CC BY
728
предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта
Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО
Lutskaya I.K.
Precancerous diseases of red border and mucous membrane of oral cavity
Отдельного рассмотрения в практике стоматолога требуют заболевания, отличающиеся высокой склонностью к озлокачествлению (облигатные предраки слизистой оболочки рта и красной каймы губ). Они характеризуются отсутствием объективных признаков раковой опухоли, однако при наличии патогенных факторов малигни-зируются. Клинические проявления данной группы заболеваний разнообразны, что затрудняет их диагностику. С другой стороны, прогноз зависит от целого ряда факторов, прежде всего природы канцерогенов, а также локального статуса и общего состояния организма. При исключении неблагоприятных воздействий возможно обратное развитие элементов поражения, стабилизация процесса без существенных изменений либо дальнейшее развитие без склонности к перерождению. Сохранение неблагоприятного фона приводит к малигнизации очага поражения.
Основным признаком злокачественного перерождения может быть резкое изменение клинической картины: ускорение развития опухоли или язвы, экзофитный рост или изъязвления опухоли (рис. 1а). Следующие сигнальные симптомы - кровоточивость очага поражения, появление гиперкератоза, инфильтрации и уплотнения в основании (рис. 1б). При отсутствии эффекта консервативного лечения в течение 7-10 дней больного следует направить на консультацию к онкологу или че-люстно-лицевому хирургу. Малигнизация подтверждается результатами морфологических исследований - обнаружением в материале биопсии атипичных клеток.
Систематика кератозов как предраковых состояний:
I. Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальная форма лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык и др.).
II. Факультативный предрак с возможностью озлокачествления до 6% (плоская форма лейкоплакии, гиперкератоз-ная форма красного плоского лишая; пемфигоидная форма красного плоского лишая и др.).
III. Факультативный предрак с тенденцией к озлокачествлению (допустимостью озлокачествления) от 6 до 15% (возвышающаяся форма лейкоплакии; бородавчатая форма лейкоплакии; эрозивная форма лейкоплакии; бородавчатая форма красного плоского лишая; эрозивная форма красного плоского лишая; ромбовидный глоссит - гиперпластическая форма и др.).
IV Облигатный преканцероз с возможностью озлокачествления свыше 16% (язвенная форма лейкоплакии; келоидная форма лейкоплакии; язвенная форма красного плоского лишая; фолликулярный дискератоз; синдром Бовена; атро-фический кератоз; пигментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз и др.).
Болезнь Боуэна
Наиболее высокой потенциальной опасностью озлокачествления обладает болезнь Боуэна (Bowen, 1912), поскольку гистологически имеет картину cancer in situ (интраэпителиальный рак без инва-зивного роста). Клинические проявления болезни Боуэна варьируют в зависимости от локализации, стадии заболевания, сопутствующих факторов. Жалобы больного могут сводиться к дискомфорту, шероховатости соответствующих отделов слизистой, более или менее выраженному зуду. В ряде случаев субъективные
ощущения отсутствуют, - таким образом, очаг будет выявляться при профилактическом осмотре ротовой полости.
«Излюбленная» локализация элементов поражения в виде пятен, папул, чешуек, эрозий, участков ороговения - задние отделы слизистой оболочки (небные дужки, корень языка). Описаны клинические проявления болезни на щеках, боковой поверхности языка, мягком нёбе. Чаще обнаруживаются один, реже - два-три участка измененной слизистой.
Наиболее характерно для начальных стадий заболевания появление ограниченного узелково-пятнистого или гладкого участка гиперемии (рис. 2). Отличительной особенностью может служить своеобразная бархатистость поверхности в результате мелких сосочковых разрастаний. Дальнейшая клиническая картина напоминает лейкоплакию или красный плоский лишай вследствие образования участков гиперкератоза. Обнаруживается склонность к возникновению эрозий. Очаг поражения будет возвышаться над уровнем окружающих тканей в случае образования узелков и слияния их в бляшки. При длительном течении развивается атрофия слизистой оболочки, в таких случаях участок поражения как бы западает.
Для диагностики представляют затруднения случаи, когда небольшой очаг гиперемии в последующем покрывается чешуйками, внешне напоминая лейкоплакию или красный плоский лишай. Диагноз болезни Боуэна выставляется на основании гистологической картины: в шиповидном слое обнаруживаются гигантские клетки со скоплением ядер в виде комков, так называемые «чудовищные» клетки.
¡нная ©даматошгая m
]1
Рис. 1. Признаки малигнизации
Рис.2. Болезнь Боуэна
Прогноз заболевания неблагоприятный: развитие очагов поражения в течение 2-4 месяцев заканчивается инвазив-ным ростом без склонности к регрессу (обратному развитию).
Лечение болезни Боуэна заключается в полном иссечении очага поражения, которое может включать окружающие здоровые ткани. В отдельных случаях прибегают к близкофокусной рентгенотерапии.
Бородавчатый предрак
Бородавчатый предрак представляет собой самостоятельную клиническую форму (А.Л. Машкиллейсон). Характеризуется выраженной склонностью к ма-лигнизации: уже через 1-2 месяца после начала заболевания. Жалобы больного сводятся к наличию косметического дефекта и дискомфорта. «Излюбленная» локализация очага (как правило, одиночного) на красной кайме нижней губы позволяет детально изучить клиническую картину. Основной элемент поражения - узелок диаметром до 10 мм, выступающий над уровнем слизистой и имеющий
©4
Рис.3. Бородавчатый предрак ]
Рис.4. Ограниченный гиперкератоз
Рис.5. Хейлит Манганотти
обычный цвет красной каймы губ или застойно красную окраску (рис. 3). Поверхность узелка может быть покрыта тонкими плотно прикрепленными чешуйками, которые при поскабливании не снимаются. Окружающие очаг поражения ткани не изменены. При пальпации определяется уплотненная консистенция узелка, болезненность отсутствует.
Дифференциальная диагностика с бородавкой, кератоакантомой, папилломой проводится на основе клинической картины с обязательным патологоанатомическим подтверждением. Клинически обыкновенная бородавка характеризуется дольчатостью строения или сосочковыми разрастаниями с венчиком рогового слоя по периферии. Кератоакантома отличается большим количеством ороговевших клеток, заполняющих углубление в виде воронки, образованной плотным валиком окружающей гиперемиро-ванной слизистой. Папиллома имеет ножку мягкой консистенции.
Лечение бородавчатого предрака только хирургическое с полным иссечением очага поражения и гистологическим
исследованием тканей. Подтверждает бородавчатый предрак пролиферация эпителия за счет шиповидного слоя как в направлении к поверхности, так и вглубь слизистой.
Ограниченный предраковый
гиперкератоз
Как самостоятельное заболевание, ограниченный предраковый гиперкератоз обладает менее выраженной степенью малигнизации, чем бородавчатый пред-рак: в стабильной фазе очаг поражения может находиться месяцы, даже годы. Однако клинические признаки злокачественного перерождения весьма недостоверны, поскольку усиление процессов ороговения, эрозии и уплотнения могут обнаруживаться уже спустя время после начала озлокачествления. Поэтому в основе диагностики лежит гистологическое исследование. Больной не предъявляет жалоб или указывает на косметический дефект. Характерная локализация на красной кайме губ участка измененной слизистой полигональной формы позволяет диагностировать ограниченный гиперкератоз. Очаг поражения сероватого цвета может западать или возвышаться над окружающей неизмененной красной каймой, не переходя на кожу или зону Клейна (рис. 4). Возвышение очага над уровнем губы связано с напластованием чешуек, которые при поскабливании не удаляются. При пальпации уплотнение в основании не определяется, однако ощущается плотная консистенция поверхности очага поражения.
Дифференцировать ограниченный предраковый гиперкератоз необходимо с лейкоплакией, красным плоским лишаем, красной волчанкой. Диагностическим признаком может служить сам очаг поражения небольшого размера (от нескольких миллиметров до 1,5 см) полигональной формы со склонностью к образованию чешуек на поверхности, что не характерно для лейкоплакии. Красный плоский лишай при локализации на губе отличается гиперемией, инфильтрацией, белесоватыми полосками, пятнами, значительной распространенностью. При красной волчанке обнаруживается воспаление, атрофические рубцы, часто - эрозирование, диффузное поражение красной каймы. Поскольку решающее значение для диагностики озлокачест-вления имеет гистологическое исследо-
©©временная стоматология N1 2011
вание, биопсия должна осуществляться как можно раньше.
Лечение ограниченного гиперкератоза заключается в хирургическом удалении очага поражения в пределах здоровых тканей, целесообразно клиновидное иссечение. Обязательно следует исключить местные раздражающие факторы, вредные привычки: курение, прикусывание губы.
Абразивный преканкрозный
хейлит Манганотти
Заболевание впервые описано Мап-ganotti (1913) и рассматривается в группе облигатных предраков в силу склонности к озлокачествлению. От других заболеваний данной группы отличается длительным течением, склонностью к регрессу (ремиссиям), повторному появлению и развитию. Перерождение может наступать через несколько месяцев или много лет.
Одиночный очаг поражения (реже их бывает два) локализуется на красной кайме губ в виде эрозии овальной или неправильной формы (рис. 5). Поверхность эрозии, имея ярко-красный цвет, выглядит как бы полированной, может быть покрыта тонким слоем эпителия и не проявляет склонности к кровоточивости. Капли крови можно обнаружить при отделении корочек или корок (серозных, кровянистых), которые в виде напластований могут возникать на поверхности эрозий.
Элемент локализуется на неизмененной красной кайме губ. В ряде случаев может определяться застойная гиперемия, инфильтрация, однако фоновое воспаление при хейлите Манганотти нестойкое.
При пальпации не определяется изменений консистенции тканей или болезненности. К особенностям клинического течения заболевания относится его ин-термиттирующий характер: однажды появившись, эрозия может спонтанно эпите-лизироваться, а затем опять появляется на том же или другом месте, ограничиваясь размерами от 5 до 15 мм.
Дифференцировать хейлит Манганот-ти необходимо с эрозивно-язвенными формами гиперкератозов (лейкоплакии, плоского лишая, красной волчанки), герпетического поражения на стадии эрозирования, пузырчатки, многоформной эритемы. В основе лежит характерная картина ярко-красной эрозии, чаще овальной формы, без кровоточивости или с образованием кровянистых корочек на поверхности. Отсутствуют характерные для гиперкератозов элементы поражения в виде пятна, папул, звездчатых рубцов, стойкой гиперемии. В отличие от пузырных и пузырьковых поражений, не определяются обрывки пузырей, специфические клетки (при пузырчатке, герпетическом стоматите).
Для многоформной эритемы характерно острое начало и выраженная распространенность процесса. Эрозия при герпетическом стоматите отличается фестончатыми краями в результате слияния пузырьков. При наличии привычки покусывать участок губы, отчетливо виден отек, гиперемия, возможен переход признаков воспаления на кожу. При осмотре определяются отдельные точеч-
ные или сливающиеся в одну эрозии. Частое покусывание губы подтверждает травматическую природу заболевания. В анамнезе, как правило, прослеживается первичное поражение в виде герпетического, механического, химического и т.п. очага поражения.
В сомнительных случаях проводится гистологическое исследование, диагноз подтверждается при обнаружении эпителия, инфильтрированного гистиоцитами, лимфоцитами, лаброцитами, а также изменений в шиповидном слое и соединительной ткани.
Лечение хейлита Манганотти включает общие и местные воздействия. Внутрь назначают витаминные средства, стимулирующие процессы регенерации. Местно применяют препараты, обладающие эпителизирующим действием: масляные растворы витаминов А, Е; метилурацил, солкосерил. При наличии фоновых воспалительных явлений возможно использование кортикостероидных мазей.
Консервативное лечение хейлита Манганотти при отсутствии признаков перерождения и положительном эффекте воздействий (наступление стойкой ремиссии) может продолжаться 2-3 месяца. Частое рецидивирование, нарастание клиники, тем более появление малейших признаков озлокачествления, - показание для хирургического лечения (удаление очага поражения в пределах здоровых тканей) с гистологическим исследованием материала.
Исключение вредных привычек, раздражающих факторов, санация полости рта - обязательны.
Тактика врача-стоматолога
при выявлении локальных
поражений СОПР
Особая настороженность должна проявляться в случаях обнаружения возможного социального риска или угрозы жизни больного. В зависимости от конкретной клинической ситуации врач-стоматолог строит свои действия, включающие следующие общие правила:
1. Прием каждого больного осуществляется с использованием индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.
2. Первичный осмотр слизистой оболочки полости рта проводится только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До проведения
'©11 ©§
Тактика врача-стоматолога при выявлении локальных поражений СОПР
Возможные ситуации Тактика стоматолога
Локальные проявления при наличии местного этиологического фактора: травматические повреждения, язвенно-некротический стоматит Венсана • Диагностика и лечение у стоматолога; • Возможны дополнительные исследования; • Терапия, как правило, местная
Локальные проявления при наличии общей причины: хронический рецидивирующей герпетический стоматит, грибковые поражения, многоформная эритема • Диагностика и лечение у стоматолога после дополнительных исследований и консультации у специалиста; • Терапия местная, возможна общая
Локальные поражения на фоне общих заболеваний: заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, аллергические реакции, неврогенные и эндокринные расстройства; детские инфекции, лучевая болезнь, инфаркт миокарда, заболевания крови, туберкулез, пузырчатка • Осмотр стоматолога; • Окончательный диагноз выставляет врач, специализирующийся в области данного заболевания (гематолог дерматовенеролог аллерголог и т.д.) • Лечение у специалиста по профилю патологии - общее (этиотропное, патогенетическое), у стоматолога - местное, чаще симптоматическое
©©временная стоматология N1
специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпация элементов поражения не производится.
3. Во всех сомнительных случаях, к которым относится первичное выявление элементов поражения на слизистой или отсутствие эффекта лечения ранее обнаруженного изменения мягких тканей, больного необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ-инфицирование. Данная рекомендация обусловлена тем, что даже клинически четкая местная картина заболевания может сопутствовать общей тяжелой или заразной болезни (например, герпетические высыпания при СПИДе, афтоподобная бляшка при сифилисе).
4. Выявление положительных серологических реакций крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения служит показанием для лечения больного в специализированном учреждении. Аналогично обстоит дело при выявлении возбудителя туберкулеза. ВИЧ-инфицированные обслуживаются в центрах СПИДа, однако необходимую помощь могут получать и у стоматолога, о чем должен помнить каждый врач поликлинического приема.
5. Первичное выявление язвы с уплотненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7-10 дней) требует консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга, сопровождающейся цитологическим либо гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественного процесса применяются хирургические методы лечения.
6. Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий онкологические или контагиозные заболевания, служит основанием для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.
Общая схема обследования
Первый этап взаимодействия врача с пациентом - сбор фактического материала, т.е. выявление симптомов отклонения от нормы. Далее идет уточнение полученных сведений вплоть до постановки окончательного диагноза.
Применяемые в стоматологии методы исследования могут быть разделены на следующие группы: опрос больного (его
©6
близких), осмотр, пальпация, инструментальное обследование (зондирование, перкуссия зубов, термодиагностика), оценка индексов состояния десны и налета, физические методы (электрические, рентгенологические), лабораторные исследования (биохимическое, бактериологическое, цитологическое), специальные тесты (волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого, тест стойкости капилляров), анализы крови, мочи, слюны.
Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют следующий подход. Обследование включает три части: (А) внеротовую область головы и шеи; (В) околоротовые и внут-риротовые мягкие ткани; (С) зубы и ткани пародонта.
Необходимые обстановка, оборудование и материалы (для всех этапов): адекватное освещение, два зубоврачебных зеркала и две марлевые салфетки. Не следует забывать о перчатках, маске, гигиеническом контроле.
Пациент находится в положении сидя.
Первая часть обследования (Д) требует ограниченного количества инструментов и занимает не более 5 минут. Осматриваются голова, лицо, шея. Врач оценивает изменения в размерах, цвете и форме отделов данной анатомической области.
При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на наличие врожденных изменений (невусы, гемангиомы), а также на элементы поражения при заболеваниях. Отмечается цвет, тургор, эластичность, влажность кожных покровов.
Ряд патологических изменений, например контрактуры, атрофия мышц лица, заметны уже при наружном осмотре и должны быть зарегистрированы в амбулаторной карте (с юридической точки зрения это важно во избежание конфликтной ситуации, когда пациент не удовлетворен оказанным врачебным приемом).
Необходимо обратить внимание на форму и величину зрачков, - они могут отражать органическое поражение нервной системы. Оцениваются движения глазных яблок, особенно наличие нистагма (подергиваний глаз). Наружный осмотр мимической мускулатуры недостаточен. Желательно попросить пациента наморщить лоб, нос, широко открыть рот, показать зубы. При параличе лицевого нерва наблюдаются тикообразные подергивания поражен-
ных лицевых мышц, изменение ширины глазной щели, повышение механической возбудимости мышц. Периферический паралич язычной мускулатуры вызывает фибриллярные подергивания с атрофией языка (что может быть симптомом сирингобульбии или амио-трофического бокового склероза). Двусторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная речь выявляются в процессе беседы и опроса больного.
Часть вторая обследования ф) включает 7 шагов - красная кайма губ; слизистая и переходная складка губ; углы рта, слизистая и переходная складка щек; десна и альвеолярный край; язык; дно полости рта; твердое и мягкое нёбо.
В1 - губы осматривают при открытом и закрытом рте. Регистрируют цвет, блеск, консистенцию красной каймы.
В2 - осматривают слизистую губ и переходной складки (цвет, консистенция, влажность и т.д.). На внутренней поверхности губы в норме иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет мелких слизистых желёз, что не является патологией.
В3 - используя два зеркала, обследуют сначала правую, затем левую щеку (слизистую) от угла рта до нёбной миндалины (пигментация, изменение цвета и пр.). По линии смыкания зубов могут располагаться дериваты сальных желёз, которые не следует принимать за патологию. Эти бледновато-желтого цвета узелки диаметром 1-2 мм не возвышаются над слизистой оболочкой. Нужно помнить, что на уровне зубов 17 и 27 имеются сосочки, на которых открывается выводной проток околоушной железы, иногда также принимаемый за отклонения.
В4 - десна: сначала осматривают щёчную и губную область, начиная с правого верхнего заднего участка, постепенно перемещаясь по дуге влево. Опускаются на нижнюю челюсть слева сзади и перемещаются вправо по дуге. Затем обследуют язычную и нёбную области десен: справа налево на верхней челюсти и слева направо вдоль нижней челюсти. На десне могут встречаться изменения цвета, опухоли и отечность различной формы и консистенции. По переходной складке - свищевые ходы, которые возникают чаще всего в результате хронического
©©временная стоматология N1 2011
воспалительного процесса в верхушечном периодонте.
В5 - язык: оценивают консистенцию, подвижность, все виды сосочков. Определяют форму, величину, окраску языка, характер расположения и развитие сосочков. Здоровый язык имеет нежно-розовый цвет, спинка его бархатистая, чистая, утром она несколько белесоватая за счет ороговения нитевидных сосочков. Отклонениями от нормы следует считать изменение величины языка, наличие налета, участков повышенной десквамации эпителия, отечности, эрозии, экскориации, язвы, изменение рельефа, различные аномалии формы, прикрепления уздечки и т.д.
В6 - дно полости рта: регистрируют изменение цвета, сосудистого рисунка и т.д.
В7 - нёбо: осматривают при широко открытом рте и откинутой назад голове; широким шпателем осторожно прижимают корень языка, с помощью зубоврачебного зеркала осматривают твердое, затем мягкое нёбо.
Характеризуя поражения слизистой оболочки, уточняют границы патологичес-
кого очага (четкие, нечеткие), соотношение его краев с окружающими тканями (на одном уровне, валикообразные края), цвет (белый, серый, розовый, желтоватый, цианотичный), характер поверхности поражения (влажная, блестящая, тусклая), рельеф поверхности (гладкая, бугристая, покрыта мелкими сосочковыми выростами), сосудистый рисунок (количество, форма и диаметр капилляров, равномерность расположения сосудов, их цвет, наличие или отсутствие деформации, кол-бовидное вздутие, прерывистость).
Третья часть (С) - включает обследование зубных рядов и пародонта.
С1 - вначале производится осмотр всех зубов. В противном случае истинная причина может остаться невыявленной, если боли иррадиируют в здоровый зуб или имеется явление реперкуссии, осложнения или сочетания заболеваний. Кроме того, осмотр зубных рядов во время первого посещения позволяет наметить общий план лечения, т.е. санации, в чем состоит основная задача стоматолога.
Обследование рекомендуется проводить в одном и том же порядке, по определенной системе, с помощью стома-
тологического зеркала и зонда. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные отделы и направить пучок света в нужный участок, а зонд - проверить все фиссу-ры, углубления, пигментированные участки, дефекты. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в бороздках и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе, иногда не видимой для глаза, зонд задерживается в ней.
Тщательно осматриваются и зондируются окклюзионные и проксимальные поверхности, на которых обнаружить полость, особенно небольших размеров, довольно трудно.
Обследование зубных рядов завершается регистрацией в амбулаторной карте зубной формулы и подсчетом КПУ с анализом его структуры.
С2 - при обследовании пародонта кроме определения состояния десны (см. этап В4) описывается состояние зубодес-невого прикрепления.
Оптимальное определение параметров пародонта обеспечивается изучением специальных индексов.
Поступила 22.10.2010
стол зуботехнический 02Ь-21-С,21
стандартная комплектация:
светильник с двумя уровнями яркости (2x30 Вт), полка, четыре розетки, четыре выдвижных ящика, отделение с распашной дверью, регулируемые подлокотники, съемный, выдвижной фенагель с защитным стеклом, пыле всасывающий агрегат со сменным фильтром
дополнительная комплектация:
замок в ящики и дверь, накладка из нержавеющей стали на столешницу, система газоснабжения (газовый кран, горелка, соединительные магистрали), система аоздухоснабжения {продувочный пистолет, редуктор, манометр), лампа-лупа (увеличение хЗ-хЗО кратное), подножка С антискользящим покрытием, столешница из натурального камня или П наружное расположение
вытяжки повышенной мощности с дополнительной системой фильтрации
возможно оснащение оборудованием и аксессуарами фирмы СаНат 5рА (Италия) Рег. уд. ИМ-7.3598/0802. Действительно до 28.02.2012 г.
РУ
УП"ЮПОКОМ"
220018, Республика Беларусь, ,
г. Минск, ул. Якубовского, 70, WWW.yU рОСОШ . Оу
тел. (+375-17) 258-8 5-24, факс: 258-64-89, е-таИ: mebel@yupocom.by
ИИЮКОА1 • УШЧНЖН
