CC BY
13
хранение полной преемственности комплексной терапии, начатой в реанимационном отделении.
2. Для предупреждения прогрессирования участка ишемии в подострой стадии ОИМ необходим тщательный контроль всех звеньев гемостаза и поддерживающая терапия, направленная на
улучшение реологических свойств крови. ЛИТЕРАТУРА
1. Чазов Е.И., Беленков Ю.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. М: Медицина; 2005: 221.
Поступила 19.06.2012 г.
Ye. S .Antonenko
TO THE QUESTION OF CONTINUITY THERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME
Article is devoted to the problem of intensive care patients with acute coronary syndrome. We give priority sequence and therapeutic measures used in this group of patients, as well as compliance with the continuity of care in the specialized unit. It was given the importance of the timely use of narcotic analgesics, anticoagulants, and nitrates as a leading group in the treatment of angina symptoms in patients with coronary heart disease. The paper focuses on the early use of thrombolytic therapy, reducing the area of ischemic myocardial damage and reduces overall mortality in this group of patients.
Е. С. Антоненко
9ТК1Р КОРОНАРЛЬЩ СИНДРОММЕН НАУКАСТАРДЬЩ ТЕРАПИЯСЫНДАРЫ ЖАЛРАСТЫРУ МЭСЕЛЕС1НЕ
Макала мачызды мэселе - етюр коронарлык синдроммен наукастарра интенсивт терапия жасаура арналран. Жумыста наукастардыч осы тобына колданылатын бiрiншi кезектеп емдк ¡с-шаралардьщ рет^ сол сиякты профилдк белiмшедегi терапия жалрасуыныч сакталуы керсетшген. Наркотикалык анальгетиктердщ, антикоагулянттардыч жэне нитраттардыч жYректiч ишемиялык ауруымен наукастардары ангиналдык синдром терапиясында жетекшi топ ретшде дер кезiнде пайдаланудыч мачызы кел^ршген. Сонымен катар тромболитиктердi ерте колданура назар аударылран, соныч нэтижесiнде миокардтыч ишемиялык закымдалу e^i азаяды жэне осы топтары пациенттердщ кайтыс болу жардайы кемидi деген корытынды жасалран.
Е. С. Антоненко
ОЦЕНКА СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ РЕАНИМАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ
Областная клиническая больница (Караганда)
Основными целями вспомогательной вентиляционной поддержки у больных реанимационного профиля являются коррекция газообмена и обеспечение отдыха дыхательным мышцам при развитии острой дыхательной недостаточности. В последние годы круг показаний к полностью контролируемым режимам респираторного замещения в значительной мере сузился, что связано с ее негативным влиянием в виде повышения внут-риальвеолярного и внутригрудного давления и атрофией дыхательной мускулатуры при длительной вентиляции. Одновременно стали появляться и совершенствоваться различные методы респираторной поддержки, имеющие цель улучшить газообмен, сохранив и дополнив собственную вентиляцию больного. Независимо от используемого принципа, респираторная поддержка не должна мешать самостоятельному дыханию, а последнее - растрачиваться на борьбу с респиратором. Успех возможен лишь при согласованном взаимодействии пациента и настроек параметров вентиляции дыхательного аппарата.
Методика вспомогательной вентиляции в виде самостоятельного дыхания при постоянно
положительном давлении (СРАР), являясь интерактивным режимом дыхания, несколько изменяет паттерны самостоятельной вентиляции больных, что само по себе является интересным явлением. Характерно, что минутная вентиляция легких остается под контролем пациента и не меняется в большом диапазоне давлений, о чем свидетельствует относительное постоянство парциального давления газов (кислорода и углекислого газа). Однако выше определенного уровня поддерживающего давления может начаться пассивное перерастяжение легких, срыв рефлекторных механизмов и возникновение спонтанного положительного давления на выдохе.
Цель работы - оценка состоятельности вентиляционной функции легких у больных, находящихся на вспомогательной респираторной поддержке.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 17 больных в возрасте от 19 до 63 лет (9 мужчин и 8 женщин) с различной патологией, потребовавшей проведения вспомогательной вентиляционной поддержки посредством методики СРАР. Основными показаниями к переводу больных на вспомогательный режим вентиляции СРАР явились признаки несостоятельности внешнего дыхания, обусловленные первичным и вторичным поражением оральных отделов ствола головного мозга, а также нарушением нейромышечной проводимости и рестрик-тивной патологией легких. Подобный характер респираторных нарушений был обусловлен у 8 больных острым нарушением мозгового кровооб-
ращения в вертебро-базилярном бассейне головного мозга, у 4 - острой внебольничной двусторонней пневмонией, в 3 случаях - торакодиа-фрагмальным типом дыхательной недостаточности вследствие вправления больших послеоперационных вентральных грыж и создания повышенного внутрибрюшного давления. У 2 больных регистрировался синдром Гийена-Барре, прогрес-сирование которого привело к нарушению вентиляционной функции легких.
Учитывая характер заболеваний, у подавляющего большинства больных (n=13) преобладала тяжелая степень (III) дыхательной недостаточности, потребовавшая немедленного принудительного замещения вентиляционной функции, у 4 госпитализированных наблюдалась II степень дыхательной недостаточности. Вспомогательная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме адаптивной синхронизации после периода принудительного респираторного замещения проводилась в среднем в течение 21,3±1,4 ч. На протяжении всего периода респираторной поддержки проводился мониторинг параметров дыхания и механических свойств легких для оценки степени адаптации больных к респиратору, а также для предотвращения изнурения дыхательной мускулатуры и развития гипоксемии.
При анализе состоятельности внешнего дыхания пациентов во внимание принимались дыхательный объем (ДО), минутная вентиляция легких (МВЛ), частота дыхания (ЧД), экспираторная константа выдоха (RCexp), соотношение вдоха к выдоху (I:E), как критерий работоспособности дыхательной мускулатуры, сатурация гемоглобина крови (SpO2).
В случае истощения дыхательной мускулатуры или прогрессирования признаков альвеолярной гиповентиляции изменялись параметры аппаратных паттернов или возобновлялась принудительная механическая вентиляция легких с контролем по объему (CMV).
Так как респираторная поддержка проводилась через эндотрахеальную трубку, минимальный уровень давления поддержки у всех больных составлял 12-16 см вод. ст. Этот уровень компенсировал работу дыхания, связанную с преодолением сопротивления контура и клапанов респиратора во время самостоятельного дыхания. Триггер респиратора устанавливался в зоне, наиболее чувствительной к попыткам самостоятельного дыхания больных (1-3 л/мин).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Применение методики СРАР у большинства больных (n=11) способствовало созданию несколько повышенных значений МВЛ и ДО на момент восстановления спонтанного дыхания. Полное отлучение от вспомогательной вентиляции сопровождалось незначительным увеличением объемов воздухонаполнения легких. Так, ДО составил 0,523±0,034 л, МВЛ - 11,6±1,3 л. Дальнейшее использование этой методики вентиляции при сниженном давлении поддержки до 12-14 см
вод. ст. позволило добиться снижения величин указанных паттернов дыхания до 0,468±0,03 л и 10,2±1,1 л соответственно, что указывало на адаптацию аппарата внешнего дыхания больных к выбранному режиму вентиляции.
Тем не менее, ЧД у данных больных составила 19,5±1,3/мин, что способствовало возникновению у части пациентов (n=3) спонтанного положительного давления в конце выдоха (аутоПДКВ), графически отраженного на дисплее монитора в виде незначительного «клюва» перерастяжения легких на высоте вдоха и увеличения наклона дыхательной петли при достигнутом ДО.
Дополнительное увеличение RCexp до 1,01,1 с подтверждало повышение эластичности легких и снижение ее растяжимости как величины, обратно противоположной силе тракции эластических структур [1]. Этот факт изменения механических свойств легких, по всей видимости, был связан с положительным давлением в дыхательных путях в конце выдоха, что обеспечивало сохранение легких в расправленном состоянии.
Устранение аутоПДКВ и восстановление оптимальной воздухонаполненности легких достигалось изменением соотношения I:E до ин-вертного - 1:1, 2:1 с одновременным увеличением дыхательной паузы до 0,7-0,9 с. Принудительное повышение давления поддержки на высоте вдоха до 20-25 см вод. ст. и увеличение чувствительности триггера до 1 л/мин способствовало устранению осложнения вентиляции через 1,5-2 ч применения указанной методики.
Дальнейший анализ показателей самостоятельного дыхания у этой части больных выявил достижение оптимальных величин параметров дыхания к окончанию вспомогательной вентиляции. Так, самостоятельный ДО при минимальной внешней поддержке составил 0,409±0,021 л, МВЛ - 7,2±1,2 л, что соответственно на 11,7% и 6,3% было ниже значений, достигаемых в момент перевода больных на вентиляционную поддержку СРАР. Первоначальное снижение вентиляционной функции можно объяснить депрессией дыхательного центра и невозможностью поддерживать исходный (принуди-тельная МВЛ) объем вентиляции.
Больные (n=6), находившиеся в режиме СРАР, сохранили схожие показатели функции вентиляционной деятельности по отношению к параметрам принудительной респираторной поддержки. Так, ДО в поствентиляционный период составил 0,468±0,031 л, МВЛ - 7,1±2,1 л. Существенных отклонений указанных величин от показателей при респираторной поддержке не отмечено, несмотря на некоторое количественное превышение представленных параметров в процессе принудительной вентиляции (ДО -0,453±0,025 л, МВЛ - 6,81±1,3 л). Этот факт может указывать на сохранение должной вентиляционной функции легких больных.
Своевременное изменение давления поддержки (вариабельность 12-24 см вод. ст.) в пе-
риод восстановления попыток спонтанного дыхания обусловило создание оптимальных значений RCexP (0,7-0,8 с), SpO2 (94-98%). Поддержание больными в процессе вспомогательной вентиляции соотношения 1:Е 1:2,5, 1:3 указывало на полную синхронизацию и адаптацию дыхательных усилий пациентов к работе респиратора.
Таким образом, у всех обследуемых больных вентиляционная поддержка СРАР не угнетала попыток их собственного дыхания и не навязывала ритм респиратора, способного нарушить внутрилегочные и внутригрудные градиенты давлений. Усилия дыхательного аппарата, предпринимаемые больными для совершения дыхательного цикла, судя по динамике градиентов давления и дыхательных объемов, были минимальными, т.е. энергетически низкими. Сохранение на нормальных значениях SpO2 (94-98%) на протяжении всего периода вентиляционной поддержки указывало на способность попыток собственного
дыхания больных в дополнении с давлением вентилятора поддерживать на адекватном уровне газовый состав крови.
ВЫВОДЫ
1. Применение респираторной поддержки СРАР у больных реанимационного профиля позволяет поддержать вентиляционную функцию легких на оптимальном уровне.
2. Возникшие осложнения вспомогательной вентиляции (аутоПДКВ, гиповентиляция, де-синхронизация) необходимо устранять, своевременно изменяя величины параметров вспомогательной вентиляции и давление контроля используемой методики респираторного протезирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. М.: Медицина; 2008: 198.
Поступила 19.06.2012 г.
Ye. S Antonenko
ESTIMATION OF CONSISTENT LUNG VENTILATION FUNCTION IN PATIENTS OF RESUSCITATION PROFILE
The author of the article estimates the ventilatory lung function in patients with intensive care unit, located on the auxiliary respiratory support. The analysis was based on an assessment of the main indicators of lung function, reflecting the airway, lung tissue extensibility and aerodynamic resistance of the airways. The article describes the results of research in the framework of the trigger system respirator in different categories of patients with symptoms of acute respiratory failure.
Е. С. Антоненко
ЖАНСАКТАУ ПРОФИЛ1НДЕГ1 НАУКАСТАР 0КПЕС1Н1Ц ЖЕЛДЕТУ КЫЗМЕТ1НЩ АХУАЛЫН БАРАЛАУ
Макала жансактау бeлiмiнде кеме^ респираторлык колдауда жаткан наукастар екпеанщ желдету кызме™ баралаура арналран. Жумысты талдау екпе кызметшщ непзп керсетюштерш баралаура курылран, олардыч катарында тыныс жолдарыныч етюзу кабшет^ екпе ™i созылуы жэне тыныс жолдарыныч аэродинамикалык карсыласуы бар. Макалада тыныс алудыч eткiр жетiспеушiлiк белпа бар наукастардыч эртYрлi санаттарында респиратордыч триггерлiк жYЙесi жумысыныч шечбершдеп зерттеулердщ нэтижелерi келтiрiлген.
Т. Б. Павленко
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ «ОТКРЫТЫХ ЛЕГКИХ» У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Областная клиническая больница (Караганда)
Поддержание адекватного газообмена у больных с повреждениями костей скелета и внутренних органов является одной из главных задач интенсивной терапии. Непрерывный мониторинг легочных функций у пострадавших предопределяет своевременное изменение параметров вентиляции, направленное на стабилизацию газообменной функции и предотвращение развития синдрома острого легочного повреждения (СОЛП) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Такие осложнения приводят к блоку легочного кровообращения с венозно-артериаль-
ным шунтированием крови, нарушению питания альвеолярной ткани, ишемии легкого и дефициту сурфактанта. Возникающее на этом фоне повреждение эндотелия с увеличением проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны влечет за собой развитие интерстициального отека легких и синдрома системного воспалительного ответа. Выраженное нарушение газообмена и уменьшение тканевой перфузии сопровождается прогрес-сированием гипоксии, возникновением синдрома полиорганной недостаточности и в конечном итоге приводит к смерти.
Концепция «открытых легких» предполагает форсированное раскрытие и дальнейшее поддержание в раскрытом состоянии всех не-функционирующих альвеол, которые к началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) не повреждены необратимо. Эта концепция требует наращивания параметров давления и объема. Применение концепции «открытых легких» у больных с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ),
