CC BY
10
ния больных при пробуждении.
Несмотря на оптимальный подбор значений респираторных паттернов у 3 больных имело место возникновение внутреннего положительного давления на выдохе (аутоПДКВ), что, по всей видимости, было обусловлено компрессией диафрагмы и созданием условий для неполного выдоха в течение принудительной вентиляционной поддержки. В этом случае изменяли заданные параметры вентиляции в виде уменьшения пикового давления на вдохе до 13-14 см вод. ст., удлинения паузы вдоха и выдоха до соотношения 1:3, увеличивали частоту дыхания, при этом не изменяя существенным образом МВЛ. Вследствие описанных изменений показатель РеГС02 находился в средних значениях 31,8±2,4 мм рт. ст., что не отражалось особенным образом на динамике всех буферных оснований и не требовало кардинального изменения параметров вентиляции. Среднее время проведения принудительной вентиляции в режиме CMV+ в послеоперационный период у всех больных составило 4,7±0,8 ч.
Восстановление к окончанию респираторной поддержки адекватного самостоятельного дыхания больных сопровождалось достаточно активным мышечным усилением аппарата вентиляции. Момент вдоха облегчался созданием с помощью триггерной поддержки в 2-4 л/мин в дыхательных путях дополнительного потока кис-лородо-воздушной смеси в 3,2±0,1 л/мин, что способствовало созданию оптимального соотношения РО2/РСО2, составившего 89,9±3,1 мм рт. ст. и 37,1±2,2 мм рт. ст. соответственно. При прочих условиях динамического изменения SаO2
(96,3±0,4%), АВ (21,4±1,5 ммоль/л), SB (23,1± 1,1 ммоль/л) не отмечалось существенного изменения в значении ВЕ, составившего — 2,3 ммоль/л. Газы крови в период респираторной поддержки не претерпели существенных изменений и составили РО2 91,3±2,1 мм рт. ст., РСО2 37,0±0,6 мм рт. ст. Во всех случаях преобладала тенденция к развитию дыхательного ацидоза, объясняемого, во первых, наличием самого гнойно-деструктивного заболевания, во вторых, присутствием несостоятельности внешнего дыхания больных до начала проведения вспомогательной респираторной поддержки.
ВЫВОДЫ
1. Для адекватного анализа эффективности вентиляционной поддержки в послеоперационный период у хирургических больных необходим регулярный мониторинг газового состава крови.
2. В большинстве случаев в силу имеющегося гнойного заболевания органов брюшной полости и его осложнений у хирургических больных отмечаются сдвиги КОС в сторону респираторного ацидоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Колесниченко А.П, Грицан А.И. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Красноярск: КрасГМА; 2000 :162.
2. Малахасян И.Э., Мхоян Г.Г. Применение методов вспомогательной ИВЛ у больных при пролонгированной респираторной терапии Анестезиология и реаниматология 2000; 1: 45- 47.
Поступила 13.01.2012
N. Zp. Toleukhan
RESPIRATORY EFFECTS PROSTHETICS ON GAS OF BLOOD IN SURGICAL PATIENTS
This paper reflects the need for regular monitoring of blood gases in patients with this profile. Presented by CBS in the nature of the changes of inflammatory diseases of the abdominal cavity and their dynamics in the application of respiratory modes of substitution in the postoperative period.
Телеухан Н. Ж.
ХИРУРГИЯЛЬЩ НАУКАСТАР ЦАНЫНЬЩ ГАЗ Ц¥РАМЫНА РЕСПИРАТОРЛЬЩ ПРОТЕЗДЕУДЩ ЭСЕР1
Макалада хирургиялык профильдеп операция жасалран наукастардыч каныныч буферлк жYЙесiндегi езгерктершщ динамикасы усынылран. Автор операциядан кейшп кезекде вентиляциялык колдаудыч эсерiмен карбонатты буферлк жYЙеdнiч непзп курамдарыныч тербелiстерiне бара берген.
Н.Ж. Толеухан
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЖИМОВ УПРАВЛЯЕМОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА
ФАО «ГМК Карагандинская железнодорожная больница»
Вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ), проводимая у больных после операций на органах грудной клетки, является
принципиально важным этапом в стабилизации дыхательной функции и способствует ликвидации или предупреждению развития серьезных изменений в газовом составе крови.
Больные, в частности, с кардиохирургиче-ской патологией, находящиеся на респираторной поддержке, нередко требуют длительного замещения вентиляционной функции легких в связи с травматичностью оперативных вмешательств на сердце и несостоятельностью самостоятельного дыхания в ближайший послеоперационный период. Раннее отлучение этой категории больных от респиратора чревато быстрым нарастанием гипо-
ксии и, как следствие, прогрессирующим снижением кислородной емкости крови, зависящей как от ее газового состава, так и от уровня гемоглобина. Проведение больным вспомогательной респираторной поддержки после устранения оперативным путем внутрисердечной патологии (порок, сосудистые аномалии) позволяет уменьшить «цену» дыхания и комфортно перевести больных на самостоятельное дыхание.
Положительное влияние ИВЛ у кардиохи-рургических больных заключается в способности некоторых ее режимов синхронизировать попытки собственной вентиляции больных с респиратором при появлении неадекватного дыхания. Синхронизация особенно важна в момент пробуждения или перевода больных на спонтанное дыхание. Поддержание адекватного дыхания больных посредством режимов ВИВЛ уменьшает стрессовую реакцию больных и риск развития гипоксе-мии, возникновение которой возможно в момент отлучения от респираторной поддержки.
Целью исследования явился сравнительный анализ влияния некоторых режимов вспомогательной вентиляционной поддержки на способность поддержания активных попыток самостоятельного дыхания больных кардиохирургического профиля в ранний послеоперационный периоде.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы 32 истории болезни и наркозные карты пациентов в возрасте от 21 до 53 лет (19 мужчин и 13 женщин), подвергшихся операции на сердце и крупных сосудах.
В большинстве случаев (п=23) оперативные вмешательства заключались в устранении врожденных и приобретенных пороков клапанов сердца. Все операции на открытом сердце проводились с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК). Пятнадцати больным проведена замена клапанного аппарата: протезирование аортального клапана осуществлено в связи с его стенозом (п=3) и недостаточностью (п=6), митрального клапана - у 6 больных со стенозом критической степени (диаметр отверстия менее 2 см2). Данные аномалии имели приобретенный характер в результате ревматической болезни сердца (п=14) и септического эндокардита (п=1). В 5 случаях показанием к операции явился дефект межпредсердной перегородки, причем у 2 больных была верифицирована киста септы, закрывающая дефект и способствующая развитию компенсации сердечной деятельности за счет уменьшения просвета дефекта для сброса крови «слева направо». В восьми случаях сделана замена трикуспидального клапана в связи с его недостаточностью органического генеза, обусловившего сердечную недостаточность в большом круге кровообращения. Сосудистые операции (п=6) носили радикальный характер и заключались в устранении патологического соустья между дугой аорты и легочной артерией. У одного больного оперативное вмешательство предпринято ввиду коарктации дуги аорты, при-
чем помимо использования АИК применялась искусственная гипотермия. В 2 случаях анестезиологическое пособие сопровождало стентиро-вание коронарных артерий ввиду тяжелого состояния больных и развития острой левожелу-дочковой недостаточности, потребовавшее проведения респираторной поддержки (отек легких).
После операции все больные находились на вентиляционной поддержке, осуществляемой с помощью респираторов Drager Savina, обеспечивавших подачу в легкие больных строго определенного давления или объема в зависимости от выбранного режима вентиляции.
Вспомогательная вентиляционная поддержка в послеоперационный период проводилась с помощью режимов с контролем по объему PSIMV (21 больной) и методики вентиляции с контролем по давлению PSV (11 больных). Синхронизация больных с респиратором в период проведения принудительной вентиляции осуществлялась путем назначения бензодиазепинов, небольших доз недеполяризующих мышечных релаксантов и барбитуратов до момента появления активных попыток самостоятельного дыхания.
По мере восстановления спонтанного дыхания больные переводились на указанные режимы ВИВЛ с поддержкой триггерной системы (поточный) в пределах 2-4 л/мин.
Для оценки влияния режимов ВИВЛ на восстановление самостоятельного дыхания, а также на изменения механических свойств легких в период отлучения от вентиляционной поддержки принимались во внимание величины дыхательного объема (ДО), минутной вентиляции легких (МВЛ), значение растяжимости легочной ткани (Cpulm), уровень положительного давления в дыхательных путях (ПДКВ), величина экспираторной константы выдоха ^exp), аэродинамического сопротивления дыхательных путей (Raw), результаты капногрaфии (PetCO2), свидетельствующие об эффективности спонтанного дыхания.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У больных, вентилируемых в режиме РSIMV+, средняя величина ДО и МВЛ составили 605,1±2,4 мл и 5,9±0,3 л/мин соответственно. При данной методике вентиляции RСexp, значение которой составило 0,85±0,1 с, соответствовало PetCO2, средняя величина которого выражалась в 30,8±1,4 мм рт. ст. Это соотношение дыхательных объемов и скорости дыхательной смеси при самостоятельном дыхании отражали адекватную вентиляцию при поддержке триггерной системы. Установка ПДКВ в 4-7 см вод. ст. способствовала увеличению работы дыхания, отражавшейся в виде незначительного повышения Raw в пределах 30,3±2,2 вод. ст./л/с. Значение Cpulm у всех больных на протяжении всего времени респираторного замещения, включая период активных попыток самостоятельного дыхания, не претерпело существенного изменения и составило в
среднем 31,1±2,4 мл/см вод. ст. Следует отметить, что в период восстановления активного спонтанного дыхания отмечалось увеличение ДО и, следовательно, МВЛ, превышавших исходные показатели на 11 и 9% соответственно, что потребовало уменьшения степени чувствительности триггера до 5-6 л/мин.
Указанные объемно-скоростные характеристики внешнего дыхания при этой методике вспомогательной вентиляции свидетельствовали об адекватности самостоятельного дыхания при слабой работе дыхательной мускулатуры. Ввиду продолжительности указанного темпа вентиляционной поддержки имело место истощение спонтанного дыхания у 2 больных, что потребовало продолжения принудительной вентиляции легких в течение 4-6 ч.
Респираторная поддержка с контролем по давлению (PSV) имела существенные отличия в волюмометрических показателях, заключающихся в ответной реакции дыхательной мускулатуры на создание пДкВ. Динамика Raw, PetCO2, Raw и Cpulm имела прямую корреляцию с уровнем давления в дыхательных путях, как заданного врачом, так и создаваемого самим пациентом в течение респираторной поддержки. Динамика указанных показателей механических свойств легких заключалась в увеличении Raw и RCexp до 30,3±2,2 вод. ст./л/с и 0,95±0,01 с соответственно в связи с уменьшением времени достижения давления в нижних дыхательных путях из-за ПДКВ и одновременного увеличения показателей Cpulm и PetCO2 до 31,1±2,4 мл/см вод. ст. и 34,5±1,3 мм рт. ст. Подобная динамика была обусловлена повышенной «ценой» дыхания и развитием тахипноэ до 26-28 в мин. Указанные изменения потребовали пересмотра заданных параметров вспомогательной вентиляции в виде уменьшения давления поддержки до 14-19 см вод. ст. и увеличения чувствительности триггера
респиратора до 1-2 л/мин для обеспечения наиболее полной синхронизации работы аппарата с попытками спонтанного дыхания больных.
В случаях проведения вспомогательной вентиляции у больных с отеком легких устанавливалась оптимальная фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (40-45%) и давление поддержки не более 20 см вод. ст. во избежание перерастяжения легочной ткани и увеличения количества внесосудистой воды в интерстициальном пространстве легких. ПДКВ в этих случаях устанавливалось в пределах 5-8 см вод. ст. при постоянном контроле сатурации крови и показателе Cpulm.
Средняя продолжительность ВИВЛ у больных в послеоперационный период составила 7,6±2,1 ч и, в конечном итоге, способствовала успешному отлучению больных от респиратора с последующей экстубацией.
ВЫВОДЫ
1. Оценка механических свойств легких на протяжении всего периода ИВЛ в послеоперационный период у кардиохирургических больных позволяет своевременно корректировать параметры вентиляции для обеспечения полной адаптации больного к респиратору.
2. Использование режимов с контролем по давлению способно предупредить нарушение рестриктивных свойств легких у описываемых категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. М.: Медицина; 2007: 244.
2. Banner M.J., Lapotang S. Mechanical ventilators-fundamentals. Mechanical ventilatory support. Perel A., Stock M.Ch. Baltimore: Williams &Wilkins; 2002: 514.
Поступила 13.01.2012
K. T. Toleukhan
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF DATA-DRIVEN VENTILATION REGIMES IN PATIENTS WITH HEART DISEASE
This paper reflects the influence of some of the auxiliary modes and forced ventilation on the mechanical properties of the lungs in patients with cardio-profile. The characteristic of the main indicators of the elastic component of the lung during the respiratory prosthesis after heart surgery. The results of dynamic mechanical properties of light modes when using the control pressure. The author has the ability to reflect the influence of ventilator modes considered in the restrictive properties of the lung in these patients.
Н.Ж. Телеухан
ЖУРЕК ДЕРТ1НЕ ШАЛДЫККАН НАУКАСТАДЫЦ 0КПЕС1НЕ БАСКАРЫЛАТЫН ЖЕЛДЕТУ РЕЖИМ-ДЕР1НЩ САЛЫСТЫРМАЛЫ СИПАТТАМАСЫ
Макалада кардиохирургиялыкпрофильдеп наукастардыч екпесше бiркатар кеме^ жэне мэжбYрлеу желдетушщ эсерi керсетшген. ЖYрекке жасалран операциядан кейш екпенщ респираторлык протездеу арымында эластикалык компоненттщ непзп керсетюштер^щ сипаттамасы кел^ршген. Кысым женшдеп бакылау режима колданумен екпенщ механикалык ерекшелiктерi динамикасыныч нэтижелерi бершген. Автор карастырылран екпен жеке желдету режимдершщ осы санаттары наукастардыч екпесшщ рестрик-тивтк ерекшелИне эсер ету кабше™ керсеткен.
