CC BY
23
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
М. В.Бабенко
К ПРОБЛЕМЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Областной психоневрологический диспансер (Караганда)
Эпилептическая болезнь - распространенное заболевание с многогранной психоневрологической симптоматикой. Современная клиническая эпилептология достигла значительных успехов как в описании многообразия клинических форм (типов припадков), так и в совершенствовании алгоритмов медикаментозной терапии, во многом - в связи с расцветом эры производных вальпроевой кислоты [5, 6, 8, 10].
Параллельно совершенствованию знаний и способов курирования эпилептической болезни психоневрологи исследуют актуальное явление -качество жизни больных эпилепсией, что является необходимым компонентом реабилитационного процесса в эпилептологии [1, 2, 4, 9]. Существует достаточно много условий для достижения высокого качества жизни пациентов, страдающих эпилепсией: использование вальпроатов в терапии, способствующее сохранению когнитивных способностей пациента, система бесплатного снабжения этими препаратами в стационарной и амбулаторной детской психоневрологической практике и частично - во взрослой. Исследование феномена качества жизни у описываемой категории пациентов проведено ведущим центром медицинской психологии - Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В. М. Бехтерева, группа сотрудников которого сконструировала метод психодиагностической оценки психологической структуры качества жизни при эпилепсии [3, 9]. Так, резюмируется известная истина высокого уровня социальной фрустрированности пациентов с эпилепсией и многовековой стигматизации со стороны общества. Типы реагирования на болезнь современных пациентов с «контролируемой» эпилепсией все чаще включают в себя стиль социальной гипернормативности в связи с действительным повышением их качества жизни в сравнении с периодом второй половины XX века [9]. Говоря о психических расстройствах, развивающихся на фоне течения эпилепсии, можно отметить преобладание невротических и неврозоподобных расстройств над интеллектуально-мнестическим снижением [7, 11]. Однако реабилитационные подходы к психосоциальной дезадаптации такой категории эпилептических пациентов еще недостаточно совершенны.
Приводим собственное наблюдение из практики:
Пациентка Р., 52 г. В описании случая представлены данные анамнеза и клинического наблюдения: наследственность отягощена нали-
чием шизофрении у родной сестры. Образование среднее, закончила училище при мясокомбинате. Работала на мясокомбинате рабочей, машинистом, сторожем, в настоящее время не работает Была замужем за мужчиной, страдающим алкоголизмом, имеет 3 взрослых детей от брака, проживает с одной из дочерей. В 1996 г. перенесла стволовой энцефалит, в последующем появились судорожные припадки с потерей сознания, частота приступов беспорядочная. Также отмечались церебрастенические жалобы,, параноидные идеи, слуховые галлюцинации. Состояла на учете у невропатолога, несколько раз лечилась в неврологическом отделении, имела инвалидность III группыы по неврологическомузаболеванию.
Впервые лечилась в психоневрологическом диспансере в 1999 г., в последующем госпитализировалась лишь по поводу учащения судорожных припадков, проходила курс лечения в отделении пограничных состояний. В период госпитализации была настроена на оформление группы инвалидности. Учитывая, что психопатологическая продукция полностью редуцировалась, судорожные приступы/ в отделении не отмечались, была выписана с рекомендациями психогигиенического плана под наблюдение невропатолога.
Вдекабре 2008 г. консультирована на психиатрической МСЭК по поводу решения вопроса трудоспособности - в инвалидизации отказано. Прием антиконвульсантов - регулярнызй. Частота приступов - беспорядочная, от1до2в мес.
Последняя госпитализация в психдиспансер по экстренным показаниям - после судорожного припадка, случившегося дома, сопровождавшегося последующим легким ожогом кожи бедра. После приступа отмечались головные боли, слабость, снижение настроения. Вызванной сестрой психиатрической бригадой машины скорой помощи доставлена в психоневрологический диспансер, госпитализирована в отделение ост-рыхпсихозов.
Соматический статус - повышенного питания, в легких чистое дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, АД - 130 и 80 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачива-ния - отрицательный. Неврологический статус -глазные щели и зрачки равномерные, фотореакция содружественная. Горизонтальный нистагм. Асимметрия носогубных складок. Дизартрия, умеренно снижен глоточный рефлекс. Гипестезия правой половины! лица. Сила мышц до 5 баллов. Сухожильные рефлексыы выше слева. В позе Ром-берга неустойчива, падает назад. Психический статус - все видь/ ориентировки сохранены!. Несколько неухоженный внешний вид, растерянное выражение лица, речь с элементами олигофазии, ответы на вопросы с миморечью, демонстрирует снижение кратко- и долговременной памяти. Мышление вязкое, торпидное, темп значительно замедлен. В голосе - недовольные, зачастую возмущенные интонации. Считает себя нетрудоспособной, заявляет, что с таким заболеванием и
повышенным артериальным давлением она не может устроиться на работу. Рассказывает, что пыталась работать уборщицей, но ее «заставили уволиться» после одного из приступов на работе. Возмущена, что не имеет возможности постоянно получать один и тот же противоэпилептический препарат.
В отделении на протяжении полутора месяцев пребывания медперсоналом судорожных припадков не зарегистрировано. Медицинский персонал отмечает типичный истерический характер припадков. В высказываниях пациентки звучит недовольство отказом МСЭК в инвалиди-зации. В поведении и коммуникациях пациентки имеются признаки сутяжничества, конфликтности, коррелирующие с аналогичными формами поведения родственников. Последние постоянно возмущаются режимом отделения, настаиваютна инвалидизации, угрожаютжалобами в вышестоящие инстанции.
На ЭЭГ - диффузные изменения в виде дезорганизации ритмики коры выраженной степени, заинтересованность базально-диэнцефаль-ных структур головного мозга. ЭхоЭГ - признаки внутричерепной гипертензии незначительной степени. Экспериментально-психологическое исследование: умеренно выраженное снижение мнестических способностей, нарушение внимания, истощаемость, общий показатель интеллекта - 74, что соответствуетнизкойнорме.
Таким образом, учитывая нетяжелое течение симптоматической эпилепсии, малую степень выраженности эпилептической энцефалопатии, отсутствие активности эпилептического очага на ЭЭГ, а также отсутствие достаточных признаков для констатации психоорганического синдрома, можно сказать о формальном отсутствии поводов для психиатрической и неврологической инвалидизации пациентки. Однако имеются веские основания для констатации факта социальной дезадаптации пациентки и действительной невозможности ее трудоустройства. Здесь важными факторами становятся предпенсионный возраст и социальная стигматизация пациентки. При этом нельзя исключить, что пациентка склонна к аггравации и демонстрирует истерический невротический механизм «желательности болезни», имеет тенденцию к манипуляции болезнью для достижения рентных установок. Эпилептические изменения личности в виде сутяжничества, за-стреваемости как нельзя лучше «ложатся в русло» ее сознательных или бессознательных устремлений. К сожалению, необходимо отметить отсутствие реабилитационной программы для такого «нетяжелого» клинического случая симптоматической эпилепсии. Подобная индивидуальная программа прежде всего должна быть направлена не только на адекватную антиконвульсивную терапию, но и на повышение качества жизни пациентки. Причем эта программа
могла бы быть реализована не психиатром, а неврологом, учитывая непсихотический уровень расстройств у пациентки (психотический уровень отмечался лишь в острый период энцефалита), возможно, это бы положительно сказалось бы на ее социальном статусе, так как диспансеризация в психиатрическом диспансере в силу сложившегося косного отношения общества к психически больным лишь утяжеляет степень стигматизации от такого заболевания, как эпилепсия.
ВЫВОДЫ
1. Проблема качества жизни является достаточно важной в системе реабилитации эпилептических пациентов. Достижение высокого качества жизни больных эпилептической болезнью является совместной задачей психиатров и неврологов.
3. Для достижения высокого качества жизни пациентов с эпилептической болезнью необходима психосоциальная работа с пациентами и социумом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Берно-Беллекур И.В. Качество жизни больных эпилепсией - пациентов диспансерного учета //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2005. - №2. - С. 1627.
2. Болдырев А. И. Социальный аспект больных эпилепсией. - М.: Медицина, 1997. - 205 с.
3. Вассерман Л.И. Психологическая диагностика при эпилепсии. http://www.twirpx.com/ Ше/301662/
4. Геген Б., Пиэль-Дерюиссо Б., Одье Ф., Гроссо Л. Служба "Эпи-работа": пример оказания психосоциальной помощи лицам, страдающим эпилепсией, в регионе Иль-де-Франс //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2006. - №1. - С. 36-42.
5. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии): Рук. для врачей. - М.: МЕДпрессинформ; 2004. - 368 с.
6. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология: Рук. для врачей. - М.: Мед. информ. издательство, 2010. - 346 с.
7. Казаковцев Б.А. Психические расстройства при эпилепсии. - М., 1999.- 416 с.
8. Лепесова М.М., Таирова Г.К. Практикум для неврологов по диагностике и лечению эпилепсии. - Алматы, 2005. - 84 с.
9. Психологическая структура качества жизни больных эпилепсией: Пособие для врачей и медицинских психологов. - СПб, 2008. - 45 с.
10. Эпилепсия: Учебное пособие. - Шымкент, ЮКГМА, 2006. - 45 с.
11. Яковлева Ю.А. Формирование психических нарушений при эпилепсии //Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2007. - №2. - С. 78-96.
Поступила 20.04.2009 г.
Медицина и экология, 2012, 3
111
M. V. Babenko
TO THE QUESTION OF LIFE QUALITY OF PATIENTS WITH EPILEPSY
This article describes a clinical case of a patient with symptomatic epilepsy, supervision that does not contain the necessary rehabilitation component, which reduced the quality of life of the patient. Clinical example demonstrates the need for strong psychosocial work and de-stigmatization against epilepsy.
М.В.Бабенко
ЭПИЛЕПТИКАЛЬЩ АУРУМЕН ПАЦИЕНТТЕРДЩ 9М1Р САПАСЫ МЭСЕЛЕС1НЕ
Макалада симптоматикалык эпилепсиямен пациентканыч клиникалык жардайы сипатталран, оны бакылау барысында кажеттi реабилитациялык компонент болмаран. Бул пациентканыч eMip сапасын темендеткен. Клиникалык мысал эпилептикалык ауруларра катысты белсендi психоэлеуметтiк жумыс пен дестигматизация кажетлпн дэлелдейдi.
Е. В. Гацко
СЛУЧАЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ЮНОШЕСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ С РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ
Областной психоневрологический диспансер (Караганда)
Современная психофармакология предлагает широкий спектр атипичных нейролептиков, которые в связи с селективным действием практически нивелируют имевшие ранее место тяжелые побочные эффекты [2, 3]. Это значительно улучшает качество жизни больных с хроническими психическими расстройствами, которым необходимо в течение всей жизни постоянно принимать поддерживающую терапию нейролептиками. Описанный случай подтверждает известные трудности терапевтических подходов в отношении злокачественных юношеских эндогенных процессов [1, 4].
Пациентка Б., 22 г., находится под наблюдением психиатрического учреждения с 19-летнего возраста по поводу злокачественной юношеской шизофрении (F20.0). Наследственность отягощена наличием шизофрении у матери, являющейся инвалидом II группы бессрочно. Больная - старшая издвухдочерейв семье. Росла и развивалась здоровой, отрицает заболеваемость туберкулезом, болезнью Боткина, венерическими заболеваниями. Окончила 9 классов, далее не училась, не работала. Психические нарушения впервые появились в июне 2006 г. в виде неадекватного поведения, монотонныхдви-жений тела, рук, головы. Позже нарушился ночной сон, испытывала страхи, была ажитирована, агрессивна, не могла удержаться на одном месте. Впервые находилась на лечении в психдиспансере в 2006 г. с диагнозом: острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F-23.1). Впсихическом статусе наблюдались неряшливость, отсутствие озабоченности своим внешним видом, монотонность эмоциональных реакций, напряженность, тревожность. Совершала стереотипные движения головой,
руками, раскачивалась всем телом, что-то шептала себе под нос, заявляла, что «бесы заставляют так делать». Отмечены аутичность мышления, отгороженность поведения, снижение настроения. Психологическое обследование выявило специфические эндогенные изменения мышления. Получала лечение трифтазином, рисполеп-том, хлорпромазином, зептолом, была выписана на поддерживающее лечение с улучшением психического состояния. Однако дома назначенные препараты не принимала, повторно была госпитализирована в связи с появившимися жалобами на нарушение сна, наличие «голосов», которые приказывают «ничего не делать», «не есть», «ничего никому не рассказывать». Было сниженным настроение, «ничего не хотелось делать».
Лечилась повторно в 2007 г. с пересмотром диагноза на параноидную непрерывно текущую шизофрению. Лечение в этотпериод осложнилось появлением злокачественного нейролептического синдрома с признаками слюнотечения, ригидности мышц, окулогирными кризами, появлением аллергическогодерматоза, отмечавшимися при приеме как типичных, так и атипичных нейролептиков (трифтазин, галоперидол, зипрек-са, рисполепт). Получала лечение конвулексом с целью коррекции аффективных нарушений, неадекватного поведения и стойкого галлюцинаторного синдрома [3]. При снижении доз нейролептиков или их вынужденной отмене возобновлялась галлюцинаторно-параноидная симптоматика с моторными автоматизмами и кататониче-скими включениями в виде внезапных застываний или стереотипных движений. Применялись методы обрыва терапии, «зигзага». В конце 2007 г. в третий раз госпитализирована с обострением вышеуказанной симптоматики, находилась на лечении в течение месяца. В ходе лечения психических нарушений появилась лихорадка (40,2 С) с выраженными симптомами интоксикации, были выявлены изменения крови, пациентка осмотрена гематологом-инфекционистом, поставлен диагноз: острая лейкемоидная реакция нейтрофильного типа на фоне правосторонней нижнедолевой пневмонии. Острая кишечная инфекция? Вторичная ферментопатия.
Была выписана из психдиспансера для
