CC BY
83
g в помощь практическому врачу
УДК 617.7
две стороны одной проблемы
(результаты анкетирования пациентов с глаукомой)
© в. в. Подыниногина1,2, в. и. Багаев3, а. д. Чупров1,2
1 КОГБУЗ «Кировская клиническая офтальмологическая больница», г. Киров;
2 ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кафедра офтальмологии, г. Киров;
3 ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кафедра психиатрии, г. Киров
G цель: изучить комплаенс врача-офтальмолога и пациента с глаукомой методом анкетирования больных. Материал и методы. В анкетировании участвовало 72 пациента, больных глаукомой в возрасте от 47 до 76 лет. Всем пациентам предлагали анонимно ответить на ряд вопросов, касающихся заболевания и лечения. Результаты и обсуждение. Выявлены проблемы взаимодействия и взаимопонимания врача офтальмолога и пациента с глаукомой. С одной стороны, врач недостаточно четко и полно объясняет пациенту важность наблюдения и лечения хронического заболевания — глаукома. С другой — пациент сам проявляет халатность по отношению к своему здоровью. Заключение. Наша задача помочь больному глаукомой осознать всю полноту своей проблемы, настроить его на лечение и убедить в том, что справиться с ней можно только совместными усилиями врача и пациента. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, комплаенс врач-пациент, анкетирование.
G ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома; комплаенс врач-пациент; анкетирование.
Two aspects of one problem (results of QuEsTioNNAiRE ANALYsis iN GLAucoMA
pATiENTs)
© V. V. Podyninogina 2, V. I. Bagaev3, A. D. chuprov 2
1 Kirov Teaching Ophthalmology Hospital, Kirov;
2 Kirov State Medical Academy Department of Ophthalmology, Kirov;
3 Kirov State Medical Academy Department of Psychiatry and Narcology, Kirov
G The purpose of the study was to investigate the compliance of ophthalmologists and glaucoma patients using questionnaires for patients. Materials and methods: Questionnaires were applied to 72 glaucoma patients. The age range was between 47 and 76 years. All the patients were asked to answer anonymously a number of questions about their disease and treatment. Results and discussion: Problems of interaction and mutual understanding of ophthalmologists and glaucoma patients were revealed. On the one hand, ophthalmologists do not clearly and precisely explain to patients the importance of monitoring and treatment for glaucoma being a chronic disease. On the other hand, patients demonstrate carelessness regarding their health. Conclusion: Our goal was to help glaucoma patients to completely realize their problems, to incline them for treatment and to persuade them that they can cope with their problems only by cooperation of ophthalmologists and patients.
G Key words: primary open-angle glaucoma; compliance of ophthalmologists and patients; questionnaires.
g офтальмологические ведомости
Том VIII № 4 2015
ISSN 1998-7102
в помощь практическому врану
77
введение
В мире насчитывается от 80 до 105 миллионов больных глаукомой и не менее 50 — 60 миллионов неучтенных. В России от глаукомы страдают около 1 млн человек (711 пациентов на 100 тыс. населения), а среди учтённых 218 тыс. слепых и слабовидящих значительная доля приходится на больных глаукомой [7].
Глаукома часто выявляется на поздних стадиях, поскольку при обследовании больных и оценке цифр ВГД многие пользуются ранее установленной нормой (верхняя граница нормы — 27 мм рт. ст.). Хотя в настоящее время основой постановки диагноза является морфо-функциональное исследование, а не только измерение ВГД. Данные исследований могут свидетельствовать о наличии глаукомы и при нормальных значениях ВГД — 18—20 мм. рт. ст. Именно эти значения рекомендуется брать за основу [5].
Хирургическое лечение глаукомы проводится в случае невозможности достичь уровня индивидуального «целевого» давления, вследствие неэффективности консервативного лечения или невозможности проведения лазерного лечения. При решении вопроса об операции необходимо принимать во внимание множество факторов, включающих и то, будет ли пациент следовать назначениям врача, будет ли доступна соответствующая медикаментозная терапия, сможет ли врач обеспечить контроль давления на фоне лечения, а так же наличие выраженных побочных эффектов от препаратов [4].
Еще Гиппократ говорил о том, что не только сам врач должен делать все от него зависящее, но он должен уметь направить на пользу больного его самого, его домашних и все его окружение
[3].
В период лечения необходимо учитывать личностные особенности (темперамент), возраст пациента, сопутствующие хронические заболевания, собственное (часто неадекватное) представление пациента о его болезни.
цель исследования
Изучить комплаенс врача-офтальмолога и пациента с глаукомой методом анкетирования больных
задачи исследования
1. Проанализировать в динамике клинико-катамнестический материал пациентов, находящихся под наблюдением в поликлиническом звене.
2. Определить задачи врача в оказании психо-коррекционной помощи лицам, страдающим глаукомой.
материалы и методы
В анкетировании участвовало — 72 пациента, больных глаукомой, из них 43 женщины (60 %), 29 мужчин (40 %). Возраст пациентов от 47 до 76 лет. Всем пациентам предлагали анонимно ответить на ряд вопросов, касающихся заболевания и лечения. Вопросы анкеты:
1. Как давно Вам поставлен диагноз — глаукома?
2. Проводились ли Вам операции по поводу заболевания — глаукома?
3. Закапываете ли Вы постоянно капли по поводу заболевания — глаукома?
4. Перечислите название капель.
5. Оцените Ваши ощущения после закапывания капель.
6. Как часто Вы посещаете окулиста?
7. Как часто врач меняет Вам капли?
8. Вы закапываете капли каждый день?
9. Вы закапываете капли в одно и то же время? Составляя анкету, мы обращали внимание не
только на то, знает ли пациент о своей болезни, но и на то, каково его отношение к заболеванию. Нам важно было понять, насколько серьёзно больной подходит к выполнению рекомендаций, и как глубоко смог врач склонить пациента к совместной борьбе за сохранение зрения и качества жизни.
результаты и обсуждение
Первый вопрос: как давно Вам поставлен диагноз — глаукома?
Давность заболевания по годам отражена в таблице 1.
Из таблицы видно, что наибольшее количество пациентов с тревожным отношением к своей болезни приходится либо на первые пять лет после выявления заболевания, либо на десять и более лет, что связано с развитием значимых изменений зрительных функций.
Второй вопрос: проводились ли Вам операции по поводу заболевания — глаукома?
Распределение пациентов отражено в таблице 2.
Таблица 1
Давность заболевания глаукома
Срок заболевания (лет) До 1 года 1-3 4-6 7-9 10 и более
Количество пациентов 5 20 15 7 25
78
в помощь практическому врачу
Таблица 2
Операции по глаукоме
Наличие операций в анамнезе Да Нет
Количество пациентов 18 (25%) 54 (75%)
Соотношение пациентов, перенесших операции по поводу глаукомы к пациентам, которым не проводились такие операции, по нашим данным, составляет 1:3. Следует отметить, что такое соотношение оперированных больных к неопери-рованным в целом совпадает с таковыми по данным литературы.
Третий вопрос: закапываете ли Вы постоянно капли по поводу заболевания — глаукома?
На этот вопрос 100 % опрошенных пациентов ответили — да.
Четвертый вопрос: перечислите названия капель.
К сожалению, не все пациенты смогли ответить на этот вопрос сразу. Многим пришлось заглянуть в амбулаторную карту, чтобы вспомнить название препарата. У ряда больных название закапываемых глазных капель не совпадало с названием препарата, записанного в амбулаторной карте. В ряде случаев, это были препараты даже из разных групп.
Распределение пациентов по виду применяемых препаратов представлено в таблице 3.
Как видно из таблицы, первое место из анти-глаукоматозных капель по использованию занимает группа р-блокаторов, на втором месте с небольшим отрывом идут простагландины и их сочетания с препаратами из других групп. Такое распределение не противоречит общеизвестной установленной тактике ведения пациента с глаукомой.
Пятый вопрос: оцените Ваши ощущения после закапывания капель. Наиболее распространенные жалобы пациентов после закапывания различных препаратов отражены в таблице 4.
Следует отметить, что подавляющее число больных переносит постоянное закапывание
Таблица 3
Распределение пациентов по виду применяемых препаратов
Препарат Количество пациентов
Тимолол 23
Азарга 12
Тимолол + Дорзопт 8
Дорзопт плюс 4
Дуотрав 4
Дуопрост 1
Глаупрост 6
Траватан 3
Глаупрост + Дорзопт 1
Траватан + Дорзопт 3
Дорзопт 2
Глаупрост + Тимолол + Дорзопт 7
гипотензивных капель достаточно хорошо, без ощущения каких либо неудобств.
Шестой вопрос: как часто Вы посещаете окулиста?
Ответы больных распределили по трем категориям (табл. 5).
Опрос показал, что только 68 % пациентов регулярно наблюдаются окулистом, остальные 32 % больных по тем или иным причинам не приходят на контрольные осмотры, поэтому нет возможности осуществлять за ними динамическое наблюдение. Чаще всего нерегулярность посещения окулиста пациенты мотивируют тем, что раз зрение не снижается, то так часто наблюдаться нет необходимости.
Седьмой вопрос: как часто врач меняет Вам капли?
Данный вопрос связан с желанием узнать, насколько вдумчиво доктор проводит динамическое наблюдение за пациентом.
Ответы пациентов распределили по периодам (табл. 6).
По данным анкетирования, 43,2 % пациентов пользуются одними и теми же гипотензивными каплями более трех лет. Общеизвестно, что
Таблица4
Ощущения пациента после закапывания капель
Жалобы Препарат
Тимолол Азарга Дорзопт плюс Глаупрост Дуотрав
(n=23) (n=12) (n=4) (n=6) (n=3)
Покраснение - - - - -
Жжение - - 4 4 1
«Туман» перед глазом 2 - - 1 -
Зуд век - 1 - 1 -
Появление густой слизи 1 - - - -
^ офтальмологические ведомости
Том VIII № 4 2015
ISSN 1998-7102
в ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
79
Таблица 5
Частота посещений пациентом с глаукомой врача-офтальмолога
Частота посещений Количество человек %
1 раз в 3 месяца 49 68
1 раз в 6 месяцев 10 13,9
1 раз в год и реже 13 18,1
Таблица 6 Частота замены антиглаукоматозных препаратов врачом
Частота замены Количество пациентов %
1 раз в 6 мес. и чаще 12 16,6
1 раз в год 14 19,4
1 раз в 2 года 15 20,8
1 раз в 3 года 9 12,5
1 раз в 5—7 лет 10 14,1
Не меняет 12 16,6
рано или поздно к любому препарату происходит привыкание. Речь идет не только о смене лекарственных групп и замене одной комбинации препаратов на другую. Своевременная замена препарата даже на аналогичный, но другого производителя, в ряде случаев, даёт гипотензивный эффект. Через некоторое время можно вернуться к исходному лекарственному средству и в некоторых случаях, оно снова будет оказывать гипотензивное действие.
Далее приводятся вопросы, касающиеся самого пациента. Мы хотели знать, на сколько точно и регулярно больной исполняет назначения врача.
Восьмой вопрос: Вы закапываете капли каждый день?
Ответы пациентов:
• ДА — 63 пациента (87,5 %),
• НЕТ (иногда пропускаю) — 9 пациентов (12,5 %).
Оценивая результаты ответа на этот вопрос, стоит усомниться в честности некоторых пациентов, так как при личной беседе с врачом нередко выясняется, что, к примеру, капли закончились неделю назад, следующий флакон не купил, по — этому не закапывал. Однако пациент знает о необходимости закапывать капли без перерыва и отвечает на вопрос анкеты — ДА. Следовательно, количество пациентов, которые не регулярно закапывают капли, возрастает как минимум на треть.
Девятый вопрос: Вы закапываете капли в одно и то же время?
Ответы пациентов:
• ДА — 57 пациентов (79 %),
• НЕТ (иногда забываю) — 15 пациентов (21 %).
Как видно из ответов, с регулярностью закапывания все обстоит намного хуже, поскольку уже 21 % опрошенных ответили честно.
Таким образом, оценивая результаты анкетирования, мы видим проблему с двух сторон.
Одна сторона проблемы — врач глазами больного:
• Доктору некогда.
• А поговорить?
• Мне не сказали, что это важно.
• Я ему не доверяю.
Это наиболее частые претензии, которые высказывает пациент по отношению к врачу офтальмологу.
Другая сторона проблемы — больной глазами врача:
• «Авось заболевание пройдёт само».
• Недопонимает важность проблемы.
• Не доверяет.
• Хочет все дёшево или бесплатно.
• Отрицает свое заболевание.
Так выглядят некоторые пациенты с глаукомой с точки зрения врача. Однако, на то мы и врачи, чтобы лечить пациента, а не заболевание. Отсюда вытекают задачи врача:
1. Врач должен владеть психотерапевтическими и психокоррекционными методиками.
2. Изменить неадекватное восприятие болезни пациентом.
3. Использовать индивидуальные подходы (аргументировать, убедить, рассказать об осложнениях, последствиях нерегулярного лечения и контроля и т. д.).
4. Интересоваться новыми препаратами, анализировать их эффективность и составлять свое личное мнение.
Еще М. Я. Мудров и В. М. Бехтерев утверждали, что необходимо лечить больного, а не болезнь [2, 6].
Современная наука и практика в здравоохранении обнаруживают отчётливую тенденцию переключения внимания исследователей различных специальностей на детальное изучение пациента с позиции оценки его качества жизни, личностных и социальных особенностей, влияющих на динамику болезни, её исходы, прогноз. Качество жизни отражает оценку испытуемым своего положения, степень удовлетворённости социальным функционированием [9]. По мнению В. Я. Семке, М. Ф. Бе-локрыловой, качество жизни — это достижение желаемого и удовлетворение достигнутым [1, 8].
Широкий спектр хронических соматических заболеваний формирует в зависимости от струк-
80
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
туры личности пациента различный рисунок поведения («поведение в болезненном состоянии»). Это отношение к лечению, врачу, родственникам, выполнению рекомендаций. У некоторых пациентов мы видим синдром «прекрасного равнодушия». Это диссоциация между внутренней тревогой и внутренней картиной болезни.
На современном этапе большинство специалистов осуществляют и реализуют биопсихосоциальный подход в индивидуальной реабилитационной программе пациента. На любом этапе хронического соматического заболевания могут формироваться «неадекватные» реакции на болезнь. И любой специалист должен формировать адекватную внутреннюю картину болезни пациента, направленную на устранение «болезненных» установок и изменения «аномальных» стереотипов поведения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наша задача помочь больному глаукомой осознать всю полноту своей проблемы, настроить его на лечение и убедить в том, что справиться с ней можно только совместными усилиями врача и пациента.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белокрылова М. Ф. Понятие «качество жизни» в оптимизации первичного звена медицинской помощи (котерапевтическая модель). Бюл. НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН. М.; 1999: 52-57.
2. Бехтерев В. М. Психика и жизнь. 2-е изд. СПб.; 1904.
3. Гиппократ о лечении болезней. Мудрость тысячелетий. М.: ОЛМА Медиа Групп; 2011.
4. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Щуко А. Г. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей. М.; 2008.
5. Мачехин В. А., Фабрикантов О. Л. К вопросу о раннем выявлении и диспансеризации больных глаукомой. Практическая медицина: Офтальмология. 2013; 1-3 (70): 44-47.
6. Мудров М. Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных. М., 1949.
7. Нероев В. В. Основные пути развития офтальмологической службы Российской федерации. Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. М., 2010.
8. Семке В. Я. Основы персонологии. Серия «Б-ка психологии, психоанализа, психотерапии». М.: Академический проект, 2001.
9. Kernberg O. Objekt Relations Theory and Clinical Psychoanalisis. New York: Jason Aronson, 1976.
REFERENCES
1. Belokrylova M. F. Ponyatie «kachestvo zhizni» v optimizatsii pervichnogo zvena meditsinskoy pomoshchi (koterapevticheskaya model'). [Concept «quality of life» of optimization of primary link of medical care (koterapevtichesky model)]. Byul. NII sots. gigieny, ekonomiki i upravleniya zdravookhraneniem im. N. A. Semashko RAMN. M.; 1999: 52-57.
2. Bekhterev V. M. Psikhika i zhizn'. [Mentality and life]. 2-e izd. SPb.; 1904.
3. Gippokrat o lechenii bolezney. Mudrost' tysyacheletiy. [Hippocrates about treatment of diseases. Wisdom of the millennia]. M.: OLMA Media Grupp; 2011.
4. Egorov E. A., Astakhov Yu. S., Shchuko A. G. Natsional'noe rukovodstvo po glaukome (putevoditel') dlya poliklinicheskikh vrachey. [The national guide to glaucoma (guide) for polyclinic doctors]. M.; 2008.
5. Machekhin V. A., Fabrikantov O. L. K voprosu o rannem vyyavlenii i dispanserizatsii bol'nykh glaukomoy. [To a question of early identification and medical examination of patients with glaucoma]. Prakticheskaya meditsina: Oftal'mologiya. 2013; 1-3 (70): 44-47.
6. Mudrov M. Ya. Slovo o sposobe uchit' i uchit'sya meditsine prakticheskoy ili deyatel'nomu vrachebnomu iskusstvu pri postelyakh bol'nykh. [The word about a way to learn and study applied medicine or active iatrotechnics at beds of patients]. M., 1949.
7. Neroev V. V. Osnovnye puti razvitiya oftal'mologicheskoy sluzhby Rossiyskoy federatsii. [Main ways of development of ophthalmologic service of the Russian Federation]. Tezisy dokladov IX s»ezda oftal'mologov Rossii. M., 2010.
8. Semke V. Ya. Osnovy personologii. [Personologiya bases.] Seriya «B-ka psikhologii, psikhoanaliza, psikhoterapii». M.: Akademicheskiy proekt, 2001.
9. Kernberg O. Objekt Relations Theory and Clinical Psychoanalisis. New York: Jason Aronson, 1976.
Сведения об авторах:_
Подыниногина Валентина Владимировна — к. м. н., заведующая 3 офтальмологическим отделением ККОБ, ассистент кафедры офтальмологии Кировской ГМА; 610011, г. Киров, Октябрьский проспект, 10а. E-mail: oftalmologiikgma@mail.ru
Багаев Владимир Иванович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии Кировской ГМА, главный психиатр Приволжского федерального округа. 610027, г. Киров, ул. К. Маркса 112
Чупров Александр Дмитриевич — главный врач КОГБУЗ ККОБ, заведующий кафедрой офтальмологии КГМА, д.м.н. 610011 Киров, Октябрьский пр. 10-а. E-mail: oft_kirov@mail.ru
Podyninogina Valentina Vladimirovna — Ph. D., head 3 Department of Ophthalmology of Kirov Teaching Ophthalmology Hospital, assistant of the Department of Ophthalmology of the Kirov State Medical Academy. 10-a, October prospect, Kirov, 610011, Russian Federation. E-mail: oftalmologiikgma@mail.ru
Bagaev Vladimir Ivanovich — M.D., Professor, Head of the Department of Psychiatry of Kirov State Medical Academy, the chief psychiatrist of the Volga Federal District. 112, Karl Marx Street, Kirov, 610027, Russian Federation
Chuprov Alexandr Dmitrievich — MD, PhD, Doc.Med.Sci., head physician. Kirov Teaching Ophthalmology Hospital. 610011 Kirov, Oktyabrskiy pr., 10-a. E-mail: oft_kirov@mail.ru
