CC BY
295
УДК 316.776.3
НВ. Фомина ГЕНДЕРНЫЕ И ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
И.А. Ревина ВОСПРИЯТИЯ ПАЦИЕНТАМИ МОДЕЛИ ОБЩЕНИЯ
С ВРАЧОМ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ
Аннотация. Показана специфика восприятия пациентами моделей общения с врачом в процессе лечения болезни. Прослеживается, как меняется с возрастом и в зависимости от пола респондентов отношение к собственному коммуникативному поведению на приеме, доверие врачу, а также восприятие своей ответственности за лечение. Обнаружено, что патернализм как модель общения нельзя полностью редуцировать, так как эта модель наиболее продуктивна для значительной части мужчин и пожилых женщин и развивает у них приверженность к лечению. Доказывается, что для разных групп пациентов необходимо выстраивать свой ракурс общения, совмещающий как патерналистские, так и коллегиальные отношения.
Ключевые слова: общение пациента с врачом, удовлетворенность общением, приверженность к лечению, модели общения врача.
NaMm Fomma GENDER AND AGE FEATURES PERCEPTION
Irina Revina OF COMMUNICATION PATTERN BETWEEN DOCTOR
AND PATIENT IN THE TREATMENT
Annotation. It is shown the specificity models of communication perception by patients and doctor in the treatment process. It is traced how varies age and sex of respondents, how it depends on the individual's attention to the communicative behavior at the reception, trust to the doctor, as well as the perception of self responsibility for treatment. It was found that paternalism as a model of communication can not be reduced completely, because this model is mostly productive for a significant part of men and older women and develop the adherence to treatment. It is proved that for the different groups ofpatients is necessary to build its communication perspective, combining a paternalistic and collegial relationship.
Keywords: communication with the patient's physician, satisfaction with communication, adherence to treatment, communication patterns of the doctor.
В современной медицинской практике в контексте ведущего теоретико-методологического принципа - биопсихосоциального подхода - обосновывается иной, отличный от естественнонаучного, взгляд на здоровье, болезнь, а главное - на пациента и способы взаимодействия врача с ним в ходе лечения болезни. Подчеркивается, что постановка правильного диагноза - это лишь часть задачи, возложенной на специалиста. Все большее значение придается выстраиванию доверительных, основанных на принципах обратной связи взаимоотношениях между врачом и пациентом [5], активно утверждается идея партнерских отношений [1; 3; 4; 5; 6; 9].
Такие отношения выстраиваются в коллегиальной модели общения врача, которая определяет не просто равенство позиций и уважение партнерами друг друга в общении, но, прежде всего, ответственное отношение к совместной деятельности, содержанием и смыслом которой является процесс лечения болезни, как со стороны врача, так и со стороны пациента. Это предполагает перестройку всей смысловой системы отношений врача и пациента, что, безусловно, очень трудно, и не всегда принимается как врачами, так и пациентами [8]. Для пациента сложность состоит еще и в том, что он приходит к врачу, находясь не в самом лучшем психическом и психоэмоциональном состоянии, поэтому не все больные действительно хотят проявлять активность и брать на себя ответственность за принятие решения в лечении болезни [8; 10]. Это требует дополнительных усилий от врача, модель общения которого отражается в сознании пациента, принимается или не принимается им, и, следовательно, развивает или не развивает приверженность к лечению болезни. Следовательно, для того чтобы такие отношения стали возможны, необходимо, чтобы как в сознании врача, так и в сознании па© Фомина Н.В., Ревина И.А., 2014
циента была сформирована готовность к принятию субъектной позиции в терапевтическом диалоге «неравных, но при этом равноправных субъектов» [3].
Дискуссия о том, какая модель общения врача наиболее продуктивна для российских пациентов, ведется в разных научных дисциплинах с конца 90-х гг. XX в. Так, О.А. Чеботарева с точки зрения социологии медицины в 2006 г. доказывала, что российские врачи и пациенты принимают в большей степени патерналистскую систему отношений [8]. Между тем за последние годы в процессе динамичного развития российского общества произошли качественные изменения как в психологии врача, так и в психологии больного человека, который обращается за помощью к врачу. В более поздних исследованиях в контексте утверждения пациенориентированного подхода в медицине все чаще говорится об активной роли пациента [3]. Однако исследований, в которых бы прослеживалась гендерно-возрастная дифференциация позиции пациентов в восприятии ими модели общения врача, сегодня недостаточно. Между тем, к врачу приходит конкретный человек, определенного пола, возраста, и данные характеристики отразятся в его интерпретации общения с врачом на приеме и будут требовать определенного поведения от врача, что неизбежно повлияет на лечение болезни. Вышесказанное свидетельствует об актуальности выполненного исследования.
Нужно также заметить, что исследования, изучающие особенности восприятия ситуации общения «врач-пациент», в основном проводились на выборке врачей разного профиля, тогда как профиль врача играет огромную роль в выстраивании модели взаимодействия с пациентом и восприятии пациентом взаимоотношений с врачом. Наше внимание было сосредоточено на фигуре врача-терапевта, так как именно к нему обращаются пациенты за первой помощью, и его роль в формировании стратегии лечения больного бесспорна. Таким образом, представляется важным проанализировать особенности восприятия ситуации общения с врачом-терапевтом на уровне обыденного сознания респондентов, разных по возрасту и полу. Складывающиеся на этом уровне представления пациентов об определенной модели общения могут выступать средством антиципации поведения пациентов как на приеме у врача, так и в ходе лечения болезни [7]. При характеристике моделей общения врача мы опирались на наиболее распространенную сегодня классификацию Р. Витча, который выделил четыре модели общения врача с пациентом [10].
В 2012-2013 гг. было проведено пилотажное исследование, цель которого - изучение особенностей восприятия пациентами, мужчинами и женщинами разных половозрастных групп, моделей общения с врачом-терапевтом в процессе лечения болезни. Гипотеза исследования: удовлетворенность общением с врачом в выделенных половозрастных группах связана с разными моделями общения, что предполагает ожидание определенного поведения от врача, а также определенных внутренних позиций по отношению к врачу, себе как пациенту и лечению в целом.
Выборку испытуемых составили жители г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области в количестве 990 человек. Из них 591 женщин и 396 мужчин. В составе выборки выделялись три возрастные группы респондентов: от 20 до 39 лет (женщин - 158, мужчин - 109, далее условно «молодые»), от 40 до 59 лет (женщин - 260, мужчин - 164 - условно «зрелые»), от 60 лет и старше (женщин - 173, мужчин - 123 - условно «пожилые»). Такое распределение респондентов по возрасту было обусловлено как клиническими, так и социально-психологическими показателями возрастной дифференциации. Все респонденты имели среднее и высшее образование. Ограничением для включения респондента в исследование было наличие серьезного острого заболевания, так как при ур-гентных состояниях пациентам необходимо общение другого качества. Респонденты находились в реалиях повседневной жизни и по памяти воссоздавали картину посещения врача, обнаруживая свое понимание ситуации взаимодействия с ним. Такая организация исследования позволяет понять установки людей по отношению к болезни и врачу, в том числе и тех, кто, заболев, просто не доходит до
врача, предпочитая лечиться другими методами, что может привести к серьезным осложнениям здоровья.
Ведущим методом исследования было анкетирование. Анкета была составлена в форме развернутого интервью и включала два вида вопросов: вопросы с выборочным ответом (допускался множественный выбор, а также свой вариант ответа) и вопросы с ответами по шкале Лайкерта, предусматривающей оценку предлагаемого утверждения по 5-бальной шкале. Нужно заметить, что во время проведения анкеты респонденты активно включались в беседу, проявляли повышенный интерес к заданной проблематике, таким образом, анкетирование часто напоминало по форме доверительное интервью. Анкета состояла из трех частей. Первая часть включала вопросы, связанные с изучением социально-демографической информации о респондентах, а также о степени и характере их удовлетворенности процессом лечения в лечебном учреждении (ЛУ). Вторая часть анкеты направлена на изучение восприятия пациентами коммуникативного поведения врача. Третья часть состояла из вопросов, отражающих представления пациентов о своем поведении на приеме, отношении к врачу и наиболее приемлемом способе взаимодействия с ним. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы 8Р88-12. Для оценки значимости разницы между ответами в выделенных группах респондентов был использован непараметрический тест для двух независимых выборок Колмогорова-Смирнова, для оценки значимости связей между понятиями -коэффициент корреляции Спирмена.
Анализ особенностей восприятия модели общения с врачом предполагает выделение того, как пациентом воспринимается врач, ситуация общения с ним, удовлетворенность взаимодействием с врачом, а с другой стороны, это показатели восприятия пациентом собственной коммуникативной позиции на приеме, доверия врачу, что отражается в выполнении сделанных врачом назначений, и, безусловно, ответственности в процессе лечения болезни. Рассматривая восприятие пациентами модели общения с врачом, прежде всего необходимо уделить внимание удовлетворенности ими качеством лечения и общением с врачом. Полученные данные по этому критерию представим на рисунке 1.
Как видим, большинство респондентов по данным анкеты независимо от пола и возраста демонстрируют средний и условно высокий уровень удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи (МП). Мужчины в целом более удовлетворены, чем женщины (р<0,01). Более лояльны к качеству МП молодые мужчины (р<0,001), но они редко обращаются к врачам (р<0,01).
0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
I
||].Ш1А
мда
- скорее да -> средне ^ скорее нет ь нет
^ 4
л
/ У
* Л
41 <?'
<Р'
Рис. 1. Показатели удовлетворенности респондентов разных поло-возрастных групп качеством оказываемой
медицинской помощи
В качестве причин, снижающих удовлетворенность качеством лечения, женщины и пожилые мужчины, в отличие от молодых и зрелых мужчин, достоверно чаще называют характеристики, свя-
занные с общением врача («ограниченность времени на прием пациента» (р<0,001)). Эта категория респондентов с большим пониманием относится к врачам, они склонны их скорее оправдывать, чем критиковать. Для молодых женщин и мужчин всех возрастных групп такой причиной является «недостаток квалификации врача». У женщин с возрастом снижается уровень требований к квалификации врача и техническому оснащению ЛУ и возрастает потребность в общении с врачом (р < 0,001). Напротив, у мужчин с возрастом уровень требований к квалификации врача и техническому оснащению ЛУ возрастают, а также увеличивается потребность в общении с врачом (р < 0,04). К сожалению, нужно заметить, что критерий «нежелание врача помочь больному» отмечает практически половина женщин и мужчин всех возрастных групп.
Корреляционный анализ показал, что удовлетворенность деятельностью врача и качеством оказываемой им медицинской помощи (МП) имеет прямую связь с удовлетворенностью общением с врачом у мужчин (г = 0,59, р < 0,0001) и у женщин (г = 0,66, р < 0,0001). Как и ожидалось, значимость критерия «общение с врачом» в процессе лечения для женщин всех возрастных групп выше, чем для мужчин (р < 0,001). Удовлетворенность общением имеет значимую связь с показателем «доверие врачу» и комплаентностью к назначенной им терапии как у мужчин (г = 0,33, р < 0,0001), так и у женщин (г = 0,39, р < 0,0001). Она прямо связана с тем, как общается врач, как он информирует о заболевании и лечении, а также с тем, насколько врач доброжелателен и может активно влиять на эмоциональное состояние пациента. Таким образом, подтверждается, что одним из важных факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов качеством МП, является общение с лечащим врачом. Выше данный показатель у женщин.
Анализ восприятия пациентами модели общения с врачом, безусловно, будет отражать видение ими собственной коммуникативной активности на приеме у врача, а также стратегических аспектов, связанных с лечением болезни, которые закладываются на приеме в коммуникативном диалоге врача и пациента (выполнение назначенных врачом рекомендаций, доверие врачу, ответственность за лечение болезни). Полученные данные говорят о том, что женщины, в сравнении с мужчинами, более инициативны в коммуникативном диалоге с врачом (р < 0,02), активнее используют дополнительную информацию и собственный опыт лечения (р < 0,001). Наиболее активную позицию демонстрируют женщины среднего и пожилого возраста (р < 0,01). Больше половины респондентов (мужчин (54 %) и женщин (61 %)) предпочитают расспрашивать врача только в случае крайней необходимости. 17 % мужчин и 16 % женщин считают, что спрашивать врача бесполезно или опасно. В целом, женщины всех возрастных групп активнее и самостоятельнее в лечении по сравнению с мужчинами (р < 0,001). Стратегия выполнения пациентами рекомендаций врача представлена на рисунке 2.
0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00
1ЙШНИ
НИИ 11_111111 1Ь
/ *
<р
всегда выполняю I скорее выполняю иногда выполняю скорее не выполняю не выполняю
Рис. 2. Восприятие мужчинами и женщинами разного возраста выполнения требований врача
Из рисунка 2 видно, что респонденты, по их представлениям, скорее выполняют, чем не выполняют требования врача (р < 0,00 у женщин, р < 0,00 у мужчин). 25 % респондентов, как мужчин, так и женщин, признаются, что «рекомендации соблюдают, но не до конца лечения». Среди мужчин значимо больше тех, кто констатирует, что не соблюдает рекомендации врача (р < 0,02), особенно молодые мужчины (р < 0,05). Нужно подчеркнуть, что сам факт болезни молодыми мужчинами выше воспринимается как «чужеродный», поэтому они менее других комплаентны к терапии, так как отрицают факт ее значимости в силу возраста. Характерно, что это не только те мужчины, кому 20 лет, но и у тех, кому около сорока. Таким образом, видим, что подавляющее число респондентов считают, что выполняют назначение врачей. Между тем, по мнению врачей, пациенты не выполняют или не выполняют в полном объеме требования [9].
Показатель доверия по отношению к врачу распределен следующим образом. Большинство пациентов выбрали ответ «иногда доверяю». Молодые мужчины чаще, чем в других группах, доверяют врачу (р < 0,001), однако при этом они констатируют, что редко посещают врача и меньше привержены назначенной им терапии, что свидетельствует о формальном доверии, либо о незначимости проблемы для респондентов данной группы. Доверие врачу в целом в группе мужчин выше, чем у женщин, тем не менее, именно женщины, если доверяют врачу, будут следовать его рекомендациям. Значимая связь в группе женщин отмечена также с удовлетворенностью общением (0,37, р < 0,001) и удовлетворенностью качеством МП (0,33, р < 0,001). У молодых женщин доверие врачу имеет значимую связь с тем, как он информирует, а также с тем, насколько он позволяет пациенту активно участвовать в диалоге (0,33, р < 0,001). У мужчин всех возрастных групп показатель «доверие врачу» значимо связан с удовлетворенностью качеством МП (0,34, р < 0,001), с удовлетворенностью общением (0,40, р < 0,001) и особенно эмоциональной его стороной (0,35, р < 0,005). У пожилых мужчин обнаружена связь доверия врачу с патерналистическим стилем общения (0,35, р < 0,002).
Интересную информацию о восприятии пациентами модели общения врача дает их понимание собственной ответственности за лечение болезни (см. рис. 3).
0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00
врач пациент
сотрудничество с врачом случай, судьба
Рис. 3. Взгляды пациентов по поводу ответственности за лечение болезни
Так, в анкете декларируют разделение ответственности с врачом 58 % женщин и 42 % мужчин. У женщин всех возрастных групп по сравнению с мужчинами этот показатель выше (р < 0,001). Пожилые мужчины более охотно разделят ответственность с врачом в сравнении с молодыми и зрелыми мужчинами (р < 0,01), которые достоверно чаще, чем пожилые мужчины и женщины, считают, что отвечает за лечение сам пациент (р < 0,001). Из женщин на себя берут ответственность чаще молодые женщины (р < 0,04). Пятая часть респондентов видят ответственным за свое лечение врача, и достоверно чаще - мужчины (р < 0,001). Таким образом, только чуть больше половины женщин и
меньше половины мужчин, в основном пожилые, ориентированы на партнерские отношения с врачом, что характерно для коллегиальной модели общения врача и пациента. Интересно заметить, что молодые и зрелые мужчины достоверно чаще, чем женщины и пожилые мужчины принимают ответственность за лечение на себя, что может служить ресурсом в лечении болезни и составлять полезную информацию для врача в построении диалога с пациентами этой группы, но с другой стороны, это может рассматриваться как показатель социальной желательности, демонстрация так называемой «мужской позиции», в том числе и к своему здоровью, так как именно мужчины привыкли в большей степени полагаться на врача, передавая ему всю ответственность за процесс и результат лечения. Достоверно выше это проявляется в группе пожилых мужчин.
Последним этапом анализа было выявление восприятия пациентами модели взаимодействия, которую, по их мнению, предъявляет на приеме врач. Согласно полученным данным, сегодня патерналистскую (сакральную) модель отношений, где врач опекает и поддерживает пациента, видят только 12 % женщин и 11 % мужчин. Врача, который информирует, дает распоряжения, не обращая внимания на эмоции пациентов, наблюдают 35 % женщин и 40 % мужчин (достоверно выше в группах мужчин и женщин среднего возраста (р < 0,01)). Коллегиальную модель, построенную на доверии, сотрудничестве выявляют только 35 % женщин и 32 % мужчин. Пожилые люди данную модель констатируют достоверно чаще (р < 0,01). 17 % мужчин и женщин видят сегодня на приеме отстраненного врача и полностью независимого от него пациента. Показатели связи моделей взаимодействия врача с пациентом с другими исследуемыми показателями представлены в таблице.
Таблица
Корреляционные связи показателей воспринимаемой модели взаимодействия врача с пациентом и другими изучаемыми характеристиками
Удовле- Удовле- Доверие Информи- Эмоцио- Выполне-
творен- творен- врачу рованность нальная ние реко-
ность ность об- поддержка мендации
МП щением
патернализм мужчины 0,35** 0,33*** 0,35*** 0,33*** 0,16**
женщины 0,17** 0,18** 0,22*** 0,20*** 0,12**
информаци- мужчины -0,13* 0,27
онная женщины -0,12* -0,11* -0,16** -0,17**
модель
коллегиаль- мужчины 0,22*** 0,22*** 0,11* 0,21***
ная модель женщины 0 24*** 0,33*** 0 14*** 0,35*** 0,20*** 0,13**
отстранен- мужчины -0,33*** -0 32*** -0,15** -0,33*** -0 19*** -0,15**
ный врач женщины -0,22*** -0,30*** -0 14*** -0 24*** -0,35***
Примечание: надстрочным индексом обозначены значимые связи « » - р<0,001, « » - р<0,01
Из таблицы видно, в группе мужчин удовлетворенность качеством МП и общением с врачом будет тогда, когда врач придерживается патерналистской модели отношений, в которой врач опекает и поддерживает пациента. Данная модель в группе мужчин связана с показателями информированности пациента, удовлетворенностью эмоциональной стороной общения, особенно в группе пожилых мужчин (0,40, р < 0,01). Именно эта модель у мужчин положительно связана с выполнением рекомендаций врача. Однако нет тесных связей с доверием врачу. В группе женщин наибольшее количество связей различных компонентов взаимодействия пациента с врачом выявлено с коллегиальной моделью, которая характеризуется сотрудничеством врача и пациента как равных партнеров. С ней
связана удовлетворенность общением в целом, а также его информационной и эмоциональной сторонами. Пожилые женщины, также как и мужчины, склонны следовать рекомендациям врача при патерналистской модели отношений с ним, а молодые и зрелого возраста - при коллегиальной. Модель «отстраненный врач» отрицательно связана с удовлетворенностью качеством МП у мужчин, удовлетворенностью общением, удовлетворенностью информацией от врача. У женщин выше показатель отрицательной связи по критерию «удовлетворенность общением» и «эмоциональная поддержка пациента».
Таким образом, проведенное исследование подтвердило гипотезу о том, что восприятие респондентами, разными по возрасту и полу, моделей общения врача и ситуации общения с ним на приеме и в процессе лечения болезни в целом отличается.
1. Различия по полу состоят в том, что в целом мужчины удовлетворены МП больше, чем женщины и более лояльны к медицине, однако их удовлетворенность порой носит поверхностный характер, объясняется меньшей включенностью в процесс лечения и низкой приверженностью к назначенной терапии. Мужчины, в целом доверяя врачу, более скептично относятся к назначенной им терапии и значимо чаще считают, что лечение, назначенное врачом, будет неэффективным.
2. С возрастом у женщин меняется отношение к врачу: меньше требований становится к его профессиональным характеристикам, при этом возрастает зависимость от общения с врачом, повышается значимость коммуникативных умений врача. У мужчин, напротив, с возрастом отношение к уровню квалификации специалиста, техническому обеспечению ЛУ не меняется, при этом возрастает потребность в общении.
3. Большинство современных пациентов, мужчин и женщин, считают, что они должны разделять с врачом ответственность за лечение болезни. Ответственность на врача мужчины перекладывают чаще, чем женщины, и с возрастом это проявляется заметнее.
4. Восприятие пациентами модели общения врача показало, что женщины сегодня больше готовы к коллегиальной модели в отношениях с врачом и разделять ответственность за свое лечение с ним, но при этом больше нуждаются в информации, хотят обсуждать с врачом свое лечение. Тот факт, что для них значимой остается и эмоциональная сторона общения, также свидетельствует в пользу коллегиальной, а не информационной модели. К сожалению, только треть женщин видят такую модель сегодня на приеме у врача. Пожилые женщины, тем не менее, нуждаются еще и в опеке.
5. Для пациентов-мужчин по-прежнему значимой остается патерналистская модель общения с врачом, при которой врач руководит поведением пациента, опекает и заботится о нем. При такой модели мужчины больше удовлетворены МП и общением с врачом. Именно опекающий врач заставит мужчину следовать его рекомендациям. Однако в реальном общении такую модель они наблюдают не часто.
Таким образом, можно констатировать, что современные пациенты, мужчины и женщины, которые обращаются за помощью к врачу, иначе, чем несколькими годами раньше, воспринимают эту помощь, а также свои взаимоотношения с врачом в общении с ним. Молодые женщины и мужчины, а также женщины зрелого возраста требуют активного диалога с врачом, хотят получать разнообразную информацию о своей болезни, участвовать в обсуждении и хотят разделять с доктором ответственность за свое лечение. Мужчины и пожилые люди менее готовы к такого рода поведению, они требуют заботы и опеки, однако также, как и женщины, хотят взаимопонимания и участия в диалоге с врачом. Данный факт подтверждает мнение И.В. Силуяновой о том, что отказ от патернализма чреват возникновением определенной отчужденности в отношениях врача и пациента, что не способствует преодолению препятствий во взаимопонимании, и этим отказом был бы нанесен немалый урон достижению доверительного контакта и тому «лечебному альянсу», от которого зависит успех лечения [6]. Однако сегодня такая опека должна постепенно развивать диалогические отношения, т.е. со-
единение с коллегиальной моделью общения. Это требует особого мастерства врача, субъектная позиция которого будет служить средством «отраженной субъектности» (в терминах А.В. Петровского) для пациента, а порой и перестройки его смыслов в общении.
Библиографический список
1. Вассерман Л.И. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией // Сибирский психологический журнал. - 2008. - № 27. - С. 67-71.
2. Гурова В.О. Взаимодействие врача и пациента в дерматологической практике: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград. - 2011. - 24 с.
3. Ефименко С.А. Социология пациента: автореф. дис. ... д-ра социол. наук. - М., 2007. - 48 с.
4. Евстифеева Е.А. Социальная модель врачевания: холистическое здоровье, атрибуция ответственности и образ жизни // Рефлексивные процессы и управление: Материалы VI Междунар. симпозиума, 10-12 октября 2007 г. - М., 2007. - С. 65-72.
5. Никольская И.М., Маргошина И.Ю. Взаимоотношения с клиентом и их влияние на состояние и личность врачей и психологов // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. - 2011. - № 4. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http: // medpsy.ru (дата обращения 12.01.2014).
6. Силуянова И.В. «Патернализм» и «информированное согласие»: этическое и правовое регулирование отношений «врач-пациент» // Медицинское право. - 2005. - № 2 . - С. 14-18
7. Тхостов А.Ш. Психология телесности / А.Ш. Тхостов. - М.: Смысл, 2002. - 287 с.
8. Чеботарева О.А. Патернализм в отечественной медицине: автореф. дис. ... канд. социол. наук. - Волгоград, 2006. - 20 с.
9. Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care / National institute to clinical excellence.- London.: UK, 2003. 106 р.
10. Veatch R.M. Modells for Ethical Medicine in a Revolutionary Age / The Hastings Center Report. 1972. Vol. 2, № 3, June. P. 5-7.
