CC BY
26УДК 61.616.085.006-053 doi: 10.31712/2221-7355-2019-9-2-159-163
НАРУШЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ ОСТРОГО ТЕЧЕНИЯ
И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
БАРАЕВ И.И., ШАХМАТОВА Р.А., 2БАКИЕВА Г.Т.
ТУ «Национальный медицинский центр Республики Таджикистан»
2ГУ «Республиканский научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии» МЗиСЗН РТ
Цель исследования. Определить факторы риска поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов, находящихся на лечении по поводу острого лимфобластного лейкоза, и разработать пути их возможного предупреждения. Материал и методы. Анализированы истории болезней 74 детей (35 девочек и 39 мальчиков в возрасте от 1 до 18 лет) с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Оценивали жалобы, клинические данные, биохимические показатели крови и данные УЗИ органов брюшной полости. Лечение проводили по протоколу АЬЬ-МВ 2015. Результаты. К факторам риска возникновения осложнений со стороны ЖКТ у пациентов с ОЛЛ относятся: хронические заболевания ЖКТ, вирусно-бактериальные инфекции, частые заболевания в анамнезе, аутоиммунная патология, глистно-паразитарные инвазии; системные заболевания соединительной ткани; эндокринопатии; нарушения метаболизма; изменения биохимических показателей крови; аллергические заболевания; вегетативные расстройства; различная патология органов брюшной полости. Вторичная профилактика направлена на предупреждение вероятных осложнений, зависящих от названных факторов риска.
Заключение. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей с ОЛЛ обусловлено длительным применением высоких доз глюкокортикоидных гормонов. Наибольшая частота поражения ЖКТ отмечается в период индукции и менее выражена в период консолидации.
Ключевые слова: дети, подростки, острый лимфобластный лейкоз, желудочно-кишечный тракт, факторы риска
THE DISORDERS OF THE DIGESTIVE SYSTEM IN CHILDREN WITH ACUTE CURRENTS LYMPHOBLASTIC LEUKOSIS AND THEIR PREVENTION
*KARAEV I.I., 2RAKHMATOVA R.A., 2BAKIEVA G.T.
'SI "National Medical Center of the Republic of Tajikistan"
2SI "Republican Scientific and Clinical Center of Pediatrics and Child's Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan
Aim. To determine the risk factors for gastrointestinal tract lesions in patients undergoing treatment for acute lymphoblastic leukosis, and to develop ways of their possible prevention.
Material and Methods. The medical charts of 74 children (35 girls and 39 boys aged from 1 to 18 years) with acute lymphoblastic leukosis (ALL) were analyzed. Evaluated complaints, clinical data, biochemical parameters of blood and the ultrasound of the abdominal organs. Treatment was performed according to the protocol ALL-MB 2015.
Results. Risk factors for gastrointestinal complications in patients with ALL include: chronic gastrointestinal diseases, viral and bacterial infections, frequent diseases in the anamnesis, autoimmune pathology, worm-parasitic infestations; systemic diseases of connective tissue; endocrinopathy; metabolic disorders; changes in biochemical parameters of blood; allergic diseases; vegetative disorders; various diseases of the abdominal cavity.
Secondary prevention is aimed at preventing of possible complications that depend from these risk factors. Conclusion. The defeat of gastrointestinal tract (GIT) in children with ALL is due to the prolonged use of high doses of glucocorticoid hormones. The highest frequency of lesions of the gastrointestinal tract observed in the induction period and less pronounced in the period of consolidation.
Key words: children, adolescents, acute lymphoblastic leukosis, gastrointestinal tract, risk factors
Актуальность злокачественных заболеваний среди детей
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и подростков, характеризуется поражени-считается одним из самых распространённых ем лимфатических узлов, тимуса, костного
мозга и других органов [2, 6]. Чаще поражает мальчиков. Благодаря достижениям современной медицины, расширению диагностических возможностей и разработке новых программ химиотерапии последние 10-15 лет ознаменовались несомненными успехами в плане лечения этой патологии. Наряду с этим существует ряд проблем, связанных с выраженным токсическим воздействием на организм химиопрепаратов, применяемых в лечении ОЛЛ, а именно связанным с поражением ЖКТ, поджелудочной железы и печени. В своих многочисленных публикациях некоторые исследователи доказывают, что у детей с ОЛЛ наблюдается поражение поджелудочной железы [4, 5, 7], воспалительные процессы полости рта [3] и отдаленные случаи гастроинтестинального поражения ЖКТ [5, 8]. Данные факторы существенно влияют на качество жизни больных детей, ухудшая их состояние. Вследствие этого больные вынуждены прерывать лечение, тем самым нарушая принцип программной химиотерапии [1].
До настоящего времени не было рассмотрено и проанализировано влияние заболеваний желудочно-кишечного тракта и их корреляция с этапом химиотерапии у детей с ОЛЛ. Поэтому анализ частоты поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы, а также определение вероятности внесения изменений в схему лечения детей с ОЛЛ на различных этапах терапии для предупреждения осложнений являются, несомненно, актуальными.
Цель исследования
Определить факторы риска поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов, находящихся на лечении по поводу острого лимфобластного лейкоза, и разработать пути их возможного предупреждения.
Материал и методы исследования
Нами были анализированы истории болезней 74 детей с ОЛЛ (основная группа) (35 девочек и 39 мальчиков) в возрасте от 1 до 18 лет, которые находились на лечении в гематологическом отделении НМЦ «Ши-фобахш» МЗиСЗН РТ в период с января 2015 г. по ноябрь 2016 г. Лечение проводили по протоколу ALL-MB 2015 - во время индукционного и ремиссионного периодов, с применением инъекций дексаметазона (Dexamethasone KRKA; 6 мг/м2/ сут. per os), даунорубицина (капельно внутривенно), винкристина (струйно внутривенно), эндолюмбально (интратекально) вводили препарат методжект (Metoject), Цитозар
(Cytosar); по достижении цитогенетической ремиссии к 36 дню во избежание рецидива в основной и контрольной группах была проведена закрепляющая терапия (консолидация) с применением L-Аспарагиназы (L-Asparaginase), методжекта и Пури-Нетола (Puri-Nethol), с периодами реиндукции (принимающими введение Dexamethasone per os и интратекально) на 85-96, 141-153 и 197207 сутки, с дальнейшей поддерживающей терапией. В контрольную группу вошли 12 детей (мальчики в возрасте от 1,5 до 16 лет), которые получали лечение нефротического синдрома на фоне различной нефрологиче-ской патологии в НМЦ «Шифобахш» МЗ и СЗН РТ, в период с 2010 по 2013 гг. Все дети прошли курс лечения преднизолоном 2 мг/ кг в 2-4 приема до достижения результатов постоянной ремиссии, которая равнозначна дозе дексаметазона, применяемой в лечении детей с ОЛЛ. У детей, получавших данную терапию, отмечались клинические проявления в виде запоров, диареи, вздутия живота, рвоты, жалоб на боли в животе, боли при пальпации в абдоминальной области.
Всем пациентам проводили подробное клинико-лабораторное обследование: клинический и биохимический анализы крови (общий белок, билирубин прямой и непрямой, АлАт и АсАт, амилаза, альбумин), свертываемости крови (коагулограмма), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, что являлось необходимым для исследования частоты поражения печени, желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы.
Статистическая обработка материала производилась, с использованием пакетов приложений Microsoft Office 2013 для статистической обработки материала - Microsoft Excel (версия 7.0) и программы статистической обработки материала Statistica (версия 6.0), с использованием вычислительных методов, рекомендованных для медицины.
Результаты и их обсуждение
Предварительный анализ жалоб больных детей с ОЛЛ до терапии показал, что 25,4% из них тревожила диспепсия. При ретроспективном анализе жалоб пациентов при поступлении в гематологическое отделение выяснилось, что главной среди них была боль в брюшной полости, вызванная поражением абдоминальных органов, которая встречалась в 6 раз чаще, чем другие жалобы, включая диарею, запор и вздутие живота. Ультразвуковое исследование при поступлении фиксировало увеличение размеров печени (относительно 1/3 в передне-заднем размере), у 95,6% детей отмечался прирост
суммы линейных размеров поджелудочной железы в среднем больше 2 раз на голодный желудок. Полученные данные показывают, что за время консолидации структура жалоб принципиально не менялась. Однако, при этом отмечалось уменьшение жалоб на вздутие живота и боли в области живота, что, по всей вероятности, связано с особым влиянием глюкокортикоидов и отсутствием их применения в период консолидации. Во время терапии значительно увеличилось количество детей с повышенной активностью цитолитических ферментов печени. Особенно это проявлялось на 1-й неделе индукции ремиссии - в среднем, на 51,8%. Уровень биохимических показателей (активность АлАт и АсАт), начиная с 8-го дня от начала терапии и в течение всего периода индукции ремиссии, значительно повышался. Низкая активность ферментов наблюдалась во время реиндукции и консолидации, что объясняется длительным приемом декса-метазона в высоких дозах (29 дней во время индукции и 10 дней во время реиндукции) и его воздействием на метаболизм углеводов, способностью повышать синтез трансамина-зы (аминострансферазы), что в свою очередь приводит к активации глюконеогенеза.
Снижение уровня альбумина до 34,9 г/л обнаружено до начала терапии у 15,7% больных детей с ОЛЛ. Также снижение содержания альбумина до 36,4 г/л наблюдалось у / больных детей данной группы во время индукции ремиссии, а в период консолидации у У детей уровень альбумина замыкался между величинами 27-38 г/л, с небольшой склонностью к увеличению во время периода реиндукции, что свидетельствует о нехватке синтетической функции печени, недостаточности поступления белков алиментарным путем и действием L-аспарагиназы (подавления синтеза белка, кроме опухолевых клеток, в нормальных клетках организма). Среди 74 детей основной группы 20 из них нуждались в консультации гастроэнтеролога. У этих детей отмечались клинические проявления дискинезии желчных путей (колющие или давящие приступообразные боли, иногда чувство тяжести и распирания в правом подреберье, изменение характера стула, горечь во рту, пузырные симптомы, наличие взвеси, по данным УЗИ, в просвете желчного пузыря). При обследовании у 5 детей обнаружена энтеропатия на фоне септического состояния, у 4 детей - токсический гепатит (проявление субиктеричности склер, недомогание, нарушения стула, при УЗ диагностике - изменения структур и размеров печени, повышение ак-
тивности АлАт, АсАт, билирубина, снижение уровней альбумина и факторов свертывания). У 3 детей диагностирован гастродуоденит и у 1 ребенка - портальная гипертензия на фоне тромбоза, септические очаги в печени, колит и кровавый стул, гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь (ГЭРБ).
Первостепенно в осмотре гастроэнтеролога нуждались 13 больных детей в первые 3 недели индукции ремиссии. Прописанное лечение более чем в 66% случаев дало явный положительный эффект (желчегонные средства, диета, противорвотные препараты центрального действия, ферменты, ингибиторы протонного насоса, гепатопротекторы, противодиарейные и антацидные средства, антибиотики, противогрибковые препараты, в зависимости от характера повреждения желудочно-кишечного тракта), и у 7 больных детей он сохранялся и в период консолидации. По этой причине должно уделяться особое внимание детям группы риска по вероятности формирования осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта с целью их профилактики. Нами обнаружено, что к факторам риска можно отнести следующие: 1. наличие хронических заболеваний ЖКТ (эрозивные и язвенные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, энтерит, функциональная диспепсия, функциональные расстройства желчевыводящих путей); 2. сопутствующие вирусно-бактериальные инфекции (энтеровирусы, гепатиты, герпетическая инфекция); 3. низкий исходный фон здоровья, частые простудные заболевания; 4. аутоиммунные заболевания; 5. глистно-параз-итарные инвазии; 6. системные заболевания соединительной ткани; 7. эндокринопатии; 8. нарушения метаболизма (избыточная и дефицит массы тела); 9. изменения биохимических показателей крови (АлАт, АсАт, билирубин, снижение уровней альбумина и общего белка, амилазы, гамма-глутаминтрансферазы, лактатдегидрогеназы); 10. аллергические заболевания; 11. вегетативные расстройства; 12. изменения УЗ-картины органов брюшной полости (конкременты в желчном пузыре, взвесь и т.д.).
Вторичная профилактика должна быть направлена на предупреждение вероятных осложнений согласно факторам риска (использование анатацидных препаратов, тюбажей, желчегонных, антибактериальных и противорвотных препаратов). При развитии риска возникновения запоров на фоне терапии винкристином целесообразно назначение слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого, глутамино-
вой кислоты (2-аминопентандиовая кислота). Длительное применение глюкокортикоидных гормонов в высоких дозах вызывает поражение желудочно-кишечного тракта у детей и подростков с ОЛЛ. В период индукции ремиссии ОЛЛ отмечается наибольшая частота поражения желудочно-кишечного тракта, в период консолидации она менее выражена.
Заключение
Поражение ЖКТ у детей и подростков с ОЛЛ в большей степени обусловлено длительным применением высоких доз глюко-кортикоидных гормонов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкадыров К.М. Гематология: Новейший справочник. - М.: Эксмо; СПб.: Сова, 2010. - 928 с.
2. Ардатская М.Д. Современные возможности диагностики нарушения состава микрофлоры при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и пути коррекции // Гастро Newsлайн. - 2011.- №1.- С.5-7.
3. Нагорная Н.В., Вильчевская Е.В., Марченко Е.Н. и др. Анализ причин поздней диагностики острого лейкоза у детей // Здоровье ребен-ка. - 2012. - №1(36). - С. 84-89.
4. Румянцев А.Г. Острый миелобластный лейкоз у детей. Перспективы оптимизации лечения // Детская гуматология и онкология. 2017.- №1.- С.30-32.
5. Савченко, В.Г., Паровичникова, Е.Н. Острый про-миелоцитарный лейкоз. Лечение острых лейкозов.- М.: Медпресс-информ, 2010.- С. 64-110.
6. Olennikov D.N., Kashchenko N.I., Chirikova N.K. A Novel HPLC-Assisted Method for Investigation of the Fe2*-Chelating Activity of Flavonoids and Plant Extracts // Molecules.- 2014.- Vol. 19.- Р. 18296-18316
7. Rubnite J.E., Inaba H. Childhood acute myeloid leukaemia // Br. J. Haematol.- 2012.- Vol. 159 (3).- P. 259-276.
8. Wu S.F., Chen A.C., Peng C.T., Wu K.N. Octreotide Therapy in asparaginase-associated pancreatitis in childhood acute lymphoblastic leukemia // Pediatr. Blood Cancer.- 2012.- Vol. 51 (6).- P. 824-825.
Наибольшая частота поражения ЖКТ отмечается в период индукции ремиссии ОЛЛ и менее выражена в период консолидации.
При лечении детей с ОЛЛ необходимо учитывать факторы риска развития осложнений со стороны ЖКТ.
Для уменьшения вероятности развития осложнений, связанных с лечением ОЛЛ, рекомендуется проведение вторичной профилактики поражения ЖКТ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCES
1. Abdulkadyrov K. M. Gematologiya: Noveyshiy sprav-ochnik [Hematology: the newest reference book]. Moscow, Eksmo Publ.; St. Petersburg, Sova Publ., 2010; 928.
2. Ardatskaya M. D. Sovremennye vozmozhnosti di-agnostiki narusheniya sostava mikroflory pri zabolevani-yakh zheludochno-kishechnogo trakta i puti korrektsii [Modern possibilities of diagnostics of the microflora composition disorder in diseases of the gastrointestinal tract and correction path]. Gastro Newslayn - Gastro Newsline, 2011; 1: 5-7.
3. Nagornaya N. V., Vilchevskaya E. V., Marchenko E. N., Analiz prichin pozdney diagnostiki ostrogo leykoza u detey [Analysis of the causes of late diagnosis of acute leukemia in children]. Zdorove rebenka - Child's Health, 2012; 1 (36): 84-89.
4. Rumyantsev A. G. Ostryy mieloblastnyy leykoz u detey. Perspektivy optimizatsii lecheniya [Acute my-eloblastic leukemia in children. Prospects for treatment optimization]. Detskaya gematologiya i onkologiya - Pediatric Hematology and Oncology, 2017; 1: 30-32.
5. Savchenko V. G., Parovichnikova E. N. Ostryy promielotsitarnyy leykoz. Lechenie ostrykh leykozov [Acute promyelocytic leukemia. Treatment of acute leukemia]. Moscow, Medpress-inform Publ., 2010; 64-110.
6. Olennikov D. N., Kashchenko N. I., Chirikova N. K. A Novel HPLC-Assisted Method for Investigation of the Fe2*-Chelating Activity of Flavonoids and Plant Extracts. Molecules, 2014; 19: 18296-18316
7. Rubnite J. E., Inaba H. Childhood acute myeloid leukaemia. British Journal of Haematology, 2012, 159 (3): 259-276.
8. Wu S. F., Chen A. C., Peng C. T., Wu K. N. Oct-reotide Therapy in asparaginase-associated pancreatitis in childhood acute lymphoblastic leukemia. Pediatric Blood and Cancer, 2012; 51 (6): 824-825.
Сведения об авторах: Караев Идибек Исломуддинович - директор центра онкологии Хатлонской области; тел.: (+992) 917 38 33 33
Рахматова Рухшона Акрамовна - ведущий научный сотрудник ГУ «Научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии Таджикистана», к.м.н.; тел.: (+992) 90 996 82 28 Бакиева Гульбахор Тавмановна - руководитель отдела науки ГУ «Научно-клинический центр педиатрии и детской хирургии Таджикистана», к.м.н.; тел.: (+992) 918 74 35 18
Information about authors: Karaev Idibek Islomuddinovich - Director of the Oncology center of Khatlon region; tel.: (+992)917 383333
Rakhmatova Rukhshona Akramovna - Leading Researcher of the State Establishment "Republican Scientific and Clinical Center of Pediatrics and Child's Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan, Candidate of Medical Sciences; tel.: (+992) 90 996 82 28
Bakieva Gulbakhor Tavmanovna - Head of the Department of Science of the State Establishment "Republican Scientific and Clinical Center of Pediatrics and Child's Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan, Candidate of Medical Sciences; tel.: (+992) 918 74 35 18
ОМУЗИШИ ВАЙРОНШАВИИ ФАЪОЛИЯТИ СИСТЕМАМ ХОЗИМА ДАР КУДАКОНИ ГИРИФТОРИ ЛЕЙКОЗИ ЛИМФАИ ШАДИД ВА ПЕШГИРИИ ОН
БАРАЕВ И.И., ШАХМАТОВА Р.А., 2БОК,ИЕВА Г.Т.
ТУ «Маркази миллии тиббии Чумдурии Точикистон»
2ГУ «Маркази чумдуриявии илмию клиникии педиатрй ва чарродии кудакона»-и ВТ ва ХИА ЧТ»
Мацсади тадщцот. Муайян намудани омили хавфи аворизи узвхои меъдаю руда дар беморони бо лейко-зи лимфа ба табобат фаро гирифта ва коркарди рощои имконпазири пешгирии он. Мавод ва усулцои тадщцот. Варацаи бемории 74 кудакон (33 духтар ва 39 писар дар синни аз 1 то 8 сола) бо лейкози лимфаи шадид мавриди тах^ил царор гирифт. Арзёбии шикоятщ нишондодхои клиники, биохими-явии хун ва нишондодхои фаросадои узвхри ковокии шикам сурат гирифт. Табобат аз руи протоколи ALL-MB 2015 гузаронида шуд.
Натицщо. Омилхои хавфи пайдоиши аворизхои беморони узвхои хозима бо лейкози лимфа ищоянд: бе-морщои музмини узвхои хозима, сироятхои вирусй-микробй, беморщои муттасил дар анамнез, пато-логияи аутоиммунй, инвазияи паразитй-кирмй;, беморихои системавии бофтахои пайваст;; эндокрино-патия; вайроншавии метаболикй; тагйирот дар нишондщандахри биохимиявии хун; беморихои аллергй; вайроншавии вегетативй; патологияи гуногуни узвхои ковокии шикам. Пешгирии дуюм ба пешгирй кар-дани аворизхои имконпазири вобаста ба омилхои хавфи зикршуда равона шудааст. Хулоса. Аворизхои узвхои меъдаю руда дар кудакони гирифтори лейкози лимфа ба истифодаи зиёди гор-мощои глюкокортикоидй вобаста аст. Сатхи нисбатан баланди аворизхои узвхои рудаю меъда дар дав-раи тамоюл ба мушохида мерасад ва дар давраи мутобщшавй камтар мушохида мешавад. Калимщои асосй: кудакон, наврасон, лейкози лимфаи шадид, узвхои меъдаю руда, омилхои хавф
