CC BY
67
УДК 616-002.5.001.8-08 ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ РЕГИОНАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА ТУБЕРКУЛЕЗА
© Малыхина Т.И., Амельченко А.А., Лазарчук Ю.А., Коломиец В.М.
Кафедра фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: main@kgmu.kursknet. ru
Представлен анализ эффективности существующей системы мониторинга туберкулеза в условиях одного из регионов РФ. Вследствие материально-технического состояния и отсутствия унифицированных программ обработки и сбора информации трудно использовать существующую систему для мониторинга выявления туберкулеза, который должен проводиться как один из основных в системе противоэпидемических мероприятий. Необходимо также усовершенствовать мониторинг лечения. Предлагаются варианты создания таких программ и возможные способы повышения их эффективности.
Ключевые слова: туберкулез, мониторинг, программы, выявление, лечение, эффективность.
EFFICIENCY OF THE REGIONAL MONITORING SYSTEM FOR TUBERCULOSIS Malykhina T.I., Amelchenko A.A., Lazarchuk Yu.A., Kolomiets V.M.
Phtysiopulmonology Department of the Kursk State Medical University, Kursk
The efficiency of the existing monitoring system for tuberculosis in conditions of one of the Russian Federation regions has been analysed. Due to the insufficiency of appliances and absence of the unified programs of processing and gathering information it is difficult to use the existing system for monitoring of detecting tubercular patients which should be conducted as one of the most fundamental in the system of anti-tuberculosis measures. It is also necessary to improve the monitoring of treatment. Alternatives of programs like these and possible ways of the increase in their efficiency are offered.
Key words: tuberculosis, monitoring, programs, detecting, treatment, efficiency.
В проведении противоэпидемических мероприятий при туберкулезе, а тем более прогнозировании и контроле их эффективности мониторинг, как система долгосрочных наблюдений, является важнейшим разделом. Длительное наблюдение больных туберкулезом как при клинических проявлениях у них болезни, так и в процессе реабилитации, со времен первых диспансеров стало обычным явлением во фтизиатрии. В отечественной практике закрепленным административно началом внедрения мониторинга возможно считать введение обязательной регистрации больных (1942 г.), однако его ^временная концепция стала формироваться в шестидесятые годы прошлого столетия. К этому времени, в связи с планированием долговременных программ по борьбе с туберкулезом (именно борьбы, а не предупреждения распространения), возникла настоятельная необходимость не только максимально полно оценивать резервуар инфекции, но и эффективность реабилитации (разумеется, и эффективность использования затраченных средств). К тому же
была сформирована развитая сеть специализированных лечебно-профилактических
учреждений на всех уровнях здравоохранения и появились чисто технические возможности создавать информационные массивы с их обработкой в различных режимах.
Угроза развития эпидемии, внедрение новых технологий по предупреждению распространения инфекции, а самое главное - недостаток средств и необходимость их строго целенаправленного использования заставили более жестко осуществлять мониторинг туберкулеза, тем более с применением новых технических средств вычислительной техники - путем создания, прежде всего, информационных массивов определенных контингентов, на отдельных территориях. Именно с этой целью приказом МЗ РФ № 193 от 13.07.1997 г. была введена государственная система эпидемиологического мониторинга туберкулеза, разработаны главные направления ее развития и организационная структура, включая кадровое и техническое обеспечение. К сожалению, приходится констатиро-
вать, что отсутствие достаточного оснащения электронно-вычислительными средствами, банков данных и подготовленных кадров сдерживало его практическое применение. При этом, в соответствии с нормативными требованиями, весь комплекс мероприятий по реабилитации больных и переболевших туберкулезом учитывался фрагментарно. По существу, приоритетной задачей являлось создание системы сбора и обработки статистической информации, получаемой в учреждениях здравоохранения, в т.ч. противотуберкулезных, которая изначально должна носить жесткий централизованный характер. Однако единая информационная база данных о находящихся под наблюдением учреждений противотуберкулезной службы контингентах больных после ее создания вследствие ряда субъективных и объективных причин, в т.ч. технического характера, не была создана. Внедренная система контроля химиотерапии в соответствии с приказом № 50 дополняет систему мониторинга, но целые разделы противоэпидемических мероприятий, как выявление и эффективность реабилитации, в предлагаемой системе мониторинга не были представлены. В итоге основные направления предыдущей системы мониторинга были, по существу, признаны малоэффективными и МЗиСР РФ приказом № 143 от 02.03.2007 г. создан методический Центр, которому предписано разработать и внедрить новую систему [2].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследований является изучение эффективности разработанных и внедренных новых форм регионального мониторинга на уровне субъекта РФ. Исследования проводятся в Белгородской области, где внедрение системы мониторинга проводилось поэтапно, еще с 1991 г. (до издания вышеуказанного приказа МЗ РФ № 193), когда стали организовывать систему автоматизированного учета больных туберкулезом, прежде всего, для оценки эпидемической ситуации. Однако уже в первые годы работы по программам, разработанным ООО ЦМИТ "Логос-МИТ" совместно с НИИ фтизиопульмонологии (НИИФП) ММА им. И М. Сеченова [1], их
эффективность представлялась сомнительной. Основными причинами были разобщенность функционирования отдельных программ, отсутствие унификации их информационной структуры, затрудненность обмена информацией с пользователями из городов и районов области. Выполнялся значительный объем ручного труда при сверке баз данных, были крайне ограничены возможности обмена и объединения в автоматическом режиме информационных массивов в рамках единого территориального регистра контингентов, находящихся на учете в ПТС. Фтизиатры области так и не смогли в полном объеме организовать единую и четкую унифицированную систему мониторинга каждого случая туберкулеза, начиная с первичного звена медикосанитарной помощи, участкового врача-фти-зиатра, лечебно-диагностических диспансерных отделений, вплоть до момента снятия с учета и передачи данного больного в общую лечебную сеть (ОЛС). К тому же стало понятно, что с целью контроля выполнения как Национальной, так и региональной программ ограничить мониторинг только учетом контингентов больных и их лечением малопродуктивно. Ведь совершенно очевидно, что он, мониторинг, должен охватывать все разделы противоэпидемических мероприятий. Именно такая система и стала постепенно разрабатываться и внедряться при постоянной поддержке как руководства отрасли, так и, что особенно важно, администрации области.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В состав разрабатываемой системы включается, прежде всего, мониторинг качества выявления туберкулеза, который в свою очередь содержит несколько разделов.
1. Методическое обеспечение использования методов пассивного и активного выявления в условиях ЛПУ системы здравоохранения региона.
2. Контроль использования клинического метода выявления туберкулеза любой локализации в ЛПУ общей и ведомственных систем здравоохранения.
3. Мониторинг применения бактериологического метода.
4. Контроль своевременности, полноты и качества использования лучевых методов диагностики (приоритетно - диагностическая флюорография).
5. Контроль качества скрининг- и индивидуальной туберкулинодиагностики контингентов детей и подростков.
6. Эффективность мер социальной поддержки проведения массовых проверочных осмотров лучевыми методами.
7. Оптимизация работы ЦВКК с целью повышения эффективности диагностики туберкулеза.
Вторым разделом стал мониторинг лечебно-диагностического процесса.
1. Контроль проведения этапов основного курса лечения.
2. Организация и контроль эффективности использования патогенетической терапии (включая хирургические методы).
3. Организация и эффективность применения мер социальной поддержки для достижения клинического излечения.
На последнем этапе стал внедряться мониторинг реабилитации больных туберкулезом, который включает также несколько подпрограмм.
1. Эффективность контроля проведения мероприятий по функциональной и социальной реабилитации больных и клинически излеченных.
2. Организация и контроль эффективности трудовой реабилитации больных.
3. Мониторинг реабилитационных мероприятий среди инфицированных детей и подростков.
Очевидно, что при имевшемся информационном и техническом оснащении использовать действующую систему мониторинга для выполнения поставленных задач было трудно. Ведь в области исполнения приказа в части материально-технического и кадрового обеспечения системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза территориального уровня составляло не больше 50%, положение на уровнях городов и районов еще сложнее. Сказывается дефицит квалифицированных кадров, по причине низкой заработной платы, особенно когда речь идет о инженерно-технических работниках (программистах, операторах). Специалистов врачей и средних медицинских работников, владеющих орга-
низацией и ведением комплекса программ Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза, практически нет, их специализированная подготовка нигде не организована.
Только при поддержке региональной администрации официально удалось создать кабинет мониторинга туберкулеза при ОМО областного диспансера, в составе фтизиатра (ответственный за организацию мониторинга на территории), программиста и 3 средних медработников. Сформирована территориальная, состоящая из локальных, база данных, сбор информации осуществляется в 3-х областных противотуберкулезных учреждениях и 18 туберкулезных кабинетах ЦРБ. Локальные базы данных включают регистры всех состоящих на учете (впервые выявленных, рецидивы, прибывшие и т.д.) и больных, зарегистрированных на лечение в соответствии с приказом МЗ РФ № 50. В целом из всего предложенного комплекта программ мониторинга в постоянном режиме устойчиво используются прежде всего Программы управления территориальными (сводными) базами данных "Отчет о контингентах противотуберкулезного учреждения. Форма 33/8". Стабильны Программы управления полице-выми базами данных "Контингенты ПТС" (варианты "Картотека извещений по впервые выявленным больным туберкулезом" и "Слежение за движением контингентов ПТС по ГДУ"), "Контроль лечения".
Программа "Анализ эффективности работы стационара фтизиопульмонологического профиля" (на базе облтубдиспансера) работает не по всем разделам по технологическим причинам - недостатки технического обеспечения, раздробленность и удаленность стационаров. Главная же причина сбоев - использование в программе неутвержденных форм карты выбывшего, выписки из истории болезни и т.д. Программа "Анализ смертности" технологически не совершенна, не интегрирована с базами других служб, поэтому сведения обрабатываются вручную через систему ЦВКК (ежемесячная сверка). Неактуальной оказалась Программа "Анализ эффективности работы санатория фтизиопульмоноло-гического профиля" из-за крайне малых информационных массивов.
Наиболее широкие возможности для контроля эффективности выявления туберкулеза должна предоставлять Программа "Поликлинический прием ПТД". Она заказана для разработки, оплачено техническое задание, однако из-за отсутствия дальнейшего финансирования работа прекращена. Между тем, по нашему мнению, именно с этой программы должен начинаться весь комплекс программ мониторинга туберкулеза на территории.
При внедрении разрабатываемой системы мониторинга и анализе первых результатов ее функционирования стало понятным весьма существенное обстоятельство. Не вызывало сомнений, что ограничиться выполнением только традиционной цели системы - создания информационной базы и учета различных противоэпидемических мероприятий - нельзя. Эффективность системы (и экономическая) систем тем выше, чем оперативнее работает обратная связь между аналитическим центром и исполнителями, т.е. осуществляется жесткий контроль качества мероприятий. Именно это должно стать важнейшей частью государственной системы мониторинга. Так,
в результате внедрения системы мониторинга, сопровождающейся постоянным контролем как качества наблюдения, так и проводимого лечения, произошли заметные сдвиги в эффективности лечения и реабилитации больных (рис. 1).
Достоверно выше стала эффективность лечения, как в целом (общий успех), так и по показателям, прекращения бактериовыделе-ния (МБТ-) различными методами (посев и мазок) и закрытия полостей, снизилось количество умерших от туберкулеза и других причин (у больных туберкулезом), прекративших лечение или выбывших из-под наблюдения (различия в приведенных показателях эффективности лечения существенные, p<0,05). Однако частота случаев неэффективного лечения осталась прежней, причины таких исходов, очевидно, более глубокие, чтобы их возможно было устранить только жестким контролем при мониторинге. Уместно также указать, что в целом приведенные результаты опять-таки выше по сравнению с федеральными [3].
(в %).
94,5
12,9
6,5
0,3
I
общий успех умершие неудачи отрывы выбыло
Н с социальной поддержкой □ без поддержки
Рис. 2. Эффективность лечения больных в зависимости от их социальной поддержки (в %).
Далее, характеризуя в целом эффективность и значимость системы мониторинга, укажем на одну из ее особенностей регионального характера - контроль за лечением (соответственно и наблюдением) сопровождается мерами социальной поддержки больным туберкулезом. С декабря 2002 г. по сентябрь 2005 г. по программе Международной Федерации Красного Креста и Красного Полумесяца финансирование социальной поддержки обеспечивалось Агентством США по Международному развитию, а с сентября 2005 года за счет средств областного бюджета. Доказано, что в настоящее время такие даже самые незначительные в экономическом отношении меры наиболее эффективны сравнительно с административными, психологическими и ведомственными мероприятиями. Так, эффективность лечения пользующихся мерами социальной поддержки сравнительно с лечеными без такой поддержки составила 86,1% против 53,3%, в том числе при впервые выявленном процессе 93,1% против 65,2%, рецидиве - 81,0% и 42,5%, при хроническом течении заболевания соответственно 36,1% и 23,1% (различия существенны, p<0,05). Особенно это важно при организации лечения
больных, которые после проведения интенсивной фазы основного курса прекратили лечение и которым необходимо было начинать повторный курс. Результаты лечения с использованием мер социальной поддержки были достоверно выше (рис. 2).
Дополнительно к указанным были созданы и внедряются Программа "Бактериологическая лаборатория" (авторская, не сертифицирована) и Программа по учету проверочных (профилактических) флюорографических обследований (опять-таки в собственных, не утвержденных версиях, не объединенных единой базой данных всей территории). Согласно этим программам начаты конкретные действия по внедрению мониторинга выявления туберкулеза в области. Подготовлена нормативная база и разработаны методические рекомендации по планированию, учету и отчетности профилактических осмотров на туберкулез среди взрослых, подростков и детей. Внедрены учетно-отчетные формы для оперативного ежемесячного контроля за проведением профилактических осмотров на туберкулез в электронном варианте и на бума-гоносителях.
В конечном итоге система мониторинга выявления туберкулеза включает:
1. Информационно-поисковые системы контингентов населения (ИПСКН) с выделением групп риска в регионе.
2. Программу формирования информационных массивов групп риска, интегрированную с другими базами данных (налоговой службы, муниципальных органов, службы социального обеспечения и другими) в регионе.
3. Программы коррекции ИПСКН по результатам профилактических осмотров (приоритетно - проверочных флюорографических, в сельской местности - подворных обходов, клинического минимума и т.д.).
4. Материально-технические средства обеспечения устойчивой связи между базами данных ИПСКН и медицинскими работниками, осуществляющими профилактические осмотры.
Особенностью внедряемой системы регионального мониторинга является также то, что предусматривается жесткая система наблюдения контингентов второй группы диспансерного учета (хронические больные) с целью своевременного проведения реабилитационных мероприятий, прежде всего применения методов хирургического лечения. Известно, что в настоящее время большинство из этих больных признаны стойко
нетрудоспособными (инвалиды второй группы), в отношении которых должны быть разработаны реабилитационные мероприятия. Контролировать эти мероприятия, своевременно применить показанные методы хирургического лечения возможно только при мониторинге этих контингентов, что и осуществляется в области.
В результате организации системы мониторинга удалось достичь определенных успехов в усиления контроля за диагностикой, лечением, особенно в предупреждении «отрывов» от лечения на амбулаторном этапе, усиления реабилитационных мероприятий.
С внедрением системы мониторинга отмечается улучшение и основных эпидемиологических показателей в области. Динамика основных показателей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Белгородской области в сравнении с РФ за период 19902005 гг. представлена на рис. 3.
На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
1. Внедрение государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза в соответствии с приказом МЗ РФ № 193 эффективно вследствие повышения достоверности данных, контроля за лечением и реабилитацией больных.
2. Эффективность мониторинга на региональном уровне повышается при сопровож-
300 1 245,3 264,1 268,6 271,1 —■- - 265,9
— ■
^\^218,3 209,7 202,5
187,7 140'7 159,9 166,1 150,5 * 137,5
85,2 90,7 88,2 ж—— 86,1 83,1 123,7 83,2 100,9 ■— * 100,7
м —і— —9 • •— Ш 84 ,4 2, 8
ЯП ■ 34,2 72,2 76,1 О 75,2 67 68 71 3* ~ 58,2 62,3
3 >'8 7<ТГ 20 20,5 ^ - — Ж-40 1- 19,9 — - —У-СМ — 21,5 21,8 21,3 —^ 119 я я 9 22,6 Ж 19,7 У ’ "ч/ а
0 1 і0,3!- 5,1 1990 1999 1 Г" 2000 9,4 2001 І 1,2 8,8 9 ч ——1 1 2002 2003 2004 ' Г 2005 9 2006
Распространенность Заболеваемость Смертность
РФ
РФ
-ж—РФ
—А— Белг. область О Белг. область — -Ж- - Белг. область
Рис. 3. Отдельные показатели характеристики эпидемической ситуации по туберкулезу в области (на 100 000).
дении его мерами социальной поддержки наблюдаемых контингентов, прежде всего на этапах основного курса лечения.
3. Дальнейшее развитие и совершенствование системы государственного мониторинга туберкулеза тормозится отсутствием общей унифицированной федеральной программы по главным направлениям противотуберкулезной работы, основанной на единой утвержденной учетно-отчетной документации. Затрудняет решение проблемы и недостаточное материально-техническое и кадровое обеспечение по реализации системы мониторинга.
4. Необходимо внедрение системы мониторинга выявления больных с целью повышения эффективности всего комплекса противоэпидемических мероприятий. Информационно-поисковые системы контингентов населения для мониторинга выявления целесообразно создавать интегрированно с дру-
гими информационными системами регионального уровня (налоговая и миграционные службы, системы учета оказания медико-профилакти-ческой помощи для ОМС, избирательные комиссии и другие).
ЛИТЕРАТУРА
1. Белиловский Е.М. Организация многоуровневой системы для специализированной противотуберкулезной службы России // Информационные технологии в здравоохранении. -2004. - № 1, 2. - С. 24-26.
2. Михайлова Ю.В., Сон И.М. Государственная система мониторинга туберкулеза // В кн.: Национальное рук-во по туберкулезу. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 47-50.
3. Шилова М.В., Хрулева Т.С. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе // Пробл. туберкулеза и болезни легких. - 2005. - № 3. - С. 3-12.
