CC BY
19
Е.А. Исаенкова,
аспирант, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Россия, e-mail: zpz-iea@omsvrn.ru
ИЗМЕРЕНИЕ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПАЦИЕНТАМИ МЕТОДОМ СТРУКТУРНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ
УДК: 614.253.8:303.62 DOI: 10.21045/1811-0185-2021-3-51-58
Исаенкова Е.А. Измерение удовлетворенности качеством оказания медицинских услуг пациентами методом структурного моделирования (Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия)
Аннотация. Исследование связано с разработкой структурной модели удовлетворенности качеством медицинских услуг, оказанных пациентам в стационарных условиях регионального уровня, с применением методики SERVQUAL, обоснование на построенной модели статистических гипотез о влиянии тех или иных аспектов восприятия пациентов на удовлетворенность качеством.
Материалы исследования представлены в виде результатов анкетирования 1293 пациентов стационаров, получивших медицинские услуги в 25 медицинских организациях регионального уровня. В исследовании использовалось структурное моделирование с помощью программного обеспечения SPSS AMOS.
Анализ данных показал, что воспринятое качество медицинских услуг непосредственно повлияло на удовлетворенность, со значением 76% и величиной эффекта 0,58. Воспринятое качество медицинской помощи является важным фактором удовлетворенности пациентов медицинскими услугами.
Метод структурного моделирования позволяет оценить причинно-следственные связи между структурами исследуемых данных, исходя из их качественной причинности, проверить и подтвердить выдвинутые исследовательские гипотезы, сформировать управленческие решения по повышению удовлетворенности пациентов медицинскими услугами.
Ключевые слова: медицинская организация, качество услуг, удовлетворенность пациентов, методика SERVQUAL, структурное моделирование.
Введение
опросы улучшения качества и безопасности медицинской помощи являются значимыми в системе управления региональным здравоохранением. Это обусловлено как ухудшением демографических показателей и показателей здоровья населения, так и повышением ожиданий пациентов, связанных с появлением в средствах массовой информации ряда публикаций, посвященных вопросам качества медицинской помощи.
виях развития системы управления качеством оказания медицинской становятся актуальными вопросы совершенствования инструментов методов управления качеством, в частности одной из ее составляющих - обратной связи от получателей медицинских услуг, значение которой связано со степенью удовлетворенности качеством оказанных услуг.
Измерение качества услуг разрабатывалось многими исследователями, использовались разные подходы и давались разные определения. Наиболее известной и цитируемой методикой является методика Parasuraman et al. [1], которая оценивается пятью критериями: Материальность, Отзывчивость, Надежность, Уверенность и Сочувствие в измерении качества услуг, известная как SERVQUAL [1, 2]. Измерение Надежности относится к способности выполнять услугу надежно и точно. Измерение Отзывчивости относится к готовности помочь пациентам и обеспечить быстрое обслуживание. Измерение Материальности относится к физическим объектам, оборудованию и внешнему виду персонала. С другой стороны, измерение Уверенности относится к знаниям, вежливости и способности сотрудника передать доверие и уверенность. Кроме того,
С
«КС
© Е.А. Исаенкова, 2021 г.
№3
2021
Менедже,
измерение Сочувствия (эмпатии) относится к уровню заботы и индивидуального внимания, оказываемого пациенту. Крайне важно измерить восприятие пациентами качества услуг, чтобы повысить уровень удовлетворенности пациентов в будущем.
Было проведено много исследований, в которых изучалось влияние качества услуг на удовлетворенность клиентов, но относительно небольшое число исследований изучало воспринимаемое качество услуг с моделью формирования удовлетворенности. Одним из наиболее широко используемых инструментов для оценки удовлетворенности клиентов является методика SERVQUAL. Исследователи обнаружили тесную связь между качеством услуг и удовлетворенностью клиентов. Zeithаml У.Д. предположил, что повышение качества обслуживания окажет значительное влияние на удовлетворенность клиентов [3].
В этой связи к качеству здравоохранения исследователи подошли с разных сторон, включая оценку удовлетворенности. Эти исследования показывают, что удовлетворенность является дополнительной ценностью к другим показателям деятельности медицинской организации, поскольку она позволяет выявить проблемы при оказании медицинских услуг. Результаты показали, что воспринимаемое качество услуг пациентами положительно влияет на их удовлетворенность медицинскими услугами. В этих исследованиях изучалось качество медицинского обслуживания на основе модели SERVQUДL. Подтверждается, что она является надежной, действенной и широко используемой моделью для исследования качества медицинских услуг [1—3].
Изложенные в вышеупомянутой литературе подходы к влиянию качества медицинских услуг на удовлетворенность представлены в виде платформы проведенного исследования. Зависимой переменной является удовлетворенность пациентов, а независимой переменной является качество услуг, в соответствии с которым проверяются критерии Материальности, Надежности, Отзывчивости, Уверенности и Сочувствия, как показано на рис. 1. В отличие от ранее проведенных исследований введен дополнительный критерий Лояльность.
Для проверки взаимосвязи между показателями удовлетворенности пациентов и воспринятым качеством медицинских услуг стационаров регионального уровня были разработаны следующие гипотезы:
Н1: существует значительная положительная связь между критериями качества и воспринимаемым пациентами качеством медицинских услуг.
Н2: пациенты могут различаться в своих представлениях о важности каждого из критериев воспринимаемого качества услуг.
Н3: существует значительная положительная связь между воспринимаемым качеством медицинских услуг и удовлетворенностью пациентов.
Материалы и методы
Материалы исследования содержат результаты анкетирования пациентов, проведенного по методике измерения значений удовлетворенности пациентов качеством оказанных медицинских услуг SERVQUAL [4] и рекомендациям по улучшению процессов в медицинских организациях (ГОСТ Р 547322011 «Менеджмент качества. Удовлетворенность
Н3
Лояльность
Рис. 1. Платформа исследования удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг. В прямоугольниках, очерченных пунктирными линиями, обозначены гипотезы Н1-Н3.
енеджер № 3
здравоохранения 2021
потребителей. Руководящие указания по мониторингу и измерению» и ГОСТ Р 56036-2014 «Менеджмент качества. Руководящие указания по организации мониторинга удовлетворенности потребителей»). Данные выборки были собраны в период с марта по апрель 2020 года путем анкетирования 1293 госпитализированных пациентов старше 18 лет в 25 больницах Воронежской области. Анкета включала как общие характеристики пациента (возраст, пол, образование, отделение клиники), так и две группы из 24 вопросов каждая относительно ожиданий и представлений о качестве медицинских услуг [4]. Ожидание пациента - это ожидаемое качество медицинского обслуживания до получения медицинских услуг. На него влияют прошлый опыт, общественное мнение, имидж медицинских организаций, устное общение родных и близких. Восприятие пациента относится к фактическому ощущению пациентом качества обслуживания, предоставляемого больницей после получения медицинской услуги. Вопросы анкеты включали следующие критерии: Материальность (пункты 1-4), Надежность (пункты 5-9), Отзывчивость (пункты 10-13), Уверенность (пункты 14-17), Сочувствие (пункты 18-22) и Лояльность (пункты 23-24). Все ответы оценивались по 5-балльной шкале Лай-керта (категорически не согласен, не согласен, безразлично, согласен и полностью согласен). Более высокие оценки по каждому пункту показывают, что ожидания и восприятие пациентов о качестве медицинских услуг более позитивны.
Результаты проверки достоверности полученных данных показали, что все критерии соответствуют минимальным требованиям к достоверности. Что касается надежности, то значение альфа Кронбаха для ожиданий качества услуг составило 0,967 для всей
группы вопросов; для каждого из шести критериев они превысили значение 0,8. Для группы вопросов относительно восприятия качества услуг значение альфа Кронбаха составляло 0,933, для каждого из шести критериев - более 0,78. Подробности приведены в таблице 1.
Обработка ранговых данных проводилась с помощью программы IBM SPSS STATISTICS v24 [5].
В процессе проведения факторного анализа были рассчитаны и проанализированы: критерий сферичности Бартлетта - критерий многомерной нормальности для распределения переменных, с помощью которого проверяют, отличаются ли корреляции от 0. Если r близко к нулю, то выбранная переменная не взаимосвязана с другими. Уровень значимости p меньше 0,05 указывает на то, что проведение факторного анализа приемлемо; мера адекватности выборки Кайзера-Мейера-Олкина - величина, используемая для оценки применимости факторного анализа. Значения от 0,5 до 1 свидетельствуют об адекватности факторного анализа, значения до 0,5 указывают на то, что факторный анализ неприменим к выборке [6].
Полученные результаты показывают, что значения критерия Кайзера-Мейера-Олкина для ожиданий и восприятия составляли 0,965 и 0,933 соответственно. Значения теста на сферичность Бартлетта (p < 0,001) составляли 27887,5 и 18848,8. Степень свободы составила 276. Такие значения указывают на хорошую достоверность структуры анкеты [7, 8].
В таблице 2 приведена дескриптивная статистика объектов выборки, полученная в результате анкетирования для шести критериев, по которым оценивалось качество услуг, с указанием средних оценок ответов на вопросы из групп «Ожидание» и «Восприятие». Как следует из таблицы, количественный
Таблица 1
Значения коэффициентов надежности данных анкетирования по удовлетворенности качеством медицинских услуг
Вопросы анкеты альфа Кронбаха
Критерии Ожидания Восприятия
Материальность 1-4 0,852 0,785
Надежность 5-9 0,895 0,841
Отзывчивость 10-13 0,906 0,848
Уверенность 14-17 0,911 0,841
Сочувствие 18-22 0,892 0,799
Лояльность 23-24 0,917 0,926
Общий показатель 1-24 0,967 0,933
С
#хс
№ 3 Менеджер
2021 здравоохранения
Таблица 2
Описательные статистики анкетирования по методике SERVQUAL
Среднее Стандартное отклонение Дисперсия Асимметрия Эксцесс
Материальность 3,9573 0,73650 0,542 -0,639 0,292
(D X Надежность 4,0880 0,73355 0,538 -1,042 1,449
л о Отзывчивость 4,1576 0,75972 0,577 -1,145 1,855
X * Уверенность 4,2011 0,75102 0,564 -1,242 2,092
о Сочувствие 4,1341 0,73129 0,535 -1,083 1,615
Лояльность 4,0197 0,91587 0,839 -0,990 0,884
Материальность 3,9037 0,63647 0,405 -0,559 0,863
ф X Надежность 3,9718 0,59649 0,356 -0,848 1,720
t^ X Отзывчивость 3,8701 0,71123 0,506 -0,739 0,961
ср п. и Уверенность 4,0425 0,63550 0,404 -0,564 0,792
о со Сочувствие 3,8483 0,64190 0,412 -0,395 0,416
Лояльность 3,5886 1,00641 1,013 -0,402 -0,352
показатель восприятия пациентов составлял от 3,02 до 4,36 по пятибалльной шкале Лайкерта в сравнении со значениями ожидания от 2,41 до 4,89.
Результаты, связанные с тестом на нормальность выборки показали, что абсолютные значения асимметрии и эксцесса были равны -1,242 и 2,092 соответственно. Эти значения меньше соответствующих значений 3 для асимметрии и 8 для эксцесса, как предложено в [9].
При расчете оценок удовлетворенности пациентов по полученным анкетным данным использовался следующий метод: несоответствия между восприятием и ожиданиями качества медицинских услуг ISQ определялись как разность между восприятием P и ожиданием E, то есть ISQ = P — E. В том случае, когда значение ISQ является отрицательным, делается вывод о том, что существует разрыв в качестве оказания медицинских услуг. И наоборот, при положительном ISQ утверждается, что ожидания пациентов выше, чем их восприятие [4].
Далее, для построения модели измерения удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг использованы данные, относящиеся к разделу «Восприятие».
В качестве основного метода анализа было использовано моделирование структурными уравнениями (Structural Equation Modeling, SEM), реализованное в статистическом пакете SPSS AMOS v24 [5]. Этот метод позволяет тестировать ассоциации между переменными, в том числе между латентными факторами. Структурная модель представляет собой систему регрессионных уравнений, описывающих
взаимосвязи между несколькими зависимыми и независимыми переменными.
Задачей структурного моделирования является построение теоретических моделей и проверка их пригодности, т.е. соответствия наблюдаемым в исследовании данным. В качестве статистик соответствия модели эмпирическим данным были рассмотрены три индекса, рекомендуемых большинством современных руководств по SEM [8]: CFI (Comparative fit index -сравнительный индекс качества подгонки), допустимые значения CFI > 0,90; RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation - корень среднеквадратиче-ской ошибки аппроксимации)), допустимые значения RMSEA < 0,05; SRMR (Standardized Root Mean Square Residual - стандартизованный среднеквадратический остаток), допустимые значения SRMR < 0,08. Эти показатели различий между исходной ковариационной матрицей и матрицей ковариаций построенной модели позволяют оценить, насколько построенная модель соответствует эмпирическим данным [5]. Сопоставление индексов пригодности позволяет сравнивать альтернативные модели и выбирать наилучшую.
Результаты
Для проверки взаимосвязей между наблюдаемыми переменными, сгруппированными в пять критериев качества медицинских услуг SERVQUAL (Материальность - ta1.1-ta1.4, Надежность - rl1.1-rl1.5, Отзывчивость - rs1.1-rs1.4, Уверенность - as1.1-as1.4 и Сочувствие - em1.1-em1.5), была разработана модель, в которой связи между наблюдаемыми переменными и факторами представлены графически
Менеджер №3
здравоохранения 202 1
Я
в виде диаграммы путей с помощью инструментов модуля SPSS AMOS (рис. 2). Оценка соответствующей факторной структуры производилась методом максимального правдоподобия с помощью вычислительного модуля SPSS AMOS.
Результаты оказались статистически значимыми, что позволило сделать вывод о надежности и достоверности показателей, связанных с моделью анализа подтверждающих факторов для воспринятого качества медицинских услуг. Эти результаты подтвердили гипотезы H1 и H2.
После подтверждения достоверности модели измерений, показанной на рис. 2, была сформирована структурная модель для проверки следующей гипотезы исследования. В качестве априорной (исходной) была определена модель с шестью критериями с соответствующими пунктами (вопросами) анкеты, относящихся к восприятию качества услуг. Дальнейшие шаги подгонки модели были связаны с уменьшением расхождения структурной модели и исходных данных по известным индексам согласия. Трансформация модели происходила до получения приемлемого соответствия модели исходным данным по индексам согласия и принадлежности каждого пункта только одному критерию. На рис. 3 представлена результирующая (апостериорная) модель, полученная после 11 итераций.
В гипотезе 3 о влиянии воспринятого качества получателей медицинских услуг на их удовлетворенность результаты показывают, что эта гипотеза исследования была статистически значимой (/-статистика равна 5,367 > 1,946 и p = 0,000). Значение отношения составило 0,76. Эффект составил 0,58, что означает, что лишь 58% удовлетворенности пациентов связано с воспринимаемым качеством медицинских услуг. Значение этого эффекта показано на построенной структурной модели (рис. 3). Такой результат подтверждает влияние воспринятого качества на удовлетворенность, как сформулировано в гипотезе 3.
Так, достоверность результатов моделирования составляет RMSEA = 0,079, что ниже предельного значения 0,08, как рекомендовано в [8]; CFI = 0,893, p = 0,000.
По критерию хи-квадрат со значением 3368,576 с 247 степенями свободы модель может рассматриваться как неприемлемая.
Однако, многие исследователи игнорируют этот индекс, если размер выборки превышает 200, а другие индексы указывают на приемлемость модели.
Дальнейшая модификация модели не требуется, поскольку структурная модель имеет индексы соответствия, не превышающие пороговые значения.
Используя нестандартизованные веса регрессии каждого из рассматриваемых критериев и их соответствующие значения р, модельное уравнение удовлетворенности пациентов качеством услуг определяются следующим образом. Стандартизированные
оке
Рис. 2. Измеряемая модель связи критериев воспринимаемого пациентами качества медицинских услуг. CFI = 0,878, РМБЕД = 0,087.
№ 3
2021
Менедже,
Рис. 3. Структурная модель измерения удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг. В прямоугольниках - наблюдаемые переменные (пункты анкеты),
в окружностях - поименованные латентные переменные и ошибки измерения (е1-е24, ег1-ег6), числа у направленных стрелок - стандартизованные коэффициенты регрессии, числа у двунаправленных стрелок - коэффициенты корреляции.
значения и регрессионные веса критериев модели факторного анализа для воспринятого качества услуг представляются в виде таблицы 3.
Следующее уравнение регрессии получается путем подстановки соответствующих коэффициентов к переменным:
Patient Satisfaction = (0,477xTangibility) + (0,508х Reliability) + (0,559х Responsiveness) + (0,571 х Assurance) + (0,921 x Empathy) + er6, где er6 = 0,58, оценочная дисперсия удовлетворенности пациентов.
Обсуждение
Результаты измерения удовлетворенности качеством медицинских услуг достаточно четко отражают как положительные, так и отрицательные стороны деятельности медицинских организаций и системы менеджмента качества, позволяют определить приоритетные направления по повышению удовлетворенности пациентов медицинскими услугами.
Практика измерения удовлетворенности заключается, в основном, в анализе данных
енеджер № 3
здравоохранения 2021
Таблица 3
Результаты анализа структурной модели измерения удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг
Переменная Коэффициенты регрессии P
Tangibility 0,752 (0,477) *
Reliability 0,890 (0,508) *
Responsiveness 0,864 (0,559) *
Assurance 0,921 (0,571) *
Empathy 0,921 (0,616) *
Обозначения: * p < 0.001
проведенного медико-социологического исследования методами математической статистики, корреляционного анализа [10, 11]. Исследование, направленное на более глубокую формализацию результатов анкетирования пациентов, позволяет получить более обоснованные выводы. Для этого проводится структурное моделирование с использованием специализированного программного обеспечения.
Полученные результаты структурного моделирования соответствуют данным выборки. Все индексы соответствия модели в достаточной степени удовлетворяют их рекомендованным пороговым значениям. Уравнение регрессии может использоваться при формировании управленческих решений в области повышения качества оказания медицинских услуг в региональном здравоохранении, направленных на улучшение материально-технической, лечебно-диагностической базы и кадровых ресурсов стационара.
Выводы
Проведено исследование отношения воспринятого качества услуг пациентами стационаров региона к их удовлетворенности с применением метода структурного моделирования. Для достижения этой цели были сформулированы и проверены три гипотезы исследования.
Метод структурного моделирования выбран для проверки и оценки причинно-следственных связей между структурами исследуемых данных, исходя из их качественной причинности. Он позволяет проверять и подтверждать выдвинутые исследовательские гипотезы.
Результаты, полученные в ходе путевого анализа предложенной модели, уравнение для измерения удовлетворенности пациентов, позволяют определить комплекс мероприятий, направленных на формирование удовлетворенности пациентов, обеспечить распространение эффектов лояльности на потенциальных потребителей медицинских услуг, создавая высокую конкурентоспособность медицинских организаций региона.
1. Parasuraman A., Ziethaml V.A., Berry L.L. SERVQUAL: A multiple-item scale for measuring consumer perceptions of service quality // Journal of Retailing. - 1988. - Vol. 64. - № 1. - P. 12-40.
2. Nunnally J.C Psychometric theory / J.C. Nunnally, I.H. Bernstein. - Ed. 3. - NY: McGraw-Hill, Inc., 1994. - 752 p.
3. Zeithaml V.A. Services Marketing Strategy / V.A. Zeithaml, M.J. Bitner, D.D. Gremler // Wiley International Encyclopedia of Marketing. - 2010. - № 1. - P. 31-38.
4. Данилов А.В., Исаенкова Е.А. Методические подходы к измерению удовлетворенности качеством медицинских услуг пациентами для целей формирования управленческих решений на региональном уровне // Моделирование, оптимизация и информационные технологии. - 2017. - № 3(18). URL: http:// moit.vivt.ru/wp-content/uploads/2017/08/DanilovIsaenkova_3_1_17. pdf (Дата обращения: 27.01.2021).
5. Наследов А.Д. IBM SPSS STATISTICS20 и AMOS: профессиональный статистический анализ данных. - СПб.: Питер, 2013. - 416 с.
6. Митина О.В., Михайловская И.Б. Факторный анализ для психологов. М.: УМК «Психология», 2001. - 169 с.
7. Калугин А.Ю., Вихман А.А. Формально-динамические свойства индивидуальности во взаимосвязи с проявлениями ценностно-смысловой сферы личности // Вестник Пермского университета. Философия. Психология. Социология. - 2020. - Вып. 1. - С. 76-91.
№ 3 Менеджер
2021 здравоохранения
8. Marsh H.W., Morin A.J, Parker P.D, Kaur G. Exploratory structural equation modeling: An integration of the best features of exploratory and confirmatory factor analysis // Annual review of clinical psychology. - 2014. -Vol. 10. - P. 85-110.
9. Tabachnick B.G., Fidel L.S. Using Multivariate Statistics. 6th ed. Boston, MA: Pearson Education, 2013. 983 p.
10. Суслин С.А., Вавилов А.В., Гиннятулина Р.И. Удовлетворенность пациентов городской многопрофильной больницы медицинским обслуживанием. // Исследования и практика в медицине. 2018; 5(4): 118-125.
11. Результаты анкетирования пациентов с целью оценки организации процессов в медицинском учреждении / Е.А. Берсенева, С.А. Мендель, Е.А. Савостина, Р.Т. Таирова // Вестник современной клинической медицины. - 2018. - Т. 11. - Вып. 2. - С. 59-65.
UDC: 614.253.8:303.62
Isaenkova E.A. Measuring satisfaction with the quality of medical services provided by patients by structural modeling (Voronezh State Medical University of N. N. Burdenko, Voronezh, Russia)
Abstract. The study is related to the development of a structural model of satisfaction with the quality of medical services provided to patients in inpatient conditions of the regional level, using the SERVQUAL technique, substantiation on the constructed model of statistical hypotheses on the impact of certain aspects of patient perception on quality satisfaction. The materials of the study are presented in the form of the results of the questionnaire of 1293 patients of hospitals who received medical services in 25 medical organizations of the regional level. The study used structural modeling using the SPSS AMOS software.
Analysis of the data showed that the perceived quality of health care directly affected satisfaction, with a value of 76% and an effect size of 0,58. Perceived quality of care is an important factor in patient satisfaction with health services. The structural modeling method allows assessing the causal relationships between the structures of the investigated data based on their qualitative causality, verifying and confirming the put forward research hypotheses, and forming management decisions to increase patient satisfaction with medical services.
Keywords: medical organization, quality of services, patient satisfaction, SERVQUAL technique, structural modeling.
Здравоохранение-2021
Профсоюз подготовил предложения по расширению социальных гарантий медработникам
I профсоюза работников здравоохранения России подготовил ряд поправок в ст. 72 Феде-I_Ц I >^рального закона № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан» о дополнительных мерах социальной поддержки медицинских работников и членов их семей. «Пакет предложений направлен в ФНПР для последующего рассмотрения в РТК», - сообщается на официальном сайте организации. Медикам, работающим в первичном звене и на станциях скорой медицинской помощи, предлагается предоставлять служебное жилье с правом последующей приватизации после 10 лет непрерывной работы на одном месте не менее чем на одну ставку в государственной (муниципальной) медицинской организации. При этом обговаривается, что органы государственной власти субъектов вправе устанавливать более льготные условия для передачи служебного жилья в собственность. Для этих же категорий медиков предлагается также закрепить в норме закона приоритетное предоставление в соответствии с критериями нуждаемости служебных жилых помещений, земельных участков для индивидуального жилищного строительства, предоставлять льготные ипотечные кредиты; приоритет при выделении мест в дошкольных и общеобразовательных организациях и внеочередные путевки для санаторно-курортного лечения и оздоровления. Для медицинских работников, проживающих в сельской местности и рабочих поселках (поселках городского типа), предлагается закрепить в законе обязательства компенсировать из региональных и федеральных бюджетов расходы на оплату жилых помещений, отопления и освещения с учетом их индексации в соответствии с ростом потребительских цен.
Социальные гарантии работникам федеральных государственных медицинских организаций предлагается возложить на федеральный бюджет. В отношении сотрудников региональных и муниципальных медучреждений - на бюджеты регионов и муниципальных образований.
Источник: Медвестник.ру
енеджер № 3
здравоохранения 202 1
