Изучение эффективности работы противотуберкулезной службы в Калужской области Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616-002.5(470.318)

И.С. Лапшина1, В.А. Андреев2, Т.В. Мякишева1

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ В КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. E-mail: [email protected]

2Областная туберкулезная больница, Россия, 248016, Калуга, ул. М. Горького, 85. E-mail: [email protected]

Цель: изучить эффективность работы противотуберкулезной системы в Калужской области в условиях модернизации и оптимизации здравоохранения. Материалы и методы: проведен анализ медицинских карт впервые выявленных больных туберкулезом. Результаты: уровень своевременного выявления туберкулеза в Калужской области достаточно низок. Установлено неоднородное поквартальное выявление больных туберкулезом. Проведен анализ эффективности работы противотуберкулезной системы в Калужской области. Выводы: полученные результаты показывают слабые места в организации выявления и лечения туберкулеза в регионе

Ключевые слова: туберкулез, организация выявления и лечения, эффективность работы.

Purpose: to examine the effectiveness of the TB control system in the Kaluga region in the modernization and optimization of health. Materials and methods: the medical records of the analysis of new TB cases. Results: the article shows that timely detection of tuberculosis in the Kaluga region at a low level. It was established nonhomogeneous quarterly detection of TB patients. The analysis of the effectiveness of the TB system in the Kaluga region. Summary: the results show weaknesses in the organization of detection and treatment of tuberculosis in the region

Keywords: tuberculosis, the organization of detection and treatment, the effectiveness of the.

I.S. Lapshina1, V.A. Andreev2, T.V. Myakisheva1

STUDY OF PERFORMANCE TB SERVICES IN THE

KALUGA REGION

Smolensk State Medical University, 28 Krupskaya st., Smolensk, 214019, Russia. E-mail: [email protected]

2Regional TB Hospital, 85 Gorky st., Kaluga, 248016, Russia. E-mail: [email protected]

2

Введение

В 2011-2012 гг. в Российской Федерации была реализовывана программа модернизации здравоохранения, в рамках которой проводилось внедрение и расширение применения высокотехнологичной медицинской помощи, информатизации здравоохранения. В связи с этим возникла необходимость проанализировать состояние и приоритеты развития сети современных противотуберкулезных учреждений [2, 4]. На сегодня мониторинг результатов деятельности противотуберкулезных учреждений является важным компонентом действующей информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой, обеспечивая решение задачи динамического контроля наблюдения за показателями заболеваемости туберкулезом, используемыми в Российской Федерации [1, 3, 6]. В 2011 г. была проведена корректировка работы противотуберкулезной службы, в ходе которой был усилен контроль за лечением больных, установлены сроки обязательного повторного представления больного на центральной врачебной комиссии (ЦВКК) для контроля лечения (2 месяца для I и III режимов, 3 месяца для II и IV режимов); кроме того, в обязанности ЦВКК входит не только выбор и изменение режима химиотерапии, но и составление схемы лечения с дозировками препаратов для каждого больного.

Цель исследования - изучить эффективность работы противотуберкулезной системы в Калужской области в условиях модернизации и оптимизации здравоохранения.

Материалы и методы

Изучены и проанализированы медицинские карты больных туберкулезом легких, впервые выявленных

(в/в) в 2010 и 2012 гг. Все больные являлись гражданами РФ, постоянно проживающими на территории Калужской области в возрасте от 18 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: районные (больные, проживающие в муниципальных образованиях (районах) Калужской области и состоящие на диспансерном учете в туберкулезных кабинетах центральных районных больниц (ЦРБ)) и городские (больные, проживающие в Калуге и состоящие на диспансерном учете в поликлиническом отделении областной туберкулезной больницы (ГБУЗ КО ОТБ)). Статистическая обработка проводилась методом доверительных интервалов с помощью программы №по81а12, статистически значимыми различия признавались при вероятности >95% (р<0,05).

Результаты и их обсуждение

Количество в/в больных в районах области и в Калуге в 2010 и 2012 гг. было примерно одинаковым (табл. 1). В области это число уменьшилось с 246 до 219 человек, но количество бактериовыделителей (МБТ+) и больных с деструктивными формами (CV+) туберкулеза увеличилось. В областном центре количество больных увеличилось с 97 до 108 человек, несмотря на то что бактериовыделителей и деструктивных форм стало меньше. Эти цифры отражают ситуацию по своевременному выявлению туберкулеза. Следует отметить, что достоверных различий по указанным показателям между районными и городскими больными, а также в сравнении 2010 и 2012 гг. не установлено (р>0,05). Это говорит о том, что своевременное выявление туберкулеза было на одном и достаточно низком уровне в районах области и в Калуге в 2010 и 2012 гг.

Распределение по гендерному признаку среди районных и городских больных в 2010 и 2012 гг. было одинаковым, без статистических различий (р>0,05).

Таблица 1

Количество наблюдаемых больных и структура по бактериовыделению, деструктивным формам

и гендерному признаку (абс.ч.(%)

в/в МБТ+ СУ+ Мужчины Женщины

Годы 2010 2012 2010 2012 2010 2012 2010 2012 2010 2012

Районы 246 219 117 (47,5%) 110 (50,2%) 101 (41%) 98 (44,7%) 165 (67%) 145 (66%) 81 (33%) 74 (34%)

Калуга 97 108 49 (55,5%) 43 (40%) 45 (46,4%) 36 (33,3%) 62 (64%) 65 (60%) 35 (36%) 43 (40%)

Примечание: р<0,05

Далее было изучено распределение больных туберкулезом по возрасту (табл. 2). Для оценки возрастной структуры больные были разделены на 6 групп, на основании классификации Организации объединенных наций возрастных периодов: I группа (юноши - 17-21 год, девушки -16-20 лет), II группа (1 период зрелости) (мужчины -

22-35 лет, женщины 21-35 лет), III группа (2 период зрелости) (мужчины - 36-60 лет, женщины - 36-55 лет), IV группа (пожилые люди) (мужчины - 61-74 года, женщины - 56-74 года), V группа (старые люди) (мужчины и женщины - 75-90 лет), VI группа (долгожители) (старше 90 лет).

Таблица 2

Распределение больных туберкулезом по возрасту (абс.ч.(%)

Группы Годы I II III IV V VI Всего

Районы 2010 8 76 127 23 12 0 246

(3,2%) (31%) (51,6%) (9,3%) (4,9%) (100%)

2012 3 75 111 19 11 0 219

(1,4%) (34,2%) (50,7%) (8,7%) (5%) (100%)

Калуга 2010 3 32 49 11 2 0 97

(3%) (33%) (50,5%) (11,3%) (2,2%) (100%)

2012 1 42 43 15 7 0 108

(0,9%) (38,9%) (40%) (13,8%) (6,4%) (100%)

В исследование включены больные в возрасте от 18 лет, поэтому в группу юношей и девушек включались больные в возрасте от 18 лет до 21 и 20 лет соответственно. Установлено, что почти половина всех больных попали в III возрастную группу. Около трети пациентов оказались во второй возрастной группе. Таим образом, основная часть больных туберкулезом в Калужской области - это люди зрелого трудоспособного возраста. Также установлено, что в распределении больных по возрастным груп-

пам значимой разницы между районными и городскими больными нет (р>0,05).

При сравнении регистрации в/в больных туберкулезом в районах и областном городе в течение года (табл. 3) следует отметить, что меньше всего случаев зафиксировано в четвёртых кварталах 2010 и 2012 гг. Возможно, это говорит о том, что в 4 кварталах тормозится целевое профилактическое обследование на туберкулез в общей лечебной сети. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Таблица 3

Регистрация в/в больных по кварталам в течение года (абс.ч.(%))

Район 1 квартал 2 квартал 3 квартал 4 квартал

2010 2012 2010 2012 2010 2012 2010 2012

Районы 78 (31,7%) 83 (38%) 67 (27,2%) 53 (24%) 70 (28,5%) 52 (23,7%) 31 (12,6%) 31 (14,3%)

Калуга 33 (34%) 22 (20,4%) 26 (26,8%) 38 (35,1%) 22 (22,7%) 28 (26%) 16 (16,5%) 20 (18,5%)

При изучении клинических форм туберкулеза у в/в остальных форм туберкулеза достоверно не отличалось больных туберкулезом (табл. 4) преобладал инфиль- (р>0,05) у больных из области и Калуги, а также при срав-тративный туберкулез. Процентное распределение всех нении 2010 и 2012 гг.

Таблица 4

Клинические формы туберкулеза легких (абс.ч.(%)

Формы туберкулеза Годы Районы Калуга

Очаговый 2010 28(11,4%) 15(15,5%)

2012 16(7,3%) 6(5,6%)

Инфильтративный 2010 161(65,3%) 58(60%)

2012 141(64,4%) 77(71,3%)

Диссеминированный 2010 40(16,3%) 17(17,5%)

2012 40(18,3%) 16(14,8%)

Фиброзно-кавернозный 2010 12(5%) 4(4%)

2012 10(4,5%) 1(0,9%)

Казеозная пневмония 2010 2(0,8%) 1(1%)

2012 4(1,8%) 3(2,7%)

Цирротический 2010 1(0,4%) 0

2012 3(1,4%) 1(0,9%)

Туберкулема 2010 2(0,8%) 2(2,1%)

2012 5(2,3%) 4(3,8%)

Всего 2010 246 (100%) 97 (100%)

2012 219 (100%) 108 (100%)

Для изучения эффективности лечения проанализировано назначение режимов химиотерапии (ХТ). В 2010 г. примерно половине больных назначался 11Б режим (табл.5). В 2011 г. в Калужской области при содействии Организации Красного Креста и Полумесяца началась программа «Усиление межведомственного взаимодействия эффективной борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью». Поэтому с 2011 г., согласно новым Рекомендациям ВОЗ по лечению туберкулеза, 11Б режим ХТ стал применяться только по строгим показани-

ям. Следует отметить, что I режим более дешевый, а также при контролируемом лечении по этому режиму ХТ риск развития устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам 2 ряда значительно ниже. Установлено, что в 2012 г. почти всем больным (районным - 98,6%, городским - 97,2%) назначалось контролируемое лечение через ЦВКК по I режиму ХТ, при этом подбором схемы лечения, дозировок и контролем лечения через 2 или 3 месяца, в зависимости от режима ХТ, также занималась ЦВКК.

Таблица 5

Режимы лечения (абс.ч.(%), * - р<0,05

I II А ПБ III IV

Годы 2010 2012 2010 2012 2010 2012 2010 2012 2010 2012

Районы 110 (44,7%) 216 (98,6%)* 4 (1,7%) 0 122 (49,6%)* 2 (0,9%) 10 (4%) 0 0 1 (0,5%)

Калуга 43 (44,3%) 105 (97,2%)* 0 0 52 (53,7%)* 1 (1%) 2 (2%) 2 (1,8%) 0 0

Далее была изучена эффективность лечения и сравнены исходы ХТ в когортах больных 2010 и 2012 гг. (табл. 6), то есть до и после изменения работы ЦВКК.

Таблица 6.

Исходы основного курса лечения впервые выявленных больных (абс.ч.(%)), * - р<0,05

Результаты лечения Годы Районы Калуга

Эффективный курс 2010 189(77%) 68(70%)

2012 166(75,8%) 80(74%)

Неэффективный курс 2010 6(2,4%)* 9(9,3%)*

2012 5(2,3%) 2(1,8%)*

Умер от туберкулеза до и во время лечения 2010 14(5,7%) 5(5,1%)

2012 10(4,6%) 5(4,7%)

Умер от других причин 2010 8(3,2%) 5(5,1%)

2012 1(0,5%) 4(3,8%)

Выбыл во время лечения 2010 6(2,4%) 2(2%)

2012 9(4,1%) 3(2,7%)

Прервал лечение 2010 10(4%) 3(3,4%)

2012 15(6,8%) 8(7,4%)

Перерегистрация МЛУ 2010 13(5,3%) 5(5,1%)

2012 13(5,9%) 6(5,6%)

Всего 2010 246 97

2012 219 108

При сравнении исходов лечения больных из группы 2010 г. следует отметить, что в Калуге доля неэффективных курсов была достоверно больше, чем в районах области. В когорте 2012 г. среди городских больных показатель неэффективного лечения значительно снизился (р<0,05) и стал на уровне районных больных. Улучшение этого показателя связано с введением контролируемого лечения.

Все остальные исходы лечения в районах области и Калуге достоверно не различались и были на одном уровне в 2010 и 2012 гг.

Наблюдение за больными проходило в течение 2 лет, что соответствует сроку наблюдения в первой группе диспансерного учета по приказу № 109. В табл. 7 представлены результаты.

Таблица 7.

Результаты наблюдения за больными туберкулезом в течение 2 лет (абс.ч.(%), * - р<0,05 при сравнении 2010

и 2012 гг., (**)- р<0,05 при сравнении районов и Калуги

Результаты наблюдения Годы Районы Калуга

Клиническое излечение 2010 155(63%) 67(69%)

2012 161(73,5%) 76(70,3%)

Умер от туберкулеза за весь период наблюдения 2010 17(7%) 10(10,3%)

2012 16(7,3%) 6(5,6%)

Умер от других причин за весь период наблюдения 2010 26(10,5%)* 10(10,3%)

2012 2(0,9%)*(**) 6(5,6%)(**)

Продолжают лечение 2010 10(4,1%) 0

2012 11(5%) 5(4,6%)

Выбыл за весь период наблюдения 2010 23(9,3%) 3(3,1%)

2012 10(4,6%) 8(7,4%)

Прервавшие лечение и непривлеченные в конце периода наблюдения 2010 2(0,8%)* 4(4,2%)

2012 9(4,1%)* 5(4,6%)

Рецидив 2010 13(5,3%) 3(3,1%)

2012 10(4,6%) 2(1,9%)

Всего 2010 246 97

2012 219 108

Доля клинического излечения, отражающего эффективность работы противотуберкулезной системы, не имела статистических различий (р>0,05) в 2010 и 2012 гг., кроме того, у районных и городских больных была на одном уровне. Таким образом, изменение режима ХТ с ПБ в 2010 году на контролируемое лечение по I режиму в 2012 г. не повлияло на количество эффективно законченных курсов лечения и на долю клинического излечения. Это доказывает целесообразность назначения контролируемого лечения по I режиму химиотерапии, в силу экономической выгоды и уменьшения риска развития устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам 2 ряда. Важно отметить, что в среднем по России клиническое излечение в/в больных, взятых на учет в 2010 г. достигнуто лишь в 48,6%, в 2012 - в 47,9% [5].

При сравнении количества умерших от туберкулеза за весь период наблюдения среди районных и городских больных достоверных различий не выявлено (р>0,05). Но эти показатели значительно превышают средние по России среди в/в больных в 2010 году - 4,7%, в 2012 году -4,0% [5].

Количество умерших от других причин за весь период наблюдения в районах области достоверно снизилось (р<0,05) в группе 2012 г., по сравнению с группой 2010 г., что свидетельствует о повышении качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом в районных ЦРБ. В Калуге доли умерших от других причин за все время наблюдения в группах 2010 и 2012 гг. достоверно не различались (р>0,05), но в группе больных 2012 г. в Калуге этот показатель был достоверно выше (р<0,05), чем в районах области. В среднем, по России показатель умерших от других причин среди в/в больных в 2010 г. составил 5,0%, в 2012 году - 5,9% [5]. Такой разброс данных требует более детального изучения показателя умерших от других причин в Калужской области.

Число больных, которые продолжают лечение через 2 года после регистрации, включает тех пациентов, кто прерывали лечение, но были привлечены, а также больных со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Этот показатель в районах и Калуге не имел достоверных различий (р>0,05).

Число больных туберкулезом, выбывших с территории Калужской области во время наблюдения, в районах и в Калуге было на одном уровне, без статистических различий (р>0,05).

Доля прервавших лечение и не привлеченных в конце периода наблюдения больных в районах области достоверно увеличилась с 0,8% в группе 2010 г., до 4,1% в группе 2012 г. (р<0,05). Это свидетельствует об ухудшении работы по привлечению больных туберкулезом к лечению и понижению у них комплаентности к лечению. При сравнении этого показателя в районах и в Калуге в группах больных 2010 и 2012 гг. достоверных различий не выявлено (р>0,05).

При анализе количества рецидивов в районах и городе Калуга, а также при сравнении когорт 2010 и 2012 гг. этот показатель оказался приблизительно на одном уровне, достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Выводы

1. Необходимо усилить работу по своевременному выявлению туберкулеза в общей лечебной сети.

2. Анализ поквартального выявления больных туберкулезом показал необходимость изучения и последующей корректировки плана целевого профилактического обследования на туберкулез в районах области и в городе Калуге.

3. Доказано, что преобразования в работе противотуберкулезной системе Калужской области ока-

зались результативными и привели к снижению доли неэффективного лечения, а также к снижению уровня его стоимости и риска развития лекарственной устойчивости возбудителя.

4. Неоднозначные результаты по таким показателям, как доля умерших от туберкулеза и умерших от других причин, доказывают необходимость глубокого изучения этой проблемы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белиловский Е.М., Якубовяк В., Борисов С.Е. Неоднородность эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России: роль анализа данных в системе мониторинга туберкулеза / Туберкулез в России год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 10-11.

2. Борисов С.Е. Белиловский Е.М., Авдентова В.Б. Когортный анализ как метод оценки эффективности помощи больным туберкулезом / Туберкулез в России год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 47-48.

3. Подгаева В.А., Голубев Д.Н., Медвинский И.Д., Шулев П.Л. Инновационный подход к управлению противотуберкулезной службой на Урале // Уральский медицинский журнал. -

2012. - № 10. - С. 101-104.

4. Сон И.М., Обухова О.В., Вечорко В.И., Антонова Е.Г., Перчат-кина Г.В., Гордина А.В. Анализ деятельности противотуберкулезных учреждений в субъектах Российской Федерации // Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. - Т. 19. -№ 3. - С. 18.

5. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2012-2013 году / М.В. Шилова - М., 2014. - 244 с.

6. Шовкун Л.А., Романцева Н.Э., Кампос Е.Д. Актуальные проблемы эпидемической ситуации по туберкулезу на юге России, тенденции и перспективы // Медицинский вестник Юга России. 2013. - № 3. - С. 90-95.

ПОСТУПИЛА: 15.02.2016