CC BY
10МЕДИЦИНА
Кыргызстана
проводились остеотонометрия (ОТМ), остеоме-дуллография (ОМГ), где были получение следующие результаты, представленные в таблице 5.
Анализируя данные таблице, можно продолжать, что рост внутрикостного давления происходит на 3-4 сутки от начала заболевания, т.е. в более поздние сроки клинически это можно связать с постепенным нарастанием болевого симптома в пораженном сегменте конечности до полного нарушения его функции.
Заключение
Приведенные данные свидетельствуют о том, что остеомедуллография, как метод диагностики ОГО, также достоверен в более поздние сроки. Информативность метода наступает на 3-4 сутки и более с появлением в воспалительных сегментах костей грубых, а иногда и необратимых изменений трофического характера. Такого рода нарушения создают трудности в проведении дальнейшего лечения прогнозе и реабилитации больного.
Логическим выводом из всего вышеуказанного является, что метод магнитно-резонансной томографии высокоинформативен уже в первые 2-3 суток от начала заболевания, когда еще не наступает, необратимые деструктивные изменения в пораженном сегменте кости от которых в большей мере зависит результат лечения. Сравнивая существующие в настоящее время инструментальные и рентгенологические методы диагностики ОГО, бесспорно, яМРТ обладает большей инфор-
ежемесячныи научно-практическии медицинским журнал
мативнои ценностью, как в ранней диагностике ОГО, так и в изучении отдаленных результатов лечения, прогнозирования. МРТ также целесообразно в целях проведения дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний опорно-двигательной системы, таких как ревматизм, туберкулезные и онкологические поражения и т.д. Благодаря возможности визуализировать костный меры и проводить многопроекционную МРТ, удается более точно определить хирургическую стадию и протяжность поражения костной ткани, планировать оперативные вмешательства и осуществлять контроль в динамике заболевания.
Литература:
1. Адамалиев К.А. Особенности клинического течения острого гематогенного остеомиелита у новорожденных. // Современное состояние проблемы сепсиса. - Смоленск, 1999. - С.40-51.
2. Алексюк К.П. Внутриочаговые введение антибиотиков в комплексном лечении гематогенного остеомиелита. // Автореф.дисс.канд.мед.наук. - Одесса, 1999. - 32с.
3. ДмитриевМ.А. Лечение острого гематогенного остеомиелита у детей. //Новый хир. архив. 2000, №4 - С.18-23.
4. Зуй Н.А., Черевко В.М., Сравнительная оценка результатов лечение острого гематогенного остеомиелита у детей. //Клин.хир. 2002. - №6. - С.73
5. Кубатов А.И. Значение томографии при остром гематогенном остеомиелите у детей. //Вестник хир. - 2004. - №4. - С.25-28.
ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ И МЕТОДЫ ИХ
КОРРЕКЦИИ
М. Муродов
Государственное учреждение Республиканский научно клинический центр педиатрии и детской
хирургии (дир. - проф. З.Н.Набиев)
Курч лимфобласт лейкозу менен ооруган балдардын тамак си^ируу органдарынын функциясын изилдее жана анын ыкмаларын коррекциялоо.
М. Муродов
Studying of function of bodies of digestion at children with sharp and methods
of their correction
M.Murodov
Republican scientifically clinical centre of pediatrics and children's surgery
Resume. The authors reviewed the records of 91 children aged 1 to 15 years with acute lymphoblastic leukemia (ALL) treated at NMCRT in the period 2008-2011 years. Found that the defeat of the gastrointestinal (GI) tract in children with ALL is caused by long-term use of high doses of glucocorticoids. The highest frequency of gastrointestinal lesions observed during induction and is less pronounced in a period of consolidation. Stated risk factors for gastrointestinal complications in this group of children and activities for secondary prevention.
Некоторые работы посвящены лекарственному токсическому поражению печени и гепатобили-арной системы [1, 3, 4]. Кроме того, имеются сообщения о наличии у таких детей дисбактериоза
кишечника [6], поражений поджелудочной железы [1, 7], воспалительных процессов в полости рта [9]. Встречаются также единичные сообщения о манифестирующих гастроинтестинальных поражениях
ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ.
[3]. Тем не менее, до сих пор не проанализирована частота выявления симптомов поражения ЖКТ и их корреляция с этапами лечения детей с ОЛЛ.
цель исследования - проанализировать частоту поражения ЖКТ у детей с острым лимфоб-ластным лейкозом и разработать алгоритм лечения детей на разных этапах лечения ОЛЛ.
Материалы и методы исследования.
Для достижения поставленной цели нами были изучены истории болезней 91 ребенка (44 девочек и 47 мальчиков) в возрасте от 1 до 15 лет, больных ОЛЛ, находившихся на лечении в гематологическом отделении НМЦ РТ в период с января 2008 г. по ноябрь 2009 г. (основная группа). Терапия проводилась по протоколу ALL-MB-2008: в период индукции ремиссии использовались де-ксаметазон (DEXA; 6 мг/м2/сут per os), винкристин (внутривенно струйно), рубомицин (внутривенно капельно) и интратекально метотрексат (МТХ), цитарабин (ARA-C), DEXA; по достижению клинико-гематологической ремиссии к 36-му дню в группах стандартного и промежуточного риска проводилась консолидация с применением L-аспарагиназы, МТХ и пуринетола с периодами реиндукции (включающими введение DEXA per os и интратекально) на 85- 96-е, 141-153-и и 197-207-е сутки, с дальнейшей поддерживающей терапией.
Для группы сравнения были взяты 12 детей (12 мальчиков в возрасте от 1,5 до 16 лет), находящихся на лечении в МДГКБ в период с 2006 по 2009 гг. по поводу нефротического синдрома на фоне различной патологии почек. Всем им была проведена терапия преднизолоном в дозе 2 мг/кг в 2-4 приема до достижения постоянной ремиссии, что эквивалентно дозе ДЕХА в лечении детей с ОЛЛ.
Для изучения частоты поражения ЖКТ, печени и поджелудочной железы оценивали клинические данные: наличие диареи, запоров, рвоты, вздутия живота, жалобы на абдоминальные боли, пальпа-торное изменение границ печени и боли при пальпации живота, а также биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, прямой и непрямой билирубин, общий белок, альбумин, амилаза), параметры коагулограммы и данные УЗИ органов брюшной полости. Результаты были обработаны с помощью программ SPSS 11,5 и Excel 2007. Основная группа соответствует выборочной совокупности, отобранной гнездовым способом. Полученные результаты входили в диапазон доверительных границ. Достоверность полученных результатов была оценена с помощью коэффициента ошибки репрезентативности.
результаты и их обсуждение.
Анализ жалоб больных ОЛЛ до лечения показал, что 21,6% детей с ОЛЛ беспокоила диспепсия. Наибольшее количество жалоб у детей, больных ОЛЛ, при поступлении в стационар приходится на абдоминальные боли, что в 5,5 раз чаще, чем наличие диареи, запоров и вздутия живота. Наличие
жалоб на абдоминальные боли может быть связано с инициальным поражением органов брюшной полости. Полученные нами данные сопоставимы с данными Т. Robazzi и соавт. [8], которые отмечали до лечения у детей, больных ОЛЛ, наличие абдоминальных болей в 19,5%, рвоты и тошноты - в 14,9%, запоров - в 5%, вздутия живота - в 18,5%, диареи - в 3,6% случаев.
При поступлении у всех детей с ОЛЛ по данным УЗИ было отмечено увеличение размеров печени (в переднезаднем размере в среднем на 1/3) и у 93,4% - увеличение значения суммы линейных размеров поджелудочной железы натощак, в среднем более, чем в 2 раза. Изменения размеров печени связаны с лейкемической инфильтрацией, а изменения размеров и структуры поджелудочной железы могут носить реактивный характер.
В период индукции ремиссии количество детей, предъявляющих жалобы на диспепсию, составляло 37,3%. Это может свидетельствовать о том, что в период индукции ремиссии произошло изменение функциональной активности ЖКТ под влиянием гормональной терапии в сочетании с мощной химиотерапией (рвота, вздутие живота, изменения характера стула, абдоминальные боли), в связи, с чем повышается риск развития стероидных гастритов. Запоры в данный период лечения обусловлены винкристиновой полиней-ропатией.
В период консолидации общее количество детей, предъявляющих данные жалобы, не изменилось, но число жалоб уменьшилось. Полученные данные показывают, что в период консолидации принципиально структура жалоб не изменилась, но отмечается уменьшение жалоб на абдоминальные боли и вздутие живота (что может быть связано со специфическим действием глюко-кортикоидов и их отсутствием в практике лечения в период консолидации). В период консолидации наибольшей проблемой в самочувствии больных является тошнота, связанная с приемом пуринетола. Но дать истинную оценку частоте тошноты и рвоты не представляется возможным, т.к. большинству детей профилактически назначается противорвотное средство - селективный блокатор серотониновых 5-НТ3-рецепторов - ондансетрон (латран).
При проведении лечения, количество детей с повышенной активностью цитолитических ферментов печени увеличилось. Особенно существенно скачкообразно это происходило на 1-й неделе индукции ремиссии - на 51,2%.
При этом оценка динамики изменения активности АЛТ и АСТ также показала, что к 8-му дню от начала лечения происходило существенное возрастание активности АЛТ и АСТ, которое продолжалось на протяжении всего периода индукции ремиссии. В периоды реиндукции и консолидации мы отмечаем более низкие значения активности ферментов, что можно объяснить длительностью приема высоких доз ДЕХА (29 дней на индукции
МЕДИЦИНА
Кыргызстана
и 10 дней на реиндукции), его влиянием на углеводный обмен, способностью повышать синтез аминотрансфераз, приводящих к активации глю-конеогенеза.
До лечения у 14,3% детей с ОЛЛ было выявлено снижение уровня альбумина в среднем до 35,8 г/л, в период индукции ремиссии у 1/4 детей уровень альбумина был снижен в среднем до 36,3 г/л, в периоды консолидации у половины детей уровень альбумина колебался в диапазоне 29-37 г/л, с незначительной тенденцией к увеличению в реиндукции, что может свидетельствовать о недостаточности синтетической функции печени, алиментарного поступления белков и действии L-аспарагиназы (подавление синтеза белка не только в опухолевых, но и в нормальных клетках).
Анализ результатов изменения уровня амилазы показал, что к 8-му дню индукции ремиссии он увеличился у 4,1% детей, и в среднем составил 335,3 Ед/л, а в период консолидации не было отмечено заметной тенденции к его увеличению. При этом у 3 детей возникла клиническая картина острого панкреатита на фоне приема L-аспарагиназы.
При анализе данных, полученных в группе сравнения, на фоне гормональной терапии, длившейся в среднем около 1-1,5 месяцев, были выявлены явления холестаза (4 детей), диспепсии (один ребенок), которые в процессе лечения купировались. Показатели АЛТ и АСТ через 3 недели лечения, по сравнению с цифрами при поступлении были повышены у 25 и 8,3% детей соответственно. Среднее значение их активности составляло: АЛТ - 51,1 Ед/л, АСТ - 33,6 Ед/л. Предположительно, различие в количестве детей с высокими значениями АЛТ и АСТ и в средних значениях активности цитолитических ферментов в группе сравнения и основной группе может быть связано с более выраженной глюкокортикоидной активностью ДЕХА, по сравнению с преднизолоном за счет фторирования кольца В и дополнительного радикала у атома С-16 кольца D у 9а-фторпроизводного, которым является ДЕХА [8]. Однако даже небольшие изменения аминотрансфераз могут говорить о системном действии гормональной терапии.
Среди детей основной группы нами была выделена группа из 20 человек, которым потребовалась консультация гастроэнтеролога. У детей были клинические проявления дискине-зии желчных путей (приступообразные колющие или постоянные давящие боли, в ряде случаев чувство распирания и тяжести в правом подреберье, пузырные симптомы, горечь во рту, изменение характера стула, наличие взвеси в просвете желчного пузыря по данным УЗИ), у 4 - токсического гепатита (недомогание, субиктеричность склер, нарушение стула, повышение активности АЛТ, АСТ, билирубина, снижение уровня факторов свертывания и альбумина, увеличение размеров и изменение структуры печени по данным УЗИ), у одного - портальная гипертензия на
ежемесячный научно-практическии медицинскии журнал
фоне тромбоза, у одного - септические очаги в печени, у 5 - энтеропатия на фоне септического состояния, у одного - колит и кровавый стул, у 3 - гастродуоденит, у одного - гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Основная часть из них (13 человек) нуждалась в осмотре гастроэнтеролога в первые 3 недели индукции ремиссии. Назначенная терапия (диета, ферменты, желчегонные препараты, гепатопротекторы, противорвотные средства центрального действия, ингибиторы Н+-К+-АТФ-азы, антацидные, противодиарейные, слабительные, противомик-робные и противогрибковые препараты в зависимости от характера поражения ЖКТ) в 65% случаев имела стойкий положительный эффект, который у 7 больных сохранялся и в периоды консолидации.
В связи с этим, имеют значение выделение детей группы риска по возможному развитию осложнений со стороны ЖКТ и их профилактика. К факторам риска можно отнести следующие:
1) анамнестические данные:
а) наличие хронических заболеваний ЖКТ (ГЭРБ, эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, энтерит, колит, функциональные диспепсии, функциональные расстройства желчевыводящей системы и др.);
б) сопутствующие бактериально-вирусные инфекции (гепатиты, энтеровирусная, герпетическая инфекции и др.) и глистно-паразитарные инвазии;
в) часто болеющие дети;
г) системные заболевания соединительной ткани;
д) эндокринопатии и аутоиммунные заболевания;
е) нарушения обменных процессов (дефицит и избыточная масса тела);
ж) аллергические заболевания;
з) вегетативные расстройства;
и) прием лекарственных препаратов (глюко-кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды и др.);
2) инициальные изменения биохимических показателей - АЛТ, АСТ, y-ГТ, ЛДГ, билирубина, амилазы; снижение уровня общего белка и альбумина;
3) изменения УЗ-картины органов брюшной полости (взвесь, конкременты в желчном пузыре и др.).
Вторичная профилактика должна быть направлена на предупреждение возможных осложнений согласно факторам риска (применение антацидных препаратов, тюбажей, желчегонных, противорвот-ных, антибактериальных препаратов). При наличии риска развития запоров на фоне введения винкристина возможно назначение слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого, глютаминовой кислоты.
Выводы:
о ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ.
• Поражение ЖКТ у детей и подростков с ОЛЛ в большей степени обусловлено длительным применением высоких доз глюкокортикоидных гормонов.
• Наибольшая частота поражения ЖКТ отмечается в период индукции ремиссии ОЛЛ и менее выражена в периоде консолидации.
• При лечении детей с ОЛЛ необходимо учитывать факторы риска развития осложнений со стороны ЖКТ.
Для уменьшения вероятности развития осложнений, связанных с лечением ОЛЛ, рекомендуется проведение вторичной профилактики поражения ЖКТ.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Авзалетдинов Б.К. Особенности биоценоза кишечника при острых лейкозах у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Уфа, 2004.
2. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под ред. А.Г. Гилмана: Пер. с англ. М.: Практика, 2006: 1268-1284.
3. Cheng K.K. Association of plasma methotrexate, neutropenia, hepatic dysfunction, nausea/vomiting and oral mucositis in children with cancer. Eur. J. Cancer Care (Engl). 2008; 17 (3): 306-311.
4. Halonen P, Mattila J, et al. Erythrocyte concentration of metabolites or cumulative doses of 6-mercaptopurine and methotrexate do not predict liver changes in children treated for acute lymphoblastic leukemia. Pediatr. Blood Cancer. 2006; 46(7): 762-766.
5. Lennard L, Richards S, Cartwright CS, et al. The thiopurine methyltransferase genetic polymorphism is associated with thioguanine-related veno-occlusive disease of the liver in children with acute lymphoblastic leukemia. Clin. Pharmacol. Ther. 2006; 80 (4): P.375-383.
6. Imanishi H, Okamura N, Yagi M, et al. Genetic polymorphisms associated with adverse events and elimination of methotrexate in childhood acute lymphoblastic leukemia and malignant lymphoma. J. Hum. Genet. 2007; 52 (2): 166-171.
7. Mohn A, Di Marzio D, De Berardiniis A, et al. Long-term follow-up of children treated for acute lymphoblastic leukemia and the recovery of beta-cellfunction. Haematologica. 2006; 91 (10): 1424-1425.
8. Robazzi TC, Silva LR, Mendonca N, Barreto JH. Gastrointestinal manifestations as initial presentation of acute leukemia in children and adolescents. Acta Gastroenterol. Latinoam. 2008; 38 (2): 126-132.
9. Wu SF, Chen AC, Peng CT, Wu KN. Octreotide Therapy in asparaginase-associated pancreatitis in childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr. Blood Cancer. 2008; 51 (6): 824-825.
о ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Д.А.Ниязалиева
Кафедра офтальмологии и оториноларингологии КРСУ
Kbiprbi3 Pecny6nMKacbiHfla ksmsksm paKKa nanflbiKKaH oopynapgbiH Ke3engeHYYCY waHa
XMpypmnnbiK gapbinoo.
HMA3anMeBa fl.A.
Status of illness and surgical treatment of patients with laryngeal cancer in the Kyrgyz Republic.
D.A.Niyazalieva
Abstract: This paper summarizes data on 533 patients with laryngeal cancer who received treatment in the ENT department - Head and Neck surgery of the Ministry of Health Kyrgyz Republic. They allowed to determine the characteristics of the primary cancer sites, the need for different methods of surgical stage of the treatment and condition of the diagnostic services in the primary health care. Keywords: cancer of larynx, resection of the larynx, laryngectomy.
Рак гортани одно из тяжелейших заболеваний, занимает первое место среди злокачественных опухолей головы и шеи. Пик заболеваемости зафиксирован у мужчин в возрасте 65-74 лет, у женщин 70-79лет. Относительная частота его регистрации среди всех злокачественных новообразований человека колеблется в разных странах в пределах 2-8%. [2,3,4,7]. В Кыргызской Республике частота регистрации рака гортани среди всех злокачественных новообразований человека по данным нашего материала за последние 5 лет составил 1,2%.
Среди злокачественных новообразований гор-
тани чаще всего в 95% регистрируется плоскоклеточный рак [2,4]. На нашем материале только у одного больного была опухоль другой морфологической структуры - злокачественная лейомиома. Соотношение между ларингэктомией и резекциями гортани по разным источникам литературы составляет 15:1 [5]. В нашей Республике при названном заболевании, к сожалению, сберегательная хирургия так же существенно уступает органоудаляющей ларингэктомии.
Учитывая эти факты, которые, разумеется, не могут быть восприняты как положительные, мы
