К ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ И ОЗДОРОВЛЕНИЮ УСЛОВИЙ ТРУДА ВРАЧЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

УДК 013.6:617

Проф. Р. Д. Габович, канд. мед. наук Е. А. Кречковский

К ФИЗИОЛОГО-ГИ ГИЕН И ЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ И ОЗДОРОВЛЕНИЮ

УСЛОВИЙ ТРУДА ВРАЧЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 1

Кафедра общей гигиены и Центральная научно-исследовательская лаборатория Киевского

медицинского института

Для выявления условий труда и характера профессиональной деятельности врачей-хирургов были проведены анкетный опрос тех из них, которые работают в хирургических стационарах УССР; гигиеническое изучение условий их труда при оперативных вмешательствах различной длительности и в разные времена года; физиолого-гигиеническое исследование влияния трудовой деятельности на работоспособность, функциональное состояние центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, а также внешнего дыхания. Анкеты заполняли в больницах всех областей УССР. Для получения репрезентативных данных на счетно-перфорационном комплексе обработали 391 правильно заполненную анкету, пропорционально представляющую районные и городские больницы республики, а также опросили хирургов разной квалификации, работающих по профилю общей хирургии.

Установлено, что фактически 6-часовой рабочий день (без совмести- /ь тельств) имеют 50%, 7-часовой — 28% и 8-часовой — 22% обследованных; 2 операционных дня в неделю — 30,6%, 3 операционных дня — 45,5% и 4 операционных дня—19,7% хирургов. Как правило, в течение операционного дня 13,2% наблюдаемых проводит 1 операцию, 47,2% — 2 и 30,2 % — 3. Оперируют ночью в течение недели (кроме плановых дежурств) 1 раз 33,6%, 2 раза — 28,4% и 3 раза — 13,3% опрошенных (Зраза оперируют преимущественно в районных больницах). Круглосуточные дежурства 2 раза в месяц имеют 80,4 % обследованных. После круглосуточного дежурства работают без отдыха 7 ч 61,1 % и 6 ч — 31,1 % наблюдаемых. Только после ночного дежурства без отдыха работает 7 ч 55,7%, 6 ч — 31,2% и 3 ч — 8,3% хирургов. Не используют по разным причинам обеденного перерыва около */3 опрошенных.

Ощущают статическую напряженность во время операции 81,8% хирургов, предъявляют жалобы на неприятные или болевые ощущения во время оперирования в области спины и поясницы 54,7%, нижних конеч- 4 ностей — 34,6% и в мышцах костей рук и плечевого пояса — 10,7% наблюдаемых. Указывают на дискомфортный (перегревающий) микроклимат в операционных (главным образом в теплый и переходные периоды года) — 80,2 %, ощущают запах анестетиков в воздухе операционной — 78,7 % врачей. Значительное утомление после 3-го дня недели отмечают 24,4 %, после 4-го дня — 39,8%, а после 5-го дня — 35,8% опрошенных. Среди лиц наиболее быстро утомляющихся преобладают хирурги в возрасте старше 45 лет. Согласно опросу 5,2 % врачей, переутомление нередко вызывает у них обострение сердечно-сосудистых или других хронических заболеваний. У 58% врачей утомление проходит после вечернего отдыха и ночного сна, при этом многие из них подчеркивают, что для этого требуется рациональный отдых (прогулка на свежем воздухе, физические упражнения и т. п.) и спокойный сон. Между тем 22% хирургов указывают на беспокойный, прерывистый сон ночью, а многие—на затрудненное засыпание, вынуждающее их систематически принимать снотворные средства. У 42% врачей явления переутомления исчезают лишь после неоперационного и следующего за ним выходного дня.

Характеризуя внешнюю среду операционных, где протекает профес- А. сиональная деятельность хирурга, следует подчеркнуть, что даже в больницах, построенных по новым типовым проектам, она часто неблагоприятна: загрязнение воздуха нарастает в течение оперирования (рис. 1); в холодное время года оно несколько выше по сравнению с теплым; концентрация па-

выполненных 'Эис- Показатели загрязнения воздухаГопера-

операции

Эри?

следований, в которых моделировались реальные условия операционной и применялись современные биохимические, морфогистохимические и электронно-микроскопические методы, свидетельствуют о том, что концентрация анестетиков в зоне дыхания хирургов небезразлична для их организма. Одним из первых страдает метаболический отрезок кровеносного русла; в частности, наибольшие изменения возникают в эндотелии капилляров, где угнетаются ферменты дыхания, гликолиза и терминального окисления, что ведет к тканевой гипоксии.

Поскольку многие опрошенные жаловались на тепловой дискомфорт в операционных, мы детально изучили микроклимат 11 операционных разного типа. Показано, что состояние теплового комфорта у большинства (90%) хирургов отмечается в диапазоне температуры воздуха от 20 до 23°, относительной влажности от 45 до 65% (обычная влажность воздуха в операционной) и скорости движения воздуха до 0,15 м/с, что соответствует 18—20° эквивалентно-эффективной температуры. За исключением одной операционной, оборудованной кондиционирующей установкой, дискомфортный микроклимат наблюдается во всех операционных не только летом, но и зимой. В зимнее время напряжение терморегуляции и явления перегрева начинают регистрироваться в конце 3-го часа работы в операционной, а в летнее — с конца 1-го или начала 2-го часа.

Перегреву способствуют удлинение операционного дня, постепенная кумуляция тепла в организме (по нашим данным, энерготраты хирурга составляют от 3,5 до 4,2 ккал/мин) и недостатки операционной одежды хирурга. Частая обработка халатов (стирка, автоклавирование, глажение) значительно снижает воздухопроницаемость ткани за счет уменьшения пор. Шапочка, «маска» и рукава халата прикрывают те участки кожи тела, которые обычно принимают активное участие в увеличении потери тепла при гипертермии. Замена обычной одежды, изготовленной из более воздухопроницаемой ткани,значительно улучшает тепловое самочувствие хирурга, снижает температуру кожи лба на 0,5—0,8°, увеличивает на 0,4—0,6° перепад температуры лба — предплечья, улучшает функциональное состояние нервной системы.

Чтобы выбрать оптимальный набор индикаторов, характеризующих состояние психофизиологических и нервно-рефлекторных процессов, которые определяют дееспособность хирурга, мы специально изучали информацию, которую приходится «переработать» врачу для принятия необходимого решения и адекватного действия. Руководствуясь этим, мы определяли устойчивость и переключение внимания (одна из ведущих функций операто-

1 ПДК эфира для производственных помещений — 300 мг/м5. ПДК фторотана в настоящее время разрабатывается нами.

*

70-60-50-40-X-20-Ю-Ю0%

V--20-

Шж

а

20" Ю-

кт

■ю--го-

-и |у'и -II-"

Рис. 2. Состояние переключения внимания хирурга в зависимости от длительности операций.

А — операционный день; Б — неоперационный день: а — объем задания (%); б — количество ошибок (в %); / — после I-часовых операций; 2 — после 2-часовых операций; 3 — после 3-часовых операций; 4 — после 4-часовых операций; 5 — после 1-го часа работы; 6 — после 2-го часа; 7 — после 3-го часа; Я — после 4-го часа (полчаса перерыв); 9 — после 5-го часа; Ю — после

0

? а 4 ггн 5 в

6-го часа работы.

в Я 10

ра), используя такие тесты, как нахождение чисел по красно-черной таблице, решение мыслительных задач и тест типа «перепутанных линий». Кроме того, регистрировали скорость и силу простой и сложной сенсомоторных реакций (на свет, звук), степень нервно-эмоционального напряжения (по экскреции катехоламинов с мочой), уравновешенность возбудительного и тормозного процессов (корректурная методика) и координацию движений (термометрия). Кровяное давление и пульс по ходу оперативных вмешательств измеряли сконструированным нами дистанционнымфонотахоос-циллографом В перерывах между операциями снимали ЭКГ (в состоянии покоя и после дозированной нагрузки), с помощью оксигемографа устанавливали степень насыщения артериальной крови кислородом. Эти исследования проводили у 56 врачей хирургической специальности 6 городских и районных больниц.

Как показали результаты исследований контрольной группы врачей-терапевтов, динамика изучавшихся показателей на протяжении рабочего дня и недели свидетельствует о некотором нарастании утомления к 5-му дню, но эти сдвиги находятся в пределах физиологических колебаний. У хирургов, почему-либо не проводивших операции, наблюдается аналогичная картина. Иные показатели отмечаются у хирургов в операционные дни. Особенно страдают устойчивость и переключение внимания. В течение первых 3 ч оперирования объем выполняемых заданий (по различным тестам) практически не изменяется, но количество ошибок медленно нарастает; после 3-часового оперирования начинает несколько падать объем выполняемых заданий, а количество ошибок резко нарастает. Из рис. 2 видно, что аналогична и динамика состояния психомоторной сферы: показатели ее резко ухудшаются после 4 ч оперирования.

Нельзя, однако, не учитывать, что это средние данные, полученные в результате статистической обработки; было бы неправильно не учитывать индивидуальные отклонения. Важно подчеркнуть, что примерно у 18— 20% обследованных даже в течение дня с длительностью оперирования 4 ч и более не выявляются отрицательные сдвиги, заметное снижение работоспособности и чувство усталости. Это касается преимущественно практически здоровых лиц мужского пола в возрасте до 40—45 лет и со стажем работы более 7—10 лет, имеющие, как правило, высшую или первую профессиональную категорию. Более значительные физиологические сдвиги регистрируются преимущественно у хирургов со стажем до 5 лет или в возрасте старше 50 лет. У них признаки утомления наступают быстрее, внимание и работоспособность значительно снижаются уже на 3-м часу оперирования, если в силу каких-либо причин врач не имел полноценного отдыха и сна. В таких случаях после начала оперирования быстро учащается пульс (до 120 ударов и более), артериальное давление повышается на 15— 25 мм, обнаруживаются изменения ЭКГ.

1 Приоритетная справка Государственного комитета Совета министров СССР по делам открытии и изобретений № 1654009/31—16 от 21/У 1971 г.

Возможность динамического наблюдения позволила нам изучить даже кратковременные колебания частоты пульса в ходе операции. Наиболее выраженное учащение сердцебиения (до 115—125 ударов) зафиксировано при появлении статической напряженности той или иной группы мышц. Стоит хирургу на 20—30 с расслабиться, изменить позу, и пульс урежается. Но наибольшее учащение пульса (до 130 ударов и более) выявляется при возникновении непредвиденных ситуаций, угрожающих жизни больного. Артериальное давление в течение операции возрастает, превышая исходное на 20—30 мм, а затем колеблется, иногда временно снижаясь почти до исходных величин. Очевидно, артериальное давление отражает те подъемы и спады нервно-эмоционального напряжения, которые происходят в процессе оперирования. При выраженном утомлении (в конце 3-го или 4-го часа оперирования) диастолическое давление падает, а пульсовое возрастает. У большинства обследованных в зависимости от длительности и тяжести операции насыщение крови кислородом снижается на 2—8%, а в отдельных случаях и больше.

Все эти особенности трудовой деятельности врачей хирургической специальности отражаются на состоянии их здоровья, формируя несколько повышенный уровень заболеваемости с временной потерей трудоспособности; это отмечается и рядом других исследователей.

В целом наши исследования свидетельствуют о том, что повысить работоспособность хирургов, предупредить их переутомление, уменьшить патогенное влияние стрессовых ситуаций, сохранить здоровье и на длительное время высокие профессиональные возможности позволяют осуществление ряда мероприятий. Так, для того чтобы предупредить перегрев хирургов в процессе операций, необходимо оборудовать операционные кондиционерами с ручным управлением (из операционной) для регулирования параметров микроклимата; требуется также разработать типовую систему с индивидуальным кондиционером для операционной. Большое значение имеют гигиеническое изучение и выбор тканей для рациональной одежды хирургов, снабжение их спецодеждой с крупнопористой фактурой, обеспечивающей достаточную вентиляцию пододежного пространства, отсутствие изменений воздухопроницаемости после ее стирки, стерилизации и другой обработки.

Значительной помехой внешнему дыханию служит марлевая «маска». В зависимости от количества слоев марли она на 27% повышает сопротивление «вдоху» и увеличивает до 60% продолжительность вдоха и до 19 % — выдоха. Устранение этих недостатков представляет собой одну из очередных задач.

Очень важно правильно распределить операционную нагрузку хирургов на неделю и каждый день. Результаты наших исследований говорят о том, что наиболее оптимальной нагрузкой в операционный день является 3-часовая при 2 (в крайнем случае при 3) операционных днях в неделю. Желательно, чтобы общая продолжительность рабочего времени в операционный день при этом не превышала 5 ч. Если оперативная нагрузка превышает 3 ч, то после операционного дня следует планировать не менее 2 неоперационных дней. При несоблюдении этих условий у врачей-хирургов в течение недели может регистрироваться ряд неблагоприятных сдвигов со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Серьезное внимание должно быть уделено режиму отдыха хирурга между операциями. После коротких операций (1—1V2 ч) достаточен 10-минутный перерыв, после длительных (2—2х/г ч) — 15-минутный. Более длительный перерыв, как правило, не эффективен и чаще используется неправильно.

Наблюдения показывают, что наиболее быстро и эффективно снимается утомление хирурга при отдыхе лежа. С этой целью (в том числе и для устранения застойных явлений в нижних конечностях) мы предложили использовать специальную кушетку. Варьируя различной формой кушетки под контролем результатов объективных исследований (плетизмография,

Рис. 3. Кушетка для быстрого снятия усталости.

измерения кожной температуры ног, пульса, становой силы и др.), мы пришли к форме кушетки, представленной на рис. 3. По отзывам испытуемых, на такой кушетке происходит «почти мгновенное расслабление всего тела», «быстрее проходит усталость». Кушетка может находиться в комнате отдыха хирурга, соединенной дверью с операционной, или непосредственно в операционной при сохранении стерильности.

Чтобы уменьшить воздействие на хирурга наркотических веществ, целесообразно в случае плановых оперативных вмешательств не назначать в один день несколько операций с общим наркозом, а комбинировать их с различными видами обезболивания (общий наркоз, местное, внутривенное обезболивание и др.). Операции с общим наркозом, особенно фторотановым, при прочих равных условиях следует проводить в конце операционного дня.

Послерабочее время хирургов перед новым операционным днем должно быть использовано для эффективного отдыха. После подвижного пребывания их не менее 2 ч на открытом воздухе без чрезмерной физической нагрузки, отмечается наиболее качественное восстановление работоспособности. Завтрак врача в операционный день должен быть богат белками и витаминами (желательно после него получасовая прогулка перед работой). При длительном операционном дне после 2 ч оперирования требуется второй завтрак (чай, кофе, бутерброд). Зимой рекомендуется профилактическое УФ-облучение (эритемной лампой) в дозе 100—200 мкэр/см2 ежедневно или в дозе 200—300 мкэр/см2 через день; как показали исследования, это повышает работоспособность и увеличивает толерантность организма наблюдаемых.

Следует обязательно предоставлять отдых врачам после суточного и ночного дежурства. При несоблюдении этого требования к концу рабочего дня у них наблюдаются максимальные сдвиги со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Необходимо также проводить профилактические медицинские осмотры хирургов не реже 1 раза (лучше 2 раза) в год с привлечением терапевта и невропатолога, а при необходимости и других специалистов с обязательным (для сопоставления в динамике) применением объективных методов исследований (пульс, КД, ЭКГ, психологические и неврологические тесты и др.).

Нужно изучить вопрос о целесообразности предоставления врачам, систематически оперирующим по 3 раза в неделю, 3-недельного отпуска после 6—7 мес работы.

Нельзя не отметить, что наблюдаемые у хирургов во время оперирования физ иологические сдвиги зависят не только от типа высшей нервной деятельности и состояния здоровья, но и от квалификации. Поэтому совершенствование подготовки этих специалистов, а также достаточное обеспечение хирургических отделений высококвалифицированным вспомогательным операционным персоналом (анестезиолог, ассистенты, операционная

сестра), запасами крови и плазмы, реанимационной аппаратурой и другим оборудованием снижают нервно-эмоциональное напряжение хирургов во время операций.

Поступила 27/1 1976 г.

PHYSIOLOGIC AND HYGIENIC ASSESSMENT AND IMPROVEMENT OF WORKING

CONDITIONS OF SURGEONS

R. D. Gabcvich, E. A. Krechkovsky

Data of questionnaires and investigation results give a ditailed description of the working activities of surgeons with different operation loads. The authors elaborated a number of specific recommendations for improving the working conditions.

Социальная гигиена, история гигиены, организация санитарного дела

УДК в 13.5(092)Бор»

Канд. мед. наук М. Б. Мирский, Н. Р. Гор

ДОКТОР МЕДИЦИНЫ к. ф. БОРН И ЕГО ТРУД ПО ГИГИЕНЕ ЖИЛИЩА

Институт трансплантации органов и тканей Министерства здравоохранения СССР, Москва

Среди ученых и врачей конца XVIII века, чьи научные труды способствовали развитию отечественной медицины, следует назвать профессора Кронштадтского и Московского медико-хирургических училищ Карла Фридриха Борна. Уроженец Бранденбурга, Карл Фридрих Борн сначала учился в Берлине, а затем — в Геттингенском университете, который окончил в 1784 г. Этот университет был одним из наиболее известных в Германии и являлся в те годы центром рационалистической философии и неогуманизма. В том же году К. Ф. Борн представил в университет диссертацию и ему была присуждена степень доктора медицины. Вскоре К. Ф. Борн переехал на службу в Петербург, и с того времени вся его жизнь и научная деятельность были связаны с Россией, ставшей его второй родиной.

После \1!г лет практической работы врачом в одном из уездов Петербургской губернии К. Ф. Борн в 1787 г. был назначен профессором Кронштадтского медико-хирургического училища, которое являлось одним из первых центров подготовки русских медиков. Интересно, что в отличие от многих врачей иностранцев профессор К. Ф. Борн вел преподавание на русском языке, что свидетельствовало о его уважении к новой родине — России. Через несколько лет он переехал в Москву и в 1795 г. стал профессором акушерства и женских болезней в Московском медико-хирурги-ческом училище. Умер К. Ф. Борн в Москве 8/1У 1798 г.

За сравнительно короткий срок научно-практической деятельности в России К. Ф. Борн провел ряд интересных исследований. Так, в Петербурге в 1789 г. была опубликована его работа «Два сочинения об усиленном питании», в которой он высказал оригинальные мысли о необходимости того вида лечения, которое сейчас мы называем диетотерапией. Представляет интерес и исследование К. Ф. Борна по физиологии «О назначении надпочечников», рукопись этой работы хранится в Центральном историческом архиве в Ленинграде. За присланную в Медицинскую коллегию «анатоми-