2Tashkent Medical Academy Integration of Science, Education and Practice in Modern Psychology and Pedagogy: Problems and Solutions
Volume 4 | TMA Conference | 2023 Zamonaviy psixologiya, pedagogikada fan, ta'lim va amaliyot integratsiyasi: muammo va yechimlar
К ВОПРОСУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ
Г. А. Алиходжаева, Н. М. Алланазарова
Ташкентская Медицинская Академия, Республиканский специализированный научно-практический медицинский
центр нейрохирургии naziraallanazarovaaa@gmail.com
После рака легких, рак молочной железы (МЖ) является второй наиболее частой причиной метастатических поражений головного мозга среди солидных злокачественных новообразований. В последние годы были достигнуты существенные улучшения в диагностике и лечении пациентов со злокачественными опухолями молочной железы, в том числе и при их метастатической форме развития. Наряду с этим, одновременное вовлечение в злокачественный процесс, в частности, головного мозга и молочной железы, является одним из наименее изученных патологических состояний, диагностика которых остается весьма сложной задачей и на сегодняшний день не существует единого стандартного лечения.
Ключевые слова: рак молочной железы; метастазы в головной мозг; тотальное облучение головного мозга; стереотаксическая радиохирургия.
Miya metastazlarining ko'krak saratoni (KS) o'pka saratonidan keyin xavfli o'smalar orasida ikkinchi eng keng tarqalgan sababidir. So'nggi yillarda xavfli ko'krak o'smalari, shu jumladan metastatik rivojlanish shakli bo'lgan bemorlarni tashxislash va davolashda sezilarli yaxshilanishlarga erishildi. Shu bilan birga, malignizatsiya jarayonida, xususan, miya va ko'krakning bir vaqtning o'zida ishtirok etishi eng kam o'rganilgan patologik sharoitlardan biridir, uning tashxisi juda qiyin vazifa bo'lib qolmoqda va bugungi kunda bu jarayonning yagona standart davolash usuli mavjud emas.
Kalit so'zlar: ko'krak saratoni; miya metastazl" ' miyaning umumiy nurlanishi; stereotaktik radiojarrohlik.
АННОТАЦИЯ
ANNOTATSIYA
Tashkent Medical Academy Integration of Science, Education and Practice in Modern Psychology and Pedagogy: Problems and Solutions
Volume 4 | TMA Conference | 2023 Zamonaviy psixologiya, pedagogikada fan, ta'lim va amaliyot integratsiyasi: muammo va yechimlar
ABSTRACT
After lung cancer, breast cancer (BC) is the second most common cause of brain metastases among solid malignancies. In recent years, significant improvements have been made in the diagnosis and treatment of patients with malignant breast tumors, including those with their metastatic form of development. Along with this, the simultaneous involvement in the malignant process, in particular, the brain and breast, is one of the least studied pathological conditions, the diagnosis of which remains a very difficult task and today there is no single standard treatment.
Keywords: breast cancer; metastases to the brain; total brain radiation therapy; stereotactic radiosurgery.
Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие позиции в мире по заболеваемости и смертности среди всех злокачественных новообразований. По данным ряда авторов, проследивших 20-летнюю выживаемость, смертность от рака молочной железы достигает 76-80% и при этом сохраняется постоянный 16-кратный эксцесс смертности от этого заболевания по сравнению с общей популяцией. Следует также подчеркнуть, что рак молочной железы представляет собой вторую наиболее частую причину метастазов в головной мозг после рака легких и при этом метастазы встречаются у 10-16% пациентов. Более того, U.A.Arslan и соавт., по данным проведенных вскрытий умерших больных РМЖ, выявили, что еще 10% выявленных метастазов в головной мозг были бессимптомными [6].
Частота метастазов в головной мозг у пациенток, наблюдаемых по поводу метастатического рака молочной железы, составляет от 7 до 17%. Однако нет проспективных исследований систематического скрининга метастазов в головной мозг у пациентов с метастатическим раком молочной железы. Серия вскрытий выявила до 30% метастазов в головной мозг у больных, умерших от метастатического рака молочной железы [8].Среднее время между диагнозом рака и развитием метастазов в головной мозг составляет от двух до трех лет. В большинстве случаев у пациентов развиваются метастазы в головной мозг с известной метастатической прогрессией, особенно при последующем наблюдении за метастазами в кости, печень или легкие. Действительно, метастазы возникают на поздних стадиях заболевания, и у 86% больных с подтвержденными вскрытием метастазами в головной м имеют более шести различных мест метастазирован
Tashkent Medical Academy Integration of Science, Education and Practice in Modern Psychology and Pedagogy: Problems and Solutions
Volume 4 | TMA Conference | 2023
Zamonaviy psixologiya, pedagogikada fan, ta'lim va amaliyot integratsiyasi: muammo va yechimlar
y
Лечение больных с поражением головного мозга на сегодняшний день остается важнейшей проблемой. При выявлении метастазов в ЦНС больные часто не получают дальнейшего противоопухолевого лечения, при этом медиана выживаемости без лечения не превышает 1—3 мес. [5]
Текущие варианты лечения БМ включают как местное (хирургия и лучевая терапия), так и системное лечение (химиотерапия, терапевтические антитела и ингибиторы тирозинкиназы) или комбинацию нескольких методов.
Операция с последующей лучевой терапией. Использование хирургии чаще всего предназначено для пациентов с хорошим функциональным состоянием, небольшим количеством поражений или большими симптоматическими поражениями (>3 см). Было показано, что хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией улучшает общую выживаемость и контроль симптомов по сравнению с одной только лучевой терапией. Патчелл и др. продемонстрировали, что у пациентов с единичным метастазом головного мозга (составляющим 9,5% случаев метастазов в головной мозг РМЖ) WBRT после полной хирургической резекции снижала частоту рецидивов как в исходном месте метастазирования (10% против 46%, Р <0,001), так и в других местах головного мозга (14% против 37%, Р <0,01) и снижение смертности из-за внутричерепного прогрессирования (14% против 44%, Р = 0,003). Тем не менее, общая выживаемость была одинаковой между пациентами получавшими лучевую терапию всего мозга (WBRT) и контрольной группой. Кроме того, WBRT имеет краткосрочную и долгосрочную токсичность, включая нейрокогнитивные побочные эффекты и снижение качества жизни [7].
В двух рандомизированных клинических испытаниях послеоперационную WBRT сравнивали с послеоперационной стереотаксической радиохирургией (SRS), точной формой лучевой терапии, которая доставляет высококонформные высокие дозы излучения в ограниченные области для уничтожения небольших групп клеток с минимальным повреждением окружающих нормальных тканей. В одно из этих исследований были включены пациенты с тремя очагами поражения. В обоих исследованиях локальный контроль был эквивалентен или лучше при SRS, и был более низкий риск когнитивных нарушений; никаких различий в общей выживаемости между лучевыми терапевтически подходами не наблюдалось. Таким образом, по
Tashkent Medical Academy Integration of Science, Education and Practice in Modern Psychology and Pedagogy: Problems and Solutions
Volume 4 | TMA Conference | 2023
Zamonaviy psixologiya, pedagogikada fan, ta'lim va amaliyot integratsiyasi: muammo va yechimlar
y
хирургической резекции использование SRS является рекомендуемым вариантом, когда это возможно [2,4].
Лечение стереотаксической радиохирургией (SRS). Когда хирургическая резекция невозможна, рекомендуется только SRS. Учитывая краткосрочную и долгосрочную неврологическую токсичность, связанную с использованием тотального облучения головного мозга, его использование должно быть отложено как можно дольше в пользу SRS. Ретроспективное исследование, проведенное в Японии, показало, что пациентов до десяти метастазами можно безопасно лечить с помощью SRS без повышения токсичности (20,6% метастазов в головной мозг РМЖ). У пациентов с 2-4 и у пациентов с 5-10 метастазами головного мозга общая выживаемость была одинаковой (10,8 мес. в обеих группах). Каждая группа лечения имела отличный локальный контроль (89% против 90%) и требовала низких показателей WBRT (10 против 8%). Двухлетняя смертность, частота новых поражений головного мозга и нейрокогнитивный исход также были сходными между двумя группами. Однако риск лептоменингеальной диссеминации был значительно выше в группе с 5-10 метастазами головного мозга, чем в группе с 2-4 (22% против 13%, соответственно). Чем больше метастазов, либо процесс диффузии более продвинут, либо раковые клетки имеют большее сродство к ткани мозга. Следовательно, вероятность минимального начального карциноматозного менингита или вторичной диффузии выше.
Гранди и др. продемонстрировали высокий уровень местного контроля у пациентов с >10 метастазами в головной мозг, получавших только SRS (24,6% метастазов в головной мозг РМЖ), но наблюдали медиану общей выживаемости всего 4 месяца [3]. В ходе исследования фазы 2 в Китае изучали, являются ли фракционированные дозы SRS более безопасными (снижение некроза) и более эффективными (усиление местного контроля), чем однократная доза SRS для пациентов с 1-10 метастазами в головном мозге. В любом случае глобальный объем метастазов головного мозга, а не их общее количество, по-видимому, является важным фактором, который необходимо учитывать [8]. У пациентов с количеством метастазов до десяти и объемом менее или равным 30 куб. является рекомендуемым вариантом лечения стереотаксической радиохирургией.
Лечение тотальным облучением головного мс (ЖБЯТ). Использование только тотальным облучен]
Tashkent Medical Academy Integration of Science, Education and Practice in Modern Psychology and Pedagogy: Problems and Solutions
Volume 4 | TMA Conference | 2023
Zamonaviy psixologiya, pedagogikada fan, ta'lim va amaliyot integratsiyasi: muammo va yechimlar
y
головного мозга показано только у пациентов с более чем десятью метастазами в головной мозг, для которых местное лечение не подходит, и у пациентов с новыми поражениями, на которых нельзя выполнить дополнительную SRS Повторение SRS дважды или более раз при прогрессирующих метастазах в головной мозг является все более широко используемым терапевтическим вариантом, хотя имеется мало данных, подтверждающих эту практику. При отсутствии церебральной симптоматики актуален системный контроль и лучшим методом лечения метастазов в головной мозг остается тотальное облучением головного мозга. Остается неизвестным, улучшает ли SRS качество жизни пациентов с 5-20 метастазами головного мозга по сравнению с WBRT, SRS позволяет избежать облучения всего мозга, но потенциальный риск рецидива увеличивается. В настоящее время проводится рандомизированное исследование, в котором WBRT сравнивается с SRS для пациентов с 5-20 метастазами, которые ранее не подвергались лучевой терапии.
Заметным достижением в WBRT является использование методов лучевой терапии с модулированной интенсивностью, называемых WBRT с избеганием гиппокампа (HA-WBRT), которые избегают нервных стволовых клеток гиппокампа, которые необходимы для формирования новой памяти. Обнадеживающие данные о токсичности были получены в исследованиях фазы 2 HA-WBRT по сравнению с WBRT без избегания гиппокампа. Большое рандомизированное клиническое исследование с участием 518 пациентов (18,5% BMBC), назначенных на HA-WBRT или WBRT, не выявило различий в клиническом прогрессировании между двумя группами, но в группе HA-WBRT наблюдался значительно более низкий риск ухудшения когнитивных функций (Ж, 0,74, р=0,02). Этот результат говорит в пользу использования HA-WBRT в альтернативу классическому WBRT. Если SRS невозможен, рекомендуется использовать HA-WBRT [1].
Выводы. Хирургическое лечение чаще всего предназначено для пациентов с хорошим функциональным состоянием, небольшим количеством поражений или большими симптоматическими поражениями (>3 см). У пациентов с количеством метастазов до десяти и объемом менее или равным 30 куб. является рекомендуемым вариантом лечения является стереотаксическая радиохирургия. Если стереотаксическая радиохирургия невозможна, рекомендуется использовать HA-WBRT.
Tashkent Medical Academy Integration of Science, Education and Practice in Modern Psychology and Pedagogy: Problems and Solutions
Volume 4 | TMA Conference | 2023 Zamonaviy psixologiya, pedagogikada fan, ta'lim va amaliyot integratsiyasi: muammo va yechimlar
y
REFERENCES
1. Brown, P. D., Ahluwalia, M. S., Khan, O. H., Asher, A. L., Wefel, J. S. & Gondi, V. Whole-brain radiotherapy for brain metastases: evolution or revolution. J. Clin. Oncol. 36, 483-491 (2018).
2. Brown, P. D., Ballman, K. V., Cerhan, J. H., Anderson, S. K., Carrero, X. W., Whitton, A. C. et al. Postoperative stereotactic radiosurgery compared with whole brain radiotherapy for resected metastatic brain disease (NCCTG N107C/CEC3): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 18, 1049-1060 (2017).
3. Grandhi, R., Kondziolka, D., Panczykowski, D., Monaco, E. A., Kano, H., Niranjan, A. et al. Stereotactic radiosurgery using the Leksell Gamma Knife Perfexion unit in the management of patients with 10 or more brain metastases. J. Neurosurg. 117, 237-245 (2012)
4. Kayama, T., Sato, S., Sakurada, K., Mizusawa, J., Nishikawa, R., Narita, Y. et al. Effects of surgery with salvage stereotactic radiosurgery versus surgery with whole-brain radiation therapy in patients with one to four brain metastases (JCOG0504): a phase III, noni
5. Moskvina EA, Naskhletashvili DR, Bekiashev AKh, Medvedev SV, Belov DM, Gasparyan TG. A clinical case of combined treatment of a patient with breast cancer and metastases to the brain and meninges. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2016;80(1):83-87. (In Russ., In Engl.)
6. Panshin G.A. Breast cancer: brain metastases or a second malignant tumor? Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2022; 20 (1): 50-53. doi: 10.224412/2074-10052021-8-50-5
7. Soffietti, R., Kocher, M., Abacioglu, U. M., Villa, S., Fauchon, F., Baumert, B. G. et al. A European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial of adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation in patients with one to three brain metastases from solid tumors after surgical resection or radiosurgery: quality-of-life results. J. Clin. Oncol. 31, 65-72 (2013).
8. Yamamoto, M., Serizawa, T., Shuto, T., Akabane, A., Higuchi, Y., Kawagishi, J. et al. Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol. 15, 387-395 (2014)
