CC BY
8ближайшие годы // Терапевтический архив. - 2008. - Т. 80, № 2. - С. 26-29.
7. О.И. Карпов Фармакоэкономика язвенной болезни //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003;3: 73-76.
8. О.А. Маслова. Клинико - статистическое исследование распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и тактика ее лечения //Автореф. дисс.канд.мед.наук.-Рязань, 2006.- 23 с.
9. Л. Б. Лазебник и соав. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / / Терапевтический архив.- 2007. - Т. 79, № 2.- С. 12-15.
10. А.А. Новик, Т.И. Ионова. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание/под ред. акад. РАМН Шевченко Ю.Л.- 2007.
11. J.E. Ware, M. Bjorner, J.B. Turner-Bowker, D.M. Gandek, M.E. Mariush. User 's manual for the SF-36v2™- 2007. - Р. 36-46.
12. В.А. Шуваев. Характеристика качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Автореф. дисс.канд.мед.наук.- Санкт-Петербург, 2004.-23 с.
13. H. Glise, I. Wiklund. Health-related quality of life and
gastrointestinal disease // J Gastroenterol Hepatol. 2002. - Vol.17 Suppl.l. - P. 72-84. 14. В.А. Леонтьева. Клинические, эмоционально-личностные и функциональные предикторы осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Автореф. дисс.канд.мед.наук.-Москва, 2009.- 23 с.
сведения об авторах:
Молдобаева М.с., д.м.н, проф., зав каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом эндокринологии КГМА им. И.К. Ахунбаева,
Аттокурова р.М., асс. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом эндокринологии КГМА им. И.К. Ахунбаева,
Шаршеналиева Г.К., асс. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом эндокринологии КГМА им. И.К. Ахунбаева, medic@elcat.kg,
сулайманова ч.т., к.м.н., доц. каф. пропедте-рапии МВШМ МУК, cholponsul@mail.ru,
толомбаева н.т., к.м.н., доц. каф. пропед-терапии МВШМ МУК. Кыргызская республика, г. Бишкек.
изучение факторов нарушения органов пищеварения у детей с острым лимфобластным лейкозом и методы ее коррекции
Муродов М.Д.
Республиканский научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии (директор д.м.н., профессор Набиев З.Н.)
Резюме. Автором на основании анализа истории болезней 91 ребенка в возрасте от 1 до 15 лет, больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), находившихся на лечении в НМЦ РТ в период 2008-2012 гг. Лечение проводилось согласно протоколу ALL-MB-2008. Оценивали жалобы, клинические данные, биохимические показатели крови и данные УЗИ органов брюшной полости. Установлено, что поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей с ОЛЛ обусловлено длительным применением высоких доз глюкокортикоидных гормонов. Наибольшая частота поражения ЖКТ отмечается в период индукции и менее выражена в периоде консолидации. Сформулированы факторы риска развития осложнений со стороны ЖКТ у данной категории детей и мероприятия по вторичной профилактике.
Ключевые слова: дети и подростки, острый лимфобластный лейкоз, желудочно-кишечный тракт, факторы риска, профилактика.
Корутунду: Автордун эмгеги, НМЦ РТда 2008-2012 жылдары, курч кармаган лимфопластык лейкоз оо-русу менен жатып дарыланган. 1 жаштан 15 жашка чейин ки балдардын бейтап баянына жасалган анализге даярдалган. Баардык дарылоо иштери ALL-MB-2008 протоколуна ылайык жYргYЗYлгeн.
Изилдееде оорулардын арыздануусу, клиникалык белгилери, кандын биохимиялык кeрсeткYчтeрY жана ич кeщгeЙYн УЗИ изилдeeнYн жыйынтыгы каралган. Анын натыйжасында балдардын ичеги- карын тракты-нын лимфобластык курч лейкозу оорусунан жабыркоосу, глюкокортикоид гормондорун ашыкча eлчeмдe колдонуудан келип чыкканы аныкталган. Ичеги-карын трактынын жабыркоосу индукция мезгилинде гап жолугат, ал эми консолидация убагында аз кезигет. Аталган топтогу балдардын ичеги-карын трактындагы кабылдоолордун себептери жана кайталап алдын алуу чаралары такталды.
негизги создор: балдар жана eспYPYмдeр, лимфобласттык курч лейкоз, ичеги-карын тракты, тобокел-чилик себептер, алдын алуу чаралары
Study of factors violations digestive system in children with acute lymphoblastic leukemia and
methods correction Murodov M.D
National Research Center of Pediatrics and Pediatric Surgery (Director, MD, professor Nabiyev Z.N)
Abstract. Author on the basis of analysis of case histories 91 children aged 1 to 15 years with acute lymphoblastic leukemia (ALL) who were treated at the NMC RT in 2008-2012. Treatment was carried out according to the protocol ALL-MB-2008. Assessed complaints, clinical data, biochemical parameters of blood and ultrasound data of the abdominal cavity. Found that defeat gastro-intestinal tract (GIT) in children with ALL due long-term use of high doses of glucocorticoids . The highest frequency of gastrointestinal lesions noted in the induction period and it is less pronounced in the period of consolidation. Formulated risk factors for complications from the gastrointestinal tract in this category of children and activities in secondary prevention.
Keywords: children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia, gastrointestinal, risk factors, prevention.
Актуальность. За последние десятилетия достигнут прогресс в лечении детей, больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Однако, несмотря на успехи, возникает ряд проблем, связанных с токсическим действием лекарственных средств, в частности, с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени и поджелудочной железы. Некоторые работы посвящены лекарственному токсическому поражению печени и гепатобили-арной системы [1, 2, 4]. Кроме того, имеются сообщения о наличии у таких детей дисбактериоза кишечника [5], поражении поджелудочной железы [5, 6], воспалительных процессов в полости рта [3]. Встречаются также единичные сообщения о манифестирующих гастроинтестинальных поражениях [5]. Тем не менее, до сих пор не проанализирована частота выявления симптомов поражения ЖКТ и их корреляция с этапами лечения детей с ОЛЛ.
В связи с этим нами была поставлена цель -проанализировать частоту поражения ЖКТ, печени и поджелудочной железы и оценить возможность внесения коррективов в алгоритм лечения таких детей на разных этапах лечения ОЛЛ, а также возможность профилактики осложнений. Для этого необходимо было решить следующие задачи: 1) выявить локализацию и частоту поражения ЖКТ, печени и поджелудочной железы у детей, больных ОЛЛ; 2) проанализировать клинические и лабораторные данные детей, больных ОЛЛ на разных этапах лечения; 3) исследовать зависимость поражения ЖКТ, печени и поджелудочной железы от принимаемых по протоколу ALL-MB-2008 препаратов.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели нами были изучены истории болезней 91 ребенка (44 девочки и 47 мальчиков) в возрасте от 1 до 15 лет, больных ОЛЛ, находившихся на лечении в гематологическом отделении НМЦ РТ в период с января 2008 г. по ноябрь 2012 г. (основная группа). Терапия проводилась по протоколу ALL-MB-2008: в период индукции ремиссии использовались дексаметазон (DEXA; 6 мг/м2/ сут per os), винкристин (внутривенно струйно), рубомицин (внутривенно капельно) и интрате-кально метотрексат (МТХ), цитарабин (ARA-C), DEXA; по достижению клинико-гематологической ремиссии к 36-му дню в группах стандартного и промежуточного риска проводилась консолидация с применением L-аспарагиназы, МТХ и пуринетола с периодами реиндукции (включающими введение DEXA per os и интратекально) на 85- 96-е,
141-153-и и 197-207-е сутки и с дальнейшей поддерживающей терапией.
Для группы сравнения были взяты 12 детей (12 мальчиков в возрасте от 1,5 до 16 лет), находящихся на лечении в НМЦ РТ в период с 2006 по 2009 гг. по поводу нефротического синдрома на фоне различной патологии почек. Всем им была проведена терапия преднизолоном в дозе 2 мг/кг в 2-4 приема до достижения постоянной ремиссии, что эквивалентно дозе ДЕХА в лечении детей с ОЛЛ.
Для изучения частоты поражения ЖКТ, печени и поджелудочной железы оценивали клинические данные: наличие диареи, запоров, рвоты, вздутия живота, жалобы на абдоминальные боли, пальпа-торное изменение границ печени и боли при пальпации живота, а также биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, прямой и непрямой билирубин, общий белок, альбумин, амилаза), параметры коагулограммы и данные УЗИ органов брюшной полости. Результаты были обработаны с помощью программ SPSS 11,5 и Excel 2007. Основная группа соответствует выборочной совокупности, отобранной гнездовым способом. Полученные результаты входили в диапазон доверительных границ. Достоверность полученных результатов была оценена с помощью коэффициента ошибки репрезентативности.
результаты и их обсуждение.
Анализ жалоб больных ОЛЛ до лечения показал, что 21,6% детей с ОЛЛ беспокоила диспепсия. Результаты оценки жалоб в этот период при ретроспективном анализе
наибольшее количество жалоб у детей, больных ОЛЛ, при поступлении в стационар приходится на абдоминальные боли, что в 5,5 раз чаще, чем наличие диареи, запоров и вздутия живота. Наличие жалоб на абдоминальные боли может быть связано с инициальным поражением органов брюшной полости.
При поступлении у всех детей с ОЛЛ по данным УЗИ было отмечено увеличение размеров печени (в передне-заднем размере в среднем на 1/3) и у 93,4% - увеличение значения суммы линейных размеров поджелудочной железы натощак в среднем более, чем в 2 раза (p<0,05). Изменения размеров печени связаны с лейкемической инфильтрацией, а изменения размеров и структуры поджелудочной железы могут носить реактивный характер.
В период индукции ремиссии количество детей,
предъявляющих жалобы на диспепсию, составляло 37,3% (p<0,05). На рис. 2 видно, что появились жалобы на рвоту и увеличилось количество других жалоб. Это может свидетельствовать о том, что в период индукции ремиссии произошло изменение функциональной активности ЖКТ под влиянием гормональной терапии в сочетании с мощной химиотерапией (рвота, вздутие живота, изменения характера стула, абдоминальные боли), в связи с чем повышается риск развития стероидных гастритов.
В период консолидации общее количество детей, предъявляющих данные жалобы, не изменилось, но число жалоб уменьшилось. Полученные данные показывают, что в период консолидации принципиально структура жалоб не изменилась, но отмечается уменьшение жалоб на абдоминальные боли и вздутие живота (что может быть связано со специфическим действием глюкокортикоидов и их отсутствием в практике лечения в период консолидации).
При проведении лечения количество детей с повышенной активностью цитолитических ферментов печени увеличилось. Особенно существенно скачкообразно это происходило на 1-й неделе индукции ремиссии - на 51,2% (p<0,05).
При этом оценка динамики изменения активности АЛТ и АСТ также показала, что к 8-му дню от начала лечения происходило существенное возрастание активности АЛТ и АСТ, которое продолжалось на протяжении всего периода индукции ремиссии. В периоды реиндукции и консолидации мы отмечаем более низкие значения активности ферментов, что можно объяснить длительностью приема высоких доз ДЕХА (29 дней на индукции и 10 дней на реиндукции), его влиянием на углеводный обмен, способностью повышать синтез аминотрансфераз, приводящих к активации глю-конеогенеза.
До лечения у 14,3% (p<0,05) детей с ОЛЛ было выявлено снижение уровня альбумина в среднем до 35,8 г/л, в период индукции ремиссии у 1/4 детей уровень альбумина был снижен в среднем до 36,3 г/л, в периоды консолидации у половины детей уровень альбумина колебался в диапазоне 29-37 г/л с незначительной тенденцией к увеличению в реиндукции, что может свидетельствовать о недостаточности синтетической функции печени, алиментарного поступления белков и действии L-аспарагиназы (подавление синтеза белка не только в опухолевых, но и в нормальных клетках).
Среди детей основной группы нами была выделена группа из 20 человек, которым потребовалась консультация гастроэнтеролога. У детей были клинические проявления дискинезии желчных путей (приступообразные колющие или постоянные давящие боли, в ряде случаев чувство распирания и тяжести в правом подреберье, пузырные симптомы, горечь во рту, изменение характера стула, наличие взвеси в просвете жел-
чного пузыря по данным УЗИ), у 4 - токсического гепатита (недомогание, субиктеричность склер, нарушение стула, повышение активности АЛТ, АСТ, билирубина, снижение уровня факторов свертывание и альбумина, увеличение размеров и изменение структуры печени по данным УЗИ), у одного - портальная гипертензия на фоне тромбоза, у одного - септические очаги в печени, у 5 - энтеропатия на фоне септического состояния, у одного - колит и кровавый стул, у 3 - гастродуо-денит, у одного - гастроэзофагеальная рефлюк-сная болезнь (ГЭРБ). Основная часть из них (13 человек) нуждалась в осмотре гастроэнтеролога в первые 3 недели индукции ремиссии. Назначенная терапия (диета, ферменты, желчегонные препараты, гепатопротекторы, противорвотные средства центрального действия, ингибиторы Н+-К+-АТФ-азы, антацидные, противодиарейные, слабительные, противомикробные и противогрибковые препараты в зависимости от характера поражения ЖКТ) в 65% случаев имела стойкий положительный эффект, который у 7 больных сохранялся и в периоды консолидации.
В связи с этим, имеют значение выделение детей группы риска по возможному развитию осложнений со стороны ЖКТ и их профилактика. К факторам риска можно отнести следующие:
1) анамнестические данные;
а) наличие хронических заболеваний ЖКТ (ГЭРБ, эрозивные и язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, энтерит, колит, функциональные диспепсии, функциональные расстройства желчевыводящей системы и др.);
б) сопутствующие бактериально-вирусные инфекции (гепатиты, энтеровирусная, герпетическая инфекции и др.) и глистно-паразитарные инвазии;
в) часто болеющие дети;
г) системные заболевания соединительной ткани;
д) эндокринопатии и аутоиммунные заболевания;
е) нарушения обменных процессов (дефицит и избыточная масса тела);
ж) аллергические заболевания;
з) вегетативные расстройства;
2) инициальные изменения биохимических показателей - АЛТ, АСТ, y-ГТ, ЛДГ, билирубина, амилазы; снижение уровня общего белка и альбумина;
3) изменения УЗ-картины органов брюшной полости (взвесь, конкременты в желчном пузыре и др.).
Вторичная профилактика должна быть направлена на предупреждение возможных осложнений согласно факторам риска (применение антацидных препаратов, тюбажей, желчегонных, противорвот-ных, антибактериальных препаратов). При наличии риска развития запоров на фоне введения винкристина возможно назначение слабительных,
увеличивающих объем кишечного содержимого, глютаминовой кислоты.
Поражение ЖКТ у детей и подростков с ОЛЛ в большей степени обусловлено длительным применением высоких доз глюкокортикоидных гормонов.
Наибольшая частота поражения ЖКТ отмечается в период индукции ремиссии ОЛЛ и менее выражена в периоде консолидации.
При лечении детей с ОЛЛ необходимо учитывать факторы риска развития осложнений со стороны ЖКТ.
Для уменьшения вероятности развития осложнений, связанных с лечением ОЛЛ, рекомендуется проведение вторичной профилактики поражения ЖКТ.
Литература:
1. Авзалетдинов Б.К. Особенности биоценоза кишечника
при острых лейкозах у детей: Автореф. дисс. ... канд.
мед. наук. Уфа, 2004.
2. Mohn A, Di Marzio D, De Berardiniis A, et al. Long-term follow-up of children treated for acute lymphoblastic leukemia and the recovery of beta-cell function. Haematologica. 2006; 91 (10): 1424-1425.
3. Wu SF, Chen AC, Peng CT, Wu KN. Octreotide Therapy in asparaginase-associated pancreatitis in childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatr. Blood Cancer. 2008; 51 (6): 824-825.
4. Cheng KK. Association of plasma methotrexate, neutropenia, hepatic dysfunction, nausea/vomiting and oral mucositis in children with cancer. Eur. J. Cancer Care (Engl). 2008; 17 (3): 306-311.
5. Robazzi TC, Silva LR, Mendonca N, Barreto JH. Gastrointestinal manifestations as initial presentation of acute leukemia in children and adolescents. Acta Gastroenterol. Latinoam. 2008; 38 (2): 126-132.
6. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под ред. А.Г. Гилмана: Пер. с англ. М.: Практика, 2006: 1268-1284.
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
М. Сорбон
Государственное учреждение Республиканский научно клинический центр педиатрии и детской хирургии (дир. - проф. З.Н.Набиев)
Резюме: Работа основана на результатах изучения опросным методом и ретроспективным анализом 190 матерей и карт развития детей, дана характеристика влияния продолжительности грудного вскармливания на показатели здоровья детей. У респондентов, беременность и роды протекали без выраженных отклонений. Установлено позитивное влияние частоты и продолжительности грудного вскармливания на индекс здоровья детей.
Ключевые слова: дети, грудное вскармливание, рациональное питание, карта развития.
Корутунду: Эмгек 190 энени сурамжылоо жана балдардын eнYГYY картасына ретраспективдик анализ ЖYPГYЗYYHYH натыйжасында даярдалды,эмчек сYTYн эмизYYHYн узактыгынын балдардын ден - соолугу-на тийгизген таасирине мYнeздeмe берилди. Эмчек эмизYYHYH балдардын саламаттыгынын абалынын кeрсeткYчтeрYнe тийгизген ощ таасири аныкталды.
Негизги сездер: балдар, эмчек CYTY, эмгек эмизYY, тура тамактануу, eHY^Y картасы.
Breastfeeding and its impact on children's health indicators
M.Sorbon
Summary: The work is based on the results of studies by collecting feedback method and retrospective analysis of 190 mothers and development charts. Characteristics of influence of duration of breastfeeding on the child health indicators is provided. Respondents had not expressed deviations of pregnancy and deliveries were without. Positive influence of frequency and duration of breastfeeding on the child health index was stated.
Keywords: children, breastfeeding, good nutrition, map development.
Актуальность. Питание новорожденного и ребенка первого года жизни является одним из факторов, который характеризует степень адаптации ребенка к внешнему миру и в значительной степени определяет состояние здоровья ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие периоды его жизни.
Рациональное питание детей является важным фактором, обеспечивающим здоровье ребенка, его правильный рост и гармоничное развитие,
высокий уровень иммунологической защиты. Особое значение имеет питание детей первого года жизни, когда идут интенсивные процессы роста и развития, происходит формирование различных органов и систем, закладывается фундамент здоровья в будущем.
Идеальным продуктом питания для детей этого возраста является материнское молоко, полностью приспособленное к особенностям обмена веществ и пищеварения ребенка. Оно содержит все
