CC BY
52
допустить, чтобы стремление выполнить операцию видеотора-коскопически превалировало над клинической целесообразностью, особенно это относится к лечению злокачественных опухолей, поскольку последствия нерадикальной операции намного серьезнее травмы от торакотомии. Несмотря на мининвазивность видеоторакоскопических операций, их преимущества перед традиционными с точки зрения стоимостных отличий еще требуют подтверждения, особенно при операциях повышенной сложности - лобэктомии, эзофагэктомии и тимэк-томии. Важное значение имеет и подготовка врача, проводящего видеоторакоскопическое вмешательство. По нашему мнению, видеоторакоскопию может проводить только торакальный хирург, прошедший подготовку по эндоскопической хирургии и способный принять правильное интраоперационное решение при возникновении осложнений. Осложнения, возникающие при торакальных операциях, имеют, как правило, немедленное жизненное значение, в отличие от большинства других оперативных вмешательств. Поэтому видеоторакоскопию может выполнять только хирург, способный провести немедленную торакотомию и устранение осложнения.
Видеоторакоскопическая хирургия в настоящее время стала неотъемлемой частью торакальной хирургии, и дело ближайших лет в окончательном определении ее возможностей и ограничений.
ИЗУЧЕНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ 13С-УРЕАЗНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ТЕСТА В ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI НА ОСНОВЕ ОТЕЧЕСТВЕННОГО РЕАГЕНТА «13С-КАРБАМИД-ТЕСТ»
Д.Ю. Матевосов, Г.В. Цодиков, А.М. Зякун, В.А. Исаков, С.Г. Терещенко, H.A. Корсакова МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия Институт биохимии и физиологии микроорганизмов им. Г.К. Скрябина РАН, г. Пущино, Россия
Открытие Helicobacter pylori (Hp) и изучение его роли в развитии эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта явилось одним из наиболее значительных событий в медицине XX в. [4]. Считается, что Hp-инфекция ответственна за возникновение злокачественных новообразований желудка. Инфицирование Hp является причиной как минимум 327 тыс. новых случаев рака желудка в год [4]. В связи с этим в 1995 г. Международной ассоциацией по изучению рака (IARC) Н. pylori признан канцерогеном 1-го класса [13]. В последнее десятилетие Hp рассматривается как фактор, способствующий развитию некоторых «идиопатических» заболеваний (патология сосудов, соединительной ткани, кожи и ряд других) [9].
Инфекция Ир широко распространена во всем мире, около 60% населения земного шара инфицированы этим микроорганизмом [2]. По данным различных авторов, инфицированность Нр среди взрослого населения России составляет 70-92% [1]. Это свидетельствует о важности своевременной диагностики Нр-инфекции и необходимости ее совершенствования.
За прошедшие 20 лет после открытия Нр-инфекции были разработаны различные методы ее диагностики. Некоторые из них усовершенствованы и модифицированы, что позволило повысить их чувствительность и специфичность. Все они делятся на инвазив-ные, требующие эндоскопии и взятия биоптатов слизистой оболочки желудка, и неинвазивные - то есть методы, не требующие проведения эндоскопического исследования. Многие методы детекции Нр (по антигенам в кале, антителам в сыворотке крови, микробиологические, ПЦР на ДНК Нр) для большинства отечественных лечебно-профилактических учреждений недоступны из-за их дороговизны, а также недостаточной материально-технической обеспеченности лабораторных баз. Поэтому в России для диагностики этой инфекции чаще всего используют комбинацию двух инвазив-ных методов, рекомендованных российской группой по изучению Нр-гистологического исследования и быстрого уреазного теста [8]. «Золотым стандартом» в диагностике Нр остается морфологический метод исследования, чувствительность и специфичность которого составляет 90-95%, [3]. Однако нельзя не признать, что эндоскопия (особенно повторная) с прицельной биопсией слизистой оболочки является обременительной для пациента процедурой, которая к тому же несет возможность инфицирования вирусами гепатита или другими микроорганизмами [14].
В стремлении предупредить ятрогенный путь передачи инфекции и избавить пациента от необходимой повторной эндоскопии с биопсией слизистой оболочки, всё большее предпочтение отдается неинвазивным методам диагностики Нр, к которым относится и 13С-уреазный дыхательный тест (13С-УДТ). Этот метод диагностики рекомендован II Маастрихтским соглашением (2000 г.) как самый точный из наиболее удобных для больного методов диагностики, наряду с ИФА Нр в кале. Одно из положений Маастрихтского соглашения гласит, что эффективность эрадикации всегда оценивают с помощью 13С-УДТ или инвазивных тестов, если эндоскопия клинически показана. Оба эти метода в практическом здравоохранении России недоступны и используются только для исследовательской работы [10].
Впервые этот тест был применен для диагностики хеликобакте-риоза в 1987 г. [12], а спустя 4 года - в 1991 г. - был впервые принят единый Европейский протокол о стандартах дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С [16]. Суть этого теста заключается в том, что под воздействием фермента уреазы происходит гидролиз мочевины до С02 и аммиака. Образованный таким образом углекис-
лый газ обогащается изотопом 13С. Углекислота всасывается в кровь, попадает в легкие и далее с выдыхаемым воздухом выводится из организма. Суть и основу настоящего метода отражает следующая схема:
13CO(NH3) + уреаза бактерий > NH3+ 13С02 > > 13С02в выдыхаемом воздухе > изотопный анализ 13С02.
В присутствии Hp соотношение изотопов углерода в выдыхаемом углекислом газе изменяется по сравнению с пробой, отобранной непосредственно перед приемом мочевины 13С02. Наличие изотопа углерода 13С в выдыхаемом воздухе выше принятого контрольного уровня является показателем уреазной активности и, соответственно, инфицированности Hp. Величина контрольного уровня в результате многочисленных исследований определена в 5%о [6].
Методы неинвазивной диагностики с использованием 13С-моче-вины предусматривают так называемый двухточечный тест-контроль воздуха, при котором отбор проб выдыхаемого воздуха производится до приема и через 20-30 минут после однократного приема per os 75-125 мг 13С-мочевины и пробного завтрака. Специфичность такой методики оказалась выше 98% [5]. В качестве пробного завтрака принято использовать лимонную кислоту, целесообразность приема которой объясняется рядом ее эффектов: «закислением» желудка, удлинением контакта изотопа с телом и дном желудка, активизирующих уреазную активность Hp и потенцирующих поступления мочевины в желудок за счет индукции цикла трикарбоновых кислот [15].
Стабильный углерод 13С является нерадиоактивным изотопом, поэтому 13С-УДТ может применяться широко, в том числе детьми и беременными женщинами [3]. Пробы выдыхаемого воздуха могут пересылаться в аналитические лаборатории без каких-либо ограничений. Данная методика необременительна для пациентов. 13С-УДТ признан «золотым стандартом» среди неинвазивных методов. По оценкам разных авторов, он обладает 95-100% чувствительностью и специфичностью [7]. В развитых странах этот тест считается основным для выявления Hp-инфекции, однако сдерживающими факторами для повсеместного использования этой методики являются стоимость оборудования (масс-спектрометр) и изотопа. Несмотря на то, что за 10 лет цена оборудования для измерения изотопного состава воздуха снизилась на порядок, стоимость изотопа все еще составляет серьезную проблему. В России 13С-моче-вина до 2001 г. не производилась, из-за чего сохранялись высокая стоимость этого реактива и трудности внедрения указанного метода в практическое здравоохранение. Поэтому цель настоящего исследования заключалась в модификации 13С-УДТ, которая позволила бы снизить количество затрачиваемой 13С-мочевины без потерь достоверности получаемых данных - за счет использования в качестве пробного завтрака лимонной кислоты с известным изотоп-
ным составом и оценки информативности нового отечественного реагента «Карбамид-тест» для 13С-УДТ.
Обследовано 142 больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом в стадии обострения. Возраст больных - от 18 до 70 лет. Всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка. Диагностика проведена морфологическим методом и модифицированным 13С-УДТ 142 пациентам, бактериологическим методом - 99 пациентам, ПЦР на ДНК в кале - 27 и биопта-те - 97 пациентам. Модифицированный 13С-УДТ проводился с 20 мг фармакопейно чистой 99% мочевины, содержащей 13С (13С-карбамид-тест) и 2 г лимонной кислоты с изотопным составом 13С=-23,4%о, растворенных в 150 мл кипяченой воды. Осуществлялся трехкратный забор выдыхаемого воздуха - натощак, затем после приема тест-раствора на 15-й и 30-й минутах.
Из 142 пациентов Hp выявлен эталонным морфологическим методом - у 107 больных (75%); модифицированным 13С-УДТ - у 104 (73%). Полученные данные совпали в 104 случаях (97%) при положительном результате и в 35 (100%) - при отрицательном.
Методом ПЦР в кале Hp диагностирован у 24 пациентов из 27 обследованных, совпадение с данными морфологического метода установлены у 21 из них (87%) при положительном результате и у двоих - при отрицательном. Методом ПЦР в биоптате Hp выявлен у 78 пациентов из 97 обследованных (80%). Он совпал с результатами морфологического исследования в 69 наблюдениях (97%) при положительном результате и в 17 (65%) - при отрицательном.
При бактериологическом исследовании материала от 99 пациентов Hp выделен у 34 из них (34%) Полученные данные совпали у 34 пациентов (51%) при положительном результате и у 29 (100%) - при отрицательном. Результаты корреляционного анализа полученных данных представлены на рисунке.
и ПЦР в кале о бактериология иПЦР в биоптате и 13С-УДТ
Чувствительность Точность Специфичность
Рис. Чувствительность, специфичность и точность методов диагностики Нр по отношению к данным морфологического исследования.
Полученные результаты показали, что модифицированный метод 13С-УДТ на основе отечественного реагента «Карбамид-тест» является высокоинформативным методом диагностики Hp-инфекции, который обладает высокой чувствительностью (97%), специфичностью (100%) и точностью (97%). Модификация УДТ позволила снизить стоимость тестового препарата в 5 раз. Это дает нам возможность рекомендовать модифицированный 13С-УДТ как метод, наиболее приемлемый для первичной диагностики и контроля за эффективностью эрадикационной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. АруинЛ.И., КапуллерЛ.Л. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М., 1998. - 483 с.
2. Грефф М. [Greet М.] // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. -
М„ 1999.-С. 21-28.
3. Ивашкин В.Т. (ред) Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта - М., 2002. - 128 с.
4. Ивашкин В.Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология XXI века // Рос. мед. журн. - 2000. -№17.-С. 697-703.
5. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. - М., 2003. - 412 с.
6. Исаков В.А., Щербаков П.Л. // Педиатрия. - 2002. - №2. (Приложение). - С. 5-7.
7. Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. - М., 2002. - 168 с.
8. Рекомендации по лечению инфекции Н. pylori Российской группы по изучению Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. -№3. - С. 74.
9. Щербаков П.Л.//Ивашкин В.Т., МегроФ., Лапина Т. Л. (ред.) Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. - М., 1999. - С. 14-20.
10. Cave D.R. // Gastroenterology, 1997. - V. 113 (Suppl.). - P. 9-14.
11. Graham D.Y., Klein P.D. //Am. J. Gastroenterol. - 1991. - V. 86. - P. 1118-1122.
12.Graham D.Y., Klein P.D., Evans D.J. etal. //Lancet. - 1987. - № 3. - P. 1174-1177.
13. Infection with Helicobacter pylori//World Health Organization-Lyon, 1994,- P. 177-240.
14. Logan R.P.H., Dill S., Bauer F.E. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1991. - №3. - P. 915-921.
15. Pantoflickova D., Scott D.R., Sachs G. et al. // Gut. - 2003. - V. 52, №7. - P. 933-937.
16. Yoshida H., Hirota K., Ogura K. etal. //J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. -V. 15, №2. - P. 155-160
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
А.Е. Машков, В.И. Щербина, В.Г. Цуман, Е.З. Друзюк, М.С. Суровикина, А.Е. Наливкин, Н.В. Синенкова, Э.А. Семилов, Д.А. Пыхтеев, В. В. Слесарев
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
В последние 15 лет число больных с деструктивными формами пневмонии значительно снизилось, в первую очередь, благодаря
