CC BY
33
Изучение гепатита Е - сфера научного интереса или практическая необходимость? Нужна ли вакцина против гепатита Е?
Т.А. Семененко1 (semenenko@gamaleya.org), В.Н. Борисова2 (borisova@combiotech.com)
1 ФГБУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России, Москва
2 НПК «Комбиотех», Москва
Резюме
Возрастающий интерес к проблеме гепатита Е (ГЕ) связан не только с увеличивающейся заболеваемостью и смертностью от этой инфекции, особенно беременных женщин. В многочисленных исследованиях зарубежных и отечественных авторов продемонстрировано, что эпидемический процесс ГЕ может быть охарактеризован как эволюция зооно-за в направлении человека с последующим стремительным распространением инфекции в популяции. Подтверждением служат данные об увеличении числа случаев ГЕ в экономически развитых странах, т.е. неэндемичных регионах. В России ГЕ не входит в перечень болезней, подлежащих официальной регистрации и статистическому наблюдению, однако результаты исследований свидетельствуют о скрытом активном эпидемическом процессе. Создание отечественной вакцины против ГЕ является одним из приоритетных направлений в снижении заболеваемости и смертности от этой недостаточно изученной инфекции.
Ключевые слова: гепатит Е, вирус гепатита Е, эпидемиология, вакцина
The Study of Hepatitis E - Scientific Interest or Practical Necessity? Need We a Hepatitis E Vaccine?
T.A. Semenenko1 (semenenko@gamaleya.org), V.N. Borisova2 (borisova @combiotech. com)
1 Federal State Budgetary Institution «Research Institute
of Epidemiology and Microbiology named honorary academi cian N.F. Gamaleya» Health and Social Development Ministry of Russia, Moscow
2 Scientific and Production Company «Сombiotech», Moscow Abstract
Increasing interest to the hepatitis Е (HE) is connected not only with increasing morbidity and mortality rates from this infection, especially in pregnant women. In numerous researches of foreign and domestic authors it is shown, that HE epidemic process can be characterized as evolution of zoonosis in direction towards human beings with the subsequent rapid infection transfer from person to person. As acknowledgement of such kind of HE distribution serve data in economically developed countries, i.e. non-endemic regions. HE is not included in official registration and statistical inquiry in Russia. However, the research results indicate the latent active epidemic process. Creation of a domestic vaccine against HE is one of priority directions in morbidity and mortality decrease from this insufficiently studied infection. Key words: hepatitis E, hepatitis E virus, epidemiology, vaccine
Реальные показатели заболеваемости гепатитом Е (ГЕ) не установлены, но, по мнению специалистов, треть населения земного шара инфицирована вирусом ГЕ (ВГЕ) [12]. До недавнего времени считалось, что ГЕ распространен лишь в южных регионах мира, где регистрировались эпидемические подъемы заболеваемости и многочисленные спорадические случаи инфекции, вызванные генотипами 1, 2 и 4 ВГЕ. Масштабные водные вспышки (десятки тысяч случаев заболевания ГЕ) произошли в конце прошлого века в Индии [16] и Китае [5]. В 2004 году локальные эпидемии были зарегистрированы в Южном Судане [11] и в 2007 - 2009 годах - в Уганде [21], где установлены высокая восприимчивость населения к вирусу и отсутствие предшествующей заболеваемости ГЕ. При расшифровке данных по этим вспыш-
кам и анализе результатов тестирования питьевой воды из колодцев был полностью исключен водный фактор передачи ВГЕ. Более того, рост заболеваемости продолжался и после использования населением чистой привозной питьевой воды, что позволило предположить возможность передачи ВГЕ от человека к человеку [20]. В последние годы появились публикации об устойчивом увеличении числа лиц (5 - 20%) с наличием антител к ВГЕ (анти-ВГЕ IgG), прогрессирующем с возрастом, в регионах с умеренным климатом, в экономически развитых странах [13]. Зарегистрированные случаи ГЕ не связаны с выездом в эндемичные регионы, поэтому получили название ау-тохтонных (греч. autochthon - «местный», «коренной»). Как правило, инфицирование было обусловлено распространенным в Европе и США 3-м гено-
типом ВГЕ, выделенным от диких и домашних свиней, а также от людей, употреблявших в пищу сырую свинину, что позволяет рассматривать зоонозный резервуар в качестве источника заражения большинства инфицированных [22].
К настоящему времени установлено, что ВГЕ серологически и молекулярно-генетически не имеет сходства с другими РНК-содержащими вирусами гепатитов и, по современным представлениям, классифицируется как член семейства НеречШэе (00.084), рода НврвУкив (00.084.0.01) [2]. Частицы вируса представляют собой сферические образования диаметром от 27 до 34 нм, построенные из идентичных структурных элементов и лишенные наружной оболочки. Геном ВГЕ представлен одноце-почечной РНК позитивной полярности размером примерно 7500 нуклеотидных оснований. В составе генома - три открытых рамки считывания (ОРС), каждая из которых кодирует синтез определенного белка или группы белков, и два консенсусных мотива, свидетельствующих о наличии гена РНК-зависимой РНК-полимеразы и нуклеотидтрифос-фатсвязывающего участка, необходимого для реализации хеликазной активности [10]. ОРС1 кодирует неструктурные белки, ответственные за репликацию вируса, ОРС2 - структурный белок (капсид), который существует в гликозилированной и негли-козилированной форме. ОРС3 несет информацию о небольшом фосфопротеине с молекулярной массой 14,5 кД, функция которого не полностью определена, однако идентифицированы антитела, направленные против антигенных детерминант ОРС3. Возможно, ОРС3 выполняет регуляторную функцию и участвует во взаимодействиях между вирусом и хозяином [23]. Таким образом, геном организован так, что на И-концевой аминокислотной последо-
вательности располагаются неструктурные белки, а на С-концевой - структурные (рис. 1).
В результате успешного клонирования генома ВГЕ стало возможным получать рекомбинантные и синтетические антигены, пригодные для использования в серологических тестах, главным образом в иммуноферментном анализе. Антигенным компонентом таких тестов служит комбинация белков или их фрагментов, кодируемых ОРС2 и ОРСЗ, которые, как считают, располагаются на поверхности вириона ВГЕ [7]. Несмотря на имеющиеся разногласия в отношении специфичности выявляемых таким способом антител, данные методы нашли широкое применение в диагностической практике. Сегодня диагностика ГЕ у людей основывается на обнаружении методом ИФА анти-ВГЕ классов IgM и IgG в сыворотке крови и с помощью ПЦР - РНК ВГЕ в крови или фекалиях.
Несмотря на то что описаны четыре генотипа ВГЕ и установлена существенная географическая вариабельность генома, все субтипы вируса имеют основные перекрестно реагирующие эпитопы, позволяющие создать рекомбинантную вакцину, основанную на капсидном белке [25]. Поскольку ОРС1-кодируемые белки не являются мишенью для гуморального иммунитета, а антитела к ОРС3 не нейтрализуют вирус в исследованиях in vitro, то в качестве основы для создания вакцины логично было использовать ОРС2-капсидный белок [18].
Исходя из того что создание аттенуированной или убитой вирусной вакцины невозможно из-за отсутствия в настоящее время эффективной клеточной культуры для размножения ВГЕ, большинство исследований сосредоточено на разработке вакцин, изготовленных с помощью генно-инженерных технологий. Несколько рекомбинант-
Рисунок 1.
Структура генома вируса гепатита Е
ных антигенов ОРС2 различной длины были экс-прессированы в разных системах (Escherichia coli, клетки насекомых, дрожжи и трансгенные растения) и, как показано, индуцировали антительный ответ на антигены ОРС2. Несмотря на то что много усеченных вариантов белка ОРС2 было экспрес-сировано, очищено и проверено на иммуноген-ность и эффективность, размер и природа нативно-го протеина в вирионе ВГЕ остаются недостаточно четко охарактеризованными [8].
На сегодняшний день две вакцины-кандидаты против ГЕ, произведенные на основе укороченных структурных белков, находятся на стадии клинических испытаний. В одной из вакцин применение бакуловирусного вектора для экспрессии антигенов ВГЕ в клетках насекомых позволило получить белок, кодированный ОРС2 РНК ВГЕ, обладающий хорошими иммуногенными свойствами [15]. Данная схема получения антигена ВГЕ (между 112-й и 607-й аминокислотами), способного обеспечить образование вируснейтрализующих антител, стала основой для изготовления экспериментальных серий вакцины, разработанной Американским военным исследовательским институтом им. Уолтера Рида (The Walter Reed Army Institute of Research) совместно с компанией GlaxoSmithKline Biologicals (Rixensart, Бельгия), которые к настоящему времени прошли III фазу испытаний. В исследование было включено 2000 анти-ВГЕ-негативных добровольцев непальской армии, которые были рандо-мизированы на опытную (20 мкг рекомбинантного белка ВГЕ генотипа 1 - rHEV) и контрольную группы (20 мкг плацебо). Препараты получали по схеме: 0, 1 и 6 месяцев - и наблюдались в течение двух лет после прививки. Среди тех, кто получил по протоколу испытаний все три дозы вакцины, показатель клинически выраженного острого ГЕ был заметно ниже, чем среди тех, кто получил плацебо. Эффективность вакцины составляла 95,5% (95% ДИ: 85,6 - 98,6) [19].
Несмотря на обнадеживающие результаты, исследование имело некоторые ограничения, связанные с тем, что все обследованные лица были мужчинами и главным образом - молодого возраста. Исследователи не выявляли статус в отношении ГЕ-инфекции лиц, участвовавших в изучении, поскольку критерий эффективности был сфокусирован на манифестных, клинически выраженных формах заболевания. Неясной представляется продолжительность защиты rHEV-вакциной, с учетом того что анти-ВГЕ определялись только у 56% обследованных лиц в конце исследования (спустя приблизительно 1,5 года после введения третьей дозы). Безопасность и эффективность вакцины у женщин, пожилых людей, беременных и пациентов с хроническими заболеваниями печени требует дальнейшего изучения. Кроме того, не проанализирована эффективность вакцины, первоначально полученной из генотипа 1 ВГЕ, против инфекций, вызванных гетерогенными штаммами ВГЕ других генотипов [12].
Другая вакцина разработана в Китае совместно Сямэньской компанией по созданию новых вакцин, Пекинским предприятием «Уантаи» по производству лекарственных препаратов и Национальным институтом диагностики и разработки вакцин против инфекционных заболеваний (Xiamen Innovax Biotech Co., Ltd; Beijing Wantai Biological Pharmacy Enterprise Co., Ltd; National Institute of Diagnostics and Vaccine Development in Infectious disease). В этой вакцине экспрессия антигена ВГЕ осуществлялась в бактериях Escherichia coli (вакцина HEV 239) и была с еще более экстенсивным укорочением (aa 376 - aa 606), чем в клетках насекомых [14]. Препарат HEV 239 обеспечивал защиту у приматов против инфекции, вызванной генотипами 1 и 4 ВГЕ, и сыворотки от привитых животных нейтрализовали инфекционность вируса у животных [9]. Рандомизированное, контролируемое клиническое исследование бактериальной ре-комбинантной вакцины HEV 239 (II фаза) проводили в Южном Китае, и было показано, что она им-муногенна и безопасна для людей [24]. Сообщение F.C. Zhu с соавт. (2010) об успешном проведении III фазы испытания вакцины HEV 239 (30 мкг рекомбинантного антигена ВГЕ, введенного по схеме: 0, 1 и 6 месяцев) стало важным событием для создания средств специфической профилактики ГЕ и контроля за заболеваемостью этой инфекцией. Численность лиц, привитых вакциной (48 693) и плацебо (вакцина против гепатита B, 48 663), а также их состав (взрослые здоровые мужчины и женщины в возрасте 16 - 65 лет) достаточно репрезентативны для этой стадии клинических испытаний. В течение 12 месяцев наблюдения, начиная с 30-го дня после введения третьей дозы, у 15 человек в группе плацебо развился клинически выраженный TE и ни у одного в группе вакцинированных лиц не отмечены поствакцинальные реакции, что убедительно свидетельствует об эффективности вакцины (100%, 95% ДИ; 72,1 - 100) и ее безопасности [26]. В то же время исследование не лишено недостатков, и в первую очередь это связано с диагностикой ГЕ. Поражение печени должно быть подтверждено увеличением уровня АЛТ в сыворотке крови более чем в 2,5 раза от верхнего предела нормы, наличием РНК ВГЕ в сыворотке или стуле, обнаружением анти-ВГЕ IgM и увеличением содержания анти-ВГЕ IgG более чем в 4 раза [25]. В китайском исследовании среди 223 участников, у которых отмечены усталость или потеря аппетита на протяжении свыше трех дней и повышение концентрации АЛТ более чем в 2,5 раза, 55 человек имели два из трех маркеров ГЕ-инфекции (28 из них были в группе вакцинированных и 27 - в группе плацебо). Несмотря на проблемы с определением диагноза, были освещены некоторые вопросы, оставшиеся без ответа при проведении Непальского исследования. Во-первых, вакцина оказалась эффективной не только у молодых мужчин, но и у мужчин и женщин в возрастной группе 16 - 65 лет.
Во-вторых, в данном исследовании у 12 из 13 пациентов установлен ГЕ, вызванный 4-м генотипом вируса, который коциркулирует в данном регионе. Таким образом, вакцина, произведенная на основе 1-го генотипа ВГЕ, обеспечивает перекрестный иммунитет против генотипа 4 у людей, и эта защита может распространяться на другие генотипы, поскольку они принадлежат к тому же серотипу, что и вакцинный штамм [18].
Однако многие вопросы остались открытыми. Исследователи не определяли носительство ВГЕ, а вместо этого сосредоточились на клинических показателях заболевания. Исследования на макаках-резусах показали, что гИЕУ может защитить от клинически выраженной формы болезни, но не от ГЕ-инфекции. Как в этом исследовании, так и в Непальском только лица с выраженной симптоматикой были обследованы на наличие ГЕ-инфекции, поэтому число бессимптомных больных, кто мог быть носителем и распространять вирус, остается неизвестным. Продолжительность защитного действия вакцины, безопасность иммунизации беременных женщин, людей моложе 15 лет и старше 65 лет, лиц с хроническими заболеваниями печени необходимо еще изучить.
Следующий, не менее важный вопрос: как и где использовать вакцины против ГЕ? ВОЗ рекомендует и поддерживает создание вакцин против ГЕ, не касаясь поставленного выше вопроса. Несомненно следует прививать путешественников из регионов с низким уровнем заболеваемости ГЕ, совершающих поездки в эндемичные по данной инфекции страны. По всей видимости, вакцинировать надо в первую очередь военнослужащих (особенно направляемых в южные регионы мира), работников очистных сооружений и свиноводческих ферм, медицинский персонал инфекционных стационаров, а также девочек-подростков, чтобы исключить высокую летальность беременных женщин во время вспышек ГЕ. Как и в случае других примеров зоонозов, которые стали инфекциями человека, актуальность ГЕ, конечно же, усилится в промышленно развитых странах из-за циркуляции как аутохтонных, так и импортированных штаммов вируса. Безусловно, еще предстоит разработать различные тактики применения вакцины для регионов с высокой и низкой эндемичностью по ГЕ.
Россию традиционно относили к территории с низким уровнем заболеваемости ГЕ. Инфекция даже не входит в перечень болезней, подлежащих обязательной регистрации, учету и статистическому наблюдению. В то же время результаты проведенных единичных исследований продемонстрировали наличие анти-ВГЕ у лиц, не выезжавших в эндемичные регионы. Выявление анти-ВГЕ при отсутствии регистрируемой заболеваемости в регионе - свидетельство контакта части населения с вирусом, а также доказательство отсутствия взаимосвязи показателей заболеваемости с уровнем эндемичности ГЕ на конкретной территории. Под-
тверждением активного эпидемического процесса ГЕ является высокая частота обнаружения антител к ВГЕ (6,6 - 15,8%) среди жителей различных регионов (Московская, Тамбовская, Омская области, Краснодарский край, Республика Северная Осетия - Алания и др.), что свидетельствует о достаточно активной циркуляции вируса на территории нашей страны [4]. Одним из возможных объяснений столь высокой частоты выявления анти-ВГЕ у лиц, проживающих в неэндемичных регионах, служит вероятность заражения от животных, поскольку доказано, что в естественных условиях вирус может инфицировать таких диких и домашних животных, как кабаны, олени, свиньи, овцы, куры и др. [6, 17]. Подтверждением этому служит тот факт, что среди лиц, включенных в исследование, преобладали сельские жители, имеющие более тесный контакт с животными, чем население крупных городов.
В связи со сложившейся ситуацией по ГЕ чрезвычайно важным представляется Решение коллегии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 3 июня 2011 года «О совершенствовании эпиднад-зора и мерах профилактики вирусных гепатитов», где отмечается, что уже получены данные о распространении аутохтонного ГЕ на территории нашей страны.
Проблемой для многих субъектов Российской Федерации остаются эксплуатация устаревших и изношенных очистных сооружений, что способствует активному сбросу в водоемы неочищенных сточных вод; слабая защищенность водоносных горизонтов, отсутствие правильно обустроенных зон санитарной охраны, плохое техническое состояние водопроводов и канализационных сооружений и водоразводящих сетей, что становится причиной многочисленных техногенных аварий. Подтверждением неблагополучия является из года в год имеющий место высокий процент проб воды из водоразводящих сетей, не соответствующих санитарно-химическим и бактериологическим требованиям [1].
В соответствии с Решением коллегии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека был подписан Приказ от 27 июня 2011 года № 621 «О совершенствовании эпиднадзора и мерах профилактики вирусных гепатитов», в котором предписано организовать разработку необходимых нормативно-правовых и (или) методических документов по вопросам эпидемиологического надзора, диагностики и профилактики вирусных гепатитов, в том числе и гепатита Е [3]. Это своевременное решение связано не только с непредсказуемостью развития эпидемического процесса ГЕ как зооантропоноза, но и с многочисленными подтвержденными данными о высоких показателях летальности у беременных женщин, а также с возможностью развития хронических форм заболевания. Не вызывает со-
мнений тот факт, что создание отечественной вак- направлений в снижении заболеваемости и смерт-цины против ГЕ является одним из приоритетных ности от этой достаточно опасной инфекции. ■
Литература
10.
11.
12.
Материалы Решения коллегии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 3 июня 2011 года «О совершенствовании эпиднадзора и мерах профилактики вирусных гепатитов». Приложение № 1 к протоколу коллегии. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты. - М., 2007. - 349 с.
Приказ Минздравсоцразвития России от 27 июня 2011 года № 621 «О совершенствовании эпиднадзора и мерах профилактики вирусных гепатитов».
Семененко Т.А., Сипачева Н.Б., Шилова В.Н. и др. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита Е и его распространенность в ряде регионов России (по материалам банка сывороток крови): Сб. науч. тр. РМАПО «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней». № 10. - М., 2011.
Bi S.L., Purdy M.A., McCaustland K.A. et al. The sequence of hepatitis E virus isolated directly from a single source during an outbreak in China // Virus Res. 1993. V. 28. P 233 - 247.
Dalton H.R., Stableforth W., Hazeldine S. et al. Autochthonous hepatitis E in Southwest England: a comparison with hepatitis A // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2008. V. 27 (7). P 579 - 585.
Emerson S.U., Nguyen H., Torian U., Purcell R.H. ORF3 protein of hepatitis E virus is not required for replication, virion assembly, or infection of hepatoma cells in vitro // J. Virol. 2006. V. 80 (21). P. 10457 - 10464. FitzSimons D., Hendrickx G., Vorsters A., Van Damme P. Hepatitis A and E: Update on prevention and epidemiology // Vaccine. 2010. V. 28 (3). P. 583 - 588.
Ge S., Zhang J., Huang G. et al. The immuno-protect study of a hepatitis E virus ORF2 peptide expressed in E. coli// Wei Sheng Wu Xue Bao. 2003. V. 43. P. 35 - 42.
Graff J., Torian U., Nguyen H., Emerson S.U. A bicistronic subgenomic mRNA encodes both the ORF2 and ORF3 proteins of hepatitis E virus // J. Virol. 2006. V. 80. P 5915 - 5926.
Guthmann J.P, Klovstad H., Boccia D. et al. A large outbreak of hepatitis E among a displaced population in Darfur, Sudan, 2004: the role of water treatment methods // Clin. Infect. Dis. 2006. V. 42. P. 1685 - 1691. Kamili S. Toward the development of a hepatitis E vaccine // Virus Res. 2011, May 18 (epub ahead of print).
13. Kuniholm M.H., Purcell R.H., McQuillan G.M. et al. Epidemiology of hepatitis E in the United States: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988 - 1994 // J. Infect. Dis. 2009. V. 200. P 48 - 56.
14. Li S.W., Zhang J., Li Y.M. et al. A bacterially expressed particulate hepatitis E vaccine: antigenicity, immunogenicity and protectivity on primates // Vaccine. 2005. V. 23. P. 2893 - 2901.
15. Ma Y., Lin S.Q., Gao Y. et al. Expression of ORF2 partial gene of hepatitis E virus in tomatoes and immunoactivity of expression products // World J. Gastroenterol. 2003. V. 9 (10). P 2211 - 2215.
16. Naik S.R., Aggarwal R., Salunke P.N. et al. A large waterborne viral hepatitis E epidemic in Kanpur, India // Bull. World Health Organ. 1992. V. 70. P 597 - 604.
17. Renou C., Moreau X., Pariente A. et al. A national survey of acute hepatitis E in France // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. V. 27 (11). P 1086 - 1093.
18. Sarin S.K., Kumar M.A. Vaccine for hepatitis E: has it finally arrived? // Gastroenterol. 2011. V. 140 (4). P. 1349 - 1352.
19. Shrestha M.P., Scott R.M., Joshi D.M. et al. Safety and efficacy of a recombinant hepatitis E vaccine // N. Engl. J. Med. 2007. V. 356. P 895 - 903.
20. Teshale E.H., Grytdal S.P., Howard C.M. et al. Evidence of person-to-person transmission of hepatitis E virus (HEV) during a large outbreak in northern Uganda // Clin. Infect. Dis. 2010. V. 50. P. 1006 - 1010.
21. Teshale E.H., Howard C.M., Grytdal S. et al. Hepatitis E. Uganda // Emerg. Infect. Dis. 2010. V. 16. P 126 - 129.
22. Teshale E.H., Hu D.J., Holmberg S.D. The two faces of hepatitis E virus. Clin. Infect. Dis. 2010. V. 51. P 328 - 334.
23. Yamada K., Takahashi M., Hoshino Y. et al. ORF3 protein of hepatitis E virus is essential for virion release from infected cells // J. Gen. Virol. 2009. V . 90 (8). P 1880 - 1891.
24. Zhang J., Liu C.B., Li R.C. et al. Randomized-controlled phase II clinical trial of a bacterially expressed recombinant hepatitis E vaccine // Vaccine. 2009. V. 27. P. 1869 - 1874.
25. Zhou Y.H., Purcell R.H., Emerson S.U. An ELISA for putative neutralizing antibodies to hepatitis E virus detects antibodies to genotypes 1, 2, 3, and 4 // Vaccine. 2004. V. 22. P. 2578 -2585.
26. Zhu F.C., Zhang J., Zhang X.F. et al. Efficacy and safety of a recombinant hepatitis E vaccine in healthy adults: a large-scale, randomised, doubleblind placebo-controlled, phase 3 trial // Lancet. 2010. V. 376 (9744). P. 895 - 902.
Перспектива борьбы со смертельными исходами от ветряной оспы в США после внедрения программы вакцинации
Вакцинация против ветряной оспы в США начата в 1995 году. В течение первых шести лет произошло снижение числа случаев смерти от этой инфекции на 66%. С тех пор охват вакцинацией существенно возрос.
Анализ показателя смертности от ветряной оспы (как основной или провоцирующей причины) по данным Национального статистического центра по здравоохранению за 2002 - 2007 годы, оценка влияния вакцинации на этот показатель, а также учет возрастных коэффициентов смертности за рассматриваемый период показали, что довакцинальная тенденция к росту показателя смертности от ветряной оспы в настоящее время отсутствует.
В течение 12 лет смертность от ветряной оспы снизилась на 88%, главным образом за счет одной прививки. Среднегодовой показатель смертности сократился с 0,41 на 1 млн на-
селения в 1990 - 1994 годах до 0,05 - в 2005 - 2007.
Снижение произошло во всех возрастных группах и было чрезвычайно высоким среди детей и подростков моложе 20 лет (97%) и среди лиц моложе 50 лет (96%).
В рассматриваемый период зарегистрировано в общей сложности три случая смерти в возрастном диапазоне от 1 до 4-х и от 5 до 9 лет, в то время как в предвакцинальный период в среднем на эти возрастные группы приходилось 13 - 16 смертей.
Впечатляющее снижение числа смертей от ветряной оспы может быть непосредственно отнесено к успешной реализации одноприви-вочной программы вакцинации. При нынешней двухпрививочной программе высока вероятность предотвращения тяжелых форм течения ветряной оспы.
Источник: www.cdc.gov
4.
B
