CC BY
320
МИНЕНКОВ В.А., ЖЕСТИКОВА М.Г., КИСЕЛЕВ Н.Ю., ЗОРЬКИН И.И.
ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк
К ВОПРОСУ О ФАКТОРНОМ АНАЛИЗЕ ПО А. Р. ЛУРИЯ ПРИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
В нейропсихологическом исследовании использование факторного анализа позволяет определить функцию различных отделов головного мозга и сформировать реабилитационную программу при нарушении зон, отвечающих за тот или иной высший корковый процесс. В работе с пациентом важно выделить как вторичные, так и первичные дефекты. Это взаимозависимые нарушения, влияющие на возможности мозга в процессе тех или иных патологических процессов. Нами проанализировано 3333 случаев с 40 нозологическими заболевания выделенными в МКБ-10 с позиций факторного анализа. Оказалось возможным выделить факторы, влияющие на результаты нейропсихологического исследования, а также на последующую нейропсихологическую реабилитацию.
Ключевые слова: нейропсихологическая реабилитация; нейропсихологическое тестирование; факторный анализ; первичный и вторичный дефекты.
MINENKOV V.A., ZHESTIKOVA M.G., KISELYOV N.YU., ZORKIN I.I.
Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine,
City Clinical Hospital № 29, Novokuznetsk
TO THE QUESTION OF FACTOR ANALYSIS BY A.R. LURIA IN NEUROPSYCHOLOGICAL RESEARCH AND NEUROPSYCHOLOGICAL
REHABILITATION
In the neuropsychological study using factor analysis allows us to determine the function of different parts of the brain and create a rehabilitation program in the zone violation, responsible for one or another of the higher cortical processes. In the work with the patient is important to highlight the secondary and primary defects. This interdependent disturbances affecting the ability of the brain in the process of different pathological processes. We have analyzed 3333 cases with 40 nosological disease identified in the ICD-10 from the position of the factor analysis. It was possible to identify the factors affecting the results of neuropsychological research, as well as on subsequent neuropsychological rehabilitation.
Key words: neuropsychological rehabilitation; neuropsychological testing; factor analysis; primary and secondary defects.
Корреспонденцию адресовать:
ЖЕСТИКОВА Марина Григорьевна,
654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5,
ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России.
Тел: (3843) 45-48-73, 45-42-19. E-mail: postmaster@rambler.ru Сведения об авторах:
МИНЕНКОВ Владимир Андреевич, канд. мед. наук, доцент, кафедра медицинской реабилитации и рефлексотерапии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
ЖЕСТИКОВА Марина Григорьевна, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой медицинской реабилитации и рефлексотерапии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
КИСЕЛЕВ Николай Юрьевич, врач-невролог, зав.отд. восстановительного лечения, МБЛПУ ГКБ № 29, г. Новокузнецк, Россия. ЗОРЬКИН Игорь Игоревич, лаборант, кафедра медицинской реабилитации и рефлексотерапии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
Information about authors:
MINENKOV Vladimir Andreevich, candidate of medical sciences, docent, department of medical rehabilitation and reflexotherapy, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
78
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
ТЕРАПИЯ-КАРДИОЛОГИЯ-НЕВРОЛОГИЯ
ZHESTIKOVA Marina Grigor'evna, candidate of medical sciences, docent, head of the department of medical rehabilitation and reflexotherapy, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
KISELYOV Nikolaj Yur'evich, neurologist, head of the department of rehabilitation, City Clinical Hospital № 29, Novokuznetsk, Russia.
ZORKIN Igor Igorevich, laboratory assistant, department of medical rehabilitation and reflexotherapy, Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine, Novokuznetsk, Russia.
Фактор, когда речь идет о нейропсихологическом исследовании и нейропсихологической реабилитации — это собственно функция той или иной мозговой структуры, определяющий принцип работы каждого участка головного мозга [1-3]. Например, задние отделы верхней височной извилины — понимание (гно-зис) слуховых афферентаций; задние отделы нижней лобной извилины — моторное обеспечение речи (ее фактор), т.е. ее кинетическая характеристика. Предлагается (по литературе) перечень факторов: 1) кинетический; 2) кинестетический;
3) акустический; 4) зрительный; 5) пространственного восприятия; 6) общемозговой.
Поэтому важно выделить первичный дефект в расстройстве высшей психической функции, т.е. нарушения собственно функции данного участка мозга, т.к. в связи с ним развиваются вторичные дефекты: например, первично нарушается акустический анализ, а вторично страдает письмо, чтение и т.д. [3, 4].
Кроме того, необходимо оценить, как считает А.Р. Лурия, роль общемозгового фактора, который не имеет локализации, а обусловлен общемозговыми механизмами: кровоснабжением, биохимическими и нейрохимическими процессами, ликвородинамикой. В итоге — нарушения деятельности мозга как целого, при этом выявляются симптомы многих поражений, а первичные выявляются при специальных пробах. Эти симптомы возникают при острых процессах и динамичны в течение времени. Например, могут быть меньше выражены вечером, когда меньше внешних раздражителей и тогда выявляются главные (очаговые) симптомы [5-7]. Поэтому важно подходить к больному для оценки этих симптомов в разное время суток. К общемозговому фактору (ведь речь идет о нейропсихологии 1) следует добавить, что вышеперечисленные общемозговые механизмы, функционируя в совокупности, пораждают общую функцию мозга — отражение реальной действительности (создавая ее «слепок»), а, следовательно, к различным факторам, влияющим на нарушения которые возникают при патологических процессах следует добавить: 1) влияние типов высшей нервной деятельности; 2) влияние типов личности в состоянии компенсации, субкомпенсации, декомпенсации; 3) влияние доклинических и клинических форм личностного реагирования; 4) преморбидные особенности больного.
Способ анализа функциональных систем лежащих в основе высших психических функций,
через изучение факторов, ответственных за различные звенья этих систем, был обозначен А.Р. Лурией как факторный анализ, с помощью которого выявляются нейропсихологические симптомы — это нарушения или дезинтеграция той или иной высшей психической функции вследствие нарушения определенной зоны мозга [1, 8]. Симптом представляет собой нарушения психологической и психофизиологической структуры нарушенной функции. Нарушения одной и той же функции (симптом) может иметь различную локализацию из-за нарушения различных звеньев в структуре функции. Например, нарушение понимания речи может быть из-за нарушений слухового гнозиса, памяти, перешифровки логико-грамматических структур и т.д. Нейропсихологический синдром представляет собой избирательное нарушение одной группы психических процессов в основе которого лежит распад одного и того же фактора и сохранность всех других высших психических функций, в структуру которого этот фактор не входит [9-11].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выделения факторов, влияющих на результаты нейропсихологического исследования, а также на последующую нейропсихологическую реабилитацию нами был проведен выборочно (соответственно цели проводимого исследования) анализ 1451 больного из 3333 больных, проконсультированных с последующим нейропсихологическим исследованием за последние 10 лет (2004-2013 гг.), причем с декабря 2004 г. по январь 2011 г. больные в подавляющем большинстве случаев направлялись из Бюро медико-социальной экспертизы (т.е., перед освидетельствованием), а также из лечебных учреждений г. Новокузнецка и городов Южного Кузбасса. К этому количеству добавлены 300 больных, в основном с микроаденомами гипофиза — 96 %, возраст которых от 18 до 65 лет, нейропсихологическое исследование проведилось доцентом кафедры неврологии ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ М.Г. Же-стиковой, и 150 больных, которым нейропсихологическое исследование проводилось при выполнении научного исследования Н.Ю. Киселевым (среди них были больные паркинсонизмом — 5; болезнью Вильсона-Коновалова (гепотоце-ребральная дистрофия) — 2; рассеянным склерозом — 10; болезнью Гиллервордена-Шпатца — 1, остальные 132 — с цереброваскулярной болезнью,
79
дисциркуляторной энцефалопатией, гипертонической болезнью, последствиями острого нарушения мозгового кровообращения).
Таким образом, всего для анализа были взяты 1901 больных. Все проконсультированные больные (3333) распределились следующим образом: 1) Отдаленные последствия черепно-мозговых травм. Травматическая болезнь головного мозга — 1172; 2) Цереброваскулярная болезнь. Гипертоническая болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия — 320; 3) Хроническая ишемия мозгового кровообращения — 110; 4) Последствия острого нарушения мозгового кровообращения
— 79; 5) Лептоменингиты — 28; 6) Минимальная мозговая дисфункция. Первичная задержка психического развития — 58; 7) Энцефалопатии: тяжелый гипотиреоз — 50, сахарный диабет — 42, туберкулез легких — 8; 8) Оперированные опухоли головного мозга — 108; 9) Хронический алкоголизм и другие наркомании с энцефалопатиями — 100; 10) Эпилепсия с энцефалопатией
— 80; 11) Задержки психического развития, об-
условленные задержкой формирования Высших Корковых Функций — 276; 12) Перинатальная энцефалопатия — 90; 13) Детский церебральный паралич — 45; 14) Атрофии головного мозга (сосудистые Альцгеймероподобные синдромы и болезнь Альцгеймера — 110; 15) Последствия ме-нингоэнцефалитов — 50; 16) Рассеянный склероз, цереброспинальная форма — 24; 17) Энцефало-миелополирадикулоневрит — 28; 18) Болезнь
Жиль-де-Лятуретта — 11; 19) Спиноцеребелляр-ная дегенерация — 10; 20) Последствия вирусного энцефалита — 9; 21) Последствия полиомиелита
— 39; 22) Олигофрении — 65; 23) Оливопонто-церебеллярная дегенерация — 20; 24) Хорея Ген-тингтона — 9; 25) Посткастрационный синдром
— 15; 26) Психозы (сосудистые, инволюционные, токсические, шизофрения, маниакально-депрессивный) — 50; 27) Шизофреноподобный синдром — 7; 28) Склеродермия — 18; 29) Ампутация обеих ног — 16; 30) Вегетативно-сосудистая недостаточность — 67; 31) Психофизический инфантилизм — 30; 32) Реактивное состояние — 4; 33) Неврастения — 12; 34) Невроз навязчивых состояний — 11; 35) Невротическое развитие личности — 35; 36) Психастения, психастенические черты характера — 60; 37) Истерические черты характера — 22; 38) Вторично примитивная личность — 35; 39) Гебоидный тип личности — 9; 40) Астенический тип личности — 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проанализировав полученный материал с позиций факторного анализа, оказалось возможным выделить следующие факторы, влияющие на результаты нейропсихологического исследования, а также на последующую нейропсихологическую реабилитацию.
Среди них первичные факторы обусловлены первичным дефектом:
1) больной не понимает инструкцию (нарушения сенсорной функции);
2) не понимает сложных логико-грамматических конструкций (понимание не сформировалось или нарушилось);
3) не запоминает инструкцию (нарушена память);
4) не актуализирует представлений (нарушен акустико-мнестический гнозис);
5) не осознает пространственных взаимоотношений в речи (пространственная агнозия);
6) нарушена способность к мыслительным операциям (операционная, мнестическая, гностическая функции интеллекта);
7) не удерживает представления о конечном результате (в норме примерно знаем его заранее!).
Выявлены и другие факторы, также влияющие на нейропсихологическое исследование и нейропсихологическую реабилитацию, которые следует учитывать при факторном анализе:
8) нарушения выявляются вследствие того, что инструкция предъявляется чрезмерно быстро (зависит от поведения нейропсихолога);
9) во время исследования имеют место отвлекающие моменты (посторонние разговоры, шум, хождение, присутствие посторонних и т.д.) — неправильная организация исследования;
10) больной осознает инструкцию медленно (тор-пиден, медлителен — тип высшей нервной деятельности);
11) больной аффектируется, нервничает, психует, раздражается (тип личности — психология);
12) еще не научился (высшие корковые функции не сформировалось физиологически или имеет место задержка формирования высших корковых функций — задержка психического развития);
13) уровень функционирования высших корковых функций снизился в результате детренированности (разучился, отвык);
14) нарушено внимание (не сформировалось, особенности нейрофизиологии);
15) временно нарушено внимание в силу различных ситуативных обстоятельств (например, боль в животе во время нейропсихологического исследования);
16) больной не желает выполнять задания сознательно (установки: аггравация, симуляция, метасимуляция, диссимуляция — психология личности, психиатрия);
17) не выполняет задания устно вследствие наличия мутацизма (невроз — психиатрия);
18) не выполняет задания вследствие наличия му-тизма (психоз — психиатрия);
80
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
ТЕРАПИЯ-КАРДИОЛОГИЯ-НЕВРОЛОГИЯ
19) не выполняет задания вследствие негативизма (подростковый или психическое заболевание — психиатрия, возрастная психология);
20) лабилен темп выполнения заданий (невротический тип, невроз, неврозоподобные синдромы и т.д. — неврология, психиатрия, психология);
21) не выполняет задания или отказывается периодически — считает, что не справится, не хочет показать свою несостоятельность (тип личности, заниженный уровень притязаний, присутствие близких родственников — психология);
22) не справляется или справляется очень плохо (психоз, тотальная дезинтеграция высших психических процессов, бред, субступор, ин-трапсихическая атаксия и т.д. — психиатрия);
23) очень устал — перенапряжение на работе, плохо спал, выраженная соматическая астения и т.д.;
24) находится в состоянии абстиненции (скажем, после запоя — психиатрия);
25) находится в состоянии алкогольного, наркотического опьянения (наркология);
26) находится под воздействием психотропных средств (получает их как лечение, находясь в больнице);
27) отрицательно относится к исследованию (страх потерять работу, не хочет инвалидности, боится что «признают дураком, дебилом» и т.д. — психология);
28) отрицательно относится к нейропсихологу (не установлен контакт, только видимость — психология, врачебная деонтология);
29) демонстративность поведения (тип личности, истерический невроз — психология, психиатрия);
30) недоброжелательное поведение, неохотное выполнение заданий (тип личности, невротическое развитие — психология, психиатрия);
31) возможны и другие причины, влияющие на результаты нейропсихологического исследования, нейропсихологическую реабилитацию (нарушения зрения, слуха, осязания, дифференциров-ки невербальных стимулов и т.д.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Все эти факторы (первичные и вторичные) необходимо выявлять при нейропсихологическом исследовании, т.к. они влияют на результат анализа полученных данных.
2. Вторичные факторы не только влияют на оценку результатов нейропсихологического исследования, но нередко выносятся в заключение как преморбидные особенности больного помогая учесть все имеющиеся у него нарушения. Следует отметить, что вторичные факторы чаще выявляются, а, следовательно, и учитываются при большом числе обследуемых больных.
3. Учет всех вышеперечисленных факторов позволяет не только составить более объективное заключение о состоянии высших психических функций больного, но и разработать оптимальную индивидуально-дифференцированную схему нейропсихологической реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Схема нейропсихологического исследования: учебное пособие /под редакцией А.Р. Лурия. - М., 1973. - 60 с.
2. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга /Лурия А.Р. - М., 1969. - 504 с.
3. Цветкова, Л.С. Нейропсихология счета, письма и чтения. Нарушение и восстановление /Цветкова Л.С. - М., 1997. - 255 с.
4. Цветкова, Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность: учеб. пособие для студентов ВУЗов /Цветкова Л.С. - М., 1985. - 328 с.
5. Ристо, Наатанен Внимание и функции мозга: учеб. пособие /Наатанен Ристо /пер. с англ. под ред. Е.Н. Соколова. - М., 1998. - 560 с.
6. Миненков В.А., Шмидт И.Р. Нейропсихологическое исследование. Методология и практика. Уч. пособие для невропатологов, нейрохирургов, нейропсихологов. -Новокузнецк, 2000. - 42 с.
7. Реагирование личности в норме и патологии: уч.-ме-тод. пособие /Миненков В.А., Шмидт И.Р., Ван Вай Чен и др. - Новокузнецк, 2013. - 92 с.
8. Нейропсихологические нарушения при диффузных поражениях полушарий головного мозга /Киселев Н.Ю., Шмидт И.Р., Жестикова М.Г., Миненков В.А. //Неврологический вестник. Журнал имени В.М. Бехтерева. - Т. XXXIX. - Вып. 1. Матер. науч. конгр. (прилож. к журнаж лу). - Казань, 2007. - С. 145-146.
9. Нарушение внимания при аденомах гипофиза /Шмидт И.Р., Жестикова М.Г., Миненков В.А. и др. //Психоневрология в современном мире. Юбилейная научная сессия: матер. XV-го Междунар. конгр. мировой ассоц. Динамической психиатрии. - СПб., 2007. - С. 233-234.
10. Нейропсихологические синдромы в клинике рассеянного склероза по результатам исследования с использованием метода А.Р. Лурия /Киселев Н.Ю., Шмидт И.Р., Жестикова М.Г., Миненков В.А. //Рассеянный склероз: современные тенденции: матер. Ш-й Сиб. межрегион. науч.-практ. конф. Новосибирск. 12-14 января 2007 г. -Новосибирск, 2007. - С. 61-67.
11. Нейропсихологические аспекты реабилитации больных с патологией больших полушарий головного мозга /Миненков В.А., Шмидт И.Р., Жестикова М.Г. и др. //Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации: сб. науч. тр. - Красноярск, 2006. - С. 192-200.
81
