К проблеме предрака в стоматологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© УСОВА Н.Ф., УСОВ Л.А. — 2013 УДК: 618.14Б-00Б.6-022.7:578.827.12]-07

К ПРОБЛЕМЕ ПРЕДРАКА В СТОМАТОЛОГИИ

Нэлли Фёдоровна Усова, Лев Акимович Усов (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В.Малов, кафедра терапевтической стоматологии, зав. — д.м.н., проф. В.Д. Молоков, кафедра фармакологии, зав. — к.ф.н., доц. А.И. Левента)

Резюме. Рассмотрен вопрос о предопухолевых заболеваниях красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта, о возможности лечения абразивного преканцерозного хейлита Манганотти новыми терапевтическими приёмами, о необходимости разработки алгоритмов местного применения цитостатиков, поставлена под сомнение правомерность традиционного использования при этой патологии препаратов витамина роста — ретинола.

Ключевые слова: хейлит, эрозия, узелок, гиперкератоз, красная кайма губ, противоопухолевые средства.

A PROBLEM OF PRECANCER IN STOMATOLOGY

N.F. Usova, L.A. Usov,

(Irkutsk State Medical University, Russia)

Summary. The problem of pretumor diseases of the red border of the lips and mucous membranes of the mouth, the possibility of treatment of abrasive precarcinomatous cheilitis of Manganotti with new therapeutic techniques, the necessity to develop algorithms for topical cytostatics have been considered. The validity of the traditional use of vitamin growth — retinol in this pathology is questioned.

Key words: cheilitis, erosion, nodule, hyperkeratosis, red border of lips, antitumoral agents.

Основные проблемы онкологических страданий в стоматологии ясно обозначались в личной истории болезни великого российского хирурга Николая Ивановича Пирогова: он погибает как пациент, который годами не чувствовал смертельной опасности, исходившей от острого края коронки зуба, а достойной гигиены и дельного дантиста, способного заметить признаки этой беды, не случилось. Возникающая в подобной ситуации травматизация, всё менее ощущаемые пациентом симптомы — вот причина хронического воспаления, приводящего при достаточной его длительности к исчерпанию возможностей нормальной регенерации. Это либо благополучно завершается апоптозом, либо сменяется безудержным новообразованием недифференцированных «вечно-молодых» — агрессоров. Они теряют нормальные контакты с соседними клетками, легко отделяются, прорывают барьер базальной мембраны и тогда cancer in situ обращается в агрессивную раковую опухоль, способную рассылать свои грозные послания — метастазы.

В известной мере в стоматологии нередко можно заметить ранний период появления признаков малиг-низации и принять защитные меры. Этот период заболевания получил название предрака. Таковым признан абразивный преканцерозный хейлит (cheilitis abrasiva praecancerosa Manganotti), описанный Манганотти в 1933 году. В дальнейшем об этом заболевании писали Б.М. Пашков (1963), А.Л. Машкилейсон (1967, 1970) и др. При этом все авторы подчёркивают высокую потенциальную злокачественность хейлита Манганотти. Это облигатное предраковое состояние нижней губы. Встречается обычно у пожилых мужчин (старше 50 лет). В развитии этого заболевания важную роль играют различные травмирующие факторы (механические, химические, физические). Флогогенные симптомы этого страдания таковы: заболевание начинается появлением на красной кайме нижней губы одной, реже нескольких эрозий. Обычно эрозия располагается на боковых участках губы, реже в центре. Эрозия имеет овальную или неправильную форму с гладкой, как бы полированной поверхностью, насыщенно-красного цвета, воспалительный инфильтрат выражен слабо. Она располагается поверхностно, иногда покрыта плотно сидящей кровянистой или серозной коркой, удаляющейся с трудом. При этом возникает небольшая кровоточивость. Эрозии, не покрытые корками, склонности к

кровоточивости не имеют. Уплотнения тканей в основании и вокруг эрозии обычно нет. Эрозии при хейлите Манганотти обычно безболезненны или малоболезненны. Иногда они возникают на фоне лёгкого воспаления. Хейлит Манганотти отличается вялым и упорным течением, плохо поддается лекарственной терапии. Эрозии могут существовать длительное время, иногда спонтанно эпителизироваться, но спустя некоторое время возникают вновь по соседству. Сроки эпителизации эрозий при хейлите Манганотти могут тянуться от 3 месяцев до 2 лет, а затем довольно быстро рецидивируют. Длительность перехода абразивного преканцерозного хейлита Манганотти в рак индивидуальна. Иногда может наступить быстрое озлокачествление процесса — через 4-6 месяцев. У иных больных оно наступает через 5-7 лет после начала заболевания. При этом нельзя сбрасывать со счётов клинические признаки, указывающие на возможное начало трансформации в рак: появление уплотнения в основании и вокруг эрозии, сосочковые разрастания на ее поверхности, кровоточивость после легкой травматизации и особенно гиперкератоз вокруг эрозии.

При гистологическом исследовании определяется ограниченная пролиферация эпителия с дефектом в центральной его части. Эпителий по краям эрозии обычно находится в состоянии акантоза, широкие эпителиальные выросты глубоко внедряются в подлежащую строму. Клетки шиповатого слоя находятся в состоянии различной степени диском плексации и атипии. В подлежащей строме имеется диффузный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов.

Диагностика абразивного преканцерозного хейли-та Манганотти: цитологическое исследование может выявить явления дискариоза клеток эпителия, хотя чаще обнаруживаются только элементы воспаления. Дифференциальную диагностику хейлита Манганотти следует проводить: с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая и красной волчанки губ, эрозивной формой лекоплакии, пузырчаткой, актиническим хейлитом, герпетической эрозией, сформировавшимся раком губы.

Лечение при хейлите Манганотти заключается в первую очередь в устранении местных травмирующих факторов. Проводят санацию полости рта, включая рациональное протезирование, категорической отмене курения, отказе от раздражающей пищи, уменьшении

инсоляции. Необходимо одновременное обследование для выявления и лечения сопутствующих общесоматических заболеваний. Если при гистологическом исследовании даже и не обнаружено признаков озлока-чествления хейлита Манганотти, то следует сохранять онкологическую настороженность при обследовании больных. Независимо от жалоб, с которыми обратился больной, необходим самый тщательный осмотр полости рта и красной каймы губ. Любое отклонение от нормы в полости рта должно привлечь пристальное внимание врача. Ранние признаки предракового состояния или признаки трансформации в рак, как правило, незаметны для больного, поскольку протекают безболезненно. Поэтому долг врача — своевременная их диагностика. Понятие «онкологическая настороженность» прежде всего включает сумму конкретных знаний онкологии, позволяет врачу провести раннюю и своевременную диагностику рака. В это понятие входит также знание предраковых заболеваний и признаков малигнизации, их диагностика и лечение. В постановке диагноза и выявлении морфологических признаков озлокачествле-ния первостепенную роль играет цитологический метод исследования, позволяющий поставить правильный диагноз в 90-95% случаев. Материал для цитологического исследования берут методом соскоба или пункции. У больных облигатными и факультативными формами предрака с большей потенцией к озлокачествлению необходимо проведение гистологического исследования. Вопрос о предраковом характере окончательно решается на основании комплекса клинических и морфологических признаков. Больные предраком слизистой оболочки полости рта и губ, особенно облигатными его формами, должны находиться под активным наблюдением и стоматолога и онколога. Врач — стоматолог должен иметь чёткое представление об организации первичной онкологической помощи для того, чтобы при необходимости быстро направить больного к онкологу. В трудных случаях диагностики нужно помнить о возможности быстрого роста и ставить диагноз в максимально короткий срок. Лечение без диагноза не должно проводиться более 7 дней.

Однако при малой динамичности процесса может быть проведено общее и местное консервативное лечение продолжительностью не более 1-2 месяцев. Традиционно внутрь назначают витамин «А» (3,44% раствор ретинола ацетата в масле или 5,5% раствор ретинола пальмитата в масле) по 10 капель 3 раза в день и местно проводят аппликации масляным раствором витамина «А» 3 раза в сутки, при наличии фоновых воспалительных явлений используют аппликации гормональных мазей, а также 5% метилурациловой, солкосериловой мазей.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводят хирургическое лечение — удаление очага в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

В профилактике хейлита Манганотти и других предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ большое значение принадлежит устранению хронических, травмирующих факторов (острые края зубов, протезов, отложения зубного камня, разрушенные коронки зубов, явления гальванизма), борьбе с курением, предохранению от чрезмерной инсоляции и высушивания, рациональное протезирование. Важным звеном профилактики предрака красной каймы губ является своевременное лечение системных заболеваний и хронических воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и губ — хронических трещин губ, гландулярного хейлита, частых герпетических поражений и др.

Большую роль в профилактике предрака и рака слизистой оболочки рта и красной каймы губ играет массовая санитарно-просветительная работа среди здорового контингента людей, а также среди больных, обращающихся за помощью к стоматологу. В беседах с больны-

ми следует обращать внимание на вред приёма горячей, обжигающей рот и чрезмерно острой пищи, а также на опасность употребления алкоголя, курения. Большое значение имеет соблюдение гигиены полости рта.

К рассмотренному выше хейлиту Манганотти по природе своей примыкают ниже приводимые заболевания, относящиеся к облигатным предракам красной каймы губ: бородавчатый предрак, описанный в 1965 году А.Л. Машкилейсоном как самостоятельная клиническая форма, обладающая высокой потенциальной злокачественностью. Он возникает преимущественно на нижней губе, в основном у мужчин в возрасте свыше 40 лет. Удельный вес бородавчатого предрака среди всех предраковых заболеваний губ составляет примерно 7%. Клинически поражение имеет резко ограниченный характер. Строго на красной кайме располагается элемент диаметром от 4 мм до 1 см, обычно полушаро-видной формы. Он выступает над окружающей красной каймой на 3-5 мм и имеет плотноватую консистенцию. Окраска такого узелка — от цвета нормальной красной каймы до застойно-красного. Однако у многих больных поверхность узелка бывает покрыта плотно сидящими тонкими чешуйками. В этом случае поражение весьма напоминает бородавку или ороговевающую папиллому. Пальпация узелка безболезненная. Бородавчатый пред-рак располагается на внешне неизменённой красной кайме.

Гистологически бородавчатый предрак представляет собой резко ограниченную пролиферацию плоского покровного эпителия как вверх, иногда в виде широких сосочковых образований, так и глубоко вниз за обычный уровень эпителия. Пролиферация происходит за счёт расширения шиповатого слоя. Небольшой гиперкератоз часто перемежается с зонами паракератоза, наблюдается дискомлентация и полиморфизм шиповатых клеток. В соединительно-тканном слое — круглоклеточная инфильтрация с большим количеством лимфоцитов, плазматических клеток и лаброцитов. Эластические волокна местами гомогенезированы.

Течение бородавчатого предрака довольно быстрое, озлокачествление может произойти спустя 1-2 мес. после начала заболевания. Клинически установить начало озлокачествления почти невозможно. Следует обращать внимание на внезапное увеличение размеров поражения, усиление ороговения, появление уплотнения в основании, эрозирование или изъязвление элемента. Диагностика основана на клинической картине, подтверждённой результатами гистологического исследования.

Лечение: полное хирургическое удаление участка поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ как самостоятельное предраковое заболевание описан в 1965 году А.Л. Машкилейсоном. Его удельный вес среди всех предраковых заболеваний губ составляет примерно 8%. Среди больных преобладают мужчины в возрасте старше 30 лет. Обычно процесс локализуется на нижней губе, строго на красной кайме, чаще сбоку от центра.

Клиническая картина поражения имеет вид резко ограниченного участка, часто полигональной формы, размером от 0,2х0,5 до 2,0х1,5 см. Поверхность очага покрыта тонкими плотно сидящими чешуйками и имеет серовато-белый цвет. У большинства пациентов очаг слегка западает. Однако при скоплении на поверхности очага плотно сидящих чешуек он может слегка возвышаться над окружающей красной каймой. Очаг ограниченного гиперкератоза имеет плоскую поверхность и редко развивается на фоне воспалительных явлений.

Гистологическая картина при ограниченном гиперкератозе характеризуется ограниченной пролиферацией эпителия вглубь тканей, часто сопровождающейся дискомплектацией шиповатых клеток с мощным гиперкератозом на поверхности.

Течение ограниченного гиперкератоза не столь быстрое, как бородавчатого предрака, однако его озлока-чествление может произойти спустя 6 месяцев после начала заболевания. Клиническими признаками озло-качествления являются усиление ороговения и появление уплотнения в основании элемента. Однако эти признаки появляются обычно много времени спустя после начала озлокачествления. Единственный надёжный способ диагностики озлакочествления — биопсия, которую следует производить как можно раньше.

Лечение ограниченного гиперкератоза заключается в хирургическом удалении очага поражения в пределах здоровых тканей с обязательным проведением гистологического исследования.

К облигатным предраковым заболеваниям слизистой оболочки полости рта относится болезнь Боуэна (эритроплакия, эритроплазия). Болеют чаще мужчины в возрасте от 40 до 70 лет. Локализация, как правило, мягкое нёбо, язычок, язык. Клиническая картина: элементом поражения является ограниченное пятно, медленно увеличивающееся в размерах белого цвета (по типу лейкоплакии) или застойно-красного цвета (чаще) с бархатистой, велюровой, замшевой поверхностью, иногда с мелкими сосочковыми разрастаниями; возможны вкрапления гиперкератоза в виде мелких очагов, что делает область поражения похожей на красный плоский лишай. Размеры очага от 1 см в диаметре и более.

Гистологическая картина: очаг резко ограниченной пролиферации эпителия с явлениями дискератоза, выраженным полиморфизмом и атипичными митозами. Гистологически соответствует картине внутриэпители-ального рака (cancer in situ). Диагностика основывается на данных гистологического исследования.

Лечение: хирургическое удаление участка поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием или лучевая терапия. Прогноз неблагоприятный.

К предопухолевым процессам на слизистой оболочке полости рта с малой частотой озлокачествления (факультативные предраки) относятся: лейкоплакия веррукозная и эрозивная; папилломатоз; эрозивно-яз-

венная и гиперкератотическая формы красного плоского лишая и красной волчанки.

К факультативным предракам красной каймы губ — лекоплакия; кератоакантома; кожный рог; папиллома с ороговением; эрозивно-язвенная и гиперкератотиче-ская формы красной волчанки и красного плоского лишая; постлучевой хейлит.

Их объединяет необъяснимый сбой генетической программы не ороговевающего эпителия, который в ответ на некие раздражающие факторы в порядке защиты включает механизм синтеза кератина. Это оказывается возможным в условиях интенсификации деления клеток, что дорого обходится пулу усиленно пролифили-рующих клеток — они достигают рубежа, описанного Л. Хайфликом (1961), когда клетка завершает 50-ое очередное деление (в среднем). При этом естественно укорочение ДНК при каждом новом делении делает невозможным нормальное считывание наследственной информации. Возможно, проявлением апоптоза является быстрый распад опухоли в её центре.

Если приводимые рассуждения имеют под собой реальные основания, то в лечении предраковых и раковых заболеваний необходимы новые терапевтические приёмы. Очевидно, необходимо применение неких средств, способных затормозить ненормально высокий ритм деления клеток. Это, впрочем, справедливо и для онкологии в целом. Одно из соединений этого плана — гормон шишковидной железы — регулятор деления клеток, согласующие этот процесс с биоритмами день — ночь.

Второе — следует усомниться в правомерности использования препаратов витамина роста — ретинола в лечении предрака.

И третий постулат — необходимо найти алгоритм локального применения противоопухолевых препаратов, предполагающий минимизацию общерезорбтив-ного воздействия на прочие быстроделящиеся клетки (кроветворения, половые, слизистой желудочно-кишечного тракта и пр.).

Вариантом может быть применение композиций с диметилсульфоксидом и препаратами кариокластиче-ского действия (омоиновая мазь).

ЛИТЕРАТУРА

1. Стоматология: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / Под ред. В. А. Козлова. — 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: СпецЛит, 2011. — 487 с.

2. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2009. — 840 с.

3. Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с.

4. Терапевтическая стоматология в 3-х частях: Часть 3: Заболевания слизистой оболочки рта: учебник / Под ред. Г.М. Барера. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 256 c.

5. Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 224 с.

6. Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. — Пер. с нем. — Львов: ГалДент, 1999. — 409 с.

7. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 432 с.

8. Барер Г.М., Зорян Е.В. Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук-во для практикующих врачей. — М.: Лит-терра, 2006. — 568 с.

9. Клиническая фармакология: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2011. — 448 с.

10. Хайфлик Л. Пределы жизни, или почему стареет все живое. // Химия и жизнь. — 1973. — №4. — С. 42-49.

11. Хайфлик Л. Райт В. // Exsperimental Cell Research. — 1975. — Vol. 96. — P. 113.

Информация об авторах: Усова Нэлли Фёдоровна — ассистент кафедры, к.м.н.;

Усов Лев Акимович — профессор кафедры, д.м.н., 664003, Иркутск, Красного Восстания, 1, ИГМУ