CC BY
15
оказывающей выраженный диуретический эффект. Введение белковых препаратов (альбумин) способствовало повышению коллоидно-осмотического давления плазмы крови, что также оказывало противоотечный эффект. Улучшение церебрального кровотока достигалось назначением нимотопа непрерывно на протяжении суток с помощью инфузоматов в течение 4-6 сут. С целью предупреждения рецидива гематомы применяли гемостатики (дицинон, этамзилат натрия).
Общий объем вводимой жидкости у больных с тяжелым отеком головного мозга в первые 2 сут не превышал 1,8-2,0 л. Однако с целью профилактики легочных осложнений и предотвращения высыхания слизистой трахеобронхиального дерева (ТБД) с 3 сут восстанавливали объем вводимой жидкости до физиологической потребности с регулярной санацией дыхательных путей (лаваж ТБД, увлажнение вдыхаемого воздуха, постураль-ный дренаж). Для профилактики инфекционных осложнений назначали антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины в сочетании с фторхинолонами).
В результате комплексного лечения ТЧМТ удалось стабилизировать состояние и вывести из коматозного состояния 21 больного. У 28 пострадавших имел место незначительный регресс неврологического дефицита (до 10-12 баллов по
шкале Глазго), в связи с чем продолжена терапия, направленная на улучшение мозгового кровотока и метаболизма ткани головного мозга. На фоне проводимого лечения в течение 11-16 сут состояние стабилизировалось у 4 больных, вследствие чего они были переведены в отделение нейротравмы. В 11 случаях в связи с присоединением респираторной инфекции наблюдалось прогрессирование отека головного мозга, в результате чего больные скончались.
ВЫВОДЫ
1. Своевременное начало комплексной противоотечной терапии и оперативного вмешательства у больных с ТЧМТ позволяет предупредить прогрессирование отека головного мозга и стабилизировать состояние больных.
2. При ТЧМТ, сопровождающейся крайне тяжелым состоянием больных, имеет место высокая летальность, несмотря на проводимую проти-воотечную терапию.
3. У больных с ТЧМТ, учитывая нарушения дренирования трахеобронхиального дерева, имеется высокий риск развития легочных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Старченко А. А. Клиническая нейрореанима-тология: справ. рук. /Под ред. В. А. Хилько. - М.: Медицина, 2007. - 940 с.
S. F. Sadvakasov
ANALYSIS OF INTENSIVE THERAPY AT SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
Severe traumatic brain injury (SBI), which leads to partial or total disruption of the blood-brain barrier, crushing the substance of the brain, initially causing gross dysfunction of neurotransmitter-level transmission of nerve impulses, damage and distortion of neurons.
С. Ф. Садуацасов
АУЫР БАС СУЙЕК-МИ ЖАРАЦАТЫ ЖАРДАЙЫНДА ИНТЕНСИВТ1 ТЕРАПИЯ ТАЛДАУЫ
Ауыр бас CYЙек-ми жаракаты жекелей немесе толык бузылу TYP^e гематоэнцефаликалык барьерге, бас CYЙeк миыньщ езшуше алып келед^ сол себептен нерв импульсш берудщ нейромедиаторлык звеносыньщ дерек дисфункциясын, нейрондардыч бузылуы мен деформациясын тудырады.
С. Ф. Садвакасов
К ВОПРОСУ ПРИМЕНЕНИЯ РЕЖИМОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОТРАВМОЙ
ГККП «Костанайская городская больница»
Положительное влияние искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на больных с нейро-травмой заключается в способности некоторых режимов синхронизировать попытки собственной вентиляции больных с респиратором при появлении неадекватного дыхания. Синхронизация особенно важна в момент пробуждения или перевода больных на спонтанное дыхание. Поддержание адекватного дыхания больных посредством режимов вспомогательной вентиляции уменьшает стрессовую реакцию пострадавших и риск раз-
вития гипоксемии, возникновение которой возможно в момент отлучения от респираторной поддержки.
Существует немало режимов искусственного замещения дыхания как с управляемыми параметрами, так и с триггерной системой, поддерживающей активные дыхательные попытки больного. При механической вентиляции легких важным является своевременное и постепенное отлучение больного от респиратора, так как подавление достаточно адекватного самостоятельного дыхания больного респиратором или «борьба» больного с установленным принудительным режимом приводит к грубому нарушению внутричерепной ликворо- и гемодинамики, усугублению отека мозга.
Продленная ИВЛ показана больным с тяжелой черепно-мозговой травмой, находящимся в коматозном состоянии после операции. Непре-
рывный мониторинг состояния вентиляционной функции легких больного предполагает контроль паттернов респираторной поддержки.
Заданные параметры респираторного паттерна в современных режимах искусственной вентиляции легких выводятся на дисплей монитора, автоматически меняются в процессе вентиляции в зависимости от состояния механических свойств легких. Мониторы информируют реаниматолога о критическом изменении дыхательной функции легких. При появлении попыток самостоятельного дыхания система респиратора срабатывает на поддержание усилий больного посредством триг-герных механизмов, обеспечивающих дополнительное давление в дыхательном контуре.
Адаптация больных с нейротравмой к респиратору достигается путем подбора скоростных, волюмометрических и барометрических показателей респиратора. Марка и тип дыхательного аппарата имеют значение для поддержания дыхательной функции легких и адекватного газообмена. С точки зрения концепции безопасной ИВЛ, важен не столько сам режим вспомогательной или принудительной респираторной поддержки, сколько параметры респираторного паттерна, обеспечивающие «комфортное» состояние пациента. Вместе с тем, несмотря на современные достижения по респираторной поддержке легких с функцией автоматического регулирования и контроля, продолжается поиск «универсального» способа протезирования функции дыхания больного.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 37 больных с черепно-мозговой травмой (34 мужчин, 3 женщин) в возрасте от 25 до 63 лет, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В 14 случаях проведена декомпрессивная трепанация черепа, удаление внутричерепной гематомы (у 8 больных субдуральная, у 6 - эпидуральная). У 11 пострадавших интраоперационно диагностирована субдуральная гидрома, вызывавшая компрессию головного мозга, контузионные очаги в месте нанесения травмы и контрлатеральные очаги противоудара. У 12 больных диагностировано субарахноидальное кровоизлияние, повлекшее развитие отека головного мозга и потребовавшее проведения респираторного замещения дыхательной функции.
У всех пациентов отмечалось нарушение сознания от коматозного состояния в 8-9 баллов по шкале Глазго (32 больных) до глубокой комы в 5-6 баллов (5 больных). ИВЛ всем больным проводили респиратором Rafael Hamilton, снабженным триггерной системой, подающей в легкие больного дополнительный объем кислородо-воздушной смеси при попытке очередного самостоятельного вдоха. На дисплее респиратора на протяжение всего периода вентиляционной поддержки отображались основные величины паттернов дыхания и механических свойств легких.
Принудительную вентиляцию легких про-
водили в разные сроки от момента поступления в ОРИТ. В 16 случаях респираторное протезирование проводилось сразу при поступлении в отделение в виду развития дыхательной недостаточности центрального генеза и тяжелой гипоксии. Принудительную вентиляцию легких 21 пациенту начинали в первый час поступления в ОРИТ как компонент комплексной противоотечной терапии.
Подбор параметров дыхания (дыхательный объем, минутная вентиляция легких, частота дыхания, фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2)) проводили в соответствии с общепринятыми номограммами. Средняя продолжительность ИВЛ у больных составила 18,3±2,2 ч. Двое больных в послеоперационный период находились на вентиляционной поддержке 3 сут в связи с сохраняющимся отеком стволовых структур головного мозга, обусловившим несостоятельность внешнего дыхания.
Синхронизация больных в период принудительной вентиляции легких достигалась путем введения препаратов барбитуровой кислоты (тиопентал натрия) и мышечных релаксантов. По мере восстановления активных и адекватных попыток самостоятельного дыхания больных осуществляли смену режима вентиляции на вспомогательные методики.
Для оценки показателей вентиляционной функции легких в период восстановления самостоятельного дыхания больных все пострадавшие были разделены на 2 группы. I (контрольную) группу составили 15 больных, переведенных в данный период вентиляции на режим СРАР с созданием положительного давления в конце выдоха в пределах 3-4 см вод. ст. При этом потоковый триггер был установлен на максимальной чувствительности в 1 л/мин к колебаниям внутриб-ронхиального давления.
II (основную) группу составили 22 больных, переведенных на вспомогательные режимы вентиляции с контролем по давлению. В 13 случаях использовался режим с поддержкой давлением и с контролем по объему PSIMV+ с уровнем поддерживающего давления (Psupp) в 18-20 см вод. ст. Девять больных отлучали от продленной вентиляции посредством режима PCV+ с уровнем контролируемого давления в 17-21 см вод. ст.
Продолжительность вспомогательных режимов респираторной поддержки составляла в среднем 4,4±0,2 ч. По мере появления адекватных попыток самостоятельного дыхания уменьшали степень медикаментозной синхронизации с респиратором. Дополнительным показанием перевода на вспомогательные режимы вентиляции служил регресс неврологической симптоматики и уменьшение степени неврологического дефицита.
При анализе параметров дыхания у больных, находящихся на вспомогательных режимах вентиляции, учитывали скорость и форму потоковой кривой на вдохе, объем выдоха, минутную вентиляцию легких, сатурацию крови (SpO2), индекс оксигенации (ИО) и концентрацию элими-
нируемого углекислого газа (РеГС02). Определение РеГС02 как критерия эффективности вентиляции, отражающего объем альвеолярной вентиляции, имело важное значение.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ вентиляционной функции легких больных с нейротравмой показал, что в период полной синхронизации с респиратором в режиме принудительной вентиляции, показатели газообменной функции легких находились на оптимальном уровне: SpO2 отмечалась в пределах 96,4±0,6%, ИО 0,4-0,35, PetCO2 составляла в среднем 38,7±1,8 мм рт. ст. Нисходящая форма потоковой кривой при подаче свежей смеси в легкие больного способствовала лучшей оксиге-нации и плавной адаптации дыхательного аппарата больных к вспомогательным режимам вентиляции.
По мере восстановления адекватных попыток самостоятельного дыхания больные контрольной группы, переведенные на режим СРАР, активно поддерживали легочную вентиляцию. SpO2 при этом была в пределах 94,8±0,3%, Ре£02 - в среднем 38,5±0,3 мм рт. ст., ИО - 0,4. Дыхательный объем у больных данной группы составлял 486,8±10,2 мл. Частота дыхания достигала 24-26 в мин, обусловившая минутную вентиляцию легких в пределах 19,5±0,6 л/мин, что превышало величину аналогичного показателя вентиляционной функции при режиме CMV+ на 6-8% в связи с увеличением частоты дыхания на 10-13%. У 2 больных группы после перевода на самостоятельное дыхание в режиме СРАР отмечалось нарастание дыхательной недостаточности ввиду несостоятельности самостоятельного дыхания в виде снижения SpO2 до 92-89%, Ре£02 - 28-34 мм рт. ст., что потребовало возобновления принудительной вентиляции легких в течение 5-6 ч. В дальнейшем успешный перевод на самостоятельное дыхание и отлучение от ИВЛ у этих пациентов происходило таким же образом, как и у остальных пострадавших.
В основной группе дыхательная функция у больных, находящихся в режиме вентиляции PSIMV+, отражала оптимальные параметры вентиляции. В процессе восстановления попыток самостоятельного вдоха отмечалось формирование нисходящей формы потоковой кривой. Дыхательный объем и минутная вентиляция легких находились в пределах 550,0±27,2 мл и 11,3±0,6 л/мин соответственно. Сатурация крови регистрировалась на уровне 97,3±0,2%, РеГС02 - на
уровне 38,5±1,1 мм рт. ст. Состояние газовентиляционной функции после экстубации не претерпевало изменений и оставалось приближенным к показателям во время вентиляционной поддержки.
Больные, находившиеся на режиме исключительно с контролем по давлению Р^+, в процессе проведения вспомогательного режима показывали практически те же показатели вентиляционной функции, что при респираторной поддержке посредством методики PSIMV+. Восстановление самостоятельного дыхания в этой группе не способствовало ухудшению газовентиляционной функции легких. При режиме сохранение SpO2 и эффективность альвеолярной вентиляции оставалось на оптимальном уровне и составляло 97,3±0,1%, РеГС02 - 35,9±1,7 мм рт. ст.
У 3 больных на догоспитальном этапе имел место аспирационный синдром, что привело в течение респираторного протезирования к развитию аутоПДКВ в 2-4 см вод. ст. Ситуация потребовала принудительного урежения частоты дыхания респиратора и увеличения продолжительности выдоха до соотношения вдох/выдох -1:3. Таким образом, уменьшали объем функционального мертвого пространства и возобновляли вентиляцию в завоздушенных участках легких.
После окончательного восстановления адекватного самостоятельного дыхания больных сразу не экстубировали и наблюдали за их дыхательной функцией в течение 2-8 ч. Экстубация трахеи проводилась в случае появления хорошего мышечного тонуса, отчетливой реакции на эндотрахеальную трубку и способности поддерживать адекватный газообмен.
Следовательно, методики вентиляционной поддержки с контролем по объему (PSIMV+) и давлению (Р^+) являются более предпочтительными в период восстановления самостоятельного дыхания у больных с нейротравмой, так как позволяют на должном уровне поддержать газовентиляционную функцию легких.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кассиль В. Л. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции в анестезиологии и интенсивной терапии /В. Л. Кассиль, Г. С. Лескин, М. А. Выжиги-на . - М.: Медицина, 1997. - 320 с.
2. Колесниченко А. П. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии /А. П. Колесниченко, А. И. Грицан. - Красноярск: КрасГМА, 2000. - 162 с.
S. F. Sadvakasov
TO THE QUESTION OF MODES ASSISTED VENTILATION IN PATIENTS WITH NEUROTRAUMA
According to the author's methods of ventilatory support with the control volume (PSIMV +) and pressure (PCV +) are preferred in the recovery of spontaneous breathing in patients with neurotrauma, as they allow for an adequate level to support gaz-ventilation lung function.
С. Ф. Садуацасов
НЕЙРОЖАРАКАТПЕН СЫРКАТТАНРАНДАРДЬЩ 0КПЕС1НЕ КОСАЛКЫ ВЕНТИЛЯЦИЯ РЕЖИМДЕР1Н КОЛДАНУ МЭСЕЛЕС1НЕ
Автордьщ пiкiрiнше, келем бойынша бакылаумен вентиляциялык колдау (PSIMV+) жэне кысым тэсiлi (PCV+) нейрожаракатпен сыркаттанрандардьщ ез бетiмен дербес тыныс алуын калпына келтiру кезечшде очтайлы болып табылады, себебi мундай тэст екпенщ газовентиляциялык кызметiн тиiстi дечгейде устаура мYмкiндiк бередi.
Е. М. Тургунов
ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
Кафедра хирургических болезней №2 с урологией Карагандинского государственного медицинского университета
За последние двадцать лет имели место факторы, которые могут способствовать росту послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений в хирургическом стационаре: ухудшение социально-экономического состояния, работа лечебно-профилактических учреждений в условиях ограниченного финансирования, рост числа резистентных к антибиотикам и антисептикам госпитальных штаммов, нерациональное применение антибиотиков, сложность стерилизации современного высокотехнологичного хирургического оборудования, укрупнение больничных комплексов с интенсивным миграционным процессом и большим массивом источника инфекции, увеличение доли пациентов повышенного риска (пожилого и старческого возраста, с де-компенсированными хроническими заболеваниями, с запущенными, осложненными формами хирургической патологии, с иммунодефицитными состояниями и др.), расширение объема оперативных вмешательств [5, 8, 9].
В структуре послеоперационных осложнений при операциях на желчных путях доминируют инфекционно-воспалительные, составляющие 52,4-73,6% от общего числа осложнений, причем наибольший процент гнойных осложнений наблюдается в экстренной хирургии - 17-60% [2, 7].
Гнойные осложнения ухудшают результаты оперативного лечения, удлиняют сроки нетрудоспособности и пребывания в стационаре, значительно повышают расходы на лечение [1, 3, 6].
Многообразие причин и условий, способствующих возникновению гнойных осложнений, определяет необходимость их дальнейшего изучения, а улучшение результатов операций на органах брюшной полости может быть достигнуто разработкой и внедрением в практику эффективных методов прогнозирования, ранней диагностики и профилактики осложнений.
Одним из приоритетных направлений на современном этапе развития медицины является глобальная информатизация здравоохранения с
единой системой сбора, обработки и хранения информации о состоянии здоровья, создание электронной истории болезни, что значительно облегчит внедрение компьютерных систем прогнозирования [4].
Для улучшения качества прогноза необходимо максимально опираться на объективные оценки того или иного явления. При этом для объективной оценки биологического процесса требуется изучение многих факторов, приходиться использовать сложные и громоздкие математические методы, а для проведения необходимых расчетов - новейшую компьютерную технику и программное обеспечение.
Цель работы - анализ результатов экстренных оперативных вмешательств на желчных путях с целью выявления факторов риска послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучены результаты хирургических вмешательств на желчных путях у 2 460 пациентов, оперированных по поводу острых воспалительных заболеваний желчных путей и осложнений желчнокаменной болезни за период с 1998 по 2003 г. в 4 хирургических стационарах Караганды и Темиртау. Изучена структура хирургических вмешательств (рис. 1). Преобладали холецистэк-томии из лапаротомного или минилапаротомного доступа - 1 920 (78%), лапароскопические холе-цистэктомии - 182 (7,4%), холедохотомии, дренирования желчных путей - 194 (7,9%), билио-дигестивные анастомозы - 86 (3,5%), трансдуо-
/ /Ч 182; 7,4%
/ 1920; 78,0% \ 194; 7,9%
/—86; 3,5%
^31; 1,3%
21; 0,9%
26; 1 ,1 %
□ Холецистэктомии □ ВЛХЭ □ Холедохотомии, дренирования желчных путей □ Билиодигестивные анастомозы □ ПСТ ■ Холецистостом ии □ Другие
Рис. 1. Структура оперативных вмешательств на желчных путях
