CC BY
32
При оценке вентиляционной функции легких принимались во внимание динамика дыхательного объема (ДО), минутной вентиляции легких (МВЛ), частоты дыхания (ЧД), показателей растяжимости легочной ткани (Cstat) и альвеолярного давления (Pal) в момент принудительной вентиляции и при восстановлении активных попыток самостоятельного дыхания. Дополнительно принималось во внимание время нахождения больных в послеоперационный период на режимах вспомогательной вентиляции легких.
Выявлено, что все больные в ранний послеоперационный период находились в режиме вентиляции с контролем по объему CMV+, при которой параметры респираторных паттернов задавались врачом-реаниматологом и соответствовали величинам нормовентиляции. В период появления попыток самостоятельного дыхания и появления способности поддерживать адекватный газообмен 18 больных были переведены на режим СРАР, 20 больных - на режим вспомогательной вентиляции с контролем по давлению PCV+. Сравнительный анализ вентиляции показал, что у 83% больных в период принудительной вентиляции с контролем по объему ДО и МВЛ практически не изменялись. Незначительные колебания данных параметров были обусловлены попытками спонтанного дыхания больных, что определило значения указанных объемов в среднем в 510,3±2,2 мл и 6,1±0,3 мл/мин соответственно. Наблюдались достаточно стабильные показатели Cstat и Pal в период принудительной вентиляции, что соответственно определяло их величины в среднем в 14,4±5,2 мл/см/
вод. ст. и 5,8±1,1 мм вод. ст. В период поддержания попыток самостоятельного дыхания больных с помощью указанных методик значительные изменения претерпевали показатели Pal, ДО и МВЛ. Причем колебания внутриальвеолярного и пикового давления на вдохе (Рпик) были прямо пропорциональны изменениям ДО и МВЛ.
Так, отмечалось, что средние значения паттернов дыхания находились в пределах 605,8±4,1 мл и 7,0±0,9 мл/мин соответственно, что сопровождалось увеличением показателей Pal и Рпик на 9,3% и 8,4% соответственно. Причем рост представленных значений давления происходил в среднем 0,7-0,9% на каждые 80110 мл дыхательных объемов. У больных не отмечалось существенной динамики рассмотренных показателей в течение всего периода респираторной поддержки.
Средняя продолжительность вспомогательных методик респираторной поддержки была в пределах 4,1±0,5 ч. В дальнейшем все больные были благополучно отлучены от ИВЛ и экстуби-рованы. После экстубации ни у одного больного не отмечалось существенных расстройств вентиляции и гемодинамики.
Следовательно, режимы респираторной поддержки как принудительного типа с контролем по объему, так и вспомогательного с управляемым давлением способствуют поддержанию адекватной вентиляции легких у онкобольных и безопасному отлучению от ИВЛ в послеоперационный период.
Поступила 10.01.11
A. N. Kachan
ANALYSIS OF LUNG VENTILATION FUNCTION IN PATIENTS WITH CANCER ON THE RESPIRATORY SUPPORT
Author of the article concludes that the modes of respiratory support as forced-type control in terms of volume and support with controlled pressure contribute to the maintenance of adequate ventilation in cancer patients and safe weaning from mechanical ventilation in the postoperative period.
А. Н. Качан
ОНКОСЫРКАТТАРДЬЩ АНТИБАКТЕРИАЛДЬЩ ТЕРАПИЯСЫ МЭСЕЛЕС1НЕ
Автордыч пшршше, онкологиялык наукастардыч септикалык жардайына кешендi жэне тшст уакытында жасалран интенсивт терапия мен антибактериалдык куралдарды адекватты ipiKTey, кабыну ошарындары микрофлораныч сезiмталдыFын дурыс ескеру жYЙелi кабыну жауабы синдромын жоюра эсер етедi жэне арзаныч шю ортасы тарапынан Yрейлi езгерктерге жол бермейдг
А. Н. Качан
К ВОПРОСУ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОНКОБОЛЬНЫХ
КГП ООД (Караганда)
Использование антибактериальной терапии в онкологии преследует цель уменьшить или ликвидировать инфекционные осложнения основного заболевания, тем самым снизить степень
«агрессии» на организм, вызванной как онкологическим процессом, так и его последствиями (присоединение инфекции, развитие септического состояния). Подбор антибиотиков в данном случае является принципиальной задачей, так как своевременное подавление инфекционного очага уменьшает риск развития септических осложнений и способствует быстрой стабилизации состояния больных. Назначение антибактериальных средств при имеющемся инфекционном очаге как осложнении опухолевого процесса
должно быть комбинированным с применением 2 или 3 антибиотиков. Только в таком случае удается в достаточно короткие сроки ликвидировать гнойный очаг и подавить в нем патогенную микрофлору.
В рамках данного вопроса представляется интересным представить случай истории болезни больного К. 1948 г.р., (история болезни №5083), находившегося на стационарном лечении в областном онкодиспансере (Караганда) с 12.05.09 по 02.06.09 г. с диагнозом: Рак сигмовидного отдела толстого кишечника (Т3А111). Острая кишечная непроходимость.
Больной поступил в стационар с жалобами на выраженную слабость, недомогание, тошноту, периодически - рвоту желудочным содержимым, боли разлитого характера в животе, запоры. Из анамнеза заболевания известно, что данная симптоматика наблюдалась в течение месяца, в связи с чем после проведенного обследования (ультразвуковое обследование органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости) больной был направлен онкологом на стационарное лечение. Проведенная в стационаре колоноскопия при поступлении позволила провести биопсию опухоли и ее гистологическое исследование, выявившее злокачественный характер онкологического образования.
Учитывая диагноз и клиническое течение заболевания, больному была начата предоперационная подготовка к предстоящему оперативному вмешательству, заключающаяся в инфузион-ной терапии, стабилизации гемостазиологиче-ской функции крови, превентивной антибактериальной терапии с целью профилактики инфекционных осложнений. Однако у больного нарастала клиника острой кишечной непроходимости, в связи с чем осуществлена операция в экстренном порядке 13.05.2009 г. Интраоперационно обнаружен разлитой каловый перитонит на фоне перфорации сигмовидной кишки в месте расположения опухолевого процесса, метастатическое поражение забрюшинных лимфоузлов. Больному проведена левосторонняя гемиколонэктомия, наложение колостомы, санация, дренирование брюшной полости. С целью лечения инфекционных осложнений интраоперационно больному начата антибактериальная терапия в виде внутривенного введения 1,0 г цефтриаксона и 500 мг метронидазола.
В послеоперационный период у больного развился инфекционно-токсический шок в связи с возникновением «фактора-прорыва» (оперативное вмешательство, санация брюшной полости), обусловившего массивное поступление в кровоток токсинов из брюшной полости на фоне
обширного поражения брюшины и снижения иммунного статуса организма. С момента начала противошоковой терапии, учитывая развившееся осложнение, больному была назначена комбинация из 3 групп антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспорины (цефтриаксон 3,0 г/ сут), имидазоловые препараты (метронидазол 1,0 г/сут), фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 2 раза/сут). При оценке общего анализа крови (ОАК) отмечался лейкоцитоз 22,0109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочки (П) -12, сегментоядерные (С) - 56), увеличение СОЭ до 28 мм/ч, в биохимическом анализе крови имело место повышение показателей креатинина и мочевины до 135 ммоль/л и 95 ммоль/л соответственно. Интенсивная терапия, направленная на ликвидацию гемодинамических расстройств и септического шока, позволила стабилизировать сердечный выброс, купировать основные проявления циркуляторной гипоксии.
Однако на фоне терапии у больного сохранялись признаки синдрома системного воспалительного ответа, что подтверждалось данными физикального осмотра (температура тела феб-рильного характера, ознобы, парез кишечника, энцефалопатия) и лабораторными данными, определившими наличие возбудителя в очаге воспаления (интраоперационно - бактериологический посев содержимого брюшной полости).
По результату бактериограммы выявлена кишечная палочка и клебсиелла, чувствительные к меронему и цефтазидиму. На основании этих данных на 3 сут терапии осуществлена смена антибиотиков для усиления эффекта терапии.
В течение 3 сут у больного сохранялись признаки эндогенной интоксикации в связи с сохраняющимися признаками перитонита. К 4-5 сут послеоперационного периода на фоне продолжающейся комплексной антибактериальной терапии отмечено улучшение общего состояния, регресс клинической симптоматики интоксикационного синдрома, улучшение показателей общего и биохимического анализа крови (снижение лейкоцитоза до 8,0109/л П3, С75), уменьшение признаков перитонита на фоне разрешающегося пареза кишечника.
Следовательно, комплексная и своевременная интенсивная терапия септического состояния у онкологических больных с адекватным подбором антибактериальных средств и учетом чувствительности микрофлоры в очаге воспаления позволяет ликвидировать синдром системного воспалительного ответа и предотвратить необратимые изменения со стороны внутренней среды организма.
Поступила 10.01.11
А. N. Kachan
TO THE QUESTION OF ANTIBACTERIAL THERAPY OF PATIENTS WITH ONCOLOGIC PATHOLOGY
According to the author's opinion, complex and well-timed intensive therapy of septic condition in patients with oncological patients with adequate selection of antibacterial medicines and with account of microflora sensitivity in centre of the inflammation allows to liquidate the syndrome of the system inflammatory answer and to prevent irreversible changes of internal ambience of the organism.
А. Н. Качан
РЕСПИРАТОРЛЬЩ КОЛДАУДАРЫ ОНКОНАУКАСТАР 6КПЕС1НЩ ВЕНТИЛЯЦИЯЛЬЩ ФУНКЦИЯСЫН ТАЛДАУ
Макала авторы келем бойынша бакылаумен мэжбYрлеу "rypi ре™де респираторлык колдау режимдерi, сол сиякты баскарылатын кысыммен косалкы режим онконаукастардык eKneciH адекватты вентиляциялауды колдаура ыкпал етедi жэне операциядан кейшп кезекде наукастык жардайын жекiлдетедi деген корытынды жасаран.
Г. Д. Искакова
СЛУЧАЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА У ЖЕНЩИНЫ 58 ЛЕТ
Кафедра детских инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета, Районное медицинское объединение Нуринского района
В группе инфекционных заболеваний эпидемический паротит традиционно относят к детским инфекциям, и до проведения расширенной программы иммунизации (РПИ) детское население составляло доминирующее большинство заболевших [4]. Под влиянием иммунопрофилактики существенно изменилась возрастная структура заболеваемости, в связи с чем паротитная инфекция (ПИ) стала тяготеть в сторону «повзросле-ния», где подростки и взрослые в настоящее время составляют лидирующее большинство [3]. Об этом свидетельствуют исследования, проводимые сотрудниками Южно-Казахстанской государственной медицинской академии в г. Шымкенте в 1996 - 2001 гг., зарегистрировавшие более 83% больных ПИ в возрасте от 15 до 25 лет [1].
Другой особенностью современного эпидемического процесса ПИ в условиях массовой активной иммунопрофилактики стали спорадические вспышки в закрытых коллективах взрослых лиц (воинские гарнизоны, суворовские школы).
Одним из постулатов наблюдений было отсутствие больных ПИ старше 35-летнего возраста, что является своеобразным белым пятном в изучении особенностей течения этой инфекции в более старшем возрасте [2]. В связи с этим приводим описание клинических проявлений эпидемического паротита у больной в возрасте 58 лет.
Больная М, карта стационарной больной №3946, поступила в областную инфекционную больницу г. Караганды с жалобами на увеличение и умеренную болезненность околоушных слюнных желез с обеих сторон, лихорадку, слабость, сухость во рту.
Из анамнеза заболевания выяснено, что заболевание началось остро, с подъема темпера-туры>/до 38,3°Сипоявления припухлости в заушной области справа. На следующийдень на фоне продолжающейся лихорадки появилась припухлость в заушной области слева, наросла интоксикация. Обращалась за консультацией к хирургу, отоларингологу, стоматологу, которые диагностировали переднешейны>/й лимфаденит, пародонтоз, отит и рекомендовали симптоматическое лечение, но улучшения не наступало, в связи с чем участковы/й терапевт направил больную на консультацию в инфекционную больницу с диагнозом «Паротит?».
Из анамнеза жизни установлено, что в детстве больная переболела корью, ветряной оспой. Редкие простудные заболевания. Аллерго-анамнез не отягощен. Работала сторожем в детском саду, где, как выяснилось, накануне были случаи паротитной инфекции удетей.
Общее состояние при объективном осмотре относительно удовлетворительное. Кожные покровыы чистые, влажные, периферические лимфатические узлы/ не увеличены. Слизистая рото-и носоглотки спокойна. По висцеральным органам без видимой патологии. Язык равномерно обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Болезненности в точках Де-Жардена, Мейо-Робсона нет. Физиологические отправления в норме. Status localis: с обеих сторон в области fossa retramandibularis пальпируется припухлость тестообразной консистенции, умеренно болезненная преимущественно в точках Филатова - 1 и Филатова - 2. Кожные покровы/ над припухлостью не изменены,, местного повышения температуры>/ нет. Припухлость распространяется преимущественно на лицо, изменяя его конфигурацию, приподнимает мочку уха и оттопыривает ушную раковину. При осмотре слизистых щек: устья сте-ноновы/х протоков гиперемированы,, отечны/ и при надавливании на них шпателем отмечается выделение жидкого секрета. Слизистые ротовой полости несколько суховаты.
