CC BY
23#
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© С.В. Зиновьев, 2011 УДК 616.89-085(045)
Для корреспонденции
Зиновьев Сергей Владимирович - кандидат медицинских
наук, заместитель главного врача по лечебной работе СПб ГУЗ
«Психоневрологический диспансер № 3»
Адрес: 191198, г. Санкт-Петербург, пер. Татарский, д. 16
Телефон: (812) 232-19-57
E-mail: sergezinoviev@yandex.ru
С.В. Зиновьев
Новые возможности долгосрочной терапии психически больных с сопутствующей аддиктивной патологией
СПб ГУЗ «Психоневрологический диспансер № 3», Санкт-Петербург Psychoneurotic Dispensary N 3, Saint-Petersburg
New features of long-term therapy of mental patients with concomitant addictive pathology
S.V. Zinoviev
This paper reviews the outcomes of a 12 month treatment of 18 psychiatric patients with concurrent addictive disorders using neuroleptic agents in combination with Lamictal (lamotrigine). Compared to the baseline a decrease was observed in the frequency of paroxysmal manifestations, severity of behavioral disorders and wrongful acts as well as in the intensity of craving for psychoactive agents and hospitalization rates. Lamictal does not cause intoxication or addiction and is well tolerated by patients.
Key words: mental disorders, psychoactive agents, Lamictal (lamotrigine)
Приведены результаты 12-месячного лечения 18 психически больных с сопутствующей аддиктивной патологией с помощью комбинации нейролептиков и препарата Ламиктал (ламотриджин). По сравнению с фоном снизились частота пароксизмальных проявлений, выраженность поведенческих расстройств и противоправных действий, интенсивность влечения к психоактивным веществам, показатели госпитализируемости. Ламиктал не вызывает лекарственного опьянения и болезненного пристрастия и хорошо переносится пациентами. Ключевые слова: психические расстройства, психоактивные вещества, Ламиктал (ламотриджин)
Признаки сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ) выявляются не менее чем у 10% от общего массива наблюдаемых диспансерами психически больных [5]. Психопатологически влечение к ПАВ можно трактовать как проявление болезненной аффективности [10], близкое к паранойяльному бреду сверхценное новообразование [6], компульсивно-депер-сонализационный [2] или пароксизмальноподобный [1] феномен. Соответственно главными группами препаратов в лечении данных больных являются антидепрессанты, нейролептики и антиконвуль-санты-тимостабилизаторы. Обоснованность назначения последних продиктована наличием у пациентов с так называемым двойным диагнозом ряда практически облигатных проявлений:
1) генерализованные приступы не только при традиционно характеризующихся пароксизмами эпилепсии и органических психических расстройствах (8-12% от всех наблюдений). Они наблюдаются при осложненной алкоголизмом шизофрении, личностных расстройствах с массивным употреблением психостимуляторов и транквилизаторов, при употреблении летучих ингалянтов у лиц с умственной отсталостью. Часты серии по 3-6 припадков за короткое время, особенно при отнятии ПАВ;
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
2) частое возникновение дисфорических расстройств с приступами тоскливо-злобного настроения, агрессивными и аутоагрессивными действиями, особенно в состоянии опьянения. Крайняя изменчивость фона настроения, даже в течение одних суток;
3) выраженность в клинической картине психопа-топодобных расстройств со склонностью к асоциальному поведению и противоправным действиям;
4) массивная отягощенность сопутствующей соматоневрологической патологией (черепно-мозговые и иные травмы, острые отравления, различные виды гепатитов, туберкулез, венерические заболевания);
5) резистентность ко многим применяемым психофармакологическим средствам или противопока-занность данных лекарственных средств.
Указанные проявления придают контингенту психически больных с двойным диагнозом клиническое своеобразие вне зависимости от нозологической принадлежности, отличающее их от наркологически интактных психических расстройств. Их лечение представляет нелегкую задачу по причине более низкой комплайентно-сти, а также высокой толерантности ко многим традиционно используемым препаратам, имеющим общие рецепторы-мишени приложения прежде всего с алкоголем. Кроме того, эти препараты (главным образом производные бензодиазепина и барбитуровой кислоты) нередко используются больными в целях получения лекарственного опьянения или потенцирования опьянения алкоголем. Как правило, после подобных эксцессов следуют учащение приступов, нарастание дисфо-рий, расстройств поведения и общесоматическое ухудшение.
Это предъявляет к терапии выбора данных больных ряд требований:
• способность сочетать антиконвульсивное и тимостабилизирующее действие для эффективного купирования судорожных, дисфорических и психопатоподобных расстройств;
• отсутствие способности вызывать лекарственное опьянение и болезненное пристрастие;
• минимум выраженности побочных эффектов, хорошая переносимость соматически отягощенными лицами;
• способность уменьшать патологическое влечение к ПАВ и облегчать проявления абстинентного синдрома.
Ранее нами было проведено исследование терапевтических свойств вальпроатов, показавшее их высокую эффективность - снижение частоты пароксизмальных нарушений, выраженности поведенческих расстройств, интенсивности влечения к ПАВ, снижение показателей госпитали-зируемости [4]. Целью настоящего исследования стало изучение эффекта долгосрочной поддержи-
вающей терапии психических расстройств, ассоциированных с употреблением ПАВ, с помощью препарата Ламиктал (действующее вещество -ламотриджин, производство - GlaxoSmithKline РЬ|агтасе1Шса1в).
Данный препарат широко используется в отечественной психиатрии. Помимо изначально позиционируемого противосудорожного эффекта доказана его эффективность в качестве нормотимика при биполярном аффективном расстройстве [11] и при лечении алкогольной зависимости [3]. По результатам многих исследований, Ламиктал расценивается как эффективное средство для терапии биполярных расстройств, в том числе острых и резистентных [7, 8], а также протекающих по типу «быстрых циклов» [9]. При этом активность препарата была вполне сравнима не только с плацебо, но и с известными антидепрессантами [7, 12, 13].
Материал и методы
В течение года нами было проведено наблюдение 18 диспансеризированных психически больных (12 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 22 лет до 51 года (в среднем - 35,6 года). Все они обнаруживали признаки злоупотребления ПАВ (употребление с вредными последствиями или синдром зависимости) в сочетании с другими психическими расстройствами (органические - 8, расстройства шизофренического спектра - 6, расстройства настроения - 3, расстройства личности - 1). Из ПАВ предпочитались алкоголь (12 наблюдений), в остальных случаях употребление носило полисубстантный характер (алкоголь + немедицинское употребление лекарственных препаратов + единичное употребление наркотиков).
Результаты и обсуждение
Все пациенты длительное время получали только нейролептическую терапию различными препаратами, в том числе и пролонгированного действия. При этом употребление ПАВ, несмотря на терапию, продолжалось. В дальнейшем к антипсихотикам был подключен Ламиктал с быстрым наращиванием дозировок от 50 до 200-250 мг/сут. По истечении 3, 6 и 12 мес терапии сравнивались с фоновыми показателями количество судорожных приступов, процент частичной и полной наркологической ремиссии, проводилась объективация данных с помощью шкалы глобального клинического впечатления ОС1. Через 12 мес сравнивались с фоном среднегодовая частота и длительность госпитализаций, количество совершенных противоправных действий.
В отношении частоты пароксизмальных проявлений высокая эффективность Ламиктала была показана уже на 3-м месяце от начала терапии (табл. 1).
72
#
С.В. Зиновьев
Не менее значимым оказалось и нормотими-ческое влияние Ламиктала в отношении эмоциональных расстройств данной группы пациентов. Эти расстройства характеризовались не столько меланхолическим, сколько дисфоро-дистими-ческим фоном, поэтому психометрические шкалы оценки депрессии в ходе исследования не применялись. Суточная динамика была минимальной, проявления брадифрении - слабо выраженными. Обычно присутствовали жесткая схема пессимистического мировоззрения и психопатоподобные поведенческие нарушения, из которых вытекала облигатная необходимость назначения нейролептической терапии.
Все пациенты при включении в курс терапии Ламиктала достаточно быстро становились мягче в повседневном общении, доступнее в беседе, охотнее посещали лечащего врача. Дисфорические проявления либо вовсе редуцировались, либо протекали в стертом виде, фактически на уровне игры вегетатики.
В отношении влияния комплексной терапии на количество и ритм потребления ПАВ спустя уже 3 мес многие пациенты отмечали уменьшение тяги к спиртному и другим веществам с постепенным удлинением «светлых промежутков», эксцессы становились менее насыщенными, употреблялись менее токсичные вещества, абстиненция протекала быстрее и легче. Это соответствовало критериям частичной ремиссии. В ряде случаев употребление ПАВ прекращалось вовсе (полная наркологическая ремиссия). Эти данные приводятся в табл. 2.
Объективация полученных в ходе исследования данных была проведена с помощью шкалы глобального клинического впечатления GCI (табл. 3). Показательна тенденция к заметному снижению степени тяжести заболевания после 6 мес лечения.
Количество госпитализаций в психиатрические стационары при назначении комплексной (Ламиктал + нейролептики) терапии составило 0,28 в год. При монотерапии нейролептиками эта цифра составляла 0,54. Средняя длительность пребывания в больнице равнялась соответственно 26,5 и 39,5 дней в году. Количество противоправных действий, совершенных больными после присоединения к терапии ламотриджина, составило 0,33 в год (фоновые показатели - 0,67).
Каких-либо значимых побочных эффектов на фоне приема Ламиктала зарегистрировано не было. Не отмечалось возникновения или усиления имеющейся неврологической симптоматики (тремор, атаксия, дизартрия), головных болей, утомляемости. Случаев использования ламотриджина с алкоголем для усиления и пролонгации опьянения выявлено не было.
Проведенное исследование показало, что в патогенезе большинства психических расстройств, ассоциированных с употреблением ПАВ, значительная
Таблица 1. Среднеквартальная частота судорожных приступов при назначении Ламиктала у психически больных, злоупотребляющих ПАВ
Длительность терапии, мес
начало лечения 3 6 12
4,98 2,04 1,8 1,75
Таблица 2. Удельный вес полных и частичных наркологических ремиссий при назначении Ламиктала у психически больных, злоупотребляющих ПАВ (в %)
Качество ремиссии Начало лечения Длительность терапии, мес
3 6 12
Полная 0 11,1 11,1 22,2
Частичная 16,7 27,8 33,3 33,3
Таблица 3. Динамика рейтинга баллов шкалы вС! при назначении Ламиктала у психически больных, злоупотребляющих ПАВ
Показатель Длительность терапии, мес
начало лечения 3 6 12
Тяжесть заболевания 4,0 3,5 2,6 2,2
Динамика психического состояния - 1,6 1,3 1,2
роль принадлежит тесно связанным нарушениям аффективности и поведения в сочетании с повышением пароксизмальной готовности коры, что во многом объясняет целесообразность применения тимостабилизаторов. Многие психофармакологические средства не могут считаться терапией выбора при амбулаторном лечении данных пациентов (недостаточный спектр действия, плохая соматическая переносимость и побочные эффекты, возможность развития лекарственного опьянения и болезненного пристрастия). Назначение психически больным с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами комбинированной терапии, включающей Ламиктал и нейролептики, является высокоэффективной методикой, позволяющей существенно снизить частоту пароксизмаль-ных проявлений, выраженность поведенческих расстройств и противоправных действий, интенсивность влечения к ПАВ, показатели госпитализируемости. Препарат Ламиктал не вызывает лекарственного опьянения и болезненного пристрастия, способен влиять на многие компоненты болезненной аффек-тивности (цикличность, дистимо-дисфорические проявления, проявления пароксизмальной активности) и хорошо переносится пациентами.
Статья подготовлена при финансовой поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн».
73
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Литература
#
1. Альтшуллер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. -М., 1994. - 216 с.
2. Демина М.В. Аффективная патология в структурировании «внутренней картины» наркологической болезни // Аффективные и шизоаффективные расстройства. -М., 2003. - С. 208-209.
3. Гуревич Г.Л., Винникова М.А., Агибалова Т.В. и др. // Психиатрия и психофармакотер. - 2004. - Т. 6, № 5. -С. 245-248.
4. Зиновьев С.В. Терапия эпилептических приступов у больных с так называемым «двойным диагнозом» // Вестн. эпилептологии. - 2004. - № 2 (3). - С. 9-10.
5. Зиновьев С.В., Софронов А.Г. Психические расстройства, ассоциированные с употреблением психоактивных веществ - структура контингента и динамика заболеваемости // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. - СПб., 2005. - С. 149.
6. Иванец Н.Н., Чирко В.В. О лечении больных эндогенными психозами, страдающих наркотической зависимостью // Психиатрия и психофармакотер. - 2002. - Т. 4, № 3. -С. 84-86.
7. Barbosa L, Berk M., Vorster M. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of augmentation with lamotrigine or placebo in patients concomitantly treated with fluoxetine for
resistant major depressive episodes // J. Clin. Psychiatry. -
2003. - Vol. 64, N 4. - P. 403-407.
8. Calabrese J. R, Huffman R.F., White R.L. et al. Lamotrigine in the acute treatment of bipolar depression: results of five double-blind, placebo-controlled clinical trials // Bipolar Disord. -2008. - Vol. 10. - P. 323-333.
9. Goldberg J.F., Bowden C.L., Calabrese J.R. et al. Six-month prospective life charting of mood symptoms with lamotrigine monotherapy versus placebo in rapid cycling bipolar disorder // Biol. Psychiatry. - 2008. - Vol. 63. - P. 125-130.
10. Goodwin D. Family studies of alcoholism // J. Stud. Alcohol. -1981. - Vol. 42. - P. 156-165.
11. Herman E., Hovarka J., Syrovatka J. et al. Lamotrigine as the mood stabilizer in the treatment of patients with bipolar disorder II // Ceska Slov. Psychiatr. - 2002. - Vol. 98, N 1. - P. 8-14.
12. Mclntyre R.S., Mancini D.A., Fulton K.A. et al. Double-blind, acute depression study comparing venlafaxine XR and lamotrigine when added to mood stabilizer in the treatment of bipolar depression // Int. J. Neuropsychopharmacol. -
2004. - Vol. 7, suppl. 1. - P. 154.
13. Schaffer A., Zuker P., Levitt A. Randomized, double-blind pilot trial comparing amotrigine versus citalopram for the treatment of bipolar depression // J. Affect. Disord. - 2006. - Vol. 96. -P. 95-99.
74
