CC BY
62
ПСИХОПРОФИЛАКТИКА ЛАКТАЦИОННЫХ КРИЗОВ НА ЭТАПЕ СОПРОВОЖДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ЖЕНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЯХ
И.А. Тишевской, С.В. Туранина*
ЮУрГУ, г. Челябинск МУЗ Г АКБ N99*, г. Челябинск
Рассмотрены основные проблемы, обусловливающие сложности в преодолении лактационных кризов, а также пути их профилактики.
Грудное вскармливание является общепризнанным фактором, который обеспечивает здоровье матери и ее ребенка, а также является залогом развития между ними гармоничных детско-родительских отношений [2, 3, 4]. Стремление акушеров и педиатров максимально длительно сохранять лактацию обусловлено как оптимальностью состава грудного молока, так и важностью самого процесса кормления.
О первой стороне пользы грудного вскармливания врачи знают очень хорошо. На занятиях с беременными они в обязательном порядке проговаривают, что грудное молоко не только содержит все необходимые питательные вещества в оптимальном соотношении, но и имеет в своем составе ферменты для их расщепления. Подчеркивается, что наличие этих ферментов в женском молоке позволяет ребенку полностью переваривать пищу, что предотвращает риск развития аллергии, обеспечивает нормальное усвоение питательных веществ и предотвращает метаболические расстройства. Кроме того, обычно упоминают, что женское молоко содержит более 100 различных соединений, которые вообще имеются только в нем, синтезировать и обеспечить их длительную сохранность в смесях ученые так и не научились.
О второй стороне полезности грудного вскармливания, к сожалению, знания врачей часто недостаточно систематизированы; обычно о пользе самой процедуры кормления грудью врачи говорят общие фразы, которые не способны сформировать у будущей матери реальную доминанту на кормление ребенка грудью. Между тем, сам процесс кормления грудью и общение, сопровождающее его, важны для социализации ребенка и формирования благоприятной привязанности ребенка к матери и наоборот. Во время сосания ребенок инстинктивно чередует периоды активного сосания и паузы. «Разряд» сосательных движений обычно состоит из 4-10 сосательных движений, которые могут длиться 3-15 секунд (в среднем 9 секунд). Количество сосательных движений определяется скоростью поступления грудного молока (или смеси при бутылочном вскармливании), а также утомлением и насыщением ребенка. Если говорить о характеристиках пауз, то, по мнению К. Кауе [4], их наличие никак не обусловлено фи-
зиологически. Младенцы могут сосать и глотать одновременно, длительность перерывов в сосании не изменяется на протяжении вскармливания (если ребенок сосет самостоятельно, а не вынужден постоянно глотать, чтобы не захлебнуться; в данном случае пауза также будет, но перед ней ребенок поперхнется молоком и закашляет, что заставит мать отнять грудь). Длительность пауз у младенцев относительно стабильна и меняется, главным образом, под влиянием сигналов, получаемых от матери (покачивание, направление взгляда, выражение лица, голосовая стимуляция активности ребенка и т. п.).
Если во время сосания ребенок активно совершает движения и не обращает особого внимания на окружающую среду, то во время паузы он переключается на восприятие информации извне. Изначально это позволяет ему периодически получать подтверждения, что все благополучно: за ним доброжелательно следят, а значит, он защищен и может продолжить усвоение материнского молока. Однако очень скоро адаптивная функция пауз, состоящая в выявлении реакции матери на пищевое поведение ребенка, вообще на факт его существования, перестраивается. Появляется стереотипность в чередовании «разрядов» сосательных движений ребенка и ответных реакций матери, они становятся взаимообусловленными, сопряженными и определяют интерактивность поведения матери и ребенка. Ребенок привыкает чередовать свои действия с переключением внимания на другого человека, получением от него одобрения, поощрения в вербальной и невербальной форме. Получается, что сама процедура вскармливания готовит ребенка к диалогу с взрослым вообще и облегчает его последующую социализацию. Однако, для этого необходимо адекватное поведение матери, которая каждый раз будет заполнять паузы в сосании ее младенца своей «репликой» в виде улыбки, покачивания, ласкового слова. Кроме того, она должна научиться чередовать свою стимулирующую активность с промежутками, когда ребенок сосредоточен на себе (на сосании), и мать может его отвлекать. Иными словами, мать должна реализовывать субъектный подход к ребенку, рассматривая его как активного полноправного участника взаимодействия.
К сожалению, иногда матери, не испытывающие теплых эмоций к ребенку, относятся к кормлению как механической процедуре дачи молока; насыщая ребенка телесно, они не насыщают его эмоционально. Ребенок не получает в паузах подтверждений любви к нему, единственной гарантии заботы, защиты и общения. Это сначала вызывает у него тревогу, протест, а при продолжении неадекватного поведения матери - отстраненность и избегание близких контактов с матерью. И наоборот, дети, чьи матери рассматривают процедуру кормления как повод для общения, выражения любви к ребенку, чаще формируют безопасную привязанность. Они и их мамы научаются понимать друг друга по улыбке, выражению глаз, интонации голоса, и это в последующем помогает мамам легче воспитывать и обучать малышей, так как эмоционально подаваемая мамой информация воспринимается ребенком легче, без внутреннего сопротивления и надолго. Кроме того, известно, что характер привязанности определяет и вероятность развития психосоматических расстройств у ребенка: известно, что у детей с амбивалентной тревожной привязанностью гораздо чаще развиваются срыгивания, аллергические диатезы, бронхиальная астма, а у детей с избегающим типом привязанности часто наблюдается отказ от пищи, связанные с этим гипотрофия, задержка роста и развития. По мнению I. СЬаЮог, психогенные расстройства вскармливания являются маркерами неблагоприятных детско-родительских взаимоотношений [3]. Стоит отметить, что патология пищевого поведения особенно часто наблюдается у детей, чьи матери сами имели неблагоприятный ранний опыт общения с собственной матерью (в том числе и в ситуации кормления), у них определяется избегающий или амбивалентный тип привязанности к значимому лицу.
Все перечисленное заставляет с новых позиций оценивать важность поддержания естественного вскармливания и искать новые пути профилактики гипогалактии и отказа женщины от грудного вскармливания. Профилактика нормальной лактации и адекватного поведения матери во время кормления должна в идеале осуществляться в течение детства и юности будущей матери. Однако в реальности женщина серьезно задумывается о кормлении грудью только после наступления беременности. В связи с этим особенно остро встает проблема прогноза вероятности отказа женщины от кормления грудью, формирования доминанты на грудное вскармливание, а иногда и коррекции представлений будущей матери об адекватных способах и видах взаимодействия с ребенком, которые она могла усвоить от своей матери.
Эта сложная работа обычно ложится на плечи акушеров-гинекологов. К сожалению, традиционные программы подготовки врачей данного профиля не предусматривают глубокого изучения
психологии, тем более перинатальной психологии, изучающей вопросы психологической помощи будущей матери и ее ребенку. В результате на этапе сопровождения беременности в женских консультациях практикуются лишь образовательные мероприятия в рамках медицинской концепции родовспоможения. Такая работа позволяет поднять распространенность грудного вскармливания в течение первых трех месяцев после рождения ребенка примерно до 85-90 %, по сравнению с 40-45 % в группах, с которыми такая работа не ведется. Однако к 4-5 месяцам распространенность грудного вскармливания резко падает и составляет в среднем около 30—35 %, в дальнейшем с каждым месяцем этот показатель постепенно продолжает уменьшаться. Описанная динамика распространенности грудного вскармливания позволяет говорить о недостаточной поддержке грудного вскармливания и об исчерпанности старых «медицинских» подходов работы с кормящими матерями. На наш взгляд, большие резервы в поддержании грудного вскармливания, а значит и в улучшении психологического и соматического благополучия ребенка и его матери, кроются в использовании психогигиенического подхода, основанного на знаниях и достижениях перинатальной психологии.
На сегодняшний день, когда далеко не во всех женских консультациях работает психолог, очень сложно говорить о быстром изменении в продолжительности грудного вскармливания. Тем не менее, можно определить две первоочередные «мишени» дня психогигиенической работы в этом направлении. Первая - это организация минимальной, скрининговой психологической диагностики риска отказа от грудного вскармливания из-за формирования неоптимальной геста-ционной доминанты, в которую входит и «лактационная доминанта» [1]. Термином ((лактационная доминанта» обозначается не только формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания перед искусственным, но и выработка твердого психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребенка, а также ожидание приятных эмоциональных переживаний во время собственно кормления. Лактационная доминанта - очень хрупкое психологическое образование, она может измениться и даже исчезнуть от неосторожного высказывания супруга, родителей молодых супругов, медицинского персонала и даже случайного прохожего на улице. Именно поэтому важно, чтобы беременная женщина для себя решила: «Я буду кормить своего ребенка грудью столько, сколько он и я захотим, потому что это будет не только полезно, но и приятно для нас обоих», и сохраняла уверенность в своей способности кормить ребенка не только во время беременности, но и после родов.
Интерпретация результатов скрининговых анкет, безусловно, требует знания основных типов
Интегративная физиология, восстановительная и адаптивная физическая культура _____________________________________
гестационной доминанты и их последствий для формирования отношения матери к ребенку. Однако, на наш взгляд, для акушера-гинеколога или акушерки даже указание на «неоптимальность» гестационной доминанты поможет не пропустить на приеме беременную с риском отказа от грудного вскармливания, уделить ей больше времени. В этом случае врач даже за счет проявления естественной эмпатии, доброжелательности и искренней заинтересованности сможет помочь женщине решиться на грудное вскармливание, развеять различные опасения и мифы о неблагоприятных последствиях грудного кормления.
В качестве второй «мишени» для проведения психопрофилактической работы по поддержанию и сохранению грудного вскармливания можно рассматривать проблематику преодоления лактационных кризов. Под этим словосочетанием понимают временное уменьшение количества молока, которое возникает без явной видимой причины. Лактационные кризы являются причиной естественных и закономерных трудностей в осуществлении грудного вскармливания. Они имеют физиологическую (гормональную) основу и связаны с восстановлением организма женщины после родов, а также с налаживанием взаимодействия матери с ребенком в ситуации кормления. Лактационные кризы часто освещаются врачами как патология, поэтому развивающуюся у кормящих женщин тревогу при физиологической гипогалактии, связанной с восстановлением менструальной функции, можно рассматривать отчасти как проявление ятрогении.
Во время лактационных кризов наряду с гормональными перестройками в организме женщины происходит перестройка отношений матери и ребенка, и эта перестройка несет на себе печать предыдущих взаимодействий. Даже оптимальные условия развития материнской функции, когда грудное вскармливание формируется успешно, не означают, что периодов гипогалактии не будет. Дело в том, что после рождения ребенка происходит восстановление гормональной регуляции в организме, что проявляется в налаживании менструального цикла. Даже если менструации не возобновляются, в женском организме происходят циклические изменения, сопровождающиеся изменением метаболизма, водного обмена, настроения и т. д. На фоне таких перемен, обычно в те дни, когда по «биологическим часам» женщины должны приходить месячные кровотечения, происходит временное уменьшение объема лактации, изначально необходимое для восполнения кровопотери, кроме того, изменяется вкус и запах молока. Последнее связано с тем, что молочные железы филогенетически являются производными потовых желез, а состав пота и запах женщин в разные фазы цикла различается.
Лактационные кризы возникают на 3-6 неделе, 3, 4, 7 и 8 месяце лактации. Их продолжительность, в среднем, составляет 3-4 дня, и они не
представляют опасности для здоровья ребенка. Самым сильным является лактационный криз в 3 месяца, в этом возрасте объем лактации уменьшается сильнее всего, кроме того, он часто возникает внезапно и мама начинает беспокоиться, что малыш недоедает, и эта тревога усиливает гипога-лактию. Именно с этим кризом связано массовое введение искусственных смесей в 3 месячном возрасте, сначала в виде докорма, с последующим переходом к искусственному вскармливанию. Если мать проинструктирована врачом о будущих лактационных кризах и своевременно увеличивает частоту прикладывания к груди, варьирует варианты прикладывания ребенка к груди, то тем самым она успешно увеличивает объем лактации. В этом случае психопрофилактический эффект предварительного информирования обусловливается снижением тревоги и фрустрации во время самого лактационного криза.
Другим важным профилактическим фактором лактационных кризов является налаживание правильного взаимодействия мамы с ребенком с первых кормлений. Дело в том, что в первые месяцы малыш запечатлевает признаки матери и в последующем спокойно и охотно сосет грудь, только если уверен, что его кормит мама. В ситуации, когда мама не разговаривает с малышом, не напевает ему песенок, не гладит его ручки, спинку и головку, образ матери состоит только из вкуса и запаха молока. Все остальные стимулы оказываются непостоянными и не запечатлеваются ребенком как признаки матери. Во время лактационных кризов, когда вкус и запах грудного молока изменяются, малыши в ситуации кормления испытывают тревогу, так как для них изменение вкуса и запаха означает, что их кормит другая женщина. Характерным является пищевое поведение младенцев в этом случае. Они подают сигналы голода, но после прикладывания сосут не долго, только пока очень голодны, а затем начинают плакать. Повторные прикладывания к груди, рекомендуемые врачами для увеличения лактации, в этой ситуации будут не эффективны, малыши после двух-трех сосательных движений убеждаются в непривычности вкуса молока и отказываются от груди. Ситуация тревожит и раздражает маму, эти эмоции передаются ребенку, активируют у него симпато-адреналовую систему и нарушают нормальное протекание процессов приема и усвоения пищи.
Данную проблему намного легче предотвращать, чем осуществлять ее коррекцию. Поэтому в рамках дородовой подготовки женщина должна быть информирована не только о будущих лактационных кризах, но и о правилах организации взаимодействия с ребенком в ситуации кормления младенца, во время игр и приучения к туалету. В данном контексте важно научить женщину с первых дней общаться с ребенком голосом, выражением лица, тактильно, поддерживать постоянство
ситуации кормления за счет вскармливания в одном месте, возможно под одну и ту же музыку. В этом случае набор признаков мамы будет состоять не только из вкуса и запаха молока, но и из голоса, особенностей тактильного контакта, маленьких ритуалов во время дачи груди. И тогда после изменения вкуса и запаха молока во время лактационных кризов малыш сможет по другим признакам увериться, что его кормит мама, и, после небольшого недоумения, при подбадривании со стороны мамы он будет вновь сосать активно, и это поможет быстро преодолеть лактационный криз. Иными словами, за счет расширения диапазона признаков матери, воспринимаемых как простые стимулы в разных модальностях, либо как запечатление особенностей поведения, мама обеспечивает для ребенка стабильность своего образа, больший запас его прочности при изменении независящих от нее параметров.
На наш взгляд, организация скрининга риска отказа от кормления грудью по типу отношения к беременности, как и психопрофилактика лактационных кризов, ни в коей мере не подменяет, а наоборот, должна дополнять те мероприятия, которые традиционно проводятся на этапе сопровождения беременности в женских консультациях. Использование в комплексе медицинского и психологи-
ческого подходов в сопровождении беременности позволит гуманизировать помощь будущим матерям и их детям и предотвратит многие проблемы в последующем физическом, психологическом и социальном развитии ребенка.
Литература
1. Добряков ИВ. Типология гестационной доминанты // «Ребенок в современном мире»: Тезисы докладов 3-й международной конференции. — СПб.: ЮНЕСКО, МО России, 1996.
С 21-22.
2. Фатеева Е.М., Цареградская Ж.В. Грудное вскармливание и психологическое единство «Мать-дитя». - М.: «АГАР», 2000. -183 с.
3. Chatoor I. Feeding Disorders of Infants and Toddlers // In Handbook of child end Adolescent Psychiatry, Editor-in-Chief Joseph D. Noshpitz, Volume one «Infants and Preschoolers: Development and Syndromes». - Published by the John Wiley & Song.Inc, 1998 -P. 367-386.
4. Kaye K. Toward the Origin of Dialogue / Studies in Mother-Infant Interaction, Edited by H.R. Schaffer, University of Strathclyde Glasgow. Scotland, Academic Press, London, New York, San Francisco, A Subsidiary of Harcourt Brace Jovano-vich, Publishers, 1977. -P. 89-117.
