CC BY
35
УДК 613.6:017-089.Б
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ГИГИЕНЫ ТРУДА ВРАЧ ЕЙ-АНЕСТЕЗИОЛОГОВ
А. И. Вайсман
Кафедра общей гигиены I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова
и лаборатория анестезиологии Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР
Как известно, Министерство здравоохранения СССР предложило организовать изучение условий труда, техники безопасности и профессиональных вредностей врачей-анестезиологов, число которых в ближайшие годы,должно значительно увеличиться. В соответствии с этим мы поставили перед собой цель изучить условия и характер трудовой деятельности анестезиологов для разработки профилактических рекомендаций.
Для этого нами был разработан и применен комплекс методов, включающий опрос при помощи анкет, санитарное описание с хронометражем различных трудовых процессов, инструментальное исследование микроклимата операционных, изучение концентрации наркотических веществ в воздухе операционных и в крови анестезиологов, определение дозированной нагрузки. Для изучения влияния условий труда на состояние психофизиологических функций анестезиологов мы определяли скорость зри-тельнодвигательной реакции, изменения памяти, объем, распределение и способность к переключению внимания, регистрировали электроэнцефалограммы и электрокардиограммы, записывали пульс и измеряли температуру тела в течение всего пребывания анестезиолога в операционной, устанавливали изменения частоты пульса и время его восстановления после дозированной физической нагрузки, измеряли артериальное давление, проводили биохимический и общий анализ крови. Все полученные данные подвергали статистической обработке при помощи разностного метода (Р. И. Бирюкова). Всего нами проведено 1670 измерений различных психофизиологических функций у 21 анестезиолога, изучены условия труда в 2 типовых операционных (московские больницы № 64 и им. Русакова) и в операционной, построенной по индивидуальному проекту (Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР), а также организован опрос более 15% врачей-анестезиологов, работающих в нашей стране.
Почти 2/3 (65,7%) опрошенных ежедневно ведут наркоз более 3 часов, причем 88,2% из них работают в операционных, не оборудованных вентиляцией. Это подтверждается результатами обследования операционных блоков в Литовской ССР; установлено, что только 2 из 33 операционных имеют систему принудительной вентиляции. Интересно, что число предъявляемых анестезиологами жалоб на состояние здоровья и плохое самочувствие статистически достоверно возрастает с увеличением длительности ведения ими наркозов и стажа их работы при плохих условиях вентиляции.
Гигиеническая оценка системы кондиционирования воздуха в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР показала, что при круглосуточной работе кондиционеров требуемые параметры температуры и влажности поддерживаются устойчиво, а при включении их только на время операции создание необходимого микроклимата существенно затрудняется. В операционных блоках, оборудованных приточно-вытяжной вентиляцией, к концу операционного дня наблюдалось повышение температуры воздуха на 2—3° и относительной влажности на 10—50%, особенно в непосредственной близости от окна, ведущего в стерилизационную.
Концентрация наиболее широко распространенного анестетика этилового эфира при ведении наркоза наиболее часто применяемым полуза-
крытым способом в зоне дыхания анестезиолога составляет 3,15—3,4 мг!л, что значительно превышает предельно допустимую концентрацию вещества в воздухе производственных помещений. В зоне дыхания хирурга и на расстоянии 1,5 м от операционного стола установлена меньшая концентрация этилового эфира (0,83—0,85 мг!л). Но и она может оказывать неблагоприятное влияние на медицинский персонал, занятый в операционной. Это подтверждается данными о концентрации эфира в крови анестезиологов 1 (И. С. Жоров; В. М. Виноградов и П. К. Дьяченко; Б. Г. Жилис).
Во время различных рентгенодиагностических процедур (ангиография, бронхография и др.) анестезиологи подвергаются рентгеновскому облучению. Доза его колеблется от 0,021 до 0,031 бэр/нед, значительно превышая предельно допустимую для группы Б (СП-333-60). Характеристика факторов, оказывающих влияние на анестезиологов, была бы неполной без оценки характера их трудовой деятельности. На этих специалистов возложены подготовка больного к операции, выбор метода обезболивания, организация комплекса мероприятий, обеспечивающих нормализацию функций различных систем организма во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде. Специфика работы анестезиологов заключается в ее большой сложности, необходимости длительной концентрации внимания, постоянном возникновении проблемных ситуаций, а также в чрезвычайно высокой эмоциональной напряженности, обусловленной ответственностью за жизнь и здоровье больного человека и частой необходимостью принимать важные решения в обстановке жесткого дефицита времени.
Результаты хронометражных наблюдений показали, что анестезиологи приходят на работу минимум за час до начала операции и в течение всего рабочего дня не могут отойти от больного. Это приводит к тому, что они принимают пищу только после 7—8 часов работы, а иногда и более длительного срока.
Неблагоприятное воздействие перечисленных выше факторов усиливается плохой организацией рабочего места анестезиолога и нерациональной планировкой операционного блока. Обычно врач ведет наркоз, стоя у изголовья больного. Специального кресла, которое бы позволило ему свободно и с меньшей затратой сил и времени выполнять свои обязанности во время операции, у анестезиолога нет. Форма шкал, указателей, их расположение, окантовка, величина шрифтов и т. д. носят случайный характер,
Таблица 1
Увеличение времени эрительнодвигательной реакции (в % к исходному) в зависимости от длительности ведения наркоза
Длительность ведения наркоза (в часах) Вид реакции
простая сложная
Менее 2 21 18
2-3 25 26
Более 3 34 39
Таблица 2
Рост числа микропауз длительностью более 4 сек. (в % к исходному) при выполнении задания с поиском чисел в зависимости от длительности наркоза, проводимого анестезиологом
За время выполнения
Длительность наркоза (в часах) всего задания только задания с переключением внимания
Менее 2 2—3 Более 3 7,18 15,9 16,4 0,6 18,3 25,2
что существенно затрудняет восприятие информации. Большая часть аппаратов и приборов, которыми пользуется анестезиолог, располагается по всей операционной. Это приводит не только к дополнительным погреш-
1 Определение эфира в крови производилось совместно с В. Л. Тюковым.
ностям в восприятии показаний (с увеличением расстояния погрешность отсчета по шкале прибора увеличивается), но и к загромождению всего помещения.
С целью изучения влияния описанных условий труда на анестезиологов нами проведен ряд психофизиологических исследований. Группа испытуемых подбиралась по возрасту, полу и стажу работы в соответствии с данными, полученными при опросе.
Результаты изучения скорости зрительнодвигательной реакции представлены в табл. 1.
Установленные изменения зрительнодвигательной реакции обычно наблюдаются при чрезмерно утомительной работе (М. Г. Бабаджанян и Е. Н. Костина, и др.). Изучение памяти (при помощи общепринятого в психологии и психиатрии метода «десять слов») позволило установить, что после наркозов длительностью до 2 часов показатели снижались в среднем на 6,4% по сравнению с исходным уровнем, после 2—3-часовых—на 10,4%, а после более длительных — на 25%.
Не менее важным при изучении утомляемости является определение степени нарушения внимания, которое играет первостепенную роль в профессиональной деятельности анестезиологов. Судя по результатам наших исследований, время выполнения задания с поиском чисел по таблице Платонова резко увеличивалось после ведения наркозов длительностью более 2 часов. Еще существеннее оказывались изменения в способности к переключению внимания, что проявлялось как увеличением времени, необходимого на переключение внимания (табл. 2), так и возросшим количеством ошибок (при переключении внимания на 5,8%).
Такое ухудшение показателей памяти и внимания свидетельствует о наличии высокой степени утомления (Е. А. Деревянко).
При анализе электроэнцефалографических записей (производившихся нами совместно с В. Л. Тюковым) у анестезиологов после наркозов и при сравнении их с фоновыми (утро до работы) мы обнаружили удлинение латентного периода десинхронизации а-ритма на открывание глаз и укорочение восстановительного периода после их закрывания, синхронизацию а-ритма до закрывания глаз, снижение реактивности а-ритма, что свидетельствует о наступивших сдвигах основных нервных процессов (А. М. Волков). Неврологический осмотр группы анестезиологов позволил установить почти у всех обследованных вегетативную лабильность и у половины — повышение сухожильных рефлексов.
Изучая функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, мы нашли, что при подходе к столу с больным пульс у врача-анестезиолога учащался в среднем на 12 в минуту. Во время интубирования больного сердечные сокращения у анестезиолога учащались значительно больше, чем после 20 приседаний (в среднем на 39 в минуту). В течение всего времени ведения наркоза частота пульса оставалась выше исходного уровня (рис. 1). Эти явления наблюдались у всех врачей, но учащение пульса было относительно менее выражено у лиц со стажем более 3 лет. Изменение пульса находилось в прямой зависимости от степени эмоциональной напряженности, о которой мы судили по частоте эмоциональных раздражителей, поступающих к анестезиологу во время ведения наркоза, и совпадало по форме с кривой изменения температуры тела (см. рис. 1).
Анализ электрокардиограмм показал, что после работы анестезиолога направление оси комплекса (¿КЗ (угол а) изменяется влево в среднем на 10,7°, наблюдаются изменения зубца Т.
Нарушение компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы характеризуют данные, полученные при помощи пробы с дозированной физической нагрузкой — 20 приседаний в заданном темпе (рис. 2). Общий анализ крови у 70 человек не позволил выявить существенных отклонений. При биохимическом анализе у всех обследованных обнаружено повышение сывороточного холестерина (от 215 до 343 мг%), аналогичное тому, которое
отмечается у космонавтов, летчиков и хирургов (С. И. Ашбель с соавторами; С. Е. Комшалюк).
Таким образом, труд врачей-анестезиологов является трудом умственным, связанным с высокой эмоционально-психической напряженностью. Нерациональные планировка операционных блоков и организация рабочих мест, неудовлетворительный микроклимат и значительные концентрации анестетиков в воздухе операционных, рентгеновское облучение и нерациональный режим труда и отдыха анестезиологов приводят к ряду
35,3 сен
-Л
Рис. 1. Динамика частоты пульса и температуры тела у врача К. в сравнении с изменением числа поступивших к нему эмоциональных раздражителей.
/ — частота пульса; II — число эмоциональных раздражителей; /// — температура тела.
27сек
/О сен
I
> N
I
I
I
«з «о (I
£
з
Рис. 2. Увеличение времени восстановления пульса после дозированной физической нагрузки в зависимости от длительности наркоза.
изменений в их организме, которые могут повлечь за собой снижение работоспособности и ухудшение здоровья. Во избежание этого требуется прежде всего оборудовать операционные кондиционерами и системами местной вытяжной вентиляции в зоне дыхания анестезиологов. Целесообразно в операционных оставить только датчики для снятия показаний и пульты управления аппаратурой на рабочих местах персонала. Вся необходимая информация о состоянии больного и работе аппаратуры должна быть представлена на едином информационном щите. Это устранит необходимость предлагаемого некоторыми авторами (И. И. Никберг и В. М. Суриков; С. 3. Горшков) увеличения площади операционных залов. Однако вынесение аппаратуры за пределы операционной потребует выделения специальных помещений, так как даже оборудование, не используемое в операции, хранится в операционных. В состав операционного блока должны входить также комната для хранения и подготовки к работе аппарата искусственного кровообращения и ординаторская.
Необходимо предусмотреть организацию периодических профосмотров анестезиологов; женщин во время беременности от работы с анестетиками следует отстранять.
В связи со значительным ухудшением ряда функций, играющих первостепенную роль в производственной деятельности испытуемых (объем внимания, способность к переключению внимания, память и др.), после
3 часов ведения наркоза необходимо, по-видимому, ограничить время работы анестезиолога в операционной. При проведении наркозов длительностью более 3 часов целесообразно назначать на операцию одновременно 2 врачей-анестезиологов. Это в определенной степени снизит нервно-эмоциональную нагрузку на каждого из них и увеличит надежность их профессиональной деятельности.
ЛИТЕРАТУРА
А ш б е л ь С. И. и др. Гиг. труда., 1967, № 1, с. 23. — Б а б а д ж а н я н М. Г., Костина Е. Н. Вопр. психол., 1958, № 6, с. 154. — Бюрюкова Р. И. Статистика в клинических исследованиях. М., 1964. — Виноградов В. М., Дьяченко П. К. Основы клинической анестезиологии. Л., 1961. — Волков А. М. В кн.: Материалы конференции по методам физиологических исследований человека. М., 1962, с. 40._Горшков С. 3. Сов. мед., 1962, № 10, с. 147.—Д еревянко Е. А. В кн.: Авиационная
и космическая медицина. М., 1963, с. 153. — Ж и л и с Б. Г. Хирургия, 1959, № 6, с. 34._
Ж о р о в И. С. Там же, с. 3. — К о м ш а л ю к С. Е. В кн.: Авиационная и космическая медицина. М., 1963, с. 272. — Н и к б е р г И. И., Суриков В. М. В кн.: Вопросы больничной гигиены. Киев, 1960, с. 51.
Поступила 19/1 1968 г.
THE MAIN PROBLEMS OF HYGIENE OF ANESTHETISTS' WORK
A. I. Vaisman
The paper contains results of investigations of Work conditions prevailing in the operation blocks and that of the inquest of more than 15% of anesthetists in the country and data of 1670 determinations of psycho-physiological functions of physicians of this speciality. The finding was that microclimatic conditons in many operation rooms were unsatisfactory and the situation and arrangement of the anesthetist's working sites were irrational. The concentration of ether in the air of operation rooms quite often exceeded its maximum permissible level. In the course of occupational activity of anesthetists a number of shifts occurred in the functions of the body (attention, memory, central nervous, vegetative, cardiovascular and humoral systems), that were quite significant after long anesthesia for'more-than 2 hours. Recommendation on the improvement of conditions and rational organization of Work regimen of anesthetists are giv en.
УДК 613.2:632.95
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ГИГИЕНИЧЕСКОМУ
НОРМИРОВАНИЮ ПЕСТИЦИДОВ В ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ
А. П. Шицкова, О. Н. Елизарова, Р. А. Рязанова (Москва)
Проблема гигиенического нормирования остаточных количеств пестицидов в пищевых продуктах продолжает оставаться одной из самых острых и актуальных в области гигиены питания. Известно, что одним из важнейших источников поступления пестицидов в организм человека являются пищевые продукты. Многие ядохимикаты, поступая в минимальных количествах, способны накапливаться в организме человека.
Московский институт гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана начал заниматься нормированием остаточных количеств пестицидов в пищевых продуктах почти 20 лет назад. Основное внимание в первые годы было сосредоточено на изучении органолептических свойств продуктов, проведении санитарно-химических исследований и выявлении общих токсических свойств препарата и пищевых продуктов, содержащих остаточные количества ядохимикатов. Для практических санитарных организаций составлялись инструкции по санитарно-гигиенической экспертизе пищевых продуктов, обработанных ядохимикатами (Н. М. Русин; М. И. Крылова; Л. И. Алексина).
Были изучены пестициды, представленные в таблице. Требовался индивидуальный подход к оценке продуктов, обработанных тем или иным ядохимикатом.
