CC BY
18
сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД).
Результаты исследования показали, что в 68% оперативные вмешательства носили экстренный характер в связи с клиникой геморрагического шока (при нарушенной внематочной беременности) или обильного маточного кровотечения (миомы матки), сопровождающегося постгеморрагической анемией тяжелой степени (уровень гемоглобина в среднем 63,5±3,7 г/л). Предоперационная подготовка в таких случаях ограничивалась установкой надежного доступа к венозной системе (катетеризация периферической или центральной вены) и началом противошоковых мероприятий. При этом интенсивную терапию начинали с введения коллоидно-солевых растворов (ре-фортан, гелофузин, стабизол, полиглюкин, 0,9% раствор натрия хлорида) с параллельным контролем уровня гемоглобина, эритроцитов и гемато-крита крови, и при снижении уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л проводили гемотрансфузию одно-группной эритроцитарной массы. Перед началом анестезиологического пособия уровень АД в среднем составлял 81,8±5,6/37,1±2,2 мм рт. ст., ЧСС -98,3±5,5 уд/мин. Премедикацию проводили на операционном столе холиноблокаторами (атропин) и антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин). Индукцию в наркоз осуществляли путем введения кетамина в дозе 1,5-2 мг/кг и фентанила в дозе 0,001-0,002 мг/кг или промедо-ла в дозе 0,2-0,4 мг/кг внутривенно с последующим после интубации трахеи поддержанием базис-наркоза анестетиками и наркотическим препаратами. На фоне инфузионной терапии удава-
лось стабилизировать показатели системной гемодинамики до значений АД 109,6±3,2/53,2±1,4 мм рт.ст., отмечалось незначительное, на 9,8%, снижение ЧСС до 88,6±3,3 уд/мин, что можно объяснить дополнительным симпатомиметиче-ским эффектом кетамина.
При плановых оперативных вмешательствах предпринимались эпидуральная анестезия и тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с использованием респираторной поддержки. Первая методика обезболивания осуществлялась введением в перидуральное пространство наропина в дозе 150 мг (после проведения тест-дозы в 30 мг). Однако данный вид обезболивания был неприемлем в случаях исходной гиповолемии и нередко сопровождался снижением АД (в среднем до 90,4±3,1/54,3±1,2 мм рт. ст.), несмотря на инфузионную терапию. Общая анестезия с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ) способствовала сохранению оптимальных значений системной гемодинамики в пределах АД - 121,3±2,4/76,5±3,1 мм рт. ст., ЧСС -83,7±3,1 уд/мин. Средняя продолжительность анестезии у всех обследованных больных составила 2,2±0,4 ч.
Следовательно, использование как ТВА с респираторной поддержкой, так и эпидуральной анестезии позволяет в достаточной мере предупредить ноцицептивную импульсацию в периопе-рационный период и поддерживать на оптимальном уровне показатели системной гемодинамики и дыхания.
Поступила 10.11.10
V. R. Khen
ANAESTHETIC SECURING AT OPERATIVE MANIPULATIONS IN GYNAECOLOGY
The modern anesthetic securing includes the multicomponent use of anesthetics and anaesthetizes preparations, allowing realizing the different operative interferences at gynecological diseases. The adequate antinociceptive securing allows preventing or smoothing the appearance of visceral reflexes, stabilizing the system hemodynamic, and tissue blood flow, to lower the stress reaction of organism and to support in it the optimal homeostasis level.
В. Р. XeH
mHEKOflOmflflAFbl ОПEРАЦMflflАРflbl AHECTE3HOflOmflflblK KAMTAMACbB ETY
Ka3ipri yaKbirraFbi aHecre3uo.omfl.biK K¥Pa.Fa Ken KOMnoHeHrri aHecreTMKTepai waHe aybipygbi 6acaTbiH npenapairapAbi KO.gaHy Kipegi, 6y.ap rnHeKO.omfl.biK aypy.appa apTYp.i wege. apa.acygbi eTKi3yre MYMKiHgiK 6epegi. AgeKBaTTbi aнтмнoцмцeптмвтi KopraHbic BM^epo-BM^epa^flbiK pe^.eKCTep KepiHicrepiHiK a^flbiH a.ypa, wY^e.iK reMOflMHaMMKaHbi, TiHgiK KaH aMHa.biMbiH TVpaKTaHflbipypa, aF3aHbiK KYM3e.icriK pea^MACbiH a3amyFa waHe co. apKbmbi OHga roMeocTa3gbK OKTan.b ge^reMiH ycraypa MYMKiHgiK Tygbpagb.
В. Р. Хен
К ВОПРОСУ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕСТОЗА
КГКП «Родильный дом» (Караганда)
В настоящее время гестоз остается одним из наиболее распространенных осложнений беременности и обусловлен нарушением адаптации
организма матери к гестации с напряжением всех компенсаторных и адаптационных механизмов организма матери. Основу патофизиологических изменений при данном осложнении составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, нарушения перфузии тканей, изменения коагуля-ционных и реологических свойств крови.
Экстрагенитальная патология беременных усугубляет течение гестоза и нередко сопровождается тяжелыми осложнениями (коагулопатия,
HELLP-синдром, преждевременная отслойка плаценты, острая дистрофия печени, почечная недостаточность в связи с гломерулярно-капил-лярным эндотелиозом). Наиболее тяжелым проявлением гестоза являются преэклампсия и эклампсия, требующие интенсивной терапии в условиях отделения реанимации (ОРИТ) и экстренного родоразрешения. Стабилизация состояния матери, снижение артериального давления (АД), профилактика и лечение отека мозга и судорожного синдрома, нормализация почечной функции и плацентарного кровотока являются важной задачей врача-реаниматолога. Воздействие на патофизиологические звенья развития гестоза, причины вазоспазма и коагулопатии, уменьшение или предотвращение нарушения реологических свойств крови и проницаемости тканевых барьеров позволяет стабилизировать состояние матери и избежать глубокого гипокси-ческого повреждения организма плода.
В связи с этим целью исследования явился анализ эффективности и качества интенсивной терапии у беременных с гестозом. Обследованию подверглись 24 больных в возрасте от 18 до 31 г. с различной степенью тяжести гестоза, находившихся в связи с осложнением беременности в ОРИТ. Оценка тяжести состояния больных и степени гестоза основывалась на результатах кли-нико-лабораторных методов исследования, сроке появления признаков гестоза. Эффективность лечения оценивали по времени начала интенсивной терапии, ее качеству, времени стабилизации состояния матери и сроков родоразрешения.
Результаты исследования показали, что у 11 беременных первые признаки гестоза появились на 36-39 нед. гестации, у 8 - на 32-35 нед., в 5 случаях формирование осложнения происходило на 27-30 нед. беременности. Во всех случаях отмечалась патологическая прибавка массы тела (300 г в неделю или неравномерная прибавка массы тела), причем в 58% случаев отеки располагались на голенях и передней брюшной стенке, в 25% отечный синдром дополнительно затрагивал верхние конечности, в 17% наблюдались генерализованные отеки. Указанные проявления нефропатии дополнялись артериальной гипертен-зией, что выражалось в повышении систолического давления в среднем до 173,3±5,6 мм рт. ст., диастолического до 111,2±3,1 мм рт. ст., обусловившего увеличение среднего артериального давления до 105,1± 1,4 мм рт. ст. Исследование почечной функции показало, что у 13 больных имела место протеинурия в 0,33-1,5 г/л, у 7 - 1,7-2,6 г/л, в 4 случаях потери белка с мочой превышали 4-5 г/л. По результатам анамнестических данных, клинического и лабораторного обследования беременных выявлено проявление гестоза в виде преэклампсии средней тяжести в 14 случаях, тя-
желой степени в 7 случаях, у 3 больных проявления гестоза осложнились развитием эклампсии (генерализованные клонико-тонические судороги). Оценка степени внутриутробной гипоксии плода основывалась на определении сроков отставания в развитии, что показало задержку роста плода на 1-2 нед. в 54% случаев, на 3-4 нед. в 37%, в 9% случаев - на 5 нед.
Интенсивная терапия всех обследованных беременных с гестозом была направлена в первую очередь на создание лечебно-охранительного режима путем стабилизации жизненно важных функций. Основное направление придавалось гипотензивной терапии, нормализации почечного, маточного и церебрального кровотока при помощи магнезиальной терапии, которую начинали в приемном отделении родильного дома (одномоментное внутривенное введение 16,0-20,0 мл 2,4% магния сульфата) с продолжением терапии в условиях реанимационного отделения. Внутривенное введение магния сульфата налаживалось со скоростью 1-3 г/час при необходимости до общей суточной дозы в 6-8 гр. При наличии судорожной готовности вводили препараты бен-зодиазепинового ряда (сибазон, брюзепам) в дозе 10-40 мг внутривенно (при необходимости - повторно). Улучшение реологических свойств крови, устранение гиповолемии, гипопротеинемии и коа-гулопатии достигалось инфузионной терапией. Растворы коллоидного ряда (гелофузин, альбумин, свежезамороженная плазма, рефортан) позволяли стабилизировать онкотическое давление плазмы крови, ликвидировать гипопротеинемию, улучшить почечный кровоток. Кристаллоидные растворы (растворы Рингера, 5-10% глюкозы) способствовали устранению гемоконцентрации и нормализации электролитного состава крови. Общий объем вводимой жидкости не превышал 1,5-2,5 л/сут в зависимости от тяжести гестоза. При появлении судорожного синдрома (эклампсия) больных переводили на искусственную вентиляцию легких, начинали противоотечную терапию путем введения салуретиков (лазикс, фуро-семид в дозе 40-200 мг/сут). В случаях эклампсии и угрозы интранатальной гибели плода интенсивная терапия продолжалась в течение 2-3 ч, после чего предпринималось экстренное родоразреше-ние путем кесарева сечения. При более стабильном состоянии больных интенсивная терапия продолжалась в течение 1-3 сут с последующим решением вопроса о выборе метода родоразреше-ния.
Таким образом, своевременная интенсивная терапия гестоза позволяет стабилизировать состояние матери, предупредить внутриутробную гипоксию плода и создать оптимальные условия для безопасного родоразрешения.
Поступила 10.11.10
V. R. Khen
TO THE QUESTION OF INTENSIVE THERAPY OF GESTOSIS
In presence gestosis is one of the most widespread pregnancy complications and it depends on the breach of the adaptation of woman organism to gestation with the effort of all compensatory and adaptation mechanisms of woman organism. The timely intensive therapy of gestosis as the pregnancy complication allows stabilizing the mother's condition, to prevent the intrauterine fetus hypoxia and to develop the optimal conditions for safety labor.
В. Р. Хен
ГЕСТОЗДЬЩ ИНТЕНСИВТ1 ТЕРАПИЯСЫ МЭСЕЛЕС1НЕ
K,a3ipri уакытта гестоз жYктiлiктiч аскынуыныч барынша кеч таралран туржщ 6ipi болып калып отыр жэне ол ана арзасыныч гестацияра бейiмделуi бузылуымен, ана арзасыныч барлык компенсаторлык жэне адаптациялык тетiктерiнiч кернеултИмен байланысты жYредi. Гестоздыч казiргi заманры интенсивтi тера-пиясы жYктiлiктiч аскынуы ретiнде ананыч жардайын турактандырура, урыктыч жатыр iшiндегi гипоксия-сына жол бермеуге жэне каутаз босануды камтамасыз етуге барынша жардай жасаура мYмкiндiк бередi.
Г. А. Опрева
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
«Региональный акушерско-гинекологический Центр» (Караганда)
При внематочной (эктопической) беременности плодное яйцо развивается вне полости матки: в брюшной полости, на яичнике, в маточных трубах, в шейке матки. В индустриально развитых странах средняя частота внематочной беременности составляет 1,2-1,7% по отношению к общему числу беременностей. В Казахстане внематочная беременность встречается в 1,13 случаев на 100 беременностей, или в 3,6 случаев на 100 родивших живых детей. В связи с тем, что это аномальное расположение беременности, при ее развитии кровоснабжение плодного яйца формируется от места патологической имплантации. По мере дальнейшего роста беременности создается риск разрыва органа, в котором развивается эктопическая беременность, в связи с тем, что только матка приспособлена для размещения развивающегося плода [1].
В случае несвоевременной диагностики и отсутствия адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность для жизни женщины. Кроме того, внематочная беременность может привести к бесплодию. У каждой 4 пациентки развивается повторная внематочная беременность, у каждой 5-6 возникает спаечный процесс в малом тазу, а у 3/4 женщин после оперативного лечения возникает вторичное бесплодие [1, 2]
Чаще всего среди всех локализаций внематочной беременности встречается трубная беременность (97,7%). Яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную и развивающуюся в рудиментарном роге матки беременность относят к редким формам внематочной беременности. Яичниковая беременность встречается в 0,2-1,3% случаев. Брюшная беременность
наблюдается в 0,1-1,4 % случаев [1, 2, 3].
Приводим случай внематочной беременности у пациентки И., 34 лет.
Пациентка И., 34 г., поступила по направлению Центра амбулаторной гинекологии с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 3 нед. Беременность третья, срок 8 нед. Предыдущая беременность закончилась операцией кесарева сечения в апреле 2010 г. Проведено УЗИ - в полости матки беременности нет, беременность располагается под пузырно-маточ-ной складкой в области послеоперационного рубца. Экстренно направлена в стационар гинекологии. При поступлении поставлендиагноз - внематочная беременность, в связи с чем 18. 10. 2010 взята на экстренную операцию под общим наркозом. По вскрытии брюшной полости осуществлена ревизия органов брюшной полости и мало-го таза: в брюшной полости около 100 мл сероз-но-геморрагическогой жидкости. Матка увеличена в размерах до 4-5 нед. беременности, мягкая, си-нюшная, поверхность гладкая, не спаяна с сосед-ними органами. Придатки с обеих сторон не изменены. Под пузырно-маточной складкой, больше слева, на уровне послеоперационного рубца на матке располагается плодное яйцо, размером 8,5х7,5, визуально определяется прорастание плодного яйца через всю стенку матки в области рубца, с распространением на глубину до 2 см в левобоковой отдел пузырно-маточной клетчатки. Прорастания мочевого пузыря и близлежащих ор-ганов нет. Проведена типичная надвлагалищная ампутация матки без придатков. Плодное яйцо и пораженная пузырно-маточная клетчатка удалены единым блоком в пределах непораженной ткани. Кровопотеря составила 1000 мл. Послеоперационный период без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии на 7 сут.
В 20-летней практике работы подобный случай наблюдался впервые.
Причиной внематочной беременности данной локализации явилась нидация плодного яйца в области послеоперционного рубца на матке с
