CC BY
147КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Коллектив авторов, 2013 УДК 616.895-008
Для корреспонденции
Морозова Марина Валентиновна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник, заведующая отделением психологии ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-18-01 E-mail: [email protected]
М.В. Морозова, О.Ф. Савина, А.А. Ткаченко
К проблеме дифференциации аффектов у лиц с психическими расстройствами и временных болезненных состояний
On the problem of differentiation of affects in persons with mental disorders from temporary disease states
M.V. Morozova, O.F. Savina, A.A. Tkachenko
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва The Serbsky National Research Center for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье обобщены представления о психологической и экспертной категории аффекта в соотнесении с острой реакцией на стресс; с учетом современной экспертной практики и существующей традиционной методологии представлена классификация психологических аффектов по различным осям. Рассмотрены основные критерии диагностики аффекта у лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости, варианты атипичного его протекания и специфическая феноменология. Обоснована необходимость и эффективность комплексного интегративного анализа психиатром и психологом криминального поведения в процессе экспертного исследования и формировании выводов при комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе особых психических состояний, поскольку именно такой подход позволяет четко дифференцировать временные психические расстройства от аффекта.
Ключевые слова: атипичный аффект, классификация аффективных состояний, временное болезненное расстройство, острая реакция на стресс, диссоциативные расстройства
Ф
The paper sums up the notions about the psychological and forensic expert category of affect with reference to acute response to stress; a classification of psychological affects by different dimensions (axes ) is presented based on present-day expert practice and current traditional methodology. Considered are the basic criteria for diagnosing affects in persons with mental disorder which does not rule out sanity, variants of its atypical progression and
Российский психиатрический журнал № 5, 2013 61
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
specific phenomenology. Compelling reasons are adduced for the need and efficacy of complex integrative analysis by a psychiatrist and psychologist of criminal behaviour during the conduct of expert examination and drawing conclusions during comprehensive forensic psychological-psychiatric evaluation of specific mental states because precisely this approach enables to clearly differentiate temporary mental impairments from the affect. Key words: atypical affect, classification of affective states, temporary disease state, acute response to stress, dissociative disorders
Экспертная практика последних лет показывает, что круг юридически значимых эмоциональных состояний значительно расширился и не всегда соответствует каноническим критериям диагностики аффекта. Это усложняет дифференциацию аффективных состояний от временных болезненных расстройств, что затрудняет работу экспертов психиатров и психологов, препятствуя согласованности, внутренней непротиворечивости и интеграции выводов экспертов, а также приводит к сложностям в оценке экспертных заключений судебно-следственными работниками, что в свою очередь сказывается на правовых решениях и повышает вероятность судебной ошибки.
В настоящее время к экспертной категории аффекта относят собственно психологические аффекты и выраженные реакции напряжения и возбуждения, которые дизрегулируют деятельность в момент правонарушения [7, 8, 10]. Вместе с тем существует ряд иных состояний с извиняющей силой эмоций, упоминаемых в литературе (в том числе методологической) и содержащихся в экспертных заданиях, практически не реализуемых в реальном правовом поле и производстве экспертизы: стресс, фрустрация, растерянность. Состояния эти неоднородны, могут носить как дизрегулирующий характер, так и протекать менее выраженно. Нередко они включаются в течение аффекта, но могут существовать и как самостоятельные феномены.
Наибольший интерес в экспертном плане представляет категория стресса, поскольку является как психологической, так и клинической, в частности, в качестве отдельной рубрики входит в МКБ-10 - «Острая реакция на стресс» ^43.0). Данная категория группирует расстройства, которые объединяются не столько на основе симптоматологии и течения, сколько на основании наличия причинного фактора в виде стрессового воздействия. Признается, что симптомы, из которых складываются эти расстройства, могут встречаться и при других расстройствах. Закономерно поэтому, что по своей психопатологической структуре острая реакция на стресс (ОРС) обнаруживает интимные связи с двумя соседними рубриками - тревожными ^41) и диссоциативными ^44) расстройствами. Теснейшим образом ОРС оказывается связанной
с тревожными расстройствами, являясь, по сути, остро протекающим вариантом генерализованного тревожного расстройства, представляющего собой прототипический случай генерализованных тревожных синдромов.
Затруднения возникают при попытке разграничения ОРС с физиологическим аффектом. Если ориентироваться на принятые критерии диагностики, то первое понятие охватывает состояния, которые могут оказаться менее тяжелыми, чем те, которые соответствуют второй категории. Так, легкая степень ОРС (с отсутствием диссоциативных симптомов) подразумевает менее выраженные нарушения регуляции деятельности и изменения сознания, нежели аффект. Примечательно, что такое понимание согласуется с правовой оценкой степени дизрегуляции поведения при них: констатация ОРС с большой степенью вероятности ведет к рекомендации оценки юридического критерия ограниченной вменяемости с неоднозначными правовыми последствиями, тогда как диагностика аффекта влечет переквалификацию деяния на привилегированный состав обвинения с более чем двукратным снижением санкции. Иначе говоря, при аффекте может подразумеваться более глубокая степень нарушения саморегуляции.
Широко известны и трудности дифференциации патологического и физиологического аффектов, которые основаны на разграничении помрачения и сужения сознания. Сужение сознания характеризуется тем, что у человека ограничена способность к адекватному отражению реальности [8], а сознание заполнено доминирующими переживаниями с фрагментарным восприятием субъективно значимых, неинтегрированных элементов ситуации, что ведет к снижению уровня сознательной волевой регуляции поведения. Считается, что состояния сужения и помрачения сознания качественно отличаются друг от друга [1], а главной для их дифференциации является вторая фаза аффектов, на которой, собственно, и происходит нарушение континуального смысла переживаний, тогда как первая (содержащая информацию об условиях и механизмах развития состояния) указывает лишь на вероятность их возникновения, а третья (астеническая) является только их косвенным сви-
62
М.В. Морозова, О.Ф. Савина, А.А. Ткаченко
детельством. Судебно-психологические экспертные критерии диагностики второй фазы аффекта (аффективного взрыва) включают такие признаки сужения сознания, как: фрагментарность и неполноту восприятия (симультанную и сукцессивную) -в качестве обязательного; заполненность сознания переживаниями, связанными с психотравмирую-щим воздействием, элементы искаженного (иллюзорного) восприятия, утраты чувства реальности окружающего и ощущения отчуждения своих действий - в качестве дополнительных признаков [7]. Нетрудно, однако, заметить, что при таком подходе различие между патологическим и физиологическим аффектами сводится не к качественному, а к чисто количественному.
При попытке выделения «общих диагностических критериев» кратковременных аффективных состояний критерии диагностики ОРС и физиологического аффекта обнаруживают практически полную идентичность. ОРС может рассматриваться как родовое понятие, объединяющее разновидности кратковременных аффективных состояний - аффективную реакцию, физиологический и патологический аффекты. Для дифференциации этих состояний предлагается использовать «дополнительные» диагностические критерии, например, наличие/отсутствие четкой фазности течения, способность/неспособность описать и идентифицировать эмоцию, перенесенную на высоте аффекта (т.е. констатации у себя на то время эмоции гнева, злости и др.), степень нарушения речевого поведения и целенаправленности действий и т.д. [5]. Вместе с тем все эти критерии являются производными от главного дифференцирующего признака - степени нарушения сознания: либо его сужения, либо помрачения [11, 12].
Состояние стресса по своей феноменологии отличается от аффекта. В зависимости от личностных особенностей субъекта, силы и характера фрустри-рующих воздействий их длительности и значимости стресс может приводить к мобилизации ресурсов, ограничивая при этом возможности осознанного выбора варианта поведения, сужая прогноз до понимания необходимости самосохранения и самозащиты (или защиты наиболее близких значимых лиц) - в таких случаях чаще всего наблюдается превышение пределов необходимой самообороны. При более или менее длительном стрессе, затрагивающем различные потребности, его мобилизующая роль сменяется дезорганизующей, при этом активность субъекта внешне может представляться упорядоченной, но по сути в структуре деятельности и ее регуляции отмечаются выраженные изменения. Интенсивность напряжения, степень истощения личностных ресурсов обусловливают переход стресса в дистресс, а развившаяся в этих условиях аффективная реакция с агрессивными действиями может быть соотнесена с экспертной
категорией аффекта или временным болезненным расстройством в зависимости от степени и качества нарушений сознания и деятельности. Диагностика и квалификация данного состояния наиболее продуктивны при взаимодействии и интеграции экспертов психиатра и психолога.
Этого же подхода требует и вынесение экспертных решений о наличии аффекта у лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости. Категория атипичного аффекта уже достаточно давно разрабатывалась методологически и используется в экспертной практике, назывался он при этом и аномальным, и утяжеленным, и атипично протекающим [2-4, 6, 7]. В то же время возможность вынесения такого экспертного решения до сих пор вызывает вопросы как у психиатров и психологов, так и у судебно-следственных работников, которые традиционно связывают привилегированный состав преступления только с выводом о наличии у психически здорового трезвого подэк-спертного состояния физиологического аффекта, а в исключительных случаях - кумулятивного. При этом другие аффективные состояния, соответствующие экспертной категории аффекта, но имеющие несколько отличную, более индивидуализированную феноменологию протекания, представляются как бы «аффектами второго сорта» и порождают сомнения в необходимости переквалификации инкриминируемых статей УК РФ. В то же время экспертная практика свидетельствует о достаточно глубоких нарушениях произвольной саморегуляции и вне рамок классического физиологического аффекта, тем более что он, в отличие от других юридически релевантных эмоциональных состояний, в настоящее время диагностируется редко.
Чтобы понять место атипичных аффектов среди юридически релевантных эмоциональных состояний и расстройств психики, вызванных стрессовыми факторами, представляется важным систематизировать имеющиеся представления о видах юридически значимых аффективных реакций с уточнением оснований их классификации в рамках структурно-динамического подхода. Хотя классификация аффектов в теоретико-методологическом плане достаточно разработана [1, 2, 7-9, 10], существует несколько отличных друг от друга ее вариантов. Вместе с тем изменившееся законодательство, переход на другую систему диагностики психических расстройств (МКБ-10), с одной стороны, и социально обусловленная трансформация феноменологии протекания аффективных состояний - с другой, делают актуальным приведение в соответствие существующей методологической базы с современными реалиями. Важным этапом на этом пути было введение экспертного понятия аффекта с расширением спектра юридически релевантных выраженных эмоциональных состояний и уточнение специфической феноменологии аффек-
Ф
Российский психиатрический журнал № 5, 2013
63
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
тивных состояний у разных категорий подэксперт-ных [7, 8, 10].
Несмотря на развитие представлений о категории аффекта, уточнение его критериев и места в континууме юридически релевантных состояний, выделение его видов, облигатных и факультативных признаков каждого из них, в экспертной и судебной практике сохраняется дифференциация аффектов на физиологические и кумулятивные. Следует отметить, что термин «физиологический» был введен в обращение искусственно -для дифференциации аффекта, возникающего у психически здорового лица, от патологического. Данный термин не имеет полноценного содержательного наполнения, а употреблялся и употребляется как тождественный юридической категории «внезапно возникшее сильное душевное волнение». В силу этого он имеет особый статус и приоритет, сохраняющиеся до настоящего времени, т. е. привилегированный состав преступления (ст. 107 и 113 УК РФ), бесспорно, квалифицируется только в тех случаях, когда эксперт выносит решение о наличии именно физиологического аффекта. В других случаях экспертный вывод не всегда понимается или принимается судебно-следственными органами, что нередко ведет к дополнительным допросам и вызовам эксперта в суд.
Отчасти такое положение вещей может быть связано с тем, что принятое разделение аффектов исходит из разных оснований. Так, в закрепившемся делении аффектов на физиологические и кумулятивные смешиваются два основания -механизм возникновения и почва (психическое здоровье/расстройство). Согласно методологическому принципу единства оснований классификации, с учетом структурно-динамического подхода можно выделить следующие оси, позволяющие систематизировать представления об аффекте как о психологическом феномене:
- механизм образования, в соответствии с которым целесообразнее было бы подразделять аффекты на кумулятивные и реактивные. Реактивные аффекты развиваются в ответ на непосредственные острые психотравмирующие обстоятельства, кумулятивные - в условиях длительной психотравмирующей ситуации;
- характер аффективной реакции - аффект может протекать в виде эмоционального возбуждения (с взрывной или иной аффективной разрядкой) либо напряжения. При этом возможны варианты с мобилизацией ресурсов для аварийного реагирования (взрыв, формирование аффективно насыщенной цели) или с преобладанием хаотичной дезинтегрированной активности;
- специфика протекания, в зависимости от которой могут выделяться аффекты типичные (соответствующие классическим представлени-
ям о трехфазной динамике и феноменологии изменений восприятия, сознания и деятельности) и атипичные с качественной трансформацией содержания и динамики фаз.
Базисом, на котором развиваются аффективные состояния, является личность со всеми ее особенностями, в том числе и возможностью наличия психического расстройства - т.е. при диагностике аффекта обязателен учет личностно-патоперсоно-логического (субъектного) фактора.
Приведенные основания (оси) классификации универсальны, по ним может быть квалифицировано любое юридически значимое эмоциональное состояние с учетом субъектного фактора: психическое здоровье или наличие расстройства, аномалии развития, наличие алкогольного опьянения или иной интоксикации, состояние после непосредственно полученной черепно-мозговой травмы, особенности психической деятельности, эмоционально-волевой и личностной сфер.
Возвращаясь к проблеме диагностики аффективных состояний у лиц с психическими расстройствами, рассмотрим их специфику в соответствии с выделенными основаниями классификации. У данного контингента (субъектный фактор) могут быть констатированы как реактивные, так и кумулятивные аффекты с отреагированием отрицательных переживаний и агрессивными действиями на пике возбуждения или напряжения, протекающие в типичной либо трансформированной (атипичной) форме. Наибольшую сложность в диагностике представляют атипичные аффекты у лиц с психическими расстройствами из-за их вариативности, трансформации течения и особенностей реагирования, а также трудностей дифференциации с патологическими состояниями в силу измененной (усугубленной) феноменологии.
Патопсихологический анализ криминальных деликтов, совершенных лицами с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, свидетельствует о наличии у них значимых особенностей эмоционально-волевой и личностной, а порой и когнитивной сфер, которые обусловливают специфику реагирования на психотравмиру-ющие факторы, отличную от психической нормы. У данного контингента чаще встречаются дисгармоничность личностной структуры, влияющая на адаптивные возможности, аффективная ригидность вплоть до застойности аффективных процессов, пониженная устойчивость и легкость сенсибилизации в отношении фрустрирующих воздействий, недостаточные волевые ресурсы и стрессоустой-чивость, ограниченность стратегий совладающего поведения. Вследствие этого легче и чаще в условиях психотравмирующей ситуации возникают аффективные реакции, сопровождающиеся глубокими нарушениями произвольной саморегуляции. При этом на всех стадиях развития аффекта его
64
М.В. Морозова, О.Ф. Савина, А.А. Ткаченко
динамика и феноменология, как правило, варьируют и отличаются от классических, а из-за выраженности изменений психической деятельности практически каждый раз необходимо дифференцировать их от патологических состояний (ОРС, декомпенсация, различного рода депрессивные эпизоды и диссоциативные расстройства).
Внешние феноменологические проявления при аффекте и временных болезненных состояниях, на первый взгляд, схожи, что и вызывает выраженные трудности экспертной квалификации, несмотря на наличие качественных отличий в структуре нарушений психической деятельности. Особые сложности возникают в случаях, когда подэкспертные (в том числе и вследствие наличия у них алек-ситимии и/или несформированности способности к саморефлексии) не могут дать четкого описания пережитого состояния.
Все вышесказанное обусловливает актуальность проблемы разграничения психологических, патопсихологических и психопатологических механизмов, лежащих в основе аффективных деликтов, и повышает потребность в интегративном анализе экспертной ситуации психологом и психиатром из-за недостаточности познаний одного специалиста для вынесения полных, научно обоснованных и доказательных экспертных выводов.
Клинико-психопатологический анализ позволяет определить специфику почвы, выраженность расстройства и экстраполировать влияние выявленных психопатологических факторов на криминальную ситуацию, что дает возможность в дальнейшем интегрировать полученные данные в патопсихологический и психологический анализ. К ситуационному и личностному факторам, определяющим аффективные деликты нормативного контингента (психологический уровень регуляции), у лиц, страдающих психическим расстройством, добавляется патоперсонологический фактор, что зачастую обусловливает атипичность феноменологии и течения эмоциональных реакций (патопсихологический уровень). Пусковым механизмом для аффективной агрессии у лиц с психической патологией, так же как и у психически здоровых, является наличие внешних фрустрирующих воздействий - ситуационный фактор, при этом аффект может быть как реактивным, так и кумулятивным.
Для развития аффективного деликта важны не только внешние обстоятельства, их объективная сложность и значимость, но и то, на какую личность они воздействуют. Наличие психического расстройства трансформирует в той или иной степени личность индивида и соответственно оценку им ситуации конфликта и отношение к ней, видоизменяет характер эмоционального реагирования в целом и динамику протекания аффективных реакций в момент деликта. Хотя у таких лиц аффект может и соответствовать классическим критери-
ям, чаще отмечается его атипичное протекание (атипичный аффект или аффект с атипичным течением) с большей или меньшей степенью отклонения от канонических представлений. При этом для дифференциации с болезненными состояниями важно принимать во внимание, что психическая патология, хотя и вносит свою специфику в произвольную саморегуляцию субъекта при совершении агрессивных действий, но определяется она преимущественно патопсихологическими механизмами, а отчасти - психологическими, не переходя на уровень психопатологии, что и обусловливает вменяемость таких лиц.
К наиболее характерным признакам атипичного аффекта у лиц с психическими расстройствами относятся:
• незначительность фрустрирующего воздействия при пониженном пороге фрустрации;
• своеобразие и субъективность в интерпретации событий;
• тяжесть, длительность и глубина сужения сознания и изменения восприятия в момент аффективной разрядки иногда с признаками оглушенности, деперсонализации и дереализации,которые могут частично распространяться на непосредственно предшествующий деликту период и сохраняться сразу после содеянного;
• затяжное, застойное или «двухпиковое» течение аффективного взрыва с брутальностью агрессивных действий, их множественностью либо нивелированность взрывного характера агрессивной реакции;
• редуцированность или крайняя выраженность стадии истощения, а также ее видоизменен-ность;
• амнезия длительного периода времени, захватывающая не только момент криминала, но предшествующие и последующие события.
При расстройствах личности (в том числе и органического генеза) в зависимости от ведущего радикала можно выделить различные варианты трансформации аффективного состояния.
Для лиц с эпилептоидными изменениями различной этиологии характерны черты аффективной ригидности, склонность к застреванию на отрицательно окрашенных переживаниях, фиксация на психотравмирующих обстоятельствах нередко с их последующей внутренней переработкой и про-трагированием, негибкость реагирования, узкий диапазон способов межличностного взаимодействия, трудности самостоятельного конструктивного разрешения проблемных ситуаций. Из-за преобладания опосредованных форм поведения, стремления контролировать свои эмоциональные проявления, высказывания и действия на фоне «застойности» аффективных процессов у таких лиц в условиях конфликта не происходит непосредственной аффективной разрядки, а напряжение
Ф
Российский психиатрический журнал № 5, 2013
65
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
при внешнем его подавлении накапливается, что обусловливает истощение личностных ресурсов. Как при кумулятивном, так и при реактивном аффекте на пике эмоционального возбуждения у них изменяется или искажается восприятие, затрудняется целостное осмысление ситуации, актуализируются несвойственные формы реагирования, нарушается структура деятельности, редуцируется этап планирования, снижается критическая оценка.
Аффективная реакция в момент взрыва (иногда она бывает и двухпиковой), как правило, отличается пролонгированностью, нарастающей бруталь-ностью, повышенным моторным возбуждением со стереотипными агрессивными действиями. Проявления амнезии охватывают не только момент криминала, но распространяются на предшествующие ему и последующие события. Постаффективная стадия нередко характеризуется отсроченным возникновением психической и физической астении, а внешне поведение в этот период может быть как дезорганизованным, так и упорядоченным актуальными с учетом структуры личности целями, но неадекватными в плане целостной оценки создавшейся ситуации. Отмечаются и противоположные состояния с глубоким истощением и переходом в длительный сон.
Для лиц с возбудимым эксплозивным радикалом характерны снижение или нарушение социальной адаптации, недостаточность способности к саморефлексии и использованию в полной мере имеющегося негативного социального опыта при экстернальном локусе контроля, в силу чего практически каждая конфликтная ситуация оценивается ими как крайне значимая, ущемляющая их личное достоинство. Они обнаруживают более высокий уровень агрессивности, узкий диапазон доступных способов реагирования в субъективно сложных ситуациях с трудностями их нейтрального и конструктивного разрешения, сниженный контроль высказываний и поступков, склонность к непосредственной разрядке эмоционального напряжения и отреагированию негативных переживаний во внешнеобвиняющих реакциях.
Проявления аффективной агрессии у данного контингента имеют свою специфику. На стадии накопления при каждом вновь возникающем конфликте у них происходит непосредственное отреагирова-ние эмоций и редко возникают глубокие переживания, но сохраняется раздражение, а в силу недостаточной рефлексивности конфликт не перерабатывается, что и ведет к накоплению неосознаваемого внутреннего напряжения. В дальнейшем даже объективно менее значительная психотравмирующая ситуация может вызвать бурную аффективную разрядку с выраженной дезорганизацией деятельности и изменениями восприятия и сознания. Характер течения эмоциональных реакций видоизменяется, иногда наблюдается (так же как и у эпилептоидов)
наличие двух пиков эмоционального возбуждения с хаотичными агрессивными действиями в фазе взрыва, колебаниями выраженности их деструк-тивности и возможной сменой орудий нанесения повреждений. После содеянного нередко сохраняется эмоциональное возбуждение, а истощение не столь выражено или наступает отсроченно.
Для лиц с преобладанием шизоидной структуры характерно обусловленное наличием психической патологии искажение содержательно-смысловой стороны ситуационного фактора, что отличает их от ранее рассмотренных вариантов. Из-за наличия таких черт, как настороженность, напряженность, недоверчивость, подозрительность, склонность к переработке информации при сниженной способности к пониманию мотивов действий окружающих, у данного контингента в проблемных ситуациях формируется на основании внутренних критериев комплекс выраженных переживаний. Субъективность восприятия, а иногда и своеобразная интерпретация событий усугубляют или видоизменяют конфликтную ситуацию, а возникновение ощущения безвыходности зачастую определяется не внешней констелляцией факторов, а внутренней переработкой складывающихся обстоятельств. В зависимости от того, какая сфера и каким образом в большей мере деформирована психическим расстройством - когнитивная, эмоционально-волевая или личностная в целом, обнаруживаются и сбои в системе произвольной регуляции деятельности в момент аффективной разрядки с выраженными нарушениями в самых слабых звеньях.
Особо следует отметить аффективные реакции, которые развиваются на фоне депрессивных расстройств, обусловленных экзогенными факторами - длительной психотравмирующей ситуацией. В этих случаях особо важен интегративный психолого-психиатрический анализ динамики состояния подэкспертного, поскольку наличие психического расстройства заостряет личностные особенности и видоизменяет реакции. В предаффективный период более выраженными становятся сенситивность в отношении собственной личности, тревожность и эмоциональная неустойчивость, сочетающаяся с аффективной ригидностью, подавленность, колебания настроения и эмоциональная лабильность. Возникают индивидуальные для каждого субъекта изменения в структуре его психической деятельности, среди которых чаще всего встречаются снижение энергетического потенциала, сужение круга интересов и социальных контактов, дистанциро-ванность, отгороженность, тенденция к ограждению своего внутреннего мира. Возможен и другой вариант: ажитированность с легкостью развития аффективных вспышек, навязчивое обсуждение с близкими имеющихся проблем, склонность к субъективной переоценке и интерпретации отрицательно окрашенных событий и переживаний
66
М.В. Морозова, О.Ф. Савина, А.А. Ткаченко
с драматизацией создавшегося положения. Данные патопсихологические проявления расстройств депрессивного спектра приводят к выраженному снижению личностных ресурсов, субъективным переживаниям непереносимости положения, проявлениям аутоагрессивных (в том числе и суицидальных) тенденций и явлениям социальной дезадаптации, что зачастую квалифицируется как «Расстройство адаптации» ^43.2).
Аффект в этих случаях протекает как с более выраженной, так и с нивелированной в связи с общим истощением ресурсов разрядкой. В некоторых случаях отмечается смещение агрессивных деструктивных действий, изначально направленных на себя, на источник фрустрирующих воздействий; суицидальные же намерения могут проявляться в постаффективной фазе или же оставаться на уровне декларируемого стремления. В связи с фиксацией на источнике психотравмирующих переживаний зачастую расширяется сфера агрессивных действий, что ведет к увеличению числа жертв за счет случайных людей. Иной феноменологией наполняется постаффективная стадия: сразу после разрядки возникает глубокий сон с последующими нарушениями ориентировки и запа-мятованием произошедшего при общем ощущении, что случилось что-то плохое. Частичные воспоминания о событиях криминальной ситуации актуализируются позже и зачастую при внешней стимуляции. В других случаях отмечается глубокая апатия с безразличием по отношению как к произошедшему, так и к своему будущему. Чувства вины и переживания о содеянном возникают отсроченно после некоторой редукции депрессивных переживаний.
В случаях, когда предшествующие криминальным действиям обстоятельства - длительная или острая психотравмирующая ситуация - приводят к возникновению эмоционального напряжения, сопровождающегося выраженными эмоциональными переживаниями с постепенным истощением ресурсов адекватного реагирования, а в сам момент деликта на этом фоне развивается временное болезненное состояние (ОРС, остро протекающая реакция
нарушения адаптации и депрессивная реакция, глубокая декомпенсация личностного расстройства), невозможна всесторонняя и доказательная экспертная оценка без интегративного анализа психиатра и психолога. При этом значимыми дифференцирующими критериями выступают качественно иные, чем при аффекте, изменения сознания и специфическая психопатологическая симптоматика.
Таким образом, аффект у лиц с психическим расстройством, протекающий атипично: с более глубокими, а иногда и качественно иными изменениями восприятия, сознания и регуляции деятельности (проявления дереализации и искаженного восприятия в момент события; глубокое отчуждение после случившегося; элементы интерпретации), - представляет собой отдельный вид аффективных состояний по своей феноменологии, но относится к экспертной категории аффекта. Несмотря на трансформированную картину, в структуре нарушений психической деятельности определяющей является роль аффективной дизрегуляции, и психолог-эксперт может установить четкую связь между фрустрирующим воздействием и последующей аффективной реакцией - на уровне чувств, переживаний, ощущений, отрывочных мыслей, отсроченно рефлексируемых побуждений. Если же психологически понятная связь между реакцией и вызвавшими ее обстоятельствами отсутствует, это противоречит феноменологии аффекта и является основанием для рассмотрения гипотезы о развитии у подэкспертного временного болезненного состояния.
Квалификация особого (эмоционального или временного болезненного) состояния в момент правонарушения у лица с психическим расстройством нуждается в комплексном подходе к оценке криминального поведения субъекта правонарушения экспертами разных специальностей (психиатров и психологов), поскольку именно он позволяет дифференцировать близкие по содержанию критерии их оценки состояния, располагающиеся на одном континууме, но имеющие качественные отличия и различные правовые последствия.
Ф
Сведения об авторах
Морозова Марина Валентиновна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник, заведующая отделением психологии ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Савина Ольга Феликсовна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник лаборатории психологии ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Ткаченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Российский психиатрический журнал № 5, 2013
67
ф сев ■~m
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Литература
1. Коченов М.М. Судебная психологическая экспертиза: теория и практика. Избранные труды. - М.: Генезис, 2010. - 352 с.
2. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза: Науч.-практ. руководство. -М.: Изд-во МГУ, 1999. - 497 с.
3. Кудрявцев И.А., Морозова М.В., Савина ОФ. Психологический аспект экспертной оценки агрессивных деликтов, совершенных лицами с психическими расстройствами// Агрессия и психическое здоровье / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. - СПб., 2002. - С. 440-447.
4. Морозова М.В., Савина ОФ. Актуальные проблемы диагностики аффекта у лиц с психическими расстройствами // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / Под ред.
B.В. Вандыша. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2012. -Вып. 9. - С. 166-178.
5. Первомайский В.Б., Илейко В.Р., Канищев А.В. Кратковременные аффективные состояния в судебно-психиат-рической практике: критерии диагностики и экспертной оценки // Клиническая и судебная психиатрия в научном наследии профессора Т.П. Печерниковой. - М., 2009. -
C. 161-169.
68
6. Печерникова Т.П., Гульдан В.В., Остришко В.В. Особенности экспертной оценки аффективных реакций у психически здоровых и психопатических личностей: Метод. рекомендации. - М., 1983.
7. Сафуанов Ф.С. Судебно-психологическая экспертиза в уголовном процессе: научно-практическое пособие. -М.: Смысл; Гардарика, 1998. - 192 с.
8. Сафуанов Ф.С. Психология криминальной агрессии. -М.: Смысл, 2003. - 300 с.
9. Ситковская О.Д. Аффект: криминально-психологическое исследование. - М.: Юрлитинформ, 2001. - 240 с.
10. Судебно-психологические экспертные критерии диагностики аффекта у обвиняемого // Пособие для врачей. -М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. - 44 с.
11. Ткаченко А.А. Острая реакция на стресс и диссоциативные расстройства в судебно-психиатрической практике // Медицина св1ту. «Псих1чнi розлади, пов'язан 3i стресом». - Львiв, 2011. - С. 13-21.
12. Tkachenko A. Acute stress reaction: classification and forensic psychiatric assessment // Sveikatos mokslai. - 2010. -Vol. 20, N 2. - P. 3017-3021.
