CC BY
62
№ 10 (140) декабрь, 2015
PfMfDUUM
привслжье
[ Консилиум]
♦ ПЕДИАТРИЯ
Т.И. КАГАНОВА, Д.В. ПЕЧКУРОВ, А.А. ТЯЖЕВА, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Синдром диспепсии у детей: современные подходы к терапии
В структуре гастроэнтерологической патологии по обращаемости за медицинской помощью синдром диспепсии (СД) занимает ведущее место и является наиболее типичной «маской» заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей. Согласно формулировке предложенной Комитетом по изучению функциональных заболеваний Всемирной организации гастроэнтерологов, предложенной в 1991 г. СД определяется как комплекс расстройств, включающих боль или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу.
Только в 5-10% случаев СД у детей обусловлен органической патологией (язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, панкреатитом, врожденными пороками пищеварительной системы и другими поражениями). В остальных случаях симпто-мокомплекс диспепсии выступает в качестве проявления функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ФР ЖКТ), чаще всего функциональной диспепсии.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Вместе с тем, в структуре гастроэнтерологической патологии у детей согласно Государственной статистической отчетности до настоящего времени остается ведущим диагноз хронического гастрита/дуоденита. Происходит это потому что диагноз гастрита, который всеми действующими международным классификациями (Сидней, 1990, Хьюстон, 1994, OLGA, 2008) признается морфологическим, практическими врачами выставляется по результатам
эндоскопического обследования или даже клинически. Европейским обществом эндоскопии пищеварительной системы (ESGE) в 1998 г. было принято Соглашение о стандартной эндоскопической терминологии, в котором подчеркивается, что эндоскопист не должен выставлять диагноза гастрит/дуоденит, а использовать термины гастро-патия, дуоденопатия. Позже документ был одобрен на национальном уровне в нашей стране. Использование эндоскопистами современной терминологии позволит уйти от навязывания диагнозов гастрита и дуоденита врачам-клиницистам.
Поэтому, правильным и современным считается подход, при котором пациентам с СД в случае отсутствия язвенных поражений ВОПТ и морфологического подтверждения гастрита/ дуоденита выставляется диагноз ФР ЖКТ. С современных позиций не имеет смысла вопрос о «чисто» функциональных расстройствах, при которых абсолютно отсутствуют признаки воспале-
Профессор Т.И. Каганова
ния слизистой оболочки ЖКТ. В настоящее время слизистая оболочка ЖКТ рассматривается как иммунокомпе-тентный орган, участвующий в реакциях воспаления и иммунитета в ответ на стимулирующие воздействия экзогенной (микроорганизмы, аллергены, пол-лютанты) и эндогенной (цитокины и др.) природы, путем стимуляции секреции цитокинов, непосредственно участвующих в развитии воспаления. При взаимодействии между иммуноцитами и энтеральной нервной системой регулируется моторика и секреция отделов ЖКТ, а энтеральные нейроны вовлечены в регуляцию воспалительного процесса и могут косвенно влиять на местные нейроиммунные реакции. Например, стрессовые гормоны могут
П пшШиим
_привслжье
№ 10 (140) декабрь, 2015
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
вызвать высвобождение некоторых цитокинов, включая интерлейкины-1, -6, и провоцируя воспалительную реакцию слизистой оболочки. В Римской классификации ФР ЖКТ, в 2006 г. вообще вводится такое понятие как Helicobacter pylori - ассоциированная функциональная диспепсия. Таким образом, признается роль микробно-воспалительных факторов в развитии ФР ЖКТ.
С практической точки зрения концепция ФР ЖКТ более выгодна по нескольким причинам. Сокращается количество инструментальных и лабораторных обследований - они нужны только для исключения органической патологии при наличии симптомов тревоги, облегчается диспансерное наблюдение - при функциональной патологии ребенок снимается с учета через 6 месяцев при отсутствии симптомов. Наконец, выявление биопсихосоциальных факторов развития ФР открывает возможности для этиотропной терапии.
При обращении пациента с СД можно выделить 3 диагностических
ФЛЮДИТЕК
uanfimi иЛтАии
Трахеит Трахеобронхит Хронические обструктивные заболевания легких Бронхиальная астма Риносинусит Ринофарингит Средний отит Ларингит
карбоцистеин
Сироп 20 мг/мл для дотай Сироп 50 мг/мл дня мросяых
ОПТИМАЛЬНОЕ МУКОАКТИВНОЕ СРЕДСТВО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СЛУХА
ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО АО «ЛАБОРАТОРИЯ ИННОТЕК ИНТЕРНАСИОНАЛЬ» (Франция) ТЕЛ.: +7 (495) 775 4112 WWW. INNOTECH.RU
этапа: прежде всего исключается органическая патология, затем уточняется форма ФР ЖКТ и, наконец, выявляются этиологические факторы, способствовавшие развитию расстройства. При исключении органической патологии врач опирается на клинические и доступные лабораторно-инструмен-тальные исследования. При наличии симптомов «тревоги»: сильные и неку-пирующиеся боли в животе, лихорадка, немотивированное похудание, дис-фагия, рвота кровью, кровь в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ требуется более глубокое лаборатор-но-инструментальное обследование в срочном порядке. Эндоскопия ВОПТ проводится при наличии симптомов тревоги, а так же с учетом эпидемиологических и клинических данных, повышающих вероятность язвенных поражений ВОПТ.
В случае отсутствия данных за органическую патологию, выставляется диагноз ФР ЖКТ и назначается соответствующее симптоматическое лечение. Отсутствие эффекта от проводимой начальной терапии должно рассматриваться также как симптом тревоги и служит показанием к тщательному гастроэнтерологическому обследованию в условиях консультативного центра или специализированного стационара. Такой подход является оправданным не только с медицинской, но и с экономической точки зрения. ТЕРАПИЯ Определение формы ФР в соответствии с Римскими критериями позволяет
®
Произведено во Франции
ninnorecH
INTERNATIONAL
назначить лекарственные средства топического действия. Так при ФД показано применение прокинетика домпериодона, который регулирует тонус и моторику желудка и антаци-дов-цитопротекторов, обеспечивающих защиту слизистой оболочки желудка от воздействия соляной кислоты и токсинов. При синдроме раздраженного кишечника (СРК) основу терапии составляют кишечные спазмолитики, например, мебеверин или пинаверия бромид. Селективным действием на сфинктер Одди и желчные протоки при лечении билиарной дисфункции обладает спазмолитик гиме-кромон. При билиарной дисфункции в комплекс лечения входят и желчегонные средства, но они противопоказаны при ФД.
Выявление и устранение этиологических факторов создает основу для стойкого устранения симптомов и профилактики рецидивов ФР ЖКТ. У детей разных возрастных групп структура этиологических факторов имеет определенные особенности. В младшем и дошкольном возрасте преобладают биологические факторы: неблагоприятное протекание неонатального периода, в частности прием антибиотиков, резидуальные последствия ПП ЦНС, ранний переход на искусственное вскармливание и погрешности в питании, частые простудные заболевания особенно если они сопровождаются приемом антибактериальных и нестероидных противовоспалительных средств, пищевая непереносимость. У школьников на ведущие позиции выступают социальные факторы -семейные конфликты, проблемы в школе и в отношениях со сверстниками. По нашим данным, нерациональное и неадекватное питание свойственно детям всех возрастных групп. Определенное этиологическое значение в развитии ФР ЖКТ имеют перенесенные острые кишечные инфекции, а также текущие паразитарные инвазии и хронические инфекции ЖКТ. В развитии СД как при органической, так и при функциональной патологии играет роль и H. pylori.
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
№ 10 (140) декабрь, 2015
РШШШМ Ц
ПРИРСПЖЬС_
Лечение СД должно быть комплексным и включать общие мероприятия и лекарственную терапию. Очень важно исследовать психосоциальные факторы, успокоить родителей и ребенка, объяснить возможных механизмы ФР. Исходя из представлений о патогенезе ФР ЖКТ с основными направлениями в лечении являются:
♦ Устранение причины, которая привела к их развитию.
♦ Коррекция психоневрологического статуса.
♦ Ликвидация провоцирующих факторов.
♦ Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение ФР.
♦ Коррекция нарушенной моторики органов пищеварения.
♦ Коррекция нарушений, вызванных нарушением моторики.
К общим мероприятиям относится снятие напряжения, тревоги, отказ от вредных привычек, режима и питания. Больным рекомендуется частое (6 раз в день), дробное питание небольшими порциями с ограничением жирной и острой пищи, а также кофе. Обязателен отказ от курения, употребления алкоголя, что нередко встречается у подростков с ФР. Для успешного лечения функциональных расстройств нужно учитывать наличие невротических нарушений. В зависимости от преобладающего синдрома (тревожного, астенического) врач первичного звена может назначить седативные средства или адаптогены, либо направить пациента на консультацию к психотерапевту или неврологу. В педиатрии отдается предпочтение средствам растительного происхождения, таким как мята перечная, мята лимонная, валериана, обладающим успокаивающим и спазмолитическим действием.
Целесообразно, чтобы пациент вел дневник для записи времени и выраженности симптомов, а также возможных провоцирующих факторов. Анализ записей может помочь врачу выявить диетические и психосоциальные факторы, которые вызывают усиление симптоматики. Кроме того, такое ведение дневника вовлекает пациента в
процесс лечения, повышает его уверенность в успешном контроле над заболеванием.
Симптоматическая медикаментозная терапия строится с учетом имеющейся у больного клинической симптоматики. При постпрандиальном (дискинетическом) варианте ФД эффективны блокаторы допаминовых рецепторов - метоклопрамид и домпе-ридон. В детской практике предпочтение отдается домперидону, т.к. он не проникает через гематоэнцефаличе-ский барьер и, следовательно, имеет меньше побочных эффектов. Этот препарат обладает хорошим прокинети-ческим эффектом, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает желудочную аккомодацию и антродуоденальную координацию, что способствует устранению диспепсических симптомов.
При болевом вариант ФД (синдром эпигастральной боли) хорошим эффектом обладает тримебутин, регулирующий опиоидные рецепторы. Вегетотропный спазмолитик гиосцина бутил бромид избирательно накапливается в местах возникновения спазма гладкой мускулатуры, расслабляя ее, снижает секрецию пищеварительных желез, обладает ганглиоблокирую-щим эффектом, что обеспечивает эффективное купирование болевого синдрома. Он показан при любых формах ФР ЖКТ, сопровождающихся абдоминальными болями, но в преобладании тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Антациды - соединения на основе солей металлов, нейтрализующие соляную кислоту в полости желудка. Кроме того, эти средства обладают мукоцито-протективным и адсорбирующим действием, влияют на кишечную моторику. Свойства антацида во многом определяется тем, соль какого металла входит в его состав. Так соли магния обладают спазмолитическим эффектом, их действие наступает достаточно быстро, но оно непродолжительно. Соли алюминия обладают выраженным кислото-нейтрализующим и сорбционным действием, но они тормозят моторику и могут способствовать развитию запоров. Антациды, содержащие коллоидные соединения висмута являются хорошими мукоцитопротекторами и надежно защищают слизистую желудка от действия агрессивных факторов. Принимают антациды при ФД через 1-1,5 часа после еды.
Антисекреторные средства в лечении ФД у детей до 12 лет применяют редко, что связано и с возрастными ограничениями большинства препаратов этой
Н пшШиим
_привслжье
№ 10 (140) декабрь, 2015
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
группы, и тем, что гиперсекреция в патогенезе ФД у детей играет меньшую роль. При необходимости, начиная с дошкольного возраста, может назначаться холинолитик пирензепин. Несмотря на то, что некоторые ингибиторы протонной помпы (ИПП) разрешены к применению с 1 года, например, эзомепразол, они не должны назначаться при ФД, так как эта патология отсутствует в перечне официальных показаний. А наличие симптомов ГЭРБ обязывает врача провести пациенту тщательное гастроэнтерологическое обследование.
Целесообразность проведения анти-хеликобактерной терапии у больных с ФД обсуждается, в Римском Консенсусе, 2006 г. указывается что она способна привести к стойкому устранению симптомов у части больных. Рекоменда-
циями международного согласительного совещания Маастрихт IV, 2010 г. предусматривается проведение эради-кации инфекции H. pylori у больных с ФР ЖКТ в странах с высокой инфициро-ванностью населения. У детей используется обычно трехкомпонентная схема, в состав которой входят антибиотик группы полусинтетических пеницилли-нов (амоксициллин) или макролидов (кларитромицин), антимикробный препарат из группы имидазолов (метрони-дазол) или нитрофуранов (нифуратель) и антисекреторный препарат (омепра-зол) или коллоидное соединение висмута (висмута субсалицилат). Продолжительность курса 7-10 дней.
Учитывая нарушение мукозального гомеостаза, которое является неотъемлемым компонентом ФР ЖКТ с позиций биопсихосоциальной модели, обо-
сновано включение в комплекс лечения мукоцитопротекторов - при ФД коллоидных соединений висмута, при СРК диоктаэдрического смектита.
В случае выявления у пациента с ФР лямблиоза и глистных инвазий, назначается противопаразитарное лечение. Часто болеющие дети нуждаются в санации хоронических очагов инфекции, иммунореабилитации, при лечении ОРЗ у них необходимо ограничивать прием нестероидных противовоспалительных и антибактериальных средств.
С учетом высокой распространенности СД, ведение таких пациентов в большинстве случаев должно осуществляться амбулаторно. Поэтому так важно проводить обучающие программы по современным подходам к диагностике и лечению СД среди врачей первичного звена здравоохранения.
ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ НА 2016 ГОД
28-29 ЯНВАРЯ ВОЛГОГРАД 2 СЕНТЯБРЯ ПЕТРОПАВЛОВСК-КАМЧАТСКИЙ
4-5 ФЕВРАЛЯ МО (БАЛАШИХА) 12 СЕНТЯБРЯ ЮЖНО-САХАЛИНСК
25-26 ФЕВРАЛЯ ТВЕРЬ 29-30 СЕНТЯБРЯ КАЛИНИНГРАД
3-4 МАРТА АСТРАХАНЬ 13-14 ОКТЯБРЯ КРАСНОЯРСК
10-11 МАРТА МИНСК (РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ) • 19-21 ОКТЯБРЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ (II СЪЕЗД АААР)
31 МАРТА-1 АПРЕЛЯ ТОЛЬЯТТИ 10-11 НОЯБРЯ ЧЕБОКСАРЫ
14-15 АПРЕЛЯ БАРНАУЛ 24-25 НОЯБРЯ НОВОСИБИРСК
19-20 АПРЕЛЯ НАЛЬЧИК 1-2 ДЕКАБРЯ УФА
24-25 МАЯ МАХАЧКАЛА I I 15-16 ДЕКАБРЯ УЛЬЯНОВСК
3-4 ИЮНЯ ВЛАДИВОСТОК / 22-23 ДЕКАБРЯ ЯРОСЛАВЛЬ
16-17 ИЮНЯ ИРКУТСК * I
23-24 ИЮНЯ СИМФЕРОПОЛЬ < / м
