CC BY
155
УДК 316.47+614.253+67.401
ИЗУЧЕНИЕ ОТНОШЕНИЙ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ МЕТОДАМИ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ
© 2011 г. Е.В. Приз, В.Л. Фисенко
Ростовский государственный медицинский университет, Rostov State Medical University,
пер. Нахичеванский, 29, г. Ростов н/Д, 344022, Nakhichevan Lane, 29, Rostov-on-Don, 344022,
okt@rostgmu.ru okt@rostgmu.ru
Материалы проведенного исследования позволяют судить о высокой эффективности метода фокус-группы. Информация, полученная на основании высказываний врачей-офтальмологов, позволила существенно расширить представления о факторах, регулирующих коммуникации в системе отношений «врач—пациент». Данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что проблема реально существующего дефицита общения между врачом и пациентом приводит к частым отказам от лечения и несоблюдению рекомендованного режима. Анализ широкого круга причин подобных отношений позволил установить, что одной из главных причин является низкий уровень медицинской грамотности населения. Несостоятельность или полное отсутствие профилактических мероприятий на фоне безответственного отношения пациентов к своему здоровью усугубляет проблемы офтальмологического здоровья россиян. Авторы на примере проведенного ими исследования отношения врачей-офтальмологов к применению той или иной модели врачевания показали адекватность данного методического подхода.
Ключевые слова: модели отношения врача и пациента, офтальмологическая практика, патернализм.
Proceedings of the study allow to judge the efficiency of the method of focus groups. First of all, the information obtained on the basis of ophthalmologists statements, will significantly expand understanding of the factors that regulate communications in the relationship doctor-patient relationship. Data of the study suggest that the real problem of communication gap between doctor and patient leads to frequent failures of treatment and to non-compliance of recommended treatment. Due to analysis of wide range of reasons for such relationships has revealed that one of the main reasons is the inadequate of hygienic training of the population. Inadequacy or complete lack of preventive measures and irresponsible attitudes of patients toward their health degrades ophthalmic health of Russians. Authors on the example of their study the relationship of ophthalmologists to use one or another model of healing showed the adequacy methodical approach of focus groups.
Keywords: models of the relation of the doctor and the patient, ophthalmologic practice, paternalism.
При изучении проблемы взаимоотношений врачей и пациентов использование методов социологии медицины оказывается наиболее эффективным. Эти методы социологического исследования классифицируются как качественные и количественные, используют разные инструменты исследования и базируются на разных теоретических платформах.
Наиболее широко используются различные социологические опросы - методы получения первичной социологической информации, основанные на непосредственной или опосредованной связи между исследователем и респондентом с целью получения от последнего необходимых данных в форме ответов на поставленные вопросы. Опрос - это форма социально-психологического общения между социологом и обследуемым, благодаря которому в короткие сроки можно получить значительную информацию от многих людей по широкому кругу интересующих исследователя вопросов. Благодаря опросу можно получить
информацию как о социальных фактах, событиях, так и о мнениях и оценках людей. С одной стороны, эта информация отражает объективные явления и процессы, а с другой - субъективное состояние и оценки людей. В социологии медицины применение этого метода ограничено необходимостью получения информированного согласия на участие в исследовании уязвимых групп респондентов - пациентов.
Но информированное согласие пациента не требуется при применении метода включенного наблюдения. Оптимальным представляется, когда исследование проводится с участием лечащего врача, выступающего в качестве наблюдателя. Это предполагает прохождение специалистами-медиками тематического усовершенствования по социологии медицины.
Отношение врачей и пациентов к используемым моделям врачевания трудно оценить только с помощью количественных методов исследования. Перспективным представляется применение метода фо-
кус-группы, который относится к качественным методам сбора информации и базируется на использовании эффекта групповой динамики.
В качестве примера приведем результаты проведенного нами исследования отношения врачей-офтальмологов к применению той или иной модели врачевания. В качестве методического приема использовалась групповая дискуссия, проводившаяся под руководством модератора. Основным достоинством данного метода является возможность оперативного получения так называемой глубинной информации в небольшой группе.
В мае 2010 г. была проведена фокус-группа, участниками которой стали врачи городских офтальмологических поликлиник г. Ростова н/Д. Группа состояла из 10 врачей. Возраст участников беседы соответствовал реальной возрастной дисперсии по лечебно-профилактическим учреждениям региона: от 23 до 35 лет - 5 чел. (50 %), от 36 до 45 лет - 4 (40 %), старше 45 лет - 1 (10 %). Стаж работы по специальности: до 5 лет - 4 чел. (40 %), до 10 лет - 4 (40 %), более 10 лет - 2 чел. (20 %).
Ниже представлены вопросы, которые были обсуждены в группе.
1. Как Вы могли бы охарактеризовать мотивацию современного пациента к офтальмологическим лечебно-профилактическим мероприятиям?
В ходе беседы доминирующими были высказывания о низкой мотивации пациентов как к профилактике, так и к лечению офтальмологических заболеваний. За медицинской помощью обращаются пациенты с уже сформировавшейся глазной патологией, которая требует серьезного лечения и длительного периода реабилитации. По мнению врачей, население мало информировано об эффективных методах профилактики, элементарных правилах гигиены органа зрения.
Однако сами врачи согласились, что реальная работа по гигиеническому обучению населения не проводится, вследствие чего сами пациенты в систему профилактики не включаются. Причины назывались разные: отсутствие материального стимулирования и загруженность врачей, отсутствие необходимого специалиста - гигиениста в каждой поликлинике. При этом врачами отмечались некоторые позитивные тенденции в улучшении мотивации пациентов, связанные с проведением всеобщей диспансеризации населения.
2. Какие факторы влияют на мотивацию обращения за офтальмологической помощью?
Этот вопрос имел целью выяснить отношение врачей к проблеме поздней обращаемости пациентов за специализированной помощью. Озвучивались основные причины отсроченных визитов (по мере убывания):
• страх перед неизвестными и, возможно, болезненными манипуляциями;
• недооценка пациентом серьезности патологии;
• недостаточный санитарный и культурный уровень пациента;
• материальные затраты, связанные с лечением;
• отсутствие диспансерного наблюдения и обязательных медицинских осмотров различных групп населения, особенно в группах риска (дети, подростки, пожилые пациенты, работники вредных производств).
3. В связи с этим следующий вопрос был посвящен выбору модели взаимоотношения с пациентом, которую врачи считают для себя наиболее приемлемой: Какую модель взаимоотношений с пациентом Вы считаете более эффективной для себя (информационную, интерпретационную, совещательную, патерналистскую) ?
В ходе беседы стало понятно, что основная часть группы (шесть врачей) избрали для себя патерналистскую модель. Они считают ее наиболее эффективной при работе с пациентами. Нужно отметить, что профессиональная группа, высказавшаяся за данную модель взаимоотношений, состояла в основном из оперирующих врачей-офтальмологов.
Большинство врачей склонно играть ведущую роль при лечении пациента, независимо от пола, возраста и стажа работы. Прослеживалась профессиональная медицинская установка на то, что пациент должен неукоснительно выполнять предписания врача. Врачи считали непременным условием выздоровления больного его полное подчинение врачу, так как сами больные, по их мнению, не могут судить правильно о болезни. Особо отмечалась значимость управляемости больного в случае развития глаукомы. Интересно отметить, что врачи предпочитали малокомпетентных пациентов компетентным, поскольку первые, на их взгляд, больше доверяют врачу.
Несмотря на то что современная медицинская практика стремится к расширению автономии пациента, традиция патернализма в отношениях врач-больной достаточно сильна в отечественной медицине. С одной стороны, это объясняется исторически сложившейся и устоявшейся формой подготовки молодых специалистов в медицинских учебных заведениях: с самого начала его готовят как компетентного профессионала, способного взять на себя ответственность за лечение и жизнь пациента [1]. При этом информация для больного о его заболевании преподносится врачом в том объеме, который врач считает необходимым для эффективного лечения.
С другой стороны, патерналистская модель доминирует благодаря тому, что человек, оказываясь в роли пациента и испытывая по поводу своей болезни гамму переживаний, в лице врача желает видеть не только специалиста, но и «опекуна». Страх, боль, перспектива ограничения жизненных возможностей, некомпетентность в медицинских вопросах определяет поведение больного как нуждающегося в постоянном руководстве врача. Офтальмологические пациенты в буквальном, а не только в переносном смысле видят во враче своего «поводыря».
Однако развитие рыночных отношений, затронувших и систему отечественного здравоохранения, стимулирует заинтересованность пациента в получении качественной медицинской помощи, адекватной информации, гарантирующей право больного на выбор эффективного метода лечения. Двое из врачей высказались за коллегиальную модель, когда врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Остальные врачи-офтальмологи высказались за контрактную модель. В отношениях, основанных на
«контракте», врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода. Пример МНТК «Микрохирургия глаза» демонстрирует эффективность контрактной модели.
Независимо от того, какой модели взаимоотношений врачи придерживаются, от предоставления информации больному они не освобождаются. Однако какую цель они при этом преследуют? С какой целью предоставляется информация больному о лечении и возможных рисках?
Все участники группы, предоставляя необходимую информацию, прежде всего мотивируют пациента на необходимое лечение, стараясь при этом избежать конфликтных ситуаций в случае возможных осложнений в процессе как лечения, так и оплаты за предоставленные услуги. Врачи, которые выбрали для себя патерналистскую модель взаимоотношения с пациентом, считают, что больной не обладает необходимыми знаниями в вопросах диагностики и лечения глазных болезней. Поэтому пациент должен получить только ту информацию, которая будет помогать врачу выполнять его профессиональные обязанности. Высказывались мнения и о том, что информирование пациента позволяет разделить ответственность за лечение в определенной доле между врачом и пациентом. Врач не может полностью гарантировать успех лечения, если больной не выполняет назначения и рекомендации в полном объеме. Достоверная и исчерпывающая информация, полученная от лечащего врача, укрепляет практику посещения одного врача, но еще важнее полная и достоверная информация в тех случаях, когда посещение клиники является единовременным.
В ходе беседы нам было интересно узнать, с какими пациентами предпочитают работать врачи-офтальмологи: с компетентными в медицинских вопросах; с теми, кто имеет элементарные представления о медицине; не обладает медицинскими знаниями и полностью доверяет врачу; лицами, отстаивающими свою точку зрения по поводу лечения?
Никто из врачей не готов к работе с пациентом, обладающим полной автономией. Такие больные считаются «неудобными», так как постоянно контролируют и подвергают сомнению профессиональные качества врача. Они конфликтны, с ними трудно найти психологический контакт. Легче всего работать с пациентами, имеющими элементарные знания в медицинских во-
Поступила в редакцию_
просах и доверяющих врачу. Их легче убедить в необходимости конкретного метода лечения, создать условия комфортной психологической ситуации.
Единодушны оказались врачи и в отношении пациентов, не владеющих элементарными медицинскими знаниями. Именно эти пациенты, по мнению врачей, не следят за состоянием органов зрения, редко приходят на прием к врачу-офтальмологу, не доводят лечение до конца, полностью дестабилизируя процесс, при этом они являются не самыми требовательными потребителями офтальмологических услуг. По наблюдению трех врачей, неблагоприятный прогноз в лечении глаукомы должен учитывать и специфику таких пациентов, поскольку некомпетентность больного может усугубить течение заболевания и его исход.
Приведенные материалы исследования фокус-группы позволяют судить об эффективности данного метода. Высказывания врачей-офтальмологов свидетельствуют о том, что проблема коммуникации врача и пациентов реально существует и определяющих ее факторов много. Одной из главных причин отказа от лечения и несоблюдения рекомендованного режима является низкий уровень медицинской грамотности населения. Несостоятельность профилактических мероприятий или полное их отсутствие усугубляет проблему ответственного отношения пациентов к своему здоровью. Профилактическая работа в офтальмологии стала делом личной инициативы врача. Именно поэтому правильный выбор модели врачевания способен повысить эффективность лечения.
С другой стороны, мы согласны с мнением о том, что обязательства пациента перед врачом существуют, но они никак не определены и законодательно не прописаны [2]. Все усилия врача по установлению оптимального контакта с пациентом могут оказаться напрасными в случае его некомплаентности и низкой этической культуры.
Литература
1. Медведева Л.М., Чеботарева О.А., Приз Е.В. Культур-
ные детерминанты моделей взаимоотношений врача и пациента (на примере патернализма) // Биоэтика. 2010. № 2. С. 46 - 48.
2. Седова Н.Н. Все законы когда-то были нормами морали,
но не все моральные нормы становятся законами // Биоэтика. 2009. № 1. С. 34 - 38.
25 марта 2011 г.
