CC BY
65
шш
№3/2001 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ
ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ЖЕНЩИН
Л.В. МЕНЬШИКОВА
Институт усовершенствования врачей, областной Центр профилактики остеопороза, И
Целью настоящего исследования явилось изучение значимости основных факторов риска переломов бедренной кости у женщин, проживающих в г. Иркутске. Обследовано 106 женщин старше 50лет, перенесших перелом проксимального отдела бедренной кости при минимальной травме в 1996-1997гг. Группу сравнения составили 212 женщин, рандомизированных по возрасту (случай—контроль). Значимыми факторами риска явились: низкая I минеральная плотность костной ткани в проксимальном отделе бедренной кости, геометрические особенности (большая осевая длина бедра и длина шейки бедра, узкая шейка бедра и увеличенный индекс шейки бедра), низкая масса тела и низкий индекс массы тела, высокий рост, ранняя менопауза, курение, тяжелый физический труд во все периоды жизни и средней степени тяжести после 50лет, низкая физическая нагрузка после 50лет, начальное образование, семейное положение (одинокие женщины), предшествующие переломы в анамнезе и перелом бедра у матери.
Остеопороз и связанные с ним переломы занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее грозным осложнением остеопороза являются переломы проксимального отдела бедренной кости, обусловливая высокую летальность, инвалидизацию, значительные материальные затраты здравоохранения и лично пациента, резкое снижение качества жизни. Старение населения в большинстве стран мира, увеличение продолжительности жизни, изменение стиля и условий жизни в развивающихся странах позволяют предположить резкое возрастание частоты остеопороза и его осложнений.
В последние десятилетия отмечается прогрессивный рост переломов бедра у жителей не только в развитых странах, но и в развивающихся. Как показало многоцентровое эпидемиологическое исследование, проблема остеопоротических переломов является актуальной для стран нашего региона [3]. В соответствии с градацией частоты переломов, Иркутск относится к городам с высокой частотой переломов бедра у лиц обоего пола [3]. За период 1995-1997 гг. частота переломов бедра у женщин составила 181,1 на 100 000 населения, у мужчин - 120,6/100 000. Для разработки профилактических мероприятий развития остеопороза и переломов бедра необходимо знание факторов риска, которые являлись бы значимыми для популяции региона Восточной Сибири.
Цель работы - изучение основных факторов риска развития переломов проксимального отдела бедренной кости у женщин старше 50 лет - жительниц города Иркутска.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение факторов риска проводилось у лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости, возникшими при минимальной травме (падение с высоты собственного роста и ниже) за период проводимого эпидемиологического исследования - 1996-1997 гг. Анализ факторов риска переломов проксимального отдела бедренной кости проводился по методике «случай-контроль» (case-control study).
Обследовано 106 женщин с переломами бедра (средний возраст 67,1 года) и 212 женщин без переломов
(средний возраст 68,1 года). На всех обследованных заполнялась анкета, в основу которой была положена унифицированная карта для изучения факторов риска, разработанная в Федеральном центре профилактики остеопороза. При анкетировании рассматривались вопросы, касающиеся социального и семейного статуса пациенток; выявлялись определенные заболевания и длительность приема препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани; указывались перелом шейки бедра у родителей после 50 лет при минимальной травме, длительная иммобилизация в анамнезе, подробный гинекологический анамнез, характер трудовой деятельности и физическая нагрузка в разные периоды жизни, двигательная активность, курение и прием алкоголя, потребление молочных продуктов в различные возрастные периоды. Регистрировались переломы различной локализации после 40 лет в анамнезе и уровень травмы. Оценивались антропометрические данные: рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле, который рассчитывался как масса тела, деленная на рост в квадрате (кг/м2). Анализировалась медицинская документация, проводилось клиническое обследование пациенток.
Учитывая, что плотность костной ткани является одним из основных предикторов переломов, проведено ее исследование у 40 женщин с переломами бедренной кости (средний возраст 67,4 года) и у лиц контрольной группы (средний возраст 68 лет, который не отличался от среднего возраста исследуемых женщин). Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) определялась методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DEXA) на аппарате «DPX-IQ» фирмы «Lunar» (США). Исследование проводилось в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) в переднезад-ней проекции и в проксимальном отделе бедренной кости (total hip), в области шейки бедра (neck), в зоне Варда (Ward) и в большом вертеле (trochanter). Оценка МПКТ осуществлялась в г/см2, по Т-критерию (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении -SD). Согласно рекомендациям ВОЗ снижение МПКТ от -1 до -2,5 SD расценивалось как остеопения, <—2,5 SD - как остеопороз.
Структурные особенности проксимального отдела бедренной кости оценивались по сканированному изоб-
ражению здоровой конечности. Измерялись осевая длина бедренной кости (hip axis length) -отрезок, проходящий через середину шейки бедра и соединяющий точку на основании большого вертела и внутренний край тазовой кости; длина шейки бедра (femoral nesk axis length) - расстояние между основанием большого вертела и точкой на наружном контуре головки бедренной кости. Ширина шейки бедра измерялась по линии, перпендикулярной к осевой длине шейки бедра на середине квадрата, определяемого по сканог-рамме. Индекс шейки бедра оценивался как соотношение длины шейки к ширине, а шеечно-диафизар-ный угол определялся как угол, образованный осью шейки и диафиза бедра [13].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием программ «Statistika for Windows», версия 5 и «Epi Info ver. 6» [9]. Полученные данные представлены в виде средних арифметических значений показателей и стандартного отклонения. Влияние отдельных факторов риска на развитие заболевания или возникновение перелома определялось величиной OR (odds ratio) - отношение шансов, показывающее, как возрастает риск изучаемого события у лиц, имеющих данный фактор, по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. Различия считались достоверными при значении р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
У женщин с переломами бедра остеопороз (по двум областям измерения) выявлен в 70% случаев, с одинаковой частотой как в позвоночнике, так и в проксимальном отделе бедренной кости (total hip) (в 45%). Лишь у 12 (30%) пациенток остеопороз имел место одновременно в позвоночнике и в бедре. В зоне Вар-да обнаружена наиболее высокая частота остеопороза - 65%, в шейке бедра - 35%. Остеопенический синдром (остеопороз и остеопения) у лиц с переломами бедра установлен в позвоночнике в 87,5% случаев, в
бедре - в 90%, в шейке бедра - в 77,5%, в большом вертеле - в 80% и в зоне Варда - в 95%. У женщин без переломов бедра остеопенический синдром встречался реже: в 63,7%; 40%; 53,7%; 28,7% и 76,2% случаев соответственно.
Наиболее низкие показатели МПКТ у женщин с переломами бедра выявлены в зоне Варда - 0,548 г/ см2 и в большом вертеле - 0,632 г/см2; в шейке бедра составили 0,738 г/см2 и в проксимальном отделе бедра (total hip) 0,793 г/см2. Более высокие показатели плотности костной ткани имели место в поясничном отделе позвоночника - 0,848 г/см2. В контрольной группе показатели МПКТ были достоверно выше и составили в этих областях измерения 0,632 г/см2; 0,768 г/см2; 0,852 г/см2; 0,917 г/см2 и 1,041 г/см2 соответственно.
Нами рассчитан риск возникновения переломов проксимального отдела кости в зависимости от МПКТ (табл. 1). При снижении МПКТ до 700 г/см2 в области шейки бедра риск возникновения переломов возрастает почти в 3 раза (OR=2,8), в проксимальном отделе бедренной кости (total hip) в 3,4 раза и в области большого вертела - в 9,3 раза. Низкие значения МПКТ в области позвоночника (ниже 800 г/см2) не являлись значимыми для возникновения переломов бедра.
Показатели Т-критерия оказались также высокозначимыми для определения риска переломов бедра. Причем в области большого вертела значение имеет не только Т-критерий <-2,5 SD (показатель остеопо-роза), но и Т-критерий <-1,5 SD, характеризующий остеопенический синдром. Так, риск возникновения переломов бедра возрастает при значении Т-критерия <-2,5 SD в шейке бедра и в проксимальном отделе кости (total hip) в 3,8 и 5,7 раза; в большом вертеле -4,3 раза и при Т-критерии <—1,5 SD до -2,5 SD в 4,2 раза соответственно. Полученные данные подтвердили мнение большинства исследователей, что предиктором переломов бедра является снижение МПКТ в области перелома [7,11,17], это обусловливает необходимость определения МПКТ у лиц пожилого возра-
Факторы риска С переломами бедра (п=106) Без переломов бедра (п=212) OR (размах) Р
МПКТ (Ц-Ц) < 800 г/смг 12 (30%) 14(17,5%) 2,0 (0,76-5,38) 0,117
МПКТ (Total hip) < 700 г/см2 Т-критерий < -2,5 SD Т-критерий <-1,5 до -2,5 SD 12 (30%) 18 (45%) 14 (35%) 9 (11,2%) 10 (12,5%) 28 (35%) 3,4(1,17-9,94) 5,7 (2,12-15,79) 1,0 (0,42-2,38) <0,01 <0,0001 1
МПКТ шейки бедра < 700 г/см2 Т-критерий <-2,5 SD Т-критерий < -1,5 до -2,5 SD 15(37,5%) 14 (35%) 15 (37,5%) 14(17,5%) 10 (12,5%) 21 (26,3%) 2,8 (1,10-7,32) 3,8 (1,36-10,58) 1,7 (0,69-4,10) 0,016 <0,01 0,205
МПКТ большого вертела < 700 г/см2 Т-критерий < -2,5 SD Т-критерий <—1,5 до -2,5 SD 33 (82,5%) 13 (32,5%) 14 (35%) 27 (33,7%) 8 (10%) 9 (11,3%) 9,3 (3,35-26,56) 4,3 (1,47-13,05) 4,2 (1,50-12,26) <0,00001 0,002 <0,002
Осевая длина бедра > 57 мм 16 (40%) 14(17,5%) 3,1 (1,23-8,09) <0,01
Длина шейки бедра > 50 мм 19 (47,5%) 17 (21,3%) 3,3 (1,37-8,28) 0,003
Индекс шейки бедра > 3,3 24 (60%) 13(16,3%) 7,7 (2,99-20,35) 0,000001
Таблица 1
Минеральная плотность костной ткани и геометрические показатели у женщин с переломами бедра
по сравнению с контрольной группой
№3/2001 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ
Таблица 2
Факторы риска переломов бедренной кости у женщин старше 50 лет
Факторы риска С переломами бедра Без переломов бедра ОЯ Р
(п=106) (п=212) (размах)
Масса тела менее 59 кг 39 (36,8%) 35(16,5%) 2,9 (1,66-5,21) <0,0001
Рост выше 165 см 39 (36.8%) 42 (19.8%) 2.4 (1,36-4.09) 0,001
ИМТ меньше 24,9 кг/м2 61 (57,5%) 62 (29,2%) 3,1 (2,10-5,85) <0,0001
Начальное образование 34 (32,1%0 44 (20,8%) 1,8 (1,03-3,15) 0,026
Тяжелый физический труд до 25 лет до 50 лет после 50 лет 48 (45,3%) 37 (34,9%) 28 (26,4%) 64 (30,2%) 50 (23,6%) 21 (9,9%) 1,9 (1,15-3,19) 1,7 (1,01-2,19) 3,3(1,68-6,39) 0,008 0,033 0,001
Труд средней степени тяжести после 50 лет 29 (37,4%) 35(16,5%) 1,9 (1,05-3,46) 0,023
Ранняя менопауза 22 (20,8%) 23(10,8%) 2,2 (1,08-4,27) <0,002
Курение 22 (20,8%) 4(1,9%) 9,0 (3,3-25,76) <0.0001
Ходьба пешком менее часа после 50 лет 53 (50,0%) 30 (14,2%) 6,1 (3,14-10,8) <0,0001
Переломы в анамнезе 67 (63,2%) 80 (37,7%) 2,8 (1,7-4,73) 0,0002
Переломы предплечья 61 (57,5%) 65 (30,7%) 3,1 (1,84-5,12) <0,0001
Переломы бедра у матери 7 (6,6%) 2 (0,9%) 7,4 (1,38-52,72) 0,004
Семейное положение (одинокие) 85 (80,2%) 109 (51,4%) 3,8 (2,14-6,88) <0,0001
ста не только в поясничном отделе позвоночника, но и в проксимальном отделе бедренной кости.
Учитывая возникновение переломов бедренной кости при отсутствии остеопороза, возможные национальные особенности строения костной системы, нами изучены структурные показатели проксимального отдела бедренной кости. У женщин с переломами осевая длина бедренной кости и длина шейки бедра оказались достоверно больше, чем у лиц контрольной группы (56,3±3,9 мм и 49,1±3,6 мм против 53,2±3,6 мм и 46,8±3,1 мм, р<0,001). Ширина шейки бедра у женщин с переломами была меньше, чем у лиц без переломов (14,9±1,8 мм против 15,8±1,6 мм, р<0,01). Индекс шейки бедра (отношение длины бедра к ширине) у лиц с переломами также достоверно превышал показатели в группе сравнения (3,3 против 3,0; р<0,0001). Величина шеечно-диафизарного угла у женщин с переломами бедра достоверно не отличалась от таковой у лиц контрольной группы. При осевой длине бедра >57 мм риск развития переломов составил 3,1 и при длине шейки бедра 50 мм и более 3,4; при индексе шейки бедра больше 3,3 ОЯ составил 7,7. Таким образом, структурные особенности строения проксимального отдела бедренной кости являлись самостоятельными факторами риска переломов у женщин. Более длинная шейка бедра как предиктор переломов бедренной кости, особенно шеечных переломов, отмечена и в других исследованиях [2,6,10]. Имеются данные о более широкой шейке бедра у женщин с переломами бедренной кости [11], что подтверждает расовые и географические различия в частоте переломов бедренной кости.
При изучении антропометрических показателей у лиц с переломами бедра достоверно значимым фактором риска выступал рост выше 165 см, который имели 39 (36,8%) женщин с переломами бедра и 42 (19,8%) женщины контрольной группы, ОЯ = 2,4 (табл. 2).
Факторами риска являются низкая масса тела - менее 59 кг и интегральный показатель - ИМТ менее 24,9 кг/м2, что согласуется с результатами других исследований [5,11,12]. Протективным действием обладала повышенная масса тела (более 70 кг и ИМТ больше 25 кг/м2, р<0,001).
Изучение гинекологического анамнеза у женщин с переломами бедренной кости показало, что достоверно значимым фактором риска являлась ранняя менопауза (до 45 лет), ОЯ составил 2,2 (1,1<ОЯ<4,3%). Возникновение менопаузы после 51 года обладало про-тективным действием (р<0,05 ). По другим показателям гинекологического статуса: возрасту наступления менархе, количеству беременностей и родов, продолжительности меструального цикла и длительности по-стменопаузального периода - достоверных различий не выявлено.
Анализ социального статуса и условий жизни у лиц с переломами бедра показал, что большинство жен-шин с переломами являлись одинокими людьми, в браке состояли на момент исследования лишь 20%. Начальное образование имела каждая третья женщина в основной группе, что достоверно превышает показатели в группе сравнения. Факторами риска переломов бедра выступал физический труд во все периоды жизни, а в возрасте после 50 лет - и труд средней тяжести. Низкая двигательная активность после 50 лет, обусловленная разными причинами, достоверно чаще имела место у лиц с переломами бедра. В настоящее время у 102 (97,2%) женщин с переломами бедра ходьба пешком составила менее часа в день, у большинства из них двигательный режим ограничен ходьбой по квартире или получасом ходьбы около дома. Не выявлено влияния длительной иммобилизации после 50 лет на риск возникновения переломов.
Прием молочных продуктов во все периоды жизни оказался сопоставимым у лиц обеих групп. Влияние
Таблица
Динамика болевого синдрома (в баллах) и МПКТ у больных БА на фоне лечения альфакалыдидолом
1
Показатели Группа обследованных
I п=30 II п=17 III п=18
Болевой синдром, баллы 1.72±0.1** 2.75±0.3* 3.7±0.1**
0,4±0,1 1,75+0,3 2,5 ±0,1
ПКТ, SD -1.59+0.7*** -3.3±0.8* -3.9±0,3**
-0,2±0,2 -1,65±0,1 -2,55±0,3
Показатели Общий кальций в крови, ммоль/л Ионизированный кальций в крови, ммоль/л Неорганический фосфор крови, ммоль/л
До лечения 2,1±0,04 0,95±0,01 1,06±0,04
Через 6 месяцев 2,41±0,02 1,13±0,04 1,17±0,02
Р<0,05 0,05 0,05 0,05
Примечание. В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после него. Звездочками обозначена достоверность различий: *-<0,05, ** -<0,01, ***-<0,001.
денситометрические параметры и исходные показатели кальциемии. Эффективная доза у больных I группы составила в среднем 0,5 мкг/сут.; у пациентов II, III групп - 0 75 мкг/сут. при исходной гипо- и эукаль-циемии. Препарат принимали 2 раза в сутки (в утренние и вечерние часы) через 20 минут после еды. Длительность терапевтического курса составила 6 месяцев.
Определение общего кальция (Са), неорганического фосфора (Р) в сыворотке крови проводилось на биохимическом анализаторе «COBAS MIRA S» с использованием наборов фирмы «HOFFMAN LA ROSHE» (Швейцария). Ионизированный кальций (Са) в сыворотке крови определяли с помощью bio-latest calcium (Са 130) набором «LACHEMA» - FS (Германия-Рос -сия-Чехия).
Степень выраженности болевого синдрома в костях скелета оценивали в баллах от 0 до 4: 0 - отсутствие болей, 1 - боли после физической нагрузки, 2 - боли после небольшой физической нагрузки и при длительном пребывании в одном положении, требующие неоднократного отдыха в горизонтальном положении в течение дня, 3 - боли при перемене положения тела и в покое, 4 - боли, возникающие при малейшем движении и в покое, прерывающие ночной сон [3].
Для оценки влияния терапии альфакальцидолом на состояние костной ткани после 6-месячного курса лечения повторно фиксировались жалобы, интенсивность болей, проводились ультразвуковая денситометрия, лабораторный контроль основных показателей кальций-фосфорного обмена. Все показатели сравнивались с исходными параметрами.
Согласно классификации ОП (ВОЗ, 1994), основанной на результатах костной денситометрии, всех больных БА по уровню костной плотности распределили на три группы: в I группу были включены 30 человек с остеопенией (преклинический ОП); II группа включала 17 больных с денситометрическими показателями, соответствующими ОП; в III группу вошло 18 больных с тяжелой степенью ОП.
Примечание. Достоверность различий по отношению к исходному уровню показателей.
Контрольную группу составили 20 пациентов с БА, сравнимых с больными основной группы по возрасту, полу и среднему уровню МПКТ, которые не получали антиостеопоротической терапии и ГК.
Полученные результаты обрабатывали на персональном компьютере в программе Microsoft Excel с использованием пакета статистической обработки данных.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У всех больных БА, включенных в исследование, по результатам денситометрии диагностированы осте-опения, ОП или резко выраженный ОП, причем у 6 из них в ближайшем анамнезе выявлены компрессионные переломы тел грудных или поясничных позвонков, у 5 были переломы луча в типичном месте, у 4 -перелом голени, у 1 - перелом шейки бедра без значительной травмы. Практически все пациенты до лечения альфакальцидолом отмечали боли в костях различной интенсивности, наиболее часто локализующиеся в межлопаточной области, пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника, нижних конечностях. Перед началом лечения в целом по группе интенсивность болевого синдрома в баллах составила 2,63+0,2.
В результате лечения положительный клинический эффект наступал уже через 2-4 недели от начала терапии и выражался в уменьшении болей, увеличении объема и уверенности движений и достигал максимума ко 2-му месяцу лечения. Через 6 месяцев терапии у 17 человек значительно уменьшились боли в нижних конечностях, у 14 — в позвоночнике, у 12 — в межлопаточной области. Полное исчезновение болевого синдрома — у 13 больных. Снижение индекса боли после 6-месячного курса лечения альфакальцидолом имело место у всех больных (табл. 1). У пациентов I группы индекс боли уменьшился с 1,72+0,1 до 0,4+0,1 балла. Аналогичные результаты получены и во II группе, где интенсивность болевого синдрома уменьшилась до 1,75 балла. Значительно снизились боли и расширился дви-
№3/2001 ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПАТИИ
гательный режим у наиболее тяжелых пациентов III группы, в которой индекс боли уменьшился с 3,7+0,1 до 2,5+0,1 балла. Указанные эффекты альфакальци-дола могут быть связаны с тем, что витамин D3 и особенно его активные метаболиты способны стимулировать выработку кальцитонина, анальгетическое действие которого доказано во многих исследованиях [6]. Таким образом, альфакальцидол вызывает клинически желаемое снижение выраженности болевого синдрома у больных ОП, ассоциированным с БА
Возможности фармакотерапии ОП в клинических условиях оценивают, используя два основных показателя: влияние препарата на частоту переломов и увеличение МПКТ. Анализ литературы свидетельствует о том, что у больных БА, принимающих ГК, частота переломов составляет от 11 до 18%, а наиболее характерными являются переломы ребер (16,6%) и позвоночника (11%) [10]. В нашем предыдущем исследовании показано, что у 7,3% больных БА имеют место компрессионные переломы тел позвонков, у 6,4% -переломы лучевой кости в типичном месте, у 5,5% — переломы ребер, у 2,7% — голени, в одном случае (0,9%) зафиксирован перелом шейки бедра. Основной процент переломов приходился на лиц, получавших системные ГК.
В течение 6-месячного приема альфакальцидола новых переломов в обследуемой группе пациентов не наблюдалось. Наши данные совпадают с литературными, в которых показано значительное снижение частоты переломов на фоне длительной терапии альфа-кальцидолом [3, 9].
Денситометрические исследования позволили установить снижение МПКТ у всех больных БА (табл. 1). Так, у больных I группы средние значения МПКТ по Т-критерию составили — 1,59+0,07 SD от нормального пика костной массы, что соответствовало остео-пении. У пациентов II группы средний уровень МПКТ был - 3,3+0,8 SD, что является характерным для клинически выраженного ОП.
Наличие у больных III группы в ближайшем анамнезе переломов без значительной травмы при средних денситометрических показателях - 3,9 +0,3 SD позволяло диагностировать тяжелый ОП. Сравнительная оценка клинической симптоматики БА и усредненных денситометрических показателей выявила определенную тенденцию последних к снижению по мере нарастания тяжести БА. При этом остеопения, по данным ультразвуковой денситометрии (преклинический ОП), имела место во всех случаях легкого течения заболевания, у 15 больных со среднетяжелой формой БА и только у 2 человек с тяжелым течением заболевания. Клинически выраженный ОП наблюдался у 7 больных БА средней тяжести и у 10 - тяжелой. ОП с переломами (тяжелая форма) встречался только у больных, использующих в качестве базисной терапии системные ГК. Вместе с тем полученные данные указывают на неко-
торый «диссонанс» между тяжестью клинического течения БА и степенью выраженности ОП. Это касается прежде всего преклинической формы ОП, который регистрируется не только среди пациентов со средней степенью тяжести БА, но и у всех больных с легким ее течением. В связи с этими данными необходимо подчеркнуть, что развитие ОП у больных БА не следует связывать исключительно с применением глюкокор-тикоидов, о чем свидетельствует наличие остеопении и у больных легкой формой БА. В ряде последних исследований обсуждаются возможные патофизиологические механизмы формирования данного осложнения при БА [8].
Изменение прохождения ультразвука по кости, оцениваемое по приросту SD, рассматривалось как повышение МПКТ. Так, достоверное повышение МПКТ на фоне 6-месячного непрерывного приема альфакаль-цидола отмечено во всех группах больных: в I группе прирост показателя составил 1,39 SD, во II группе -1,65 SD и в III - 1,35 SD. Как видно из представленных данных, данный прирост существенно не зависел от исходной степени снижения МПКТ. При этом примерно у половины больных значения SD достигли величины, превышающей —1,5 SD, т.е. приближались к уровню нормы. Наиболее выраженный прирост МПКТ наблюдался у больных, которые для лечения основного заболевания не принимали стероиды: на 1,8 SD за 6 месяцев. Эти данные могут свидетельствовать о снижении риска развития переломов костей на фоне лечения альфакальцидолом во всех группах обследованных больных, что является наиболее важным результатом проводимой терапии.
Анализ динамики изменений МПКТ в зависимости от вида базисной терапии (ингаляционные или пе-роральные ГК) показал, что лучший ответ на лечение альфакальцидолом наблюдается у пациентов, использующих для лечения топические ГК. Так, исходно в группе пациентов с остеопенией и ОП, принимающих ингаляционные формы, МПКТ составила -2,26±0,2 SD, к концу 6-го месяца терапии —0,76±0,3 SD (р<0,01); у больных, получающих системные ГК, эти показатели составили соответственно —3,35±0,4 SD и —2,03±0,3 SD (р<0,01). В группе пациентов без ан-тиостеопоротической терапии МПКТ в течение 6 месяцев снизилась на 1,1 SD, что еще раз подтверждает необходимость профилактики и лечения остеопеничес-кого синдрома у больных БА.
До начала лечения у большинства больных показатели сывороточного неорганического Р были в пределах нормы (1,06+0,06 ммоль/л), только у 3-х больных была отмечена легкая гипофосфатемия (0,72±0,01 ммоль/л). В целом по группе уровни общего и ионизированного Са в сыворотке крови составили соответственно 2,1±0,01 ммоль/л и 0,95±0,01 ммоль/л, что ниже нормальных значений. Гипокальциемия была диагностирована у 28 пациентов (1,93±0,02 ммоль/л).
Эту группу представляли больные, преимущественно с тяжёлым течением БА, у которых имело место выраженное нарушение бронхиальной проходимости, что требовало увеличения дозы топических и назначения системных ГК. У остальных пациентов показатели общего и ионизированного Са в сыворотке крови находились в пределах нормы.
Уровень общего Са в сыворотке крови через 6 месяцев лечения альфакальцидолом повышался, особенно заметно у лиц с его исходным снижением, но во всех случаях он не выходил за верхнюю границу нормы. Аналогичная динамика отмечена в отношении ионизированного Са и сывороточного Р (табл. 2).
Переносимость препарата во всех случаях была хорошей. Гиперкальциемии ни в одном случае отмечено не было, максимальный подъем общего Са составил до 2,58 ммоль/л, ионизированного - до 1,21 ммоль/л.
Таким образом, Альфа-Д3-ТЕВА обладает анальге-зирующим действием, достоверно увеличивает МПКТ, способствует нормализации уровня кальциемии, приводит к расширению двигательного режима и улучшает качество жизни при наличии клинических симптомов ОП, что определяет целесообразность его использования для лечения остеопенического синдрома у больных БА. Полученные результаты согласуются с данными клинических контролируемых исследований, указывающими на то, что альфакальцидол в суточной дозе 0,5-0,75 мкг может не только приостановить потерю костной ткани, но и увеличить ее массу в среднем на 2,6% [3]. Ряд авторов, отмечая невысокие темпы прироста массы кости (от 2% до 2,5% за 2 года), подчеркивают, тем не менее, существенное (на 70%) снижение частоты новых переломов костей [9].
В заключение следует отметить, что важной особенностью активных метаболитов витамина Б являются их системные эффекты, выходящие за рамки регуляции кальциевого гомеостаза. В частности, установлены иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства альфакальцидола [12]. Последнее открывает новые перспективы для использования активных метаболитов витамина Б не только для профилактики и лечения ОП, но и в качестве дополнительного компонента противовоспалительной терапии больных БА.
ВЫВОДЫ
1. Альфакальцидол является эффективным средством профилактики и патогенетической терапии ос-теопенического синдрома у больных БА.
2. При курсовом (6-месячном) приеме в суточной дозе 0,5-0,75 мкг/сут. альфакальцидол способствует замедлению костных потерь, достоверно увеличивает МПКТ, нормализует кальций-фосфорный обмен. Он обладает анальгезирующим действием, уменьшает болевой синдром, способствует увеличению объема движений у больных БА.
SUMMARY
The purpose of the trial was estimation the efficacy of alphacalcidol (laOHDJon bone's density and the influence on level of calcium and phosphorus in asthma patients with osteopenia or osteoporosis.
We studied 65patients age 20- 72years with asthma using a oral corticosteroids (10 to 30 mg equvalent dose of prednisone), only inhaled corticosteroid therapy (beclomethason 800 to 1600 mcg/d) and without corticosteroids therapi. All patients received 0,5—0,75meg daily of laOHDfor 6months. Density of bone's tissue (os tibia) was measured by ultrasound densitometr (SoundScan Compact, Myriad, Israel). Bone density, serum calcium and phosphorus were measured before treatment and after 6 month alphacalcidol treatment. The trial has demonstrated that the use of laOHD Л in the dose of 0,5-0,75megper a day for 6months slows bone losses, increases bone density and level of serum calcium andphosphorus.
Based on these results, alphacalcidol is effective inpreventig and treatment ofosteopenic syndrome in asthmatic patients.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мазуров В.Н., Зоткин Е.Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения остеопороза // СПб., 1998. С. 6-8.
2. Марова Е.А. Классификация остеопороза // Ос-теопороз и остеопатии. 1998. №. 1. С. 8-12.
3. Рожинская Л.Я., Марова Е.А., Мищенко Б.П. Опыт лечения остеопенического синдрома 1а-гидро-ксихолекальциферолом (Альфа-Д,-Тева) // Клин, фар-макол. терапия. 1996. № 1. С. 75—78.
4. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия // Остеопороз и остеопатии. 1999. №. 3. С. 2-6.
5. Boulet L, Milot J., Gagnjn L. Long-term of inhaled glucocorticods on bone metaboliosm and density. Are biological markers predictors of bone loss? // Am, J. Respir. 1999. V. 159. P. 838-844.
6. Dambacher M.A., Schacht E. Osteoporosis and active vitamin D metabolites // EULAR Publishers, Basle, Switzerland, 1996. 140 p.
7. Goldsnein M., Fallon J., Harning R. Chronic glucocorticoid therapy-induced osteoporosis in patients with obstructive lung disease // Chest. 1999. V. 116. P. 17331749.
8. Kolaczkowska M., Rutkowska D., Piorunek Т., MajKA L, Chronic obstructive lung disease (COPD) as a risk factor of osteoporosis //Eur. Res. J. 1998. V. 12. P. 19-21.
9 Lacatos P., Nagy Z., Kiss L, Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis by alphacalcidol // Z. Rheumatol. 2000. V. 59. P. 48-52.
10. Lukert B. P., Raisz I. G. Glucocorticoid-induced osteoporosis // Hosp. Pract. 1995. V. 8. P. 45-47.
11. Ringe J.D. Vitamin D Metabolites in glucocorticoid - induced osteoporosis // Calcif Tissue Int. 1997. V. 60. P. 124-127.
12. Watson K. E., Bostrom K., Ravindaranathan R Et al. TGF-p and 25-hydroxycholesterol stimulate osteoblast-like vaskular cell calckfy // J. Clin. Invest.-1994. V. 93. P. 2106-2113.
