CC BY
33
© Печкуров Д.В., Тяжева АА., 2015
Д.В. Печкуров, А.А. Тяжева
К ДИСКУССИИ ПО ПОВОДУ СТАТЬИ В.Г. АРСЕНТЬЕВА, Ю.С. СЕРГЕЕВА, Ю.И. СТАРОВЕРОВА «ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ У ДЕТЕЙ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ»
Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, РФ
D.V. Pechkurov, А.А. Tyazheva
TO DISCUSSION ABOUT THE ARTICLE BY V.G. ARSENTEV, Y.S. SERGEYEV, Y.I. STAROVEROV «CHRONIC GASTRODUODENITIS AND FUNCTIONAL DYSPEPSIA IN CHILDREN FROM POSITIONS OF DEMONSTRATIVE MEDICINE: MYTHS AND REALITY»
Samara State Medical University, Russia
Начиная, а правильнее сказать, продолжая многолетнюю дискуссию о содержании понятий хронического гастрита/гастродуоденита (ХГД) и функциональной диспепсии (ФД), нужно прежде всего определиться с ее целью. Ведущие отечественные педиатры академики А.В. Мазурин, М.Я. Студеникин, А.А. Баранов, профессора Б.Г. Апостолов, А.М. Запруднов, А.И. Волков и многие другие в своих работах изучали состояние, обозначаемое различными терминами, но имеющее в качестве клинической маски то, что сейчас принято называть синдромом диспепсии (СД). При этом чаще использовался нозологический подход, основанный на современных им диагностических методах. В те или иные периоды преобладающими диагнозами являлись «холепатия», «функциональное расстройство желудка», «холецистит», «дискинезия», «гастрит с повышенной или пониженной кислотностью», наконец, «гастродуоденит», в т.ч. хеликобактерный [1].
Последнюю четверть века можно назвать «маршем» ХГД по нашей стране. В 1990 г. показатель заболеваемости гастритом у детей в Самарской области составлял 1,3%о, только за год в связи с изменением порядка учета он увеличился до 10,3%, а к началу 2000-х годов,
согласно официальной статистике, достиг 30% [2]. Если же принять во внимание результаты эпидемиологических исследований, то считается, что распространенность ХГД достигает 100550 на 1000 детей [3, 4].
Во многом моде на этот диагноз способствовали специалисты по эндоскопии, которые в 90-95% случаев при обследовании пациентов с болями в животе и диспепсическими симптомами обнаруживают изменения слизистой оболочки (СО) желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК), трактуемые ими как гастрит или дуоденит [5].
Другой крайностью было бы мнение о том, что связи между хроническим гастритом (ХГ) и болями в животе нет. Нельзя не учитывать мнение авторитетных морфологов, таких как проф. Л.И. Аруин, И.А. Морозов, Г.Г. Автандилов и др., в работах которых описаны воспалительные и дистрофические изменения СО желудка и ДПК в качестве критериев ХГД у большинства пациентов с абдоминальными болями, установлен ведущий этиологический фактор этого воспаления - H. pylori [6, 7]. Общеизвестно высказывание о том, что «всякая функциональная патология -это не дообследованная органическая». Наконец, существуют современные международные клас-
Контактная информация:
Печкуров Дмитрий Владимирович- д.м.н., проф., зав. каф. детских болезней Самарского ГМУ Адрес: Россия, 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159
Тел.: (846) 959-45-11, E-mail: dmpechkurov@yandex.ru Статья поступила 12.01.15, принята к печати 24.06.15.
Contact Information:
Pechkurov Dmitry Vladimirovich - Ph.D., Prof. of Childhood Diseases Department, Samara State Medical University
Address: Russia, 443095, Samara, Tashkentskaya str., 159
Tel.: (846) 959-45-11, E-mail: dmpechkurov@yandex.ru
Received on Jan. 12, 2015,
submitted for publication on Jun. 24, 2015.
53
сификации ХГ, которые базируются прежде всего на морфологических критериях [8, 9].
Постановка вопроса об альтернативе (необходимости выбора одной из двух или более исключающих друг друга возможностей - Википедия) диагнозов «хронический гастрит» и «функциональная диспепсия» (ФД) не имеет перспективы. Такой подход неизбежно заводил в тупик дискуссии, которым уже не один десяток лет об органическом и функциональном в патологии. Работами отечественных авторов показано, что диагнозы ФД и ХГ не противоречат друг другу [1, 10].
Более правильным нам представляется вопрос о взаимосвязи между хроническими воспалительными изменениями СО отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и симптомокомплексом диспепсии, а относительно тематики, которую используют В.Г. Арсентьев и соавт., между ХГ и ФД. И этот вопрос можно рассматривать в двух плоскостях - научной и практической.
Не существует больного с ХГ, который был бы свободен от психосоциальных воздействий, семейной отягощенности и, в большинстве случаев, от сопутствующей соматической, неврологической или инфекционно-паразитарной патологии. Нами было показано, что у детей с ХГД в 93,8% имеется сопутствующая патология, чаще всего нервной системы (62,3%) и опорно-двигательного аппарата (59,3%). У 18,9% таких детей имеется паразитарная инвазия, у 10,7% - аллергические заболевания, у половины - вегетативные дисфункции [11]. И это не случайные совпадения, в исследовании «случай-контроль» показана достоверная взаимосвязь между болями в животе, с одной стороны, и аллергической патологией и вегетативными дисфункциями - с другой [11]. У 83,2% детей с СД имеется семейная отягощенность, причем по большей части это были не обследованные случаи с симптомо-комплексом диспепсии, которые опрошенные называли «гастритом», «холециститом», «панкреатитом».
В то же время трудно себе представить случай функциональных растройств (ФР) ЖКТ у пациента с идеальным состоянием органов пищеварения. И если раньше спор о том, в какой части случаев СД не выявляются воспалительные изменения СО желудка, имел право на существование, то в настоящее время он потерял смысл. Это стало очевидно в связи с тем, что многочисленными исследованиями доказана связь между нервной, в т.ч. энтеральной, иммунной и мукозальной системами. Она осуществляется посредством гуморальных факторов, рецепторы к которым имеются во всех перечисленных системах.
В настоящее время СО ЖКТ рассматривается как иммунокомпетентный орган, участвующий в реакциях воспаления и иммунитета в ответ на стимулирующие воздействия экзогенной (микроорганизмы, аллергены, поллютанты) и эндогенной (цитокины и др.) природы путем
стимуляции секреции цитокинов, эикозаноидов, оксида азота, эндотелинов, дефензинов, экспрессии цитокиновых рецепторов [12].
Стрессовые гормоны, выделяющиеся в состоянии тревоги, также могут вызвать высвобождение некоторых цитокинов, включая интерлей-кины (ИЛ) 1, 6, и повышенную воспалительную реакцию на обычные стимулы [13]. Продукция цитокинов (ИЛ^, ИЛ6, ИЛ8) и фактора некроза опухоли а (TNFa) усиливается при персистен-ции H. pylori, способствует изменению тонуса кровеносных сосудов и расстройству гемодинамики, обладает ингибирующим действием на моторику желудка [14].
Путем взаимодействия между иммуноцита-ми СО и энтеральной нервной системой регулируются моторика и секреция отделов ЖКТ, а энтеральные нейроны вовлечены в регуляцию воспалительного процесса и могут косвенно влиять на местные нейроиммунные реакции [15]. Значительная доля иммуноцитов находится на СО кишечника и связана с симбиотическими бактериями, которые обеспечивают важные модулирующие воздействия на иммунную систему. Пробиотические микроорганизмы подавляют воспалительные реакции, стимулируют регуляторные Т-клетки, изменяют соотношение ИЛ10/ИЛ12, секрецию TNF [16-18].
В этой связи научной концепцией, которая могла бы объединить то, что долгие годы не объединялось, является биопсихосоциальная модель ФР ЖКТ, протекающих с абдоминальной болью, сформулированная D. Drossman [19]. Данная модель предусматривает взаимодействие психических и средовых факторов с мукозаль-ным барьером, включая микробиоту ЖКТ при значительной роли семейного фактора, который может опосредоваться как генетически, так и на уровне семейных стереотипов. Сумма всех этих факторов может приводить к изменению моторики и висцеральной чувствительности отделов пищеварительной системы.
Поэтому на смену известному определению о том, что ФР ЖКТ - это «комплекс гастро-интестинальных симптомов при отсутствии биохимических и воспалительных изменений пищеварительной системы» [20], должно прийти другое, сформулированное на базе биопсихосоциальной модели. Мы предложили следующее определение: ФР ЖКТ, проявляющиеся абдоминальными болями - устойчивые комплексы гастроинтестинальных симптомов, развивающиеся из-за комбинации нарушений моторики, висцеральной чувствительности и мукозального гомеостаза в определенных социально-средовых условиях и/или при наличии психологических личностных особенностей, семейной предрасположенности [21].
Полностью поддерживая биопсихосоциальную модель D. Drossman, мы не можем не задаться вопросом о содержании понятия «функциональный» в ней. Очевидно, что это уже не аль-
54
тернатива органическому заболеванию и не синоним психосоматической патологии. Мы полагаем, что «функциональными» расстройства ЖКТ можно назвать только с позиций формирования патологической функциональной системы, объединяющей под клинической маской диспепсии присутствующие у данного больного этиологические факторы и патогенетические механизмы, но только в том случае, если ни один из них не носит превалирующий характер. В этом смысле биопсихосоциальная модель лежит в русле и развивает теорию функциональных систем известного отечественного физиолога академика П.К. Анохина [22].
В практической плоскости вопрос о соотношении диагнозов ХГД и ФД в детском возрасте должен решаться исходя из эпидемиологических и организационно-финансовых предпосылок. Диагноз ХГ не может быть поставлен клинически или даже эндоскопически [8]. Минимальной стандартной терминологией эндоскопии пищеварительной системы, разработанной М. Дельво и принятой Европейским и Российским обществами эндоскопии пищеварительной системы (ЕЯОЕ 1995, РОЭПС 1999), оговаривается, что эндоскопист не должен в заключении использовать диагнозы гастрит и дуоденит. При этом предлагаются следующие категории эндоскопических заключений: эритематозная, эрозивная, гипертрофическая, геморрагическая гастропа-тия, эритематозная дуоденопатия [23].
Обязательное проведение биопсии с морфологическим исследованием регламентируется во многих странах у пациентов зрелого и пожилого возраста, обычно начиная с 45 лет. Это связано с необходимостью ранней диагностики предраковых изменений (атрофического гастрита, метаплазии эпителия) и рака желудка. Однако не существует никаких эпидемиологических предпосылок к проведению ЭГДС с биопсией у детей с СД, поэтому и нет необходимости внедрения этого метода в широкую клиническую практику, особенно учитывая высокую распространенность СД в детской популяции (не менее 20%).
Собственно, это и есть ответ на вопрос о применении диагноза ХГД на практике - абсолютное большинство детей с СД ведется амбулаторно, им даже не проводится ЭГДС, поэтому и поставить этот диагноз можно с большой долей условности. По нашим данным, в г. Самара 90% детей с диагнозом ХГД ведется амбулаторно, в 60-70% случаев диагноз «выставляется» клинически, в 30% - на основании эндоскопического заключения и только около в 1% - по данным морфологического исследования - это были дети, госпитализированные в Гастроэнтерологический Центр [1].
Целью ЭГДС должна быть не диагностика ХГ, а исключение эрозивно-язвенных поражений или пороков развития ВОПТ, но назначаться она должна не всем детям, а только по определенным показаниям. Мы предложили схему предварительного клинического отбора пациентов,
нуждающихся в проведении ЭГДС, включающую, помимо универсальных симптомов тревоги (сильная и некупирующаяся боль, местные и общие симптомы кровотечения, анемия, торпид-ность к проводимой терапии «функционального расстройства» или «гастродуоденита»), симптомы, обладающие достаточно высокой специфичностью по отношению к язвенной болезни (голодные боли, ночные боли, изжога, сильные редкие боли, отрыжка кислым) [24].
Выявление H. pylori, как показывают исследования, с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз гастрита [25]. При отсутствии показаний к проведению эндоскопии для диагностики H. pylori целесообразно использовать неинвазивные методы (дыхательный уреазный тест, ПЦР). Вместе с тем мы полагаем, что обследование на H. pylori должны проходить не все дети с симптомами диспепсии. Клинически значимым выявление H. pylori является в тех случаях, когда эрадикация регламентирована существующими национальными стандартами.
Для того, чтобы определить показания к проведению морфологического исследования детям с СД, а оно может проводиться только на базе крупных ЛПУ, нужно понимать, какой контингент больных должен госпитализироваться в них. Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «гастроэнтерология» (Приказ МЗ РФ № 906н от 12.11.12), в специализированные ЛПУ могут направляться больные, которым не была оказана эффективная первичная врачебная (педиатр) и первичная специализированная (гастроэнтеролог) помощь. То есть в стационар должны направляться только пациенты с тяжелым, рецидивирующим, осложненным и торпидным к терапии течением СД, поэтому и проведение ЭГДС с биопсией им будет оправдано.
На наш взгляд, при первичном обращении пациента с симптомокомплексом диспепсии при отсутствии симптомов тревоги и соответствии клинической картины Римским Критериям III совершенно обоснованным будет диагноз ФД. В качестве скрининговых тестов могут быть проведены общий анализ крови (анемия, воспалительные изменения), кала (скрытая кровь) и мочи (у детей дошкольного возраста в связи с неспецифичностью болевого синдрома). При наличии симптомов тревоги, необходимости дополнительного обследования и наблюдения целесообразно выставить диагноз «синдром диспепсии», который после получения дополнительной информации может быть трансформирован в нозологическую форму - органическую патологию или ФД.
Внедрение концепции ФР ЖКТ в клиническую практику имеет ряд преимуществ: финансово-экономическую (основа постановки диагноза - клинико-анамнестические данные, отпадает необходимость проведения значительного числа диагностических обследований), гуманитарную (снижение количества инвазивных процедур
55
делает медицину более доброжелательной к ребенку), организационную (отпадает необходимость в длительном диспансерном наблюдении за «хроническим» больным).
Наконец, только с позиций выявления и устранения внегастроинтестинальных причин ФД можно выявлять и устранять этиологические факторы (стрессовые, ситуационные, режимные, лекарственные) и коморбидные состояния (вегетативные нарушения, неврологические, соматические и инфекционно-парази-тарные заболевания). Традиционное «местное» лечение - прокинетики, антациды, антисекреторные средства, спазмолитики (не будем останавливаться на вопросе об их эффективности) в этом случае является симптоматическим и патогенетическим.
В заключении следует отметить, что внедрение в практику правильных представлений об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении ФР ЖКТ, а ФД - их частный случай - это долгий
процесс, главным препятствием на пути которого являются стереотипность мышления врачей, привычка ориентироваться при постановке гастроэнтерологического диагноза на «объективные» инструментальные методы. В частности, нами в течение последних 10 лет в рамках системы непрерывного профессионального образования педиатров и детских гастроэнтерологов Самарской области внедрялась концепция ФР ЖКТ, итогом чего стало повышение удельного веса ФД в структуре общей гастродуоденальной заболеваемости с 10 до 35%, а первичной - до 55%. Нельзя исключать из внимания и того, что в системе страховой медицины большую «стоимость» имеют органические, а не функциональные заболевания, поэтому врачу специализированного центра выгоднее поставить диагноз ХГД, а не ФД. Очевидно, что в конечном итоге выбор между диагнозами ХГД и ФД практикующий врач сделает исходя из соображений эффективности и рациональности.
Литература
1. Щербаков П.Л., Звягин АА., Печкуров Д.В. и др. Проблемные вопросы функциональной диспепсии у детей и подростков. Педиатрия. 2007; 86 (5): 2.
2. Печкуров Д.В. Эпидемиология гастроэнтерологических заболеваний у детей: достоверность ретроспективного анализа. Педиатрия. 2004; 83 (2): 4-8.
3. Тухватуллин А.М. Заболеваемость, распространенность и особенности патологии верхнего отдела пищеварительного тракта у детей школьного возраста и подростков: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Казань, 2002: 32.
4. Урсова Н.И. Хеликобактерная инфекция у детей: проблема, анализ обощенных данных. Лечащий врач. 2009; 6: 14-17.
5. Федоровский А.Ф., Ешуков ЕА, Чуркин Е.И. и др. Результаты эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002; 5 (12): 144.
6. Аруин Л.И. КонновА.В., Мозговой С.И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения. Архив патологии. 2009; 4 (71): 33-37.
7. Морозов И.А. Морфологические проблемы хеликобак-терной инфекции в желудке. Альманах клинической медицины. 1999; 2: 253-259.
8. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH. Classification and gradingof gastritis. The updated Sydney system. International Workshop on the Histopathology of gastritis, Houston 1994. Am. J. Surg. Pathol. 1996; 20: 1161-1181.
9. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой С.И. Новая классификация хронического гастрита. Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. Самара. 2009; 1: 5-8.
10. Звягин АА. Функциональная диспепсия и хронический гастрит у детей. Оптимизация диагностики, лечения и реабилитации: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 2006: 50.
11. Печкуров Д.В. Синдром диспепсии у детей: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 2005.
12. Маянский А.Н., Маянская И.В. Реактивность и медиаторные функции интестинальных эпителиоцитов в системе мукозального гомеостаза. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2004; 5: 80-84.
13. Родионова О.Н., Трубина Н.В., Реутова Э.Ю. и др. Нейрогуморальный и цитокиновый дисбаланс у больных с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. 2008; 4: 44-46.
14. Варюшина ЕА. Провоспалительные цитокины в регуляции процессов воспаления: Автореф. дисс. ... докт. биол. наук. С.-Петербург, 2012.
15. Дмитриева ВА, Одинцова В.В. Энтеральная нервная система и психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта. Медицинский альманах. 2011; 1 (14): 22-25.
16. Williams AM, Probert CS, Stepankova R, Tlaskalova-Hogenova H, Phillips A, Bland PW. Effects of microflora on the neonatal development of gut mucosal T-cells and myeloid cells in the mouse. Immunology. 2006; 119: 470-478.
17. Mccarthy J, O'mahony L, O'callaghan L, et al. Double blind, placebo controlled trial of two probiotic strains in interleukin 10 knockout mice and mechanistic link with cytokine balance. Gut. 2003; 52: 975-980.
18. Zoumpopoulou G, Foligne B, Christodoulou K, Grangette C, Pot B, Tsakalidou E. Lactobacillus fermentum ACA-DC 179 displays probiotic potential in vitro and protects against trinitrobenzene sulfonic acid (TNBS)-induced colitis and Salmonella infection in murine models. Int. J. Food Microbiol. 2008; 121: 18-26.
19. Drossman D. Gastrointestinal illness and the biopsy-chosocial model. Psychosom. Med. 1998; 60 (3): 258-267.
20. Drossman D. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377-1390.
21. Печкуров Д.В., Тяжева АА, Алленова АА Биопсихосоциальная модель функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Вопросы детской диетологии. 2014; 1 (12): 61-65.
22. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975: 17-59
23. Дельво М. Эндоскопия пищеварительной системы. Минимальная стандартная терминология [компьютерная программа]. Версия 2.0h/ М. Дельво, Л. Корман, Ю.Д. Федо-ров//endoscopy.ru/doctor/mst.html. http://endos.ru/default. asp?section_id=146
24. Печкуров Д.В. Щербаков П.Л., Каганова Т.И., Пло-хова В.А. Диагностика хронического гастрита у детей: нужна ли альтернативная стратегия? Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2004; 2-3: 112-113.
25. Печкуров Д.В., Щербаков П.Л., Каганова Т.И. и др. Диагностика хронического гастрита у детей: какой метод ближе к «золотому стандарту»? Вопросы детской диетологии. 2004; 1 (2): 59-60.
56
