CC BY
122
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
91
Если продукция молока у матери уменьшилась, малыш беспокоен, не наедается, нельзя начинать с докорма искусственной молочной смесью. Кормящая женщина и члены ее семьи должны приложить максимум усилий, чтобы увеличить выработку молока. Мать должна отложить все заботы и домашние дела, отдохнуть, принять теплый душ, хорошо растереть махровым полотенцем спину и плечи, сделать легкую гимнастику. Хорошо, если кто-нибудь из членов семьи сделает ей массаж шеи, затылка и плечевого пояса. Особенно полезен массаж спины вдоль позвоночника на расстоянии 1,5 см справа и слева от него.
Нельзя забывать также о режиме питания матери. Питание и питьевой режим должны быть полноценными, но не чрезмерными. Среди матерей существует мнение, что увеличение количества выпитой жидкости помогает увеличить продукцию молока. Но это не так. Наоборот, чрезмерное употребление жидкости увеличивает нагрузку на организм женщины и может угнетать лактацию. Для лучшей выработки молока можно рекомендовать женщине перед каждым кормлением выпивать чашку (150-200 мл) теплого свежезаваренного чая (лучше - зеленого, не крепкого) с молоком или кисломолочного продукта (кефир, йогурт, простокваша), фруктового сока, настоя шиповника. После окончания грудного кормления также нужно пополнить объем жидкости в организме - выпить чай с молоком, компот из сухофруктов, фруктовый сок или кефир.
Следует помнить, что для достаточной продукции молока наряду с правильным режимом и питанием решающее значение имеет частое регулярное прикладывание ребенка к груди и максимально полное освобождение молочных желез от молока.
Несколько дней мама должна покормить ребенка чаще,
чем обычно - каждые 2-2,5 ч, т. е. 10-12 раз в сутки, в т. ч. в ночные часы, даже в тех ситуациях, если малыш обычно ночью спит. Ночные кормления важны, так как именно ночью в ответ на кормление ребенка наиболее интенсивно вырабатывается гормон пролактин, отвечающий за выработку молока. Во время каждого кормления нужно давать малышу пососать обе груди, а после кормления немного сцеживать молоко для дополнительной стимуляции его образования (приблизительно по 10-15 мин каждую молочную железу).
Во время кормления мама должна сосредоточить свое внимание на ребенке, используя методики расслабления (аутотренинг, музыкотерапия). Она должна стараться как можно больше времени проводить вместе с малышом (для самых маленьких лучшим будет непосредственный контакт «кожа к коже»). Это не только успокаивает маму и малыша, но и повышает уровень «гормона любви» - окситоцина и «гормона материнства» - про-лактина. Кроме того, малыш, отдохнувший у материнской груди, чаще и активнее будет её сосать.
Очень важно, чтобы отец ребенка и другие члены семьи помогли кормящей маме справиться с ситуацией, оказали ей всестороннюю психологическую поддержку, взяли на себя домашнюю работу, дали возможность поспать днем, помогали в уходе за ребенком ночью.
Нужно помнить: единственное, что может дать ребенку только мама, - это грудное молоко. Поэтому в сложной ситуации семья должна ей помочь и обеспечить возможность находиться вместе с ребенком как можно больше времени, кормить его как можно чаще.
Эндометриодные кисты яичников (обзор)
Гериева М.М.
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК, гинекологическое отделение, г. Алматы
Эндометриоидные кисты и эндометриоз яичников занимают 2-е место после аденомиоза. Эндометриоз яичников является одной- из самых распространенных причин болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3-4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1 триместре) колеблется от 10 до 50% [1].
Подтверждено также участие генетических факторов и влияние экологической среды в развитии заболевания. Уже доказана роль генов глутатион-Э-трансферазы в развитии генитального эндометриоза. Гены ОЭТМ, ОЭТТ, ОЭТР влияют на развитие различных форм эндометриоза [2,3]. В частности, делеционное состояние гена ОЭТМ, ОЭТР отвечает за развитие эндометриоидных кист яичника.
Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз является гормонозависимым заболеванием. Известно, что развитие эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования "гипоталамо-гипофизарно-яичниковой" системы [4]. Кроме того, обнаружено, что чувствительность рецепторов стероидных гормонов в эктопических очагах снижена или изменена, что проявляется резистентностью некоторых очагов эндометриоза к действию гормональных препаратов. Обзор литературы показывает, что не менее чем у 52-74% больных, получивших гормональную терапию, отмечается персистенция заболевания [1,4].
Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза является представление об имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации. Ретроградная диссеминация клеток эндометрия продемонстрирована- во множестве клинических исследований [5]. Тем не менее, этот процесс является физиологическим и происходит у всех женщин вне зависимости от наличия эндо-
метриоза.
Эндометриоидные гетеротопии яичников классифицируются следующим образом:
I стадия - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников и в брюшине прямокишечно-маточного пространства. Кистозные полости отсутствуют.
II стадия - эндометриоидная киста одного яичника диаметром более 5 - 6 см, мелкие эндометриоидные включения по брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника.
III стадия - эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины (киста одного яичника диаметром более 5 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.
IV стадия - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см). Переход патологического процесса на соседние органы (мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишки), распространенный спаечный процесс.
Эндометриоидные кисты представляются в виде образований с плотной капсулой, наполненных густым содержимым шоколадного цвета (отсюда прежнее название «шоколадная киста»). Часто они сопровождаются спаечным процессом из-за микроперфораций кист во время менструации. Диаметр их редко превышает 12 см.
Клиническая картина. Эндометриоидные кисты яичников сопровождаются болями внизу живота, нередко перитоне-альными явлениями, связанными с микроперфорацией кист. При бимануальном исследовании больных сбоку или позади матки определяются опухолевидные образования овоидной или округлой формы, тугоэластической консистенции, ограниченной подвижности за счет спаечного процесса, резко болез-
92
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
ненные при исследовании. Характерно изменение размеров эндометриоидных кист в зависимости от фаз менструального цикла. Диагностика облегчается при наличии других очагов эндометриоза.
Выраженность симптомов мало зависит от размера кисты. В то время как киста яичника больших размеров может не вызывать никаких симптомов и быть случайной находкой при профилактическом осмотре, минимальное распространение эндометриоза на брюшину малого таза и крестцово-маточные связки или прямокишечно-влагалищную перегородку вызывает тяжелейшую дисменорею, приводящую к потере трудоспособности. Из дополнительных исследований наиболее достоверные результаты дает лапароскопия, при которой выявляется опухолевидное образование с толстостенной капсулой, часто спаянное с задней поверхностью матки, брюшиной прямокишечно-маточного углубления, маточными трубами и серозным покровом прямой кишки. Иногда имеются мелкие очаги эндометриоза и фибриноидные наложения на брюшине малого таза.
При вовлечении в патологический процесс толстого кишечника целесообразно производить ирригоскопию, при которой обнаруживается стенозирование кишки на различном протяжении.
Лечение. Первым этапом лечения эндометриоидных кист яичников является операция, что обусловлено как невозможностью другими методами добиться полного лечебного эффекта, так и онкологической настороженностью.
«Золотым стандартом» лечения эндометриоза яичников является - лапароскопия.
При лапароскопическом исследовании эндометриоидные
кисты яичников определяются в виде образований округлой или овоидной формы, с плотной капсулой темно-синего оттенка и разрозннными участками сине-багрового цвета. Нередко, капсула этих кист интимно спаяна с задней стенкой матки. Оптимальные результаты дают полное удаление всех видимых очагов эндометриоза, резекция одного или обоих яичников в пределах здоровых тканей. Профилактика рецидивов эндометриоидных кист заключается в последующей гормональной терапии. Назначаются производные андрогенов или аГнРГ в течение 6 мес. Сочетание комбинированного лечения хирургического и гормонального позволяет оптимальное лечение эндометриоидных кист [6].
Список литературы:
1. Brosens J.A. Ovarian endometriosis. //In.: Endometriosis.- 1995.-P.97-111.
2. Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии ведения больных лейомиомой матки. // Вопросы онкологии.-2001.- Том 47. №2.-С. 200-204.
3. Гериева М.М. Роль генов «предрасположенности» семества глутатион-в-трансферазы в развитии эндометриоза //Акушерство, гинекология и перинатология.- 2003.-№1.- с. 60-62.
4. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Гэнитальный эндометриоз: этио-патогенез, клиника, диагностика, лечение. // Методическое пособие для врачей.-М.- 2001.- 173 с.
5. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., Эндометриозы. - М., Медицина. - Издание 2-е.- 2006. - 416с.
6. Дамианов И. Секреты патологии. Перевод с английского под редакцией Е.А. Коган.- М, МИА. - 2006. - 816 с.
Осложнения при лапароскопических операциях в гинекологической практике
Байназарова А. А. 1, Гериева М.М. 1, Джардемалиева Н.Ж. 2, Шардарбекова Д.Д. 1, Егай Л.Н.1, Мирзахметова Д.Д. 2, Селищева Н.В. 1
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК\ КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова 2
Развитие эндоскопической хирургии позволило расширить объемы хирургических вмешательств при лечении гинекологической патологии. Современное состояние эндовидеохирургии позволяет выполнять как органосохраняющие, так и радикальные операции. (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1996; Hezhat F., Hezhat С., 1992; Parker W.H., 1993) [1,2,3].
Повсеместное распространение эндоскопической хирургии наряду с несомненными преимуществами этой технологии сопряжено с определенным риском для здоровья пациенток, так как в 0,5-0,7% наблюдений сопровождается развитием ранее малоизвестных осложнений,требующих адекватной профилактики, диагностики и лечения. Осложнения по данным различных авторов составляют от 1% до 4% [1,2,3].
Осложнения условно подразделяются на обусловленные: анестезиологическим пособием; повреждениями при введении иглы Вериша (составляют около 40% всех осложнений лапароскопии); повреждениями при создании пневмоперитонеума; обусловленные повреждениями при введении троакаров; обусловленные кровотечением в послеоперационном периоде [4].
Повреждения крупных кровеносных сосудов и кишечника чаще всего происходит при введении первого троакара, поскольку его вводят вслепую или в условиях ограниченной видимости. Спаечный процесс увеличивает риск повреждения органов брюшной полости.
Частота урологических осложнений в лапароскопии составляет 0,42-1,6% [1,5]. Мочевой пузырь повреждают редко, так как перед началом исследования его обычно опорожняют с помощью катетера или устанавливают постоянный катетер
Фоли. Ранение мочеточника возможно при коагуляции участков эндометриоза брюшины, в ходе ампутации и экстирпации матки. Ранение мочеточника распознают интраоперационно менее, чем в 7% случаев[3,6]. В послеоперационном периоде у таких больных наблюдается развитие влагалищно-мочеточниковых свищей, образование уриномы с развитием мочевого перитонита.
Цель исследования
- анализ характера осложнений, возникших при операциях лапароскопическим доступом по данным отделения гинекологии ЦКБ МЦ УДП РК за период 2009-2011 гг.
Материал и методы исследования
В отделение гинекологии было проведено 761 лапароскопических операций. Возраст больных варьировал от 23 до 64 лет.
Соматический анамнез 170 пациенток (22,3%) был отягощен наличием железо-дефицитной анемии. Уровни анемии варьировали от 85 г/л до 72 г/л, что соответствует анемии легкой и средней степени. Анемия отмечена у больных миомой матки.
У 145 (20%) женщин имелось ожирение II-III степени. Спаечный процесс был отмечен у 211 женщин, что составило 29,1% от общего числа оперированных больных. Наличие спаечного процесса было связано с перенесенными лапаротомиями в анамнезе (от 1 до 3) у 65 пациенток (30,8%), наличием наружного эндометриоза 43,6% (92 женщины).
Сочетание миомы матки и опухолей яичника наблюдалось в 124 случаях (17,4%). Симультантная операция при наличии ЖКБ и миомы матки проведена у 12 пациенток (1,7%).
