Клинический опыт применения радиохирургического лечения метастазов в головной мозг

Половников Евгений Сергеевич; Аникеева Ольга Юрьевна; Филатов Петр Валерьевич; Бедный Игорь Витальевич

№ 6 - 2013 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки

УДК 616.831-006-089.759

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Е. С. Половников12. О. Ю. Аникеева12. П. В. ФилатовИ. В. Бедный12

1ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» (г. Новосибирск) 2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава

России (г. Новосибирск)

Проведение лучевого лечения с однократным подведением высокой дозы на метастатический очаг головного мозга методом радиохирургии ^ЯБ) является эффективным методом лечения данной патологии. В центре онкологии и радиохирургии лечение по поводу метастатического поражения головного мозга получили 23 человека. Общее количество мишеней 42, от 1-й до 5-ти на одного пациента. Объём поражений составил от 0,2 до 8,4 см3. Острых лучевых реакций получено не было. В период наблюдения у 20-ти (87 %) пациентов отмечен регресс объёма вторичной опухоли.

Ключевые слова: метастаз, головной мозг, радиохирургия, лучевая терапия, медицинский ускоритель.

Половников Евгений Сергеевич — кандидат медицинских наук, руководитель Центра онкологии и радиохирургии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», ассистент кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 333-14-70, e-mail: e_polovnikov@nricp.ru

Аникеева Ольга Юрьевна — кандидат медицинских наук, заведующий отделением радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», ассистент кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 333-14-70, e-mail: o_anikeeva@nricp.ru

Филатов Петр Валерьевич — медицинский физик отделения радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 333-14-70, e-mail: p_filatov@nricp.ru

Бедный Игорь Витальевич — медицинский физик отделения радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», ассистент кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 333-14-70, e-mail:

igor.bedny@nricp.ru

Введение. Одним из факторов, осложняющих течение злокачественного опухолевого заболевания, является вторичное гематогенное поражение головного мозга. Адекватный подбор терапии у данной группы пациентов весьма актуален и призван увеличить продолжительность жизни при сохранении её качества. На течение заболевания оказывают влияние множество факторов, таких как возраст, гистологическая структура опухоли, количество очагов вторичного генеза, общий статус пациента, наличие неврологической симптоматики, наличие экстракраниального прогрессирования, предшествующее лечение. Как следствие, существует множество модальностей для лечения данной патологии, эффективность их постоянно исследуется, но единого мнения на этот счёт до сих пор не существует [3]. Лучевая терапия, в частности радиохирургия и радиотерапия методом гипофракционирования, играют существенную роль в современной практике лечения метастазов в головной мозг [2]. Данные методики применяются как вариант эскалации очаговой дозы до или после облучения всего головного мозга, при одиночных и множественных метастазах, так и самостоятельно [7].

На сегодняшний день существует множество подходов к лечению метастатического поражения головного мозга и различные их комбинации: хирургическое лечение, лучевое лечение, системная лекарственная терапия [5, 7, 8]. Лучевая терапия в решении данной проблемы представлена в виде: локальное облучение очагов головного мозга посредством радиохирургии (SRS — stereotactic radiosurgery), облучения в режиме гипофракционирования, облучение всего головного мозга (WBRT — whole brain radiation therapy), WBRT и эскалация дозы на локальные очаги посредством SRS; послеоперационное лечение с обработкой ложа удалённой опухоли посредством SRS.

Материалы и методы. В центре онкологии и радиохирургии ННИИПК им академика Е.Н. Мешалкина с 2012 по 2013 год проходили лечение 23 пациента с вторичным поражением головного мозга. Метастазы немелкоклеточного рака лёгкого (9 человек), молочной железы (5 человек), меланомы (3 человека), рака почки (3 человека), колоректального рака (2 человека), рака яичников (1 человек). Хирургическое удаление метастазов в головной мозг имело место у 7-ми (30 %) пациентов, повторное проведение облучения выполнено у 3-х (13 %) пациентов. Повторное радиохирургическое лечение было проведено в связи с появлением новых метастатических очагов головного мозга. Среднее количество очагов — 2 (от 1-го до 5-ти очагов). Средний возраст пациентов 42 года (от 23 до 68 лет).

Лечение проводилось с использованием стереотаксического комплекса «Elekta Axesse» на базе цифрового линейного ускорителя. Доза на очаг определялась в зависимости от оценки радиационной нагрузки на головной мозг и прилежащие органы риска.

Для иммобилизации пациентов использовались два вида фиксирующих устройств: стереотаксическая рама Leksell G Frame (Elekta), неинвазивная стереотаксическая рама с вакуумной фиксацией HeadFIX (Elekta). Устройство Leksell G Frame устанавливалось при отсутствии возможности фиксации с помощью стереотаксической рамы с вакуумной фиксацией HeadFIX. Наилучшую механическую точность при радиохирургическом лечении обеспечивает инвазивная стереотаксическая рама Leksell G Frame, с которой было проведено лечение у 13-ти пациентов, 10 пациентов получили лечение с фиксацией стереотаксической рамой с вакуумной фиксацией HeadFIX.

После выбора способа фиксации проводилась компьютерная томографическая (КТ) и магнитно-резонансная томографическая (МРТ) топометрическая разметка с использованием вспомогательных средств позиционирования и разметки. КТ выполнялось на многосрезовом компьютерном томографе (Aquilion LB; Toshiba Medical Systems, Tokyo, Japan) с толщиной среза 1 мм. МРТ проводилось на 1.5Т магнитно-резонансном томографе с использованием контрастирования (Philips Achieva; Philips MRI Equipment, Eindhoven, The Netherlands). Совмещение изображений КТ и МРТ [1], а также оконтуривание опухоли и прилегающих критических органов выполнялось на системе FocalPro (Elekta). Далее производился расчет лечебного плана на планирующей системе Ergo++ (Elekta). Физический объем облучения определялся c отступом от видимого края опухоли в 1-1,5 мм. Предписанная доза на край опухоли определялась по 80 % изодозе. Все лечебные планы рассчитывались при энергии пучка 6 МэВ с шагом расчетной сетки 1 мм. Разовая доза составляла 14-20 Гр, рассчитанная на 80 % изодозу.

Высокая воспроизводимость и точность в позиционировании пациента достигались использованием технологии контроля по изображению (IGRT), при которой осуществлялась верификация положения пациента непосредственно на лечебном столе перед облучением. При расчете лечебных планов использовалась методика динамического ротационного облучения с моделированием по интенсивности VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), которая позволяет создавать конформные дозные распределения с минимальным облучением прилегающих здоровых тканей.

Результаты. Доза, получаемая объемом в 15 см3 головного мозга при СРХ, составила от 3 до 11,5 Гр (среднее значение 9 Гр), что соответствует международным рекомендациям [6]. Лучевых реакций во время проведения лечения отмечено не было. Методом контроля эффективности проведённого лечения являлась МРТ головного мозга с контрастным усилением и клинический осмотр. По полученным снимкам измерялся максимальный поперечный размер и сравнивался с размером до лечения.

Метастаз (аденокарцинома) в область червя мозжечка, продолженный рост (а) после хирургического лечения (белая стрелка). Динамика (б) 9 месяцев после радиохирургического лечения 14 Гр на 80 % изодозу

Период наблюдения составил от 6-ти до 12-ти месяцев. У 20-ти (87 %) пациентов отмечен в регресс объёма вторичной опухоли вплоть до полной нивелировки очагов

на контрольных МРТ изображениях. Локальной прогрессии в период наблюдения отмечено не было. Появление новых очагов отмечено у 4-х пациентов. В период наблюдения летальные исходы отмечены в 2-х случаях (8,7 %) на фоне экстракраниальной прогрессии основного заболевания.

Заключение. Радиохирургическое лечение метастазов в головной мозг на линейном ускорителе с использованием современным методик динамического облучения является эффективным методом локального контроля. Для подтверждения полученных результатов планируется продолжение исследования с включением большего числа пациентов, увеличением периода наблюдения и сравнения с методиками гипофракционной стереотаксической лучевой терапии и облучением всего головного мозга (WBRT).

Список литературы

1. A quantitative assessment of the addition of MRI to CT-based, 3-D treatment planning

of brain tumors / R. K. Ten Haken [et al] // Radiother Oncol. - 1992. - N 25. - P. 121-133.

2. Halasz L. Stereotactic radiosurgery and stereotactic radiotherapy for brain metastases / L. Halasz, J. Rockhill // Surgical Neurology International. — Vol. 4 (Issue SUPPL4). — P. S185—S191.

3. Levitt M. Controversies in the management of brain metastases / M. Levitt, R. Levitt, D. Silbergeld //Surgical Neurology Internationa. — 2013. — N 4 (SUPPL4). — P. S231—S235.

4. Lutterbach J. Long-term survival in patients with brain metastases / J. Lutterbach, S. Bartelt,

C. Ostertag // J. Cancer. Res. Clin. Oncol. — 2002. — N 128. — P. 417-425.

5. Ranasinghe M. G. Surgical management of brain metastases / M. G. Ranasinghe, J. M. Sheehan // Neurosurg Focus. — 2007. — N 22. — Р. E2.

6. Stereotactic body radiation therapy : the report of AAPM Task Group 101 / S. H. Benedict [et al.] // Med. Phys. — 2012. — N 39 (1). — P. 563.

7. Thomas S. S. Modern multidisciplinary management of brain metastases / S. S. Thomas, E. M. Dunbar // Curr. Oncol. Rep. — 2010. — N 12. — P. 34-40.

8. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases : Phase III results of the RTOG 9508 randomised trial /

D. W. Andrews [et al.] // Lancet. — 2004. — N 363. — P. 1665-1672.

CLINICAL EXPERIENCE OF APPLICATION OF RADIOSURGICAL TREATMENT OF METASTASISES IN THE

BRAIN

E. S. Polovnikov12. O. Y. Anikeeva12. P. V. Filatov1.1. V. Bedny12

1FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician

E. N. Meshalkin» of Ministry of Health (Novosibirsk c.) 2SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)

Carrying out the radial treatment with single leading of a high dose on the metastatic center of a brain by a method of radiosurgery (SRS) is an effective method of treatment of this pathology. Treatment concerning metastatic lesion of a brain was received by 23 patients in the oncology and radio surgery center. Total number of targets was 42, from 1 up to 5 per one patient. The volume of lesions made from 0,2 to 8,4 cm3. Acute radial reactions weren't received. Retrogress of volume of a secondary tumor is registered during observation at 20 (87%) patients.

Keywords: metastasis, brain, radiosurgery, radiation therapy, medical accelerator.

About authors:

Polovnikov Evgeny Sergeevich — candidate of medical sciences, head of oncology and radio surgery center at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» of Ministry of Health, assistant of oncology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: (383) 333-14-70, e-mail: e_polovnikov@nricp.ru

Anikeeva Olga Yurievna — candidate of medical sciences, head of radiotherapy unit at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» of Ministry of Health, assistant of oncology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», phone: 8 (383) 333-14-70, e-mail: o_anikeeva@nricp.ru

Filatov Petr Valerievich — medical physicist of radiotherapy unit at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» of Ministry of Health, phone: 8 (383) 333-14-70, e-mail: p_filatov@nricp.ru

Bedny Igor Vitalyevich — medical physicist of radiotherapy unit at FSBE «Novosibirsk scientific research institute of circulation pathology n.a. academician E. N. Meshalkin» of Ministry of Health, assistant of oncology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 333-14-70, e-mail: igor.bedny@nricp.ru

List of the Literature: