CC BY
29
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ АЛЬФАКАЛЬЦИДОЛА НА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И БИОМЕХАНИКУ ДВИЖЕНИЙ при дорсопатиях с остеопенией и остеопо-РОЗОМ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
7 Дорсопатии представляют собой группу заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплек-сом которых является боль в спине и конечностях невисцеральной природы [2]. Распространенность этого вида патологии достаточно велика, особенно в индустриальных странах [17,18]. В частности, в США количество посещений врача взрослыми пациентами с болью в спине достигает 15 млн./год, что составляет около 20% общего их числа. Боль в спине представляет собой и медико-социальную и экономическую проблемы. Так, в США с нею связывают потерю примерно 175 млн. рабочих дней, что составляет около 25% всех потерь рабочих дней в этой стране; прямые медицинские расходы, связанные с этими заболеваниями, достигают 25 млрд. долларов/год, а уровень непрямых расходов - более 100 млрд. долларов/год [16]. В нашей стране, даже при отсутствии полной статистики по данному вопросу, распространенность вертеброгенных болевых синдромов достигает в некоторых регионах 62% среди взрослого населения [4]; в г. Москве в 2001 г. количество дней временной нетрудоспособности по поводу болей в спине составило около 2 млн. [1]. Приведенные данные позволяют рассматривать дорсопатии среди важных проблем современной медицины.
К числу факторов риска дорсопатии и связанных с ними болевых синдромов относятся пожилой возраст, тяжелая физическая работа, ожирение, курение, наличие сколиоза, ятрогенные воздействия и некоторые другие [20]. Большинство из них одновременно являются факторами риска и другого распространенного заболевания костной системы - остеопороза, весьма частой локализацией поражений при котором являются тела позвонков [11,13]. Связанные с остеопорозом переломы тел позвонков могут протекать с острой болью, с хронической болью или без боли [5]. При этом боль, связанная с острым переломом позвонка, мучительна и длится обычно 2-3 месяца. Компрессия позвонка ведет к компенсаторному поясничному лордозу, который проявляется хронической болью в нижней части спины, продолжающейся от 3 до 6 месяцев. При множественных и повторных переломах позвонков хроническая боль в спине и конечностях является следствием давления на связки, мышцы и апофизар-ные сочленения.
К числу важных задач при лечении остеопороза относятся не только устранение имеющегося болевого синдрома, но и предупреждение дальнейшего развития потерь костной ткани и снижение риска переломов - основного следствия этого заболевания. Особое внимание при этом необходимо уделять профилактике падений - главной причине переломов у пожилых пациентов с остеопорозом [11]. В этой связи большое значение при лечении дорсопатии (в том числе дорсопатии на фоне остеопороза) приобретает использование лекарственных препаратов, оказывающих по-
Т.Т. БАТЫШЕВА, Г.Я. ШВАРЦ, Д.В. СКВОРЦОВ
Поликлиника восстановительного лечения №7, г. Москва
ложительное влияние не только на метаболизм костной ткани, но и на нейромышечную проводимость и состояние произвольных мышц. К таким лекарственным средствам относятся препараты на основе витамина D, его активных метаболитов и их производных.
В этой связи нами было проведено изучение возможностей применения препарата альфакальцидола у женщин в постменопаузе с дорсопатиями и хроническими болями в спине на фоне остеопении и остеопо-роза. Альфакальцидол, превращающийся в организме в активный метаболит витамина D-кальцитриол, оказывает нормализующее влияние на кальциевый го-меостаз, состояние обмена костной ткани, развитие и функционирование произвольных мышц [14]. Это приобретает особое значение при его использовании у пациентов старших возрастных групп с различными вариантами дефицита витамина D и предрасположенностью к падениям [10,15]. Кроме того, в ряде исследований по применению альфакальцидола было отмечено снижение под его влиянием хронических болевых синдромов у пациентов с остеопорозом [6]. Имеются данные и о том, что при использовании кальцитриола налюдается уменьшение частоты падений у пожилых женщин с остеопорозом [19].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 68 женщин в возрасте от 55 до 76 лет (средний возраст - 62,7 года), характеристика которых представлена в табл. 1.
Исследование проведено амбулаторно, в открытом режиме, в условиях городской поликлиники восстановительного лечения.
На подготовительном этапе все пациенты прошли физикальное обследование, им были проведены кли-нико-неврологическое и мануальное исследования, биомеханодиагностика, электронейромиография с определением скорости распространения возбуждения по периферическим нервам (СРВ), субъективная оценка боли по визуальной аналоговой шкале (VAS), МРТ позвоночника, а также косвенная оценка.массы кости (МПКТ) ультразвуковым методом на большеберцовой кости с помощью прибора «Soundscan 2000»(Myriad Ultrasound System Ltd., Израиль) [8].
В связи с тем, что даже при незначительном болевом синдроме возникают стойкие биомеханические изменения при ходьбе и нарушения баланса тела в основной стойке [7,12], пациентам было проведено биомеханическое исследование с помощью программно-аппаратного комплекса «МБН-Биомеханика» (фирма МБНб, Россия). Применялись методики анализа походки и основной стойки - стабилометрия [12]. Походка оценивалась по временным и кинематическим параметрам, а также реакциям опоры. При исследовании регистрировали следующие временные параметры: длительность цикла шага (ЦШ, секунды), перио-
ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 3/2002
Таблица 1
Характеристика пациентов, включенных в исследование в зависимости от показателей МПКТ
Состояние костной ткани Количество больных Средний возраст, годы Длительность заболевания, годы Продолжительность менопаузы, годы
Остеопения 36 58,1 8,1 8,5
Остеопороз 4 69,8 13 16,8
МПКТ в пределах нормы 28 60,2 10,1 7,6
да опоры (ПО, в % от ЦШ), первого и второго периодов двойной опоры (ПДО и ВДО, в % от ЦШ соответственно), периода одиночной опоры (ОО, в % от ЦШ), начало периода второй двойной опоры (НВД, в % от ЦШ). Кинематические параметры включали измеряемые в градусах амплитуды сгибания тазобедренного сустава в начале периода опоры (Т0), его разгибания в середине ЦШ (Т2), первого (Kt) и второго (К2) сгибаний коленного сустава, а также второго разгибания голеностопного сустава (Г3). При исследовании вертикальной составляющей реакции опоры регистрировали первый и второй максимумы (Zj и Z3, соответственно) и минимум (Z2); параметры продольной составляющей реакции опоры включали максимум торможения (У,) и максимум ускорения (У2), измеряемые в % от массы тела. В число регистрируемых стабилометрических параметров вошли координаты общего центра давления (ОЦД) во фронтальной (F) и сагиттальной (S) плоскостях в мм/с, величина среднеквадратического отклонения (35) для указанных плоскостей (f) и (s) соответственно, в мм, а также длина статокинези-ограммы (L, мм), ее площадь («S», мм2) и средняя скорость движения (V, мм/с).
Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.
Пациенты были разделены на две группы: основную (1-я группа, п=36) и контрольную (2-я группа, п=32). Как видно из табл. 2, исходно клинические показатели в обеих группах были весьма близки. Они характеризовались наличием хронического болевого синдрома (7,9-8,8 балла по шкале VAS), нарушениями осанки и биомеханики двигательного акта, психоэмоциональными расстройствами у большинства пациенток, нарушениями чувствительности по сегмен-
тарному типу (у 58~60% пациентов), снижением СРВ (у 57-61% пациентов), а также наличием двигательных парезов (примерно у 25% пациентов).
У всех пациентов при проведении МРТ были выявлены грыжи межпозвонковых дисков поясничной локализации, размеры которых варьировали от 5 до 21 мм. У более половины больных было установлено поражение 2-х и более дисков, в 18% случаев наличие грыжи сопровождалось спондилолистезом. Данные УЗ-денситометрии позволили предположить наличие ос-теопении у 36, а остеопороза - у 4 пациенток в обеих группах; у 28 из них показатели находились в пределах возрастной нормы.
Пациенты контрольной группы получали комплекс физиотерапевтических и ортопедических процедур, включающий электрофорез с протеолитическим ферментом карипазимом, электростимуляцию пораженных мышц, мануальное и тракционное лечение в сочетании с лечебной гимнастикой и занятиями с психотерапевтом [3].
Пациенты основной группы, наряду с указанным комплексным лечением, получали препарат альфакаль-цидол (альфа-D -Тева) в суточной дозе 0,5 - 1 мкг (по 1-2 капсулы 2 раза в день после еды) в течение 6 месяцев. В процессе исследования осмотр пациентов с оценкой интенсивности болевого синдрома производили еженедельно с 1-й по 8-ю неделю лечения, а в дальнейшем 1 раз в месяц. В 1-й месяц лечения каждые 7 дней проводили определение уровня кальция в крови с целью корректировки дозировки альфакаль-цидола [9].
В исследование не включались пациенты с клинически значимыми заболеваниями почек, сердечнососудистой системы, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмой, компрессией спинного мозга, болями в спине, Обусловленными патологией органов брюшной полости и малого таза, а также лица, имеющие серьезные отклонения в значениях лабораторных показателей, характеризующих состояние системы гемокоагуляции, печени и почек. В исследование не включались также пациенты, получавшие менее чем за 4 недели до его начала лекарственные препараты из группы витамина D и сильнодействующие анальгетики, а также участвующие в других клинико-фармакологических исследованиях.
Результаты исследования подвергали статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением значений средней арифметической и их сравнения с использованием критерия t.
Таблица 2
Клинические показатели у пациенток основной и контрольной групп до и после лечения
Клинические показатели Основная группа Контрольная группа
До лечения После лечения До лечения После лечения
Нарушения осанки и биомеханики двигательного акта, % 100 66 100 70
Болевой синдром, баллы 8,8 2,1 7,9 2,5
Психоэмоциональные расстройства, % 75 23 79 3 *
Снижение ахилова рефлекса, % 57 12 55 15
Нарушения чувствительности по сегментарному типу, % 60 15 58 16
Снижение СРВ по периферическим нервам, % 61 32 57 3
Наличие двигательных парезов, % 27 12 25 10
* - гмптчж up-wAv пгнпвнт) и япитппякнпй snvnnmti/ nnr.ip мщения дпстпвепны (п< 0 051-
Таблица 3
Временные характеристики шага пациентки при поступлении (А) и через 6 месяцев от начала лечения (Б)
А
ЦШ, ПО, ПП, ДО, ПДО ВДО, ОО, НВД,
с % % % % % % %
Норма 120 62,1 37,9 25,8 12,9 12,9 37,4 50,0
Левая сторона 1,07 64,3 35,7 26.3 11,1 15,2 38,0 29,1
Правая сторона 1,07 82,8 37,4 27,8 14,8 12,9 35,0 29,8
Б
ЦШ. ПО, ПП, ДО, НДО ВДО, ОО, НВД,
с % % % % % % %
Норма 1,20 62,1 37,9 25,8 12,9 12,9 37,4 50,0
Левая сторона 1,08 57,7 42,3 19,0 8.9 10,1 38,7 47,6
Правая сторона 1,07 60,4 39.6 19,9 9,8 10,1 40,5 50,3
Примечание. Временные характеристики шага: ЦШ — цикл шага, ПО - период опоры, ПП - период переноса, ДО -суммарный период двойной опоры, ПДО - первый период двойной опоры, ВДО - второй период двойной опоры, ОО - период одиночной опоры, НВД - время начала периода ВДО
10,0
S 6,0
с
о ю 6,0
го
5 4,0
2,0
0,0
Основная группа
■ Контрольная группа
1
6
Рис.1. Динамика болевого синдрома в процессе лечения Обозначения: по вертикальном оси - шкала боли, баллы;
по горизонтальной оси - длительность лечения, месяцы
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Характеристика клинических показателей у пациентов 1-й и 2-й групп до начала лечения представлена в табл. 2.
Как видно из табл. 2, исходно клинические показатели в обеих группах были весьма близки. Они характеризовались нарушениями осанки и биомеханики двигательного акта у всех пациентов, наличием выраженного болевого синдрома на уровне 7,9-8,8 балла (по шкале VAS), психоэмоциональными расстройствами у большинства пациентов, нарушениями чувствительности по сегментарному типу (у 58-60% пациентов), снижением СРВ (у 57-61% пациентов), а также наличием двигательных парезов (примерно у 1/4 пациентов).
Под влиянием проведенного лечения в состоянии пациентов контрольной и основной групп наблюдалась положительная динамика, выраженная в большей степени (но недостоверно) у пациентов, комплексная терапия которых включала альфакальцидол. Прежде всего, положительные изменения были отмечены в интенсивности болевого синдрома (рис. 1).
У пациентов, комплексная терапия которых включала альфакальцидол, снижение выраженности болей в спине отмечено в конце 1 месяца лечения; макси-
мальной выраженности этот эффект достигал к 3-6 месяцам терапии - снижение боЛи в 2-3 раза. Во всех временных точках измерения в опытной группе показатели интенсивности болей были статистически значимо ниже, чем в контрольной группе. Анализ показателей обезболивающего действия вьывил некоторые особенности влияния альфакальцидола на болевой синдром у пациенток с дорсопатиями. Так, препарат оказывал равный эффект у пациенток с нормальной МПКТ, при остеопении и остеопорозе. Кроме того, не было выявлено зависимости данного эффекта от использованной дозы препарата (0,5 или 1 мкг/сут.). В этой связи можно высказать предположение о том, что снижение выраженности болевого синдрома в спине при дорсопатиях:
а) не во всех случаях связано с улучшением качества кости и повышением ее минеральной плотности;
б) снижение болевого синдрома под влиянием аль-факальцидола может быть обусловлено влиянием на кальцийзависимые механизмы миофасциальных болей либо расслабления межпозвонковых мышц, а также, возможно, на протекающую при участии кальцийза-висимых механизмов передачу ноцицептивных импульсов в ЦНС [21].
По-видимому, с указанными механизмами связано и положительное влияние комплексной терапии с альфакальцидолом на показатели биомеханики движений у больных с дорсопатиями. У большинства больных до начала лечения были выявлены умеренные, не достигающие статистической значимости отклонения от нормы временных параметров ЦШ и основной стойки, амплитуды движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, отражающие локализацию и интенсивность болевого сидрома. В то же время у отдельных пациенток (п=8) отклонения указанных показателей статистически достоверно отличались от нормы. У таких пациенток в результате проведенной комплексной терапии с альфакальцидолом наблюдалось улучшение показателей биомеханики движений. В качестве иллюстрации приводим клинический пример.
Клинический пример
Пациентка Ст. Р.С. - 56 лет.
Динамика функционального состояния двигательной сферы по данным биомеханического исследования.
Первое стабилометрическое исследование выполнено 18.06.2001. По результатам данного исследования были выявлены следующие симптомы:
• разгрузки правой нижней конечности,
• нестабильности баланса, особенно выраженные в переднезаднем направлении,
• болевого синдрома на уровне 8 и более баллов по VAS.
Повторное исследование выполнено 20.12.2001 после проведенного курса лечения. Обнаружена следующая динамика:
• симптом разгрузки правой стороны имеет прежнюю степень выраженности,
• баланс приобрел свободный характер в результате купирования болевого синдрома,
• уменьшение болевого синдрома до 2,4 балла.
По данным исследования временных характеристик шага были обнаружены следующие изменения при поступлении (табл. ЗА).
Из табл. ЗА следует, что у больной имеются компенсаторные реакции разгрузки правой нижней конечности, увеличение периодов двойной опоры и их асим-
ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ № 3/2002
140
100
ПРАВАЯ СТОРОНА ВЕРТИКАЛЬНАЯ СОСТ. ПРОДОЛЬНАЯ СОСТ. 50
1 [ ft1 r^T1
r
-50
20
-20
100 0
100
Рис. 2.
Параметры реакций опоры по продольной и вертикальной составляющим для обеих нижних конечностей до лечения. Тонкая линия — норма, толстая — данные пациента Обозначения: по вертикальной оси — реакция в %; по горизонтальной оси — время в сек.
ПРАВАЯ СТОРОНА
ВЕРТИКАЛЬНАЯ СОСТ. ПРОДОЛЬНАЯ СОСТ.
140 I I ЬО т I 20
100
/ \
0 i I I -ЧП 1 1 -ОП
3 100 G 100
Рис. 3.
Динамика реакций опоры по продольной и вертикальной составляющим для обеих нижних конечностей после лечения Обозначения: по вертикальной оси - реакция в %; по горизонтальной оси — время в сек.
метрия, которые также свидетельствуют о наличии неустойчивого баланса и функциональной недостаточности правой нижней конечности.
Повторное исследование данных параметров через 6 месяцев от начала лечения показало следующую динамику (табл. ЗБ).
Время ЦШ уменьшилось (позитивная динамика), компенсаторные реакции не прослеживаются, суммарное время периода двойной опоры также существенно уменьшилось, что является симптомом восстановления баланса.
Исследование реакций опоры пациентки по вертикальной и продольной составляющим до начала лечения показало негативные изменения со стороны опорной и толчковой функции правой нижней конечности, а также компенсаторные — по продольной составляющей левой нижней конечности (рис. 2) и их нормализацию после проведённого лечения (рис. 3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование показало, что включение альфакальцидола (0,5-1 мкг/день) в комплексную терапию дорсопатий с хроническим болевым синдромом на фоне остеопении и остеопороза у женщин в постменопаузе оказывает положительное влияние на состояние больных, снижает болевой синдром, улучшает их психоэмоциональное состояние, а в ряде слу-
чаев и улучшает биомеханику двигательного акта, что является важным аспектом лечебного действия препарата. Нормализация биомеханики движений, походки и баланса в основной стойке является важным условием профилактики падений пожилых больных. Необходимо отметить хорошую переносимость терапии альфакальцидолом, практическое отсутствие при его применении побочных реакций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батышева Т.Т., Шварц Г.Я. Федин А.И. Целебрекс в комплексной терапии дорсопатий // Атмосфера - нервные болезни. 2002. № 1. С. 19-21.
2. Батышева Т.Т. Реабилитация больных с вертеброген-ными нарушениями нервной системы в условиях специализированной поликлиники восстановительного лечения // Неврол. и психиат., 2002. В печати.
3. Батышева Т.Т. Комплексное лечение межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника // Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов, 21-24 мая, Казань, 2001. С. 123.
4. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991. 344 с.
5. Гелли Р.Л., Спайт Д.У., Симон P.P. Неотложная ортопедия. Позвоночник / Пер. с англ. Р.Г. Акжигитова. М.: Медицина, 1995. 432 с.
6. Дамбахер М., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина D: мысли, которые приходят в голову. / EULAR Publishers, Basle, 1996; Пер.с англ. Е. Хануковой, S.Y.S. Publishing, Moscow, 1996, 140 с.
7. Ларина В.Н., Скворцов Д.В., Быков АА Биомеханика локомоций и клиника при поясничном остеохондрозе // Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты: Мат. 1-ю Международного науч.конгр. М., 1994. С. 110-111.
8. Марова Е.И., Родионова С.С, Рожинская Л.Я., Шварц Г.Я. Альфакальцидол (альфа-Д3) в профилактике и лечении остеопороза: Методические рекомендации. М.: Комитет здравоохранения г.Москвы, 1998. 35 с.
9. Насонов Е.Л. Кальций и витамин D: роль в профилактике и лечении остеопороза и других заболеваний человека // Consilium Medicum. 1999. Т. 1, № 5. С. 212-213.
10. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Издатель Мокеев, 2000. 196 с.
11. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений, ста-билометрия. М.: «Антидор», 2000. 189 с.
12. Спиртус Т.В., Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Минеральная плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника и шейки бедра у пациентов из эпидемиологической выборки г. Москвы // Клин, ревматол. 1997. № 3. С. 31-36.
13. Шварц Г.Я. Витамин Д, Д-гормон и альфакальци-дол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 3. С. 2-7.
14. Шварц Г.Я. Общие вопросы рациональной фармакотерапии и фармакопрофилактики ОП: особенности целевых групп // Остеопороз и остеопатии. 2001. № 2. С. 3944.
15. Anderson G. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer J.W., ed. The adult spine: principles and practice. Raven Press., N. Y. 1991. P. 107-146.
16. Deyo RA Low back pain // Sci.Am. 1998. V. 279. P. 48-53.
17. Deyo R.A., Cherkin D., Conrad D., Volinn E. Cost, controversy, crisis: low back pain And the health of the public //Ann/Rev.Public Health. 1992. V.12. Р.14Ы55.
18. Gallagher J.C., Fowler S.E., Detter J.R., Sherman S.S. Combination treatment with estrigen and calcitriol in the prevention of age-relared bone loss // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. V.86. P. 3618-3628.
19. Levin K.H., Covington E.C., Devereaux M.W. et al. Neck and back pain // Continium, 2001. V.7. P.7-43.
20. Woolf C.J., Salter M.W. Neuronal Plasticity: Increasing the Gain in Pain // Science. 2000. V. 288. P. 1765-1768.
