CC BY
69
dysplasia of the connective tissue // Voprosy sovremennoj pediatrii. - 2012. - Vol. 11. №5. - P.50-55. (in Russian)
7. Zuitdinova T.I., Niauri D.A., Maksimova A.V. About neuroendocrinal interrelations of dysplasia of the connective tissue and diseases of reproductive system. Pediatric aspects of dysplasia of the connective tissu. Achievements and prospects / Ed. S.F. Gnusayev, T.I. Kadurina, A.N. Semyachkina. - Moscow : Tver : St. Petersburg: PRE100, 2010. - P.476-486. (in Russian)
8. Kadurina T.I., Gorbunova V.N. Dysplasia of the connective tissue. The guideline for doctors. - St. Petersburg: ELBI, 2009. -704 p. (in Russian)
9. Kalaeva G.Y., Zayceva A.H., Chochlova O.I. Clinical-functional manifestations of an undifferentiated dysplasia of the connective tissue at teenagers // Pediatriya. - 2012. - Vol. 91. №2.
- P.135-139. (in Russian)
10. Kopceva A.V., Vinogradov A.F. Formation ofthe intrauterine growth retardation associated from undifferentiated dysplasia of the connective tissue // Rossijskij Vestnik Perinatologii i Pediatrii.
- 2012. - Vol. 57. №2. - P.84-90. (in Russian)
11. Mambetova A.M. Features of progressing mechanisms of kidneys diseases of the congenital and acquired character against the dysplasia of the connective tissue at children: Thesis DSc (Medicine). - St. Petersburg, 2012. - 34 p. (in Russian)
12. Maslova E.S., Zlobina T.I., Kalyagin A.N., Ziryanova L.A. Benign joint hypermobility syndrome // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2001. - Vol. 28. №4. - P.13-19. (in Russian)
13. Hereditary and multiple-factor violations ofthe connective tissue at children. Algorithms of diagnostics, maintaining tactics: Draft of the Russian recommendations // Pediatriya. Zhurnal imeni G.N. Speranskogo. - 2014. - Vol. 93. №5 (Suppl. 1). - 41 p. (in Russian)
14. Hereditary violations of connective tissue: Russian recommendations. // Cardiovascularnaya therapya i profilaktika.
- 2009. - Vol. 8. №6. Suppl. 5. - 24 p. (in Russian)
15. Timofeeva E.P., Ryabichenko T.I., Kartseva T.V., Skosyreva G.A. Features of a course of chronic pyelonephritis at children and teenagers against a displaziya of connecting fabric // Siberiskij Medicinskij Zurnal (Tomsk). - 2011. - Vol. 26. №3. Pt. 2. - P.50-54. (in Russian)
16. Kovacic K., Chelimsky T.C., Sood M.R., et al. Joint Hypermobility: A Common Association with Complex Functional Gastrointestinal Disoders // J. Pediatrics. - 2014. - Vol. 165. №5.
- P.973-978.
17. PapadopoulosN.G., ArakawaH., Carslen K.H. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. - 2012. - Vol. 67. №8. - P.976-997.
Информация об авторах:
Мартынович Наталья Николаевна - заведующая кафедрой педиатрии №1, д.м.н., профессор, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания 1, кафедра педиатрии №1, e-mail: mn-07@bk.ru; Толстикова Татьяна Вячеславовна - ассистент
кафедры неотложной педиатрии, к.м.н., врач-кардиолог.
Information About the Authors:
Martynovich Natalia - PhD, MD, DSc, Professor, Head of Department ISMU, 664003, Irkutsk city, Krasnogo Vosstanya str., 1, e-mail: mn-07@bk.ru; Tolstikova Tatyana V. - PhD, MD, assistant of Department, cardiologist, 664079, Russia, Irkutsk city, Yubileiny 100, tel. (3952) 461390, e-mail: tv_tolstikova@mail.ru
© УСОВА Н.Ф. - 2015 УДК: 616. 231:613.2:612.67
перспективы российской геронтосгоматологии
Нелли Федоровна Усова
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра терапевтической стоматологии, зав. - д.м.н., проф. В.Д. Молоков)
Резюме. Рассмотрены основные механизмы деградации зубо-челюстной системы по мере старения. Приведены основные виды патологии, типичные для старческого возраста. Изложена современная концепция геронтостома-тологии и взгляд на перспективы решения проблем.
Ключевые слова: геронтостоматология, старение, стомалгии, глоссалгии, адентия, кариес, пародонтит, фармакология.
prospects of russian gerontological dentistry
N.F. Usova (Irkutsk State Medical University, Russia)
Summary. The basic mechanisms of degradation of dentoalveolar system with aging have been studied. The main types of pathology, typical for old age have been shown. The modern concept of gerontological stomatology and view on the prospects of solving problems have been presented.
Key words: gerontological stomatology, aging, stomalgia, glossalgia, edentia, caries, periodontal disease, pharmacology.
Исходя из представления о неизбежности процесса старения организма, справедливости ради следует согласиться, что хотя люди стали жить несколько дольше, но это ещё не значит, что жизнь стала здоровее. Это проявляется и в картине общей заболеваемости, а также заметном росте стоматологической патологии [1,6].
В условиях современной России это особенно важно, поскольку пожилое население и в пенсионном возрасте продолжает трудовую деятельность, заполняя тем самым народно-хозяйственную нишу, малопривлекательную для молодых. В этой связи пожилому работнику придаёт силу и уверенность, а также интерес к жизни благополучная стоматология, проявляющаяся в частности и в таком признаке, как «молодая улыбка». Если это так, неоспорим постулат: чем менее сохранность зубов, тем более становится их ценность,
и тем более профессиональной должна быть забота о них.
Зубо-челюстная система, ткани пародонта, слизистая ротовой полости представляет некое плато, на котором развёртывается борьба между обильным и весьма динамичным бактериальным пейзажем, к которому присоединяются и патогенные грибки, и протозойная инфекция. Этим агрессорам упорно противостоят факторы неспецифической защиты и общей иммунно-биологической реактивности организма, а также гормональные механизмы регуляции воспаления, витамины, обеспечивающие энергетический и белковый обмен. Одним из бактериально-обусловленных механизмов является вымывание кальция как из ткани зуба, так и костных структур пародонта. Это постепенно уменьшает степень минерализации их, снижает прочность костного и связочного аппарата. Это происходит на фоне болезненности вследствие
воспалительного процесса, ограничивающей возможность полноценного пережёвывания пищи.
Принято считать, что здоровые зубы - основа общего здоровья человека. Однако с возрастом с началом угасания продукции тестостерона и фолликулина в организме человека появляются признаки потери кальция, а далее и остео-пороза. Кроме того, уменьшается синтез белковой матрицы скелета и синтез коллагена. Это в полной мере отражается на состоянии зубо-челюстной системы и проявляется как в постепенной потере зубов, так и в резорбции костной ткани челюстей. А потеря зубов ещё более усугубляет процесс деградации, т.к. ткани не получают обычной механической нагрузки, а именно она дополнительно делает систему более надёжной и адекватной своему назначению.
Согласно данным отечественных авторов [3], из общего числа пожилых лиц в возрасте 55 лет не имели зубов 32%, а после 70 лет - более 52%. Заболеваемость кариесом у пожилых не столь показательно отличается от такового у более молодых лиц. Чаще это - «рецидивирующий кариес» в зубах ранее подвергавшихся лечению, т.е. под пломбой. Клинически он проявляется в виде изменений цвета эмали рядом с пломбой, если в процессе предыдущего лечения не были полностью удалены повреждённые ткани; и «вторичный (рецидивный) кариес», возникающий на неповреждённой эмали, ранее не подвергавшейся лечению (например, в пришеечной области или в области корня зуба).
Следует отметить, что, если говорить о кариесе, термины «рецидив» и «вторичное поражение» не укладываются в то значение, которое предусмотрено общемедицинскими подходами. Например, под рецидивом понимают возобновление, возврат клинических проявлений после их временного исчезновения или ремиссии (БМЭ, т.22, с.269). Ремиссия же, как известно, это временное улучшение состояния больного, проявляющегося в замедлении или прекращении прогресси-рования, частичном обратном развитии или полном исчезновении клинического процесса (БМЭ, т.22, с.51).
При наличии кариозной полости, лечение которой заключалось в препарировании и пломбировании, говорить об исчезновении клинических проявлений патологического процесса и уж тем более о его обратном развитии вряд ли правомерно. Говорить о рецидиве кариеса можно лишь в стадии очаговой деминерализации эмали (кариес в стадии пятна), когда в результате лечения очаг поражения исчез, а через определённое время появился вновь.
Кроме того, в клинических условиях, когда врач видит уже развившееся кариозное поражение рядом с наложенной рядом пломбой, довольно сложно бывает определить, что явилось его причиной - неполное удаление поражённых тканей (рецидив) или развитие нового очага (вторичный кариес). Неясно также, как назвать кариозное поражение, развившееся вследствие нарушения краевого прилегания пломбы.
В отечественной стоматологии в таких случаях традиционно применяется термин «рецидивный кариес», т.е. развившийся около наложенных ранее пломб. Хотя следует признать, что этот термин является спорным и недостаточно точно отражает механизм возникновения кариозного поражения в каждом конкретном случае. Этот вопрос на сегодняшний день остаётся открытым и требует дальнейшего обсуждения и уточнения [5].
В результате патогенного воздействия зубного налёта на эмаль зуба в местах, где имеются условия для ретенции и накопления микробного налёта на поверхности зубов, а также снижение индивидуальной кариесрезистентности - устойчивости к воздействию кариесогенных факторов; обилие кариесогенной микрофлоры, как следствие плохой гигиены, несбалансированного питания - потребление преимущественно углеводистой пищи, увеличение общего использования легкометаболизируемых сахаров, задержка их на поверхности эмали зубов, что зависит от частоты потребления и времени пребывания углеводов в полости рта, степени омывания и очищения с помощью слюны поверхности зубов из-за уменьшения секреции слюны, чрезмерное употребление мягкой пищи, что уменьшает самоочищение зубов.
Согласно современным взглядам, механизм развития кариозного процесса выглядит следующим образом. При приёме легкоусвояемой пищи происходит её ферментация микрофлорой зубного налёта с образованием органических кислот: молочной, пировиноградной, муравьиной, про-
пионовой, масляной и др. Концентрация этих кислот на поверхности эмали возрастает в десятки раз. За счёт градиента концентраций кислоты диффундируют в подповерхностные слои эмали и диссоциируют там, оказывая деминерализующее действие. При этом критическим считается значение рН 4,5-5,0. Именно такая кислотность среды вызывает растворение гидроксиапатита, образование пор, повышение проницаемости эмали и появление очага кариозного поражения. У пожилых людей процесс может носить длительное «хроническое» течение - на эмали зубов появляются пятна, которые постепенно пигментируются, приобретая тёмный оттенок - от светло-коричневого до чёрного. Эта пигментация связана с накоплением внутри очага продуктов распада органических веществ: тирозина, меланина, сульфгидриль-ных групп, ШИК-положительных веществ и т.д. Расценивать его как «приостановившийся кариес» ошибочно. Это - медленно текущее, но постоянно прогрессирующее кариозное поражение, через определённый период времени распространяющееся на дентин и приводящее к образованию полости (Е.В. Боровский). Реминерализирующая терапия при пигментированных пятнах не эффективна, а у пожилых людей она малоэффективна даже при кариесе в стадии белого пятна. При отсутствии адекватного лечения происходит постепенное углубление полости, частичное разрушение ко-ронковой части зуба, развитие воспалительной реакции со стороны пульпы - пульпит. Изменения со стороны пульпы зуба становятся заметными уже на стадии поверхностного поражения эмали зуба кариозным процессом и прогрессируют по мере углубления кариозной полости.
Старение пульпы у пожилых людей характеризуется уменьшением размера полости зуба, снижением активности клеток, фиброзом, сетчатой дистрофией. Затем, после гибели пульпы, возникает воспалительно-деструктивный процесс в тканях, расположенных в области верхушки корня зуба - периодонтит. Резистентность к кариесу у пожилых людей снижается из-за понижения функционирования слюнных желёз, воздействия противомикробных факторов в ней (уровня лизоцима в слюне), снижении факторов неспецифической защиты (фагоцитарной и комплементарной активности нейтрофилов слюны и др.), иммунологических показателей (иммуноглобулинов слюны). Кроме того, уменьшение механической нагрузки (отказ от употребления твёрдой пищи) почти автоматически ведёт к потере и кальция и основного опорного белка - коллагена. Плюс к этому - нерациональная гигиена (жёсткие зубные щётки) приводят к обнажению шеек и корней зубов.
Существенно, также возрастное ослабление защитных сил организма, в особенности детоксикационной функции даже здоровой печени. Это существенно уменьшает активность её микросомальных ферментов, что намного удлиняет срок действия лекарственных препаратов, в частности, это отмечено на заметном удлинении действия местных анестетиков - до 1,5-2 раза. Это диктует необходимость более осторожной фармакотерапии и применения сниженных на одну треть или наполовину терапевтических доз (В. Кирх, Р. Ортель).
Другая возрастная особенность, связанная с гормональным увяданием и как следствие - понижением минерализации костной системы вообще и зубочелюстной, в частности. Это делает крайне желательным системное применение у пожилых женщин соответствующих гормональных препаратов: климен, климоденон и др. [9].
В пожилом и старческом возрасте возрастает необходимость использования средств для лечения сердечной недостаточности, противодиабетических и психотропных препаратов - антидепрессантов, что косвенно создаёт дополнительные проблемы в виде ксеростомии и её последствий.
Другим широко распространённым фактором является малая обращаемость пожилого населения для осмотров и проведения профессиональной гигиены полости рта, несмотря на наличие целого комплекса связанных между собой мероприятий организационного и лечебно-профилактического характера, настойчивой рекламе здорового образа жизни, рационального и правильного питания с исключением вредных привычек, занятие физкультурой.
Хотя отчасти это диктуется в некоторых случаях материальными соображениями, но важно также и повышение уровня культуры личной гигиены: тщательное и регулярное
удаление зубных отложений с поверхностей зубов и дёсен самим пациентом с помощью предметов и средств гигиены.
В последние годы ряд авторов акцентировали внимание на трудностях организации эффективной помощи пожилым людям, у которых проблемы стоматологического плана осложняются их общим соматическим статусом. Этим пациентам, как никаким другим, требуется квалифицированная оценка здоровья на консилиуме с привлечением врачей других специальностей.
Справедливо также мнение о необходимости улучшения социального статуса и достаточно высокой самооценки внешнего облика. И это - при том, что после 70 лет более 52% больных уже не имеют зубов. У них чаще всего плохо обстоит дело с гигиеной полости рта, не только из-за недостаточной личной грамотности, но также вследствие частых сопутствующих состояний, в частности, в результате снижения продукции эстрогенов у женщин пожилого возраста. В 60 лет возможно развитие заметного остеопороза костей лицевого скелета, уменьшение плотности коллагеновых волокон в периодонте, воспаление и ретракция десны, межзубных сосочков, деструкция, дегенерация и глубокое прорастание эпителия, пролиферация многослойного плоского эпителия и его ороговение, фиброзное перерождение стенок кровеносных сосудов периодонта. Нарушение функций слюнных желёз выражается в изменении состава слюны, повышении её осмолярности из-за нарушения реабсорбции, снижении количества секрета. На этом фоне ухудшается гигиеническое состояние полости рта, наблюдаются хронизация и утяжеление воспалительных процессов в тканях пародонта, значительные изменения со стороны показателей локальной специфической и неспецифической резистентности.
Состояние гипосаливации в пожилом и старческом возрасте в виде повышенной сухости слизистой оболочки полости рта, возрастает в связи с неизбежным использованием большого количества лекарственных средств, что бывает не всегда обосновано.
На формирование и развитие зубного налёта, ответственного за возникновение гингивита и пародонтита, в течении самого воспалительного процесса влияет и относительное удлинение эффектов привычных лекарств в связи с их замедленной биотрансформацией.
Важно также повысить культуру самонаблюдения пациентов и соблюдение основных правил личной гигиены. Существенно также включение в гигиенические мероприятия не только чистку зубов, но и тщательное и регулярное удаление зубных отложений с контактных поверхностей зубов при помощи нитей (флоссов), очищение поверхности языка специальными скребками для очистки языка, снятие мягкого налёта с поверхности дёсен (зубной щёткой, разовыми гигиеническими салфетками), использование ополаскивателей для полости рта (например, Sensodini - при чувствительных зубах, Biotene - при гипосоливации), своевременное проведение санации полости рта, миндалин, носовых пазух, регулярная и правильная обработка съёмных зубных протезов.
У пациентов с признаками диабета особого внимания заслуживают меры предупреждения травмирования слизистой оболочки. В пределах России особо ценны простые и доступные растительные средства типа экстрактов, настоев и отваров из растений с противовоспалительным действием (ромашка, шалфей, кора дуба и др.), антибактериальным эффектом фитонцидов (пиона, сосновой хвои, черёмухи), а также лиственничной смолки.
У пациентов с возрастным остеопорозом помимо оптимизации гормонального фона и использования продуктов питания, обогащённых кальцием, необходимо ещё рекомендовать более широкое употребление свежих фруктов и овощей (моркови, зелени), соков, продуктов, богатых коллагеном (хрящи и пр.).
Поскольку признаки инволюции пародонта, намечаемые уже в 30-35 лет, к 40-45 они отчётливо выражены и достигают максимума после 60-70 лет, вполне объяснима чрезвычайно высокая нуждаемость в стоматологической и в первую очередь - в ортопедической помощи.
Основной вид страдания в геронтостоматологии - потеря отчасти кальция, а далее - и самих зубов. Помимо всего прочего - в виде нарушения функции жевания, психологических и иных неудобств (артикуляция) это сопровождается повышенной патологической стираемостью зубов. Появление
при этом нарушений прикуса, гиперестезии эмали зубов проявляется в виде болевых ощущений и дополнительной психологической нагрузки. Это и ухудшает общее состояние пациентов и затрудняет личный контакт стоматолога с пациентом. Раздражённый и измученный пациент требует особо мягкого, деликатного обращения, уважительного обращения к нему по имени и отчеству, применением повышенных норм вежливости. Разумеется, требуется по возможности неотложное устранение или ослабление боли. Это может быть и устранение острых краёв с последующим полированием зубов, и избирательное пришлифовывание. Последнее очень важно, т.к. производит благоприятное эстетическое впечатление и нормализует функцию. Пациент видит, как «молодит» его исправленный прикус. А в ряде случаев следует прибегнуть и к медикаментозной поддержке. Иногда - это использование транквилизаторов в качестве премедикации местной анестезии.
Если больному с гипертонической болезнью с умеренной степенью эмоционального напряжения бывает достаточно назначение внутрь диазепама в дозе 0,3, то при выраженной реакции и стенокардии в анамнезе та же доза диазепама желательна внутривенно, возможно, в одном шприце с барал-гином.
При выраженной истерической реакции у больных с гипертонической болезнью премедикацию необходимо проводить, используя диазепам - 0,3 мг/кг + пентазоцин 0,5 мг/кг (или трамадол в дозе 50 мг) + 0,1% раствор атропина сульфата в количестве 0,5 мл.
Больным с эндокринными заболеваниями (при лёгкой или умеренной степени психо-эмоционального напряжения) премедикация обязательна - назначением диазепама в дозе 0,3 мг/кг внутрь за 30-40 мин. до местной анестезии.
У больных с тиреотоксикозом с выраженной степенью психо-эмоционального напряжения целесообразно применение бета-блокатора пропранолола в дозе 5 мл 0,1% раствора в сочетании с диазепамом по 0,3 мг/кг массы больного.
Больным старше 60 лет при умеренной степени психоэмоционального напряжения назначается транквилизатор диазепам 0,2 мг/кг.
У пациентов, имеющих противопоказания к использованию в ходе анестезии вазоконстрикторов, разумно ограничиться сочетанием мепивакаина в виде 3% раствора с предварительным назначением внутрь транквилизатора из группы бензодиазепинов.
Вегетативный компонент болевой реакции у страдающих гипертонической болезнью купируется инъекцией 0,1% раствора атропина сульфата, назначением дротаверина, магния сульфата, папаверина.
Антибактериальную терапию с учётом чувствительности микрофлоры дополняют иммуностимулирующими препаратами - метилурацилом, оротатом калия в виде местного применения в мази и резорбтивном назначении в дозе 0,5 на приём.
Особенности течения заболеваний слизистой полости рта у пожилых людей
Трофическая язва слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях наблюдается при сердечно-сосудистой недостаточности. Проявления: эрозии, длительно не заживающие язвы с выраженным болевым симптомом. Распадающиеся некротические массы содержат анаэробную микрофлору. Возникает неприятный, гнилостный запах. Появление язв провоцирует травмирование слизистой оболочки, вредные привычки (алкоголь, употребление острой пряной пищи). Кожные покровы лица и губ бледные с синюшным оттенком. Трофические язвы имеют не чёткие контуры. Окружающие участки без гиперемии и инфильтрации. Возможно распространение язвы вглубь (прободение щеки, кровотечение, остеомиелит). Характерна сильная болезненность. Желательна консультация кардиолога. Лечение - комплексом мер - антибактериальная прицельная терапия, нормализация деятельности сердца и сосудов, анаболические препараты.
Изменения слизистой рта при заболеваниях нервной системы
Глоссалгия - проявляется в парестезии языка: жжение, саднение, покалывание, пощипывание, онемение, ошпарен-ность, ощущение, что язык «как будто посыпан перцем». Реже - боль без видимых местных изменений. Чаще ощу-
щения сосредоточены на кончике и боковых поверхностях языка, реже - на спинке и корне языка. Иногда парестезия распространяется на губы, нёбо, область зева, глотку. В этом случае это обозначают стомалгией.
Симптомы усиливаются после длительного разговора, стресса, к вечеру. Ощущения сухости во рту - частый симптом. Объективные изменения языка при глоссалгии отсутствуют, иногда проявляясь в лёгкой отёчности, небольшой атрофии сосочков языка. Как правило, парестезия исчезает во время еды.
Этиология и патогенез глоссалгии окончательно не выяснены. Предполагается определённая роль хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений, дефицита витамина В12.
В общем статусе больного - симпатикотония с сухостью во рту, стойкое возбуждение чувствительных нервов языка. Чаще страдают женщины после 45 лет с повышенной нервной возбудимостью, склонные фиксироваться на незначительных ощущениях, чрезмерно углубляющиеся в болезнь. Чаще начинается в климактерический период, после травмы языка острым краем зуба, приёме слишком горячей пищи, длительного применения лекарств с местно-раздражающим действием. Внешних раздражений языка не обнаруживается, тогда как чувствительность его может быть снижена, а секреция слюны снижена.
Дифференцировать от травмы языка, неврита язычного нерва, кандидоза, В12-фолиевой анемии.
Лечение: обучение рациональной гигиене полости рта, проведение профессиональной гигиены, санация полости рта, включая ортопедическое лечение; местное применение анестетиков (анестезин 10% взвесь в глицерине и др.). Психотерапевтическая беседа, хлордиазепоксид, диазепам.
Предраковые заболевания и опухоли
Рак - злокачественная опухоль эпителиальной природы, чаще поражающие красную кайму нижней губы - в боковом отделе, а во рту - язык и дно полости рта. Чаще предшествуют длительные заболевания с пролиферативным течением (т.е. частым делением клеток). Согласно гипотезе Хайфлика каждая клетка запрограммирована на 50+ n делений. По завершении этого цикла клетка приобретает свойства безудержного - бесконтрольного деления и утрачивает способность к созреванию, т.е. дифференцировке. Она легко отделяется, попадает в лимфоток, превращаясь в зачаток метастаза. В желудке - это клетки длительно воспалённого края каллёзной язвы, а в ротовой полости - это клетки так называемых предраковых образований: болезни Боуэна, на красной кайме губ - абразивного преканцерозного хейлита Манганотти [11].
Болезнь Боуэна. Клиника: очаг поражения - ярко-красное пятно гиперемии, гладкое или с бархатистой поверхностью. Вследствие атрофии слизистой оболочки очаг несколько западает, местами возникают кровоточащие эрозии. Размер очага от 1-2 мм до 5-6 см. Границы неровные, чёткие. Уплотнения в основании не определяется. При появлении образования на языке в зоне поражения исчезают сосочки. Регионарные лимфатические узлы обычно не пальпируются. Эрозии болезненные. Заболевание продолжается неопределённо долго, но иногда проявляется быстрый инвазивный рост, ускоряющийся при травмировании. Иногда очаг годами остаётся в дремлеющей фазе (Сanсer in situ).
Диагноз подтверждается гистологически: полиморфные клетки, иногда - гиперкератоз; базальная мембрана, базаль-ный слой сохранены.
Дифференцировать от лейкоплакии, красного плоского лишая и хронического травматического поражения. Лечение хирургическое.
Бородавчатый предрак - возникает на нижней губе в виде безболезненного полушаровидного узелка с бородавчатой поверхностью диаметром 4-10 мм. Цвет - от нормального (для красной каймы) до застойно-красного. Сверху узелок покрыт трудно удаляемыми чешуйками. На гистологической картине - резко выраженная пролиферация клеток шиповатого слоя. Полиморфизм клеток шиповатого слоя. Базальная мембрана сохранена, но инвазивная фаза наступает быстро
- через 1-2 месяца от начала заболевания.
Дифференцировать с папилломой и бородавкой. Лечение
- хирургическое иссечение.
Гиперкератоз красной каймы губ - проявляется как уча-
сток ороговения полигональной формы размером 2 мм. Очаг поражения может и возвышаться над окружающей поверхности, но чаще - западает. Поверхность ровная, покрытая тонкими плотно сидящими чешуйками. Они не соскабливаются. Пальпаторно определяется пластинчатое уплотнение.
Дифференцировать от лейкоплакии и красного плоского лишая. Переход в злокачественную фазу - через несколько месяцев и лет.
Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти начинается с эрозивного изменения красной каймы губ, трансформирующееся в плоскоклеточный рак.
Началу процесса способствует курение, инсоляция (УФЛ), дефицит витамина А.
Эрозия овальной или неправильной формы. При снятии прикрывающей её корочки обнажается кровоточащая поверхность. Лимфоузлы не изменены. Эрозия имеет тенденцию к длительному существованию, к рецидивам.
Дифференцировать от эрозивной формы красной волчанки, лейкоплакии, красного плоского лишая.
Лечение - в направлении эпителизации, устранения раздражающих воздействий. Местно - масляный раствор витамина А, кортикостероидная, метилурациловая мази.
Кожный рог - ограниченная гиперплазия кожного эпителия, образующая вырост в форме рога. Возникает на красной кайме губы, чаще - нижней. Размер рога - до 1 см. Озлокачествление проявляется в воспалении и уплотнении вокруг основания рога.
Диагноз - на основе биопсии. Лечение - хирургическое удаление.
Рак слизистой оболочки рта и красной каймы губ - чаще ороговевающий плоскоклеточный, почти всегда гистологически - спиноцеллюлярный, возникающий из клеток шиповатого слоя.
Клиническое течение зависит от предшествующих форм предрака.
Начало - безболезненное. Папиллярная форма имеет вид бородавчатого выступа на широком основании. Поверхность его покрыта сосочковыми разрастаниями и часто роговыми массами. Пальпаторно определяется уплотнение из-за инфильтрации в основании и вокруг образования. Наиболее неблагоприятна инфильтративная форма, начинающаяся с уплотнения под слизистой.
Язвенная форма появляется при раннем распаде опухоли, которая преобразуется в кратер с вывернутым краем. Инвазивный рост ведёт к образованию валика по окружности. Затем начинают уплотняться и увеличиваться регионарные лимфоузлы. Особенно быстро начинает метастазиро-вать рак языка.
Диагноз на основе гистологической картины. Лечение включает весь комплекс - хирургическое удаление, лучевое воздействие, химиотерапия.
особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте
В этом периоде жизни в первую очередь следует учитывать пониженную кислотность желудочного сока, что проявляется в ускоренном осреднении пищевого комка в 12-типерстной кишке. Это прямо влияет на интенсивность резорбции лекарственных средств в тонком кишечнике. В первую очередь - это снижение всасывания кальция, железа и витаминов группы В, особенно В12. С возрастом из-за огрубения биомембран и снижения микроциркуляции и трансдермальное и даже инъекционное введение препаратов реализуется медленнее.
Общая биодоступность лекарств изменяется из-за уменьшения мышечной массы и увеличения удельного веса массы жировой ткани. В итоге гидрофильные препараты оказываются более доступными, тогда как липофильные депонируются в жировой ткани клетчатки.
В печени пожилых замедляется биотрансформация многих лекарственных соединений: в фазе окисления, гидролиза, восстановления, а также снижается ацетилирование, сульфатилирование, соединение с глюкуроновой кислотой, т.е. процессы синтетического обезвреживания чужеродных соединений. Это удлиняет «период жизни» лекарств в средах организма, что предполагает необходимость снижения терапевтических доз на 1/3 - 1/4. Однако, некоторые препараты (барбитураты, алкоголи, нейролептики) за счёт активации микросомальных ферментов печени, наоборот - укорачива-
ют «жизнь» параллельно назначаемых средств.
Существенно также, что почечный клиренс (а тем самым выведение лекарственных средств из организма) может снижаться на 30-50%. Это - дополнительный фактор в пользу снижения терапевтических доз.
Вышесказанное справедливо как в отношении лекарственных средств общей (не стоматологической) направленности, так и применительно к средствам, наиболее употребимым в стоматологической практике [7,10].
Это приводимые в методическом пособии «Фармакотерапия заболеваний пародонта» [9] витамины (в особенности аскорбиновая кислота и эргокальциферол), анаболические препараты нестероидной природы (метилу-рацил и оротат калия) и ингибиторы костной резорбции.
Витамин С - природное соединение, обладающее комплексом свойств. Первое - он термолабилен, т.е. разрушается при нагревании, особенно при длительном кипячении. Именно из-за этого страдали от цинги многие участники морских экспедиций, обильно снабжённых консервированными продуктами. Второе свойство этого витамина - он существует в двух формах, образующих окислительно-восстановительную систему. Этот процесс, связанный с переносом свободного электрона, лежит в частности в основе синтеза белка. Пусть это иммунные белки - тогда он очень нужен при инфекционной патологии или при воспалении. Следующее - он необходим при синтезе гормонов коры надпочечников и, наконец - для синтеза коллагена, опорного материала всей стоматологии. Всю жизнь в организме человека синтезируется этот продукт, а в зубо-челюстной системе каждые сутки синтезируется до 25% коллагена. Вот почему цинга - синоним адентии.
Другой витамин - тиамин (В1), регулятор углеводного обмена, обеспечивающий энергообразование во всех тканях. Если возникнет гиповитаминоз В1, возникает избыток пировиноградной кислоты. А она - мощный фактор «вымывания» кальция. Именно поэтому любители сладостей так часто расплачиваются за это потерей зубов.
Ну, и конечно, витамин Э - главный регулятор усвоения кальция из пищи. Он увеличивает всасывание кальция в кишечнике и уменьшает потерю его через почки.
Есть у эргокальциферола и гормон - помощник, тиро-кальцитонин. Последний способствует утилизацию кальция во всех тканях - сердце, мышцах, мозгу и т.д.
Анаболическое действие (синтез белка) витамина С реализуется также в кооперации с соединениями, напрямую участвующими в белковом синтезе - пуринами, такими как оротат калия и метилурацил. Достоинством последнего является его положительное влияние на регенерацию и улучшение иммунного статуса человека.
В частности, применяемый в составе бисептол-канестен-метилурациловой пасты (БКМ), метилурацил благоприятно влияет, ограничивая деструктивные процессы в десне, уменьшает рост патологических грануляций и улучшает местный иммунитет.
Ингибиторы костной резорбции
Кальцитонин - продукт генной инженерии. Раствор для инъекций (в 1 мл 50 МЕ) или дозированный интранозаль-ный аэрозоль (в 1 мл 50 МЕ). Эффект реализуется через специфические рецепторы в костях, почках - стимулируется минерализация костей при одновременном снижении уровня кальция в плазме. Показания - остеопороз (в том числе, возрастной).
Этакриновая кислота (ксидифон). Форма выпуска - концентрат для приготовления раствора для приёма внутрь (1 г в 5 мл). Ингибитор остеокластической костной резорбции. Предупреждает образование мочевых камней. Применяется при гипервитаминозе Э, остеопорозе, заболеваниях паро-донта. Применяется внутрь и местно в виде полоскания.
Остеогенон (оссеин) - соединение гидроксиапатита. Выпускается в таблетках по 830 мг. Является регулятором кальциево-фосфорного обмена - стимулирует остеобласты и ингибирует остеокласты. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Стимулирует синтез коллагена и угнетает продукцию паратгормона. Эффективен при предклимакте-рическом и климактерическом остеопорозе, назначается по 1-2 таблетки на приём 2 раза в сутки.
Тиболон (левиал) - препарат для лечения климактерического синдрома. Назначается в таблетках по 0,0025 на
приём 1 раз в сутки. Стабилизирует работу гипоталамо-гипофизарной системы, не вызывает регулярных маточных кровотечений за счёт эстрогенных, прогетагенных и слабых андрогенных свойств. Предотвращает потерю костной массы в постменопаузном периоде, уменьшает степень вазомоторных расстройств.
Назначается по согласованию с гинекологом через 1 год после прекращения mensis.
Иприфлавон (остеохин) синтетическое производное -аналог природных флавоноидов (France). Таблетки по 0,2 назначаются 3 раза в день. Курс - 1-2-3 месяца. Улучшает метаболизм костной ткани, снижая её резорбцию. Показания - остеопороз (возрастной, вызванный длительным назначением кортикостероидов, дисгормональный).
Побочные эффекты: диспептические явления, запоры, диарея, анорексия.
Противопоказания: нарушение функции печени, почек, язвенная болезнь желудка.
Недостатков иприфлавона не проявляет фитопрепарат отечественного производства, выпускаемый в виде чая «Анастасия». Получаемый из сибирских растений (орти-лия, грушанка, курильский чай), он содержит помимо фла-воноидов - полифенолы, иридоиды и дубильные вещества. Эффективно использование препарата внутрь и в виде лекарственной плёнки, накладываемой на слизистую оболочку десны. 10% экстракт входит в состав плёнки на основе ме-тилцелюлозы М-16.
Новые перспективы гериатрии обозначились с появлением препаратов, замедляющих старение организма. Это препараты из группы гепатопротекторов - бигуанидов, а также пептидные препараты тимуса - тималин, тимаген, а также эпифиза - эпиталамин.
К ингибиторам костной резорбции относятся и препараты кальция - кальцинова, кальция глюконат, кальция карбонат и кальций С1000 (фирмы Сандоз - комбинация кальция с витамином С).
ортопедическая геронтостоматология
У пациентов пожилого и старческого возраста с сохранившимися зубами наблюдается деформация зубных рядов, возникающая вследствие кариеса, заболеваний пародонта, травм и их осложнений.
Зубы, ограничивающие образовавшийся дефект, зачастую начинают смещаться. Кроме того, смещаются и зубы противоположной челюсти, лишившейся антагонистов. Это необходимо учесть при подготовке полости рта к протезированию и выбору конструкции протеза.
современная стоматологическая концепция геронтологии
- сохранение зубов позволяет сохранить естественные зубные ряды и ткани зубо-челюстной системы, а тем самым принимаемые меры должны проводиться не только с целью сохранения эстетики и функции жевания, но и преждевременного старения;
- в случае дальнейшей потери зубов мероприятия стоматологической реабилитации должны быть направлены на восстановление жевательной эффективности и предотвращения полной адентии;
- среди данных мер особое место должна занять стоматологическая имплантация, обеспечивающая ортопедическую реабилитацию;
- решение геронтостоматологических проблем является оправданным с медико-биологической и социальной точек зрения, и должно быть обеспечено с позиций разработки новых технологий и повышений знаний и умений в этой области, а также открытием геронтологических центров для реабилитации стоматологических больных;
- использование комплексной программы коррекции травматических поражений слизистой оболочки полости рта и губ (избирательное пришлифовывание зубов, тотальная сошлифовка отдельных зубов, устранение острых краёв пломб, зубов, временное и постоянное шинирование подвижных зубов и др.);
- включение в диагностический алгоритм обследования пациентов старших возрастных групп современных неинва-зивных методов оценки состояния слизистой оболочки и губ у пациентов (цитологическое и бактериоскопическое исследование соскоба с поражённых участков слизистой рта, люминесцентная диагностика, определение микротоков, ПЦР);
а также привлечение к обследованию врачей-интернистов (терапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог, гематолог и др.);
- проведение лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта с использованием обезболивающих гелей (холисал, камистад, найз) и средств для стимуляции регенерации - масляные растворы витаминов А, Е, аевит, масло шиповника, облепихи, каротолин, солко-серил (желе, мазь, дентальная адгезивная паста), актовегин (желе, мазь), а также препараты, улучшающие метаболические и обладающие антигипоксантным свойством - пептидных биостимуляторов (тималин, вилон, метилурацил); при отсутствии противопоказаний - использование физиотерапевтических процедур;
- употребление функционального питания - пробио-тических кисломолочных продуктов (например, Ангарской фирмы «Лактовит» - лучшие продукты здорового питания, не содержат генно-модифицированные включения, присадки, стабилизаторы, консерванты, искусственные добавки и
ЛИТЕРАТУРА
1. Арьева Г.Т., Арьев А.Л. Геронтостоматология - объективная реальность // Клиническая геронтология. - 2008. - Т. 14. №7. - С.3-8.
2. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология, часть 3, заболевания слизистой оболочки полости рта. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 256 с.
3. Борисова Е.Н. Социальные и клинические аспекты заболеваний пародонта у людей пожилого возраста // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001.
- Т. 4. №2. - С.31-36.
4. Леус П.А., Борисенко Л.Г., Казеко Л.А., Агиевцева С.В. Утеря зубов у пожилого населения Беларуси // Стоматология.
- 2003. - №2. - С.36-37.
5. Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей // Современные инструменты, методики, критерии качества. -М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 215 с.
6. Усова Н.Ф. Некоторые особенности отечественной геронтостоматологии // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2006. - №3. - С.75-76.
7. Усова Н.Ф. Сравнительная характеристика двух новых подходов к лечению воспалительных заболеваний пародонта // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - №5.
- С.105-106.
8. Усова Н.Ф., Федосеева Г.М., Гордеева В.В., Скибина Е.В. Опыт пролонгирования терапевтического воздействия фитопрепаратов в лечении гингивита и пародонтита // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2010. - №4. - С.105-106.
9. Усова Н.Ф., Усов Л.А. Фармакотерапия заболеваний па-родонта / ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России.
- Иркутск: ИГМУ, 2011. - 30 с.
10. Усова Н.Ф. Воспалительные заболевания пародонта: патогенез, принципы комплексного лечения // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - №1. - С.141-144.
11. Усова Н.Ф., Усов Л.А. К проблеме предрака в стоматологии // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013.
- №4. - С.29-31.
красители);
- своевременное определение уровня холестерина и его коррекция с помощью правильного питания и препаратами, снижающими холестерин;
- соблюдение рационального режима труда и отдыха (физические упражнения и умственная активность).
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователь несёт полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Автор разрабатывал концепцию и дизайн исследования и готовил рукопись. Окончательная версия рукописи была им одобрена. Автор не получал гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 27.03.2015 г.
REFERENCES
1. Arieva G.T., Ariev A.L. Gerontostomatology - objective rality // Klinicheskaja gerontologia. - 2008. - Vol. 14. №7. - P.3-8. (in Russian)
2. Barer G.M. Preventive dentistry, part 3, diseases of the oral mucosa. - Moscow: GEOTAR Media, 2009. - 256 p. (in Russian)
3. Borisova E.N. Social and clinical aspects of periodontal disease in the elderly // Profilaktika zabolevanij i ukreplenie zdorovia. - 2001. - Vol. 4. №2. - P.31-36. (in Russian)
4. Leus P.A., Borisenko L.G., Kazeko L.A. Agievtseva S.V. Loss of teeth in the elderly population of Belarus // Stomatologia. -2003. - №2. - P.36-37. (in Russian)
5. Nikolaev A.I. Dissection cavities // Modern tools, methods, quality criteria. - Moscow: MEDpress-Inform, 2010. - 215 p. (in Russian)
6. Usova N.F. Some peculiaritys ofnationalHerontostomatology // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2006. - №3. - P.75-76. (in Russian)
7. Usova N.F. Comparative characteristics of two new approaches to the treatment of inflammatory periodontal diseases // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2014. - №5. - P.105-106. (in Russian)
8. Usova N.F., Fedoseeva G.M., Skibina E.V., Gordeeva V.V. Experience of prolonged therapeutic effect of phytopreparations in treatment of gingivities and paradontites // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2010. - №4. - P.105-106. (in Russian)
9. Usova N.F., Usov L.A. Pharmacotherapy of periodontal disease / Irkutsk State Medical University. - Irkutsk: ISMU, 2011. - 30 p. (in Russian)
10. Usova N.F. Inflammatory periodontal diseases: pathogenesis, principles of complex treatment // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2013. - №1. - P.141-144. (in Russian)
11. Usova N.F., Usov L.A. A problem of precancer in stomatology // Sibirskij Medicinskij Zurnal (Irkutsk). - 2013. -№4. - P.29-31. (in Russian)
Информация об авторе:
Усова Нелли Федоровна - ассистент кафедры терапевтической стоматологии, к.м.н., 664003, Иркутск,
ул. Красного Восстания, дом 1.
Information About the Author:
Usova Nelly F. - Assistant of the Department of Therapeutic Dentistry, MD, PhD, 664003, Russia, Irkutsk, Krasnogo Vosstania str., 1.
© ЗЕДГЕНИДЗЕ И.В., ТИШКОВ Н.В. - 2015 УДК 616.71-001.5-089.227.84
сравнительная характеристика систем аппаратов внешней фиксации, используемых при лечении диафизарных и внутрисуставных переломов длинных костей
Иван Владимирович Зедгенидзе, Николай Валерьевич Тишков (Иркутский научный центр хирургии и травматологии, врио директора - д.м.н., проф. В.А. Сороковиков)
Резюме. Статья посвящена истории, развитию, совершенствованию метода чрескостного остеосинтеза, подходы многих авторов к внешней фиксации отломков. Проведен анализ остеосинтеза. Представлены положительные
