CC BY
66
ДИСКУССИИ
От редакции. По инициативе профессора В.Г. Арсеньева и соавт. после публикации в № 6 ж. Педиатрия прошлого года статьи этих авторов «Хронический гастродуоденит и функциональная диспепсия у детей с позиций доказательной медицины: мифы и реальность» в этом номере журнала мы открываем дискуссию о неоправданно частом использовании терминов «хронический гастрит» и «хронический гастродуоденит» в отечественной педиатрической практике. Эта дискуссия берет свое начало еще с работ профессоров А.В. Мазурина, Б.Г. Апостолова, А.М. Запруднова и многих других отечественных гастроэнтерологов. После приглашения к участию в обсуждении этой проблемы ряда специалистов в области детской гастроэнтерологии в настоящей дискуссии приняли участие только два автора - АА. Звягин и Д.В. Печкуров и соавт., которые высказали свое мнение о диагнозе функциональной диспепсии. В этом номере мы публикуем эти отклики. Призываем отечественных детских гастроэнтерологов «от малых, до великих», от заслуженных, всем известных академиков и профессоров до «простых» гастроэнтерологов, работающих на амбулаторном приеме детей в поликлиниках или осуществляющих их лечение в стационаре, высказать свои соображения о диагнозах «функциональная диспепсия», «хронический гастродуоденит», «хронический гастрит» на страницах нашего журнала в рамках этой дискуссии.
© Звягин АА., 2015
A.A. Звягин
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ И/ИЛИ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ?
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, г. Воронеж, РФ
A.A. Zvyagin
FUNCTIONAL DYSPEPSIA AND/OR CHRONIC GASTRITIS?
Voronezh State Medical University n.a. N.N. Burdenko, Russia
В статье обсуждается использование диагноза функциональной диспепсии (ФД) в российской детской гастроэнтерологии. Приводятся сведения по истории дискуссии о ФД и хроническом гастрите, обсуждается соотношение этих понятий, положения Маастрихтского консенсуса о роли H. ру^у при ФД. Делается заключение о целесообразности применения диагноза ФД для улучшения лечения.
Ключевые слова: функциональная диспепсия, хронический гастрит, дети.
The article discusses the use of functional dyspepsia (FD) diagnosis in Russian pediatric gastroen-terology. It provides information on history of debate on FD and chronic gastritis, discusses relationship between these concepts, provisions of Maastricht consensus about H. рylory role in FD. It also gives the conclusion on the appropriateness of FD diagnosis for treatment improvement. Keywords: functional dyspepsia, chronic gastritis, children.
Опубликованная в журнале «Педиатрия» статья В.Г. Арсеньева, Ю.С. Сергеева, Ю.И. Староверова «Хронический гастродуоденит (ХГД) и
функциональная диспепсия (ФД) у детей с позиций доказательной медицины: мифы и реальность» [1] является новой страницей в дискуссии,
Контактная информация:
Звягин Александр Алексеевич - д.м.н., доц., проф. каф. пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ Адрес: Россия, 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая,10
Тел.: (473) 265-65-62, E-mail: zvaygaa@mail.ru Статья поступила 2.02.15, принята к печати 24.06.15.
Contact Information:
Zvyagin Alexander Alexeyevich - Ph.D., Prof. of
Propaedeutics of Children's Diseases and Pediatrics
Department, Voronezh State Medical University
n.a. N.N. Burdenko
Address: Russia, 394000, Voronezh,
Studencheskaya str., 10
Теl.: (473) 265-65-62, E-mail: zvaygaa@mail.ru
Received on Feb. 2, 2015,
submitted for publication on Jun. 24, 2015.
49
которая продолжается на протяжении последних 15 лет в отечественной гастроэнтерологии по вопросу формулировки диагноза при наличии у больного болей и неприятных ощущений (чувства тяжести, переполнения, тошноты, др.) в эпигастрии. Отрадно отметить, что на протяжении всего этого времени журнал «Педиатрия» - авторитетнейшее российское педиатрическое издание, предоставляет свои страницы для обмена мнениями [1-4]. Позволю себе привести несколько цитат, чтобы иллюстрировать накал разгоревшейся дискуссии в первые годы XXI века:
• «Ряд исследователей геликобактер-пози-тивный гастрит и гастродуоденит относят к неязвенной диспепсии (рассматривался как синоним ФД. Прим. авт.). Наш опыт позволяет согласиться с другими гастроэнтерологами, считающими, что хронический гастрит (ХГ), гастродуоденит являются заболеваниями с характерным мор-фофункциональным изменением слизистой оболочки и относить их к синдрому неязвенной диспепсии неправомочно» [5];
• «... по нашему мнению, диагноз ФД не должен в угоду западной моде подменять привычный диагноз ХГ, но при постановке диагноза гастрита целесообразно указание клинического синдрома (например, дискинетического или язвенноподобного), что позволит учесть ведущие патогенетические механизмы заболевания . » [2];
• «Как же все-таки формулировать диагноз? В ЦНИИГ ... диагноз обычно формулируется следующим образом: «ХГ с неязвенной (функциональной) диспепсией». Это связано с тем, что у всех больных ... по результатам ЭГДС и материалам гистологического изучения ...гастробиопсий выявлен ХГ» [6];
• «Мы считаем любую попытку подменить диагноз ХГ синдромом неязвенной диспепсии серьезной ошибкой. ХГ, как органическое заболевание, может прогрессировать, регрессировать, трансформироваться в язвенную болезнь или рак желудка, а синдром ФД, как правило, нет» [7];
• «Еще больше возражений вызывает появление такого диагноза, как ФД, при котором не происходит органических изменений. ... Что касается такой диагностической формулировки, как ФД, то от нее нужно избавляться чем раньше, тем лучше» [8].
Прошедшие годы привели и к тому, что диагноз ФД получил законную российскую «прописку». Он впервые вошел в Российский протокол диагностики и лечения функциональных заболеваний органов пищеварения у детей, принятый после длительного обсуждения [9] в 2004 г. на XI конгрессе детских гастроэнтерологов России. Также впервые в российском национальном руководстве для врачей, изданном в 2009 г., была написана глава по ФД [10], а в последующем и в других изданиях [11]. На
Функциональные гастроинтестинальные нарушения (Римские критерии III, 2006) для детей 4—18 лет
• Н1. Рвота и аэрофагия
- Н1а. детский руминационный синдром
- H1b. синдром циклической рвоты
- Н1с. аэрофагия
• Н2. Абдоминальная боль
- Н2а. функциональная диспепсия
- Н2Ь. синдром раздраженного толстого кишечника
- Н2с. абдоминальная мигрень
- H2d. детская функциональная абдоминальная боль
• НЗ. Запор и недержание
- НЗа. функциональный запор
- НЗЬ. энкопрез
Рисунок. ФД в Римских критериях III.
гастроэнтерологических конгрессах периодически звучат доклады, посвященные данной патологии. В отечественных журналах публикуются обзорные и оригинальные статьи по проблеме ФД [12-20]. Однако до настоящего времени в отечественной повседневной врачебной практике при наличии у больного эпигастральных болей и/или симптомов дискомфорта диагностируется ХГ/ ХГД, хотя было доказано отсутствие какой-либо связи между гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспептических жалоб. Поэтому диагноз ХГ утратил клиническое значение и стал сугубо морфологическим, который устанавливается по результатам исследования гастробиоптатов. В качестве клинического диагноза при указанной симптоматике в зарубежной гастроэнтерологии используется понятие ФД, отражающее наличие и характер симптомов.
Термин ФД именно как нозологическая единица утвердился в 1988 г. с появлением международного консенсуса по функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), известного как Римские критерии I, хотя был предложен ранее и использовался наряду с другими синонимами. В последующем в эти критерии вносились изменения, уточнения, в 1999 г. были приняты Римские критерии II, в 2006 г. Rome III, но ФД как отдельная нозологическая единица всегда оставалась. В скором времени будут приниматься IY Римские критерии и нет каких-либо оснований полагать, что она будет исключена или как-то трансформирована. В Romе I ФД определялась как комплекс расстройств, сохраняющихся в течение более 3 месяцев и включающих боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, связанные или не связанные с приемом пищи, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу или срыгивание, непереносимость жирной пищи, при котором в процессе тщательного обследования не удается выявить какое-либо серьезное органическое заболевание. Было выделено 4 клинических варианта ФД (язвенноподобный, рефлюксоподобный, диски-
50
нетический и неспецифический) и определены симптомы, характерные для каждого из них. В действующих сейчас III Римских критериях положение ФД в классификации гастроинте-стинальных нарушений отражено на рисунке, а определение дается следующее: ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в эпига-стральной области ближе к срединной линии, продолжительность которого должна быть хотя бы один раз в неделю за последние 2 месяца. В специальном разделе, посвященном функциональным гастроинтестинальным нарушениям у детей и подростков (4-18 лет), для диагностики этого состояния предложены три критерия:
1) постоянные или рецидивирующие боли или дискомфорт в подложечной области (над пупком);
2) отсутствие данных, свидетельствующих, что симптомы диспепсии исчезают после дефекации или же связаны с изменением частоты и характера стула (т.е. нет синдрома раздраженного кишечника);
3) нет очевидных воспалительных, анатомических, метаболических, неопластических процессов, которыми можно объяснить развитие симптомов.
Таким образом, по определению ФД изначально была и остается нозологической единицей, суть которой - это наличие определенных клинических симптомов.
В мировой гастроэнтерологии ХГ - это только морфологическое понятие, он имеет международную классификацию (Сиднейскую систему, Хьюстонскую модификацию). Следует отметить, что в отечественной гастроэнтерологии ХГ, как правило, также имел морфологическое определение. Характерным примером может служить следующее [21]: ХГ - хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением процессов физиологической регенерации со склонностью к прогрессированию, развитию атрофии и секреторной недостаточности, лежащих в основе расстройств пищеварения и обмена веществ. Клиническое значение ХГ рассматривается в зарубежной гастроэнтерологии исключительно с позиции развития атрофии и предраковых изменений, к которым относятся неполная кишечная метаплазия, истинная дисплазия, истинная атрофия тяжелой степени. При этом под истинной атрофией понимается необратимая утрата желез желудка с замещением их метаплазированным эпителием или фиброзной тканью [22]. Такие изменения у детей отсутствуют, они появляются при многодесятилетнем развитии ХГ уже у взрослых, и поэтому исследование гастробиоптатов нецелесообразно у детей в повседневной практической работе.
Одна из основных трудностей принятия диагноза ФД в нашей стране описана В.Г. Арсеньевым и соавт. в мифе 5: «симптомо-
комплекс, характерный для ХГД, нельзя считать функциональной патологией, так как имеются органические изменения слизистой оболочки, что противоречит определению «функциональное заболевание». К этому добавлю, что для подтверждения этого мнения приводится в т.ч. третий пункт критериев ФД (см. выше): «нет очевидных воспалительных ... процессов ...». Все литературные источники указывают, что воспалительные изменения слизистой оболочки желудка имеются у подавляющего большинства больных (по нашим данным, у 85,3% детей [4]) и это не противоречит диагнозу ФД. Естественно возникает вопрос о соотношении и связи симптомов ФД с гастритическими изменениями слизистой оболочки желудка. Во всех обзорах указывается, что такая связь отсутствует и поэтому следует обратить особое внимание не только на начало третьего пункта, но и на его окончание: «.которыми можно объяснить развитие симптомов». Чем можно иллюстрировать это важнейшее утверждение, имеющее прямое отношение к диагностике ФД? При сравнении гистологических признаков ХГ у детей с выраженной симптоматикой и при латентном течении (симптомы отсутствовали 2 года и более) не выявлялось различий в частоте и степени выраженности гистологических признаков гастрита. Это указывает на то, что морфологические гастритические изменения не определяют наличие клинической симптоматики. Также отсутствовали достоверные различия в распределении морфологических признаков ХГ при различных клинических вариантах ФД, что свидетельствует об отсутствии связи между гастритическими признаками и конкретными симптомами, характером жалоб больного [4].
По поводу проблемы, обозначенной в статье В.Г. Арсеньева и соавт. как миф 4. H. pylori является одним из признаков ХГ и приведенные в предыдущем абзаце данные относятся и к этому микроорганизму. Во всех Маастрихтских консенсусах - основных международных документах, определяющих в разные годы подходы по диагностике и лечению H. pylori, рассматривается и ФД. Положение 3 консенсуса Маастрихт-4 (2012) гласит: «Эрадикация H. pylori - наилучший метод лечения ФД, поскольку приводит к исчезновению симптомов на длительное время у 1 из 12 инфицированных больных» (уровень доказательности 1а, степень обоснованности рекомендаций А). При размышлении над этим положением возникает вопрос: а что у остальных 11 из 12 больных с ФД (у 91,7%)? Интересны также рекомендации прошлого консенсуса Маастрихт-3 (2006): «Несмотря на невысокую по результатам мета-анализа частоту исчезновения диспептических жалоб у пациентов с ФД после эрадикационной терапии H. pylori исследование наличия данной инфекции и проведение антихеликобактерного лечения у таких больных признаны необходимыми,
51
особенно в регионах с высокой инфицирован-ностью населения H. pylori». Такие формулировки хотя и позволяют назначать антихелико-бактерную терапию при ФД, но ставят больше вопросов, чем дают ответов, а проведение ее не гарантирует ликвидации симптомов диспепсии. Вероятно, это связано с гетерогенностью ФД по этиопатогенезу и представляется более целесообразной индивидуализация в проведении анти-хеликобактерного лечения [23].
С чем же связано при ФД развитие симптомов эпигастральных болей и дискомфорта? Это различные нарушения моторики гастродуо-денальной зоны (постпрандиальной аккомодации желудка и моторики антрума, антродуо-денальной координации, желудочные дизрит-мии, дуоденогастральный рефлюкс, снижение дуоденальной моторики и др.), висцеральная гиперчувствительность (нарушение афферентного пути передачи сигнала, снижение порога тензорных рецепторов, нарушение сенсорной функции двенадцатиперстной кишки), нарушения секреции соляной кислоты, Helicobacter pylori? Важная роль отводится нарушению нейрогу-моральной регуляции и психологическим осо-
бенностям - тревожности, депрессии, астении [10, 11, 14, 17]. Среди этиологических факторов обсуждается роль характера питания, ранее перенесенной пищевой токсикоинфекции, нервно-психических и социальных факторов [19].
В заключении хотел бы поддержать мнение авторов обсуждаемой статьи, что предварительный и окончательный клинические диагнозы должны формулироваться в соответствии с Римскими критериями и диагноз ФД должен быть в отечественной гастроэнтерологии. При жалобах больного на боли и неприятные ощущения в эпигастрии перед дилеммой, какой диагноз предпочтительнее установить - ФД или ХГД, необходимо представить, насколько важно знать врачу для принятия клинически значимого решения по обследованию и лечению, что у больного имеется плазмолимфоцитарная инфильтрация средней степени или нейтрофиль-ная инфильтрация сильной степени или ложная атрофия, т.е. признаки гастрита? Мне представляется - неважно. Использование в практической работе диагноза ФД позволит расширить выявление причин заболевания и улучшить результаты лечения.
Литература
1. Арсеньев В.Г., Сергеева Ю.С., Староверова Ю.И. Хронический гастродуоденит и функциональная диспепсия у детей с позиций доказательной медицины: мифы и реальность. Педиатрия. 2014; 93 (6): 69-74.
2. Корниенко ЕА., Нажиганова О.Н. Синдром желудочной диспепсии у детей. Педиатрия. 2002; 81 (3): 21-26.
3. Печку ров Д.В., Щербаков П.Л., Каганова Т.И. Использование клинических тестов в определении приоритетности обследования детей с синдромом диспепсии. Педиатрия. 2004; 83 (2): 4-8.
4. Звягин АА., Щербаков П.Л., Печкуров Д.В., Черток Е.Д., Почивалова ЕА. Проблемные вопросы функциональной диспепсии у детей и подростков. Педиатрия. 2007; 86 (5): 12-18.
5. Римарчук Г.В., Полякова С.И. Неязвенная диспепсия у детей. Русский медицинский журнал. 2001; 3-4: 150-152.
6. Васильев Ю.Г. Хронический гастрит и синдром неязвенной (функциональной) диспепсии. Трудный пациент. 2004; 3: 16-20.
7. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (очерки клинической гастроэнтерологии) Вып. 1. Пермь: Пермская государственная медицинская академия, 2000: 256.
8. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И. Современные мифы клинической гастроэнтерологии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004; 3: 72-74.
9. Проект стандартов диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей. Русский медицинский журнал. 2003; 13: 757-766.
10. Щербаков П.Л., Хавкин А.И., Бельмер С.В. Функциональная диспепсия. В кн.: Педиатрия: национальное руководство в 2 т. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009: 782-790.
11. Балашенцева С А., Звягин АА., Печкуров Д.В. Синдром диспепсии у детей. В кн.: Гастроэнтерология. Болез-ни детей. М.: МК, 2011: 219-244.
12. Листопадова Е.В., Яйленко АА. Функциональная диспепсия и хронический гастрит у детей: факторы риска, алгоритм диагностики. Вопросы детской диетологии. 2008; 6 (5): 15-18
13. Печкуров Д.В., Пахонова И.А., Порецкова Г.Ю. Факторы риска функциональной диспепсии у детей млад-
шего школьного возраста. Практическая медицина. 2011; 1: 96-100.
14. Бельмер С.В. Современное понимание функциональной диспепсии. Лечащий врач. 2011; 6: 30.
15. Пахомовская Н.Л., Потапов А.С., Анушенко А.О. Функциональная диспепсия у детей. Медицинский совет. 2013; 1: 28-35.
16. Печкуров Д.В., Горелов А.В. Синдром диспепсии у детей: дифференциальный диагноз, дифференцированный подход к лечению. Русский медицинский журнал. 2012; 20 (24): 1228-1232.
17. Циммерман Я.С. Синдром функциональной диспепсии или хронический гастрит. Клиническая медицина. 2013; 91 (3): 8-15.
18. Маев ВА., Самсонов АА, Андреев Д.Н и др. Современный алгоритм диагностики и лечения синдрома функциональной диспепсии. Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2013; 2: 47-50.
19. Шептулин АА. Обсуждение проблем функциональной диспепсии в докладах американской гастроэнтерологической недели (Орландо, 2013). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2014; 24 (1): 83-86.
20. Ткач С.М. Функциональная диспепсия и хронический гастрит: сходство и различия. Гастроэнтерология. 2014; 53 (3): 103-108.
21. Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Щеплягина ЛА Хронический гастрит и гастродуоденит. В кн.: Детская гастроэнтерология. Избранные главы. М.: НЦЗД РАМН, 2002: 209-231.
22. Аруин Л.И., Исаков В.А. Нарушения клеточного обновления (дисрегенерация). В кн.: Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998: 78-79.
23. Звягин АА, Щербаков П.Л., Почивалов А.В., Каш-ников В.В. Индивидуализация антихеликобактерной терапии при функциональной диспепсии у детей и подростков. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 1: 22-27.
52
