Изменение клинических и лабораторных показателей в зависимости от тяжести травматического шока: ретроспективное когортное исследование Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

DIAGNOSTIC AND PROGNOSTIC MARKERS IN INTENSIVE CARE

https://doi.org/10.21320/1818-474X-2024-3-142-151

Изменение клинических и лабораторных показателей в зависимости от тяжести травматического шока: ретроспективное когортное исследование

Р.Е. Лахин А.С. Кусай©1, Е.А. Усольцев 3, Р.Р. Касимов 13, К.А. Цыганков 1, Д.О. Старостин©4 В.В. Шустров©1, А.В. Щеголев 1

Changes in clinical and laboratory parameters depending on the severity of traumatic shock: a retrospective cohort study

R.E. Lakh in 12 *, A.S. Kusai 1, E.A. Usoltsev 3, R.R. Kasimov 13, K.A. Tsygankov 1, D.O. Starostin 4 V.V. Shustrov 1, A.V. Shchegolev 1

<

U <

и

и О

< со

о

Л

<

I—

<

и

< л

IZ

<

О л

со и

Л

ш I—

л л

I—

и

ш

со

1 ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

2 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия

3 ФГКУ «442 военный клинический госпиталь

им. З.П. Соловьева» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

4 ФГКУ «1586 Военный клинический госпиталь» Минобороны России, филиал № 8 (п. Селятино), Московская область, Россия

5 ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии (ФНКЦ РР)», Москва, Россия

1 Military Medical Academy, St. Petersburg, Russia

2 Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov, Russia

3 442 military clinical hospital named after Z.P. Solovyov, St. Petersburg, Russia

4 1586 Military Clinical Hospital, branch No. 8, Moscow region, Russia

5 Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology, Moscow, Russia

Abstract

INTRODUCTION: Traumatic shock is a complex pathophysiological process that includes impaired tissue perfusion, the development of circulatory and tissue hypoxia, metabolic disorders, and homeostasis disorders. MATERIALS AND METHODS: A retrospective cohort study that included 329 people with combat injury. The level of systolic blood pressure (SBP), heart rate (HR), acid-base state (CBS), general and gas blood tests were examined upon admission. RESULTS: There were 55 patients without shock (30 %), 83 (25 %) with I degree shock, 80 (25 %) of II degree, 51 (15 %) of III degree, 16 (5 %) of IV degree. The analysis of the values of the SBP, HR and shock index (SI), base deficiency (BE) showed the presence of statistical differences depending on the degree of shock. SI without shock was 0.7 (0.7; 0.8); with shock of the I degree — 0.8 (0.7; 0.9); II degree — 1.3 (1.1; 1.5), III degree — 1.8 (1.5; 2.1), IV degree — 2.5 (2.1; 3.8). The value without shock was -3.1 (3.9; -2.2); with degree I shock -3.7 (-2.1; -6.2); II degree: -4.6 (-3.1; -6.8); III degree:

© «Практическая медицина» 2024. Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Некоммерчески-СохранениеУсловий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/deed.ru

Реферат

АКТУАЛЬНОСТЬ: Травматический шок является сложным патофизиологическим процессом, который включает в себя нарушения перфузии тканей, развитие циркулятор-ной и тканевой гипоксии, метаболических расстройств, нарушение гомеостаза. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Ретроспективное когортное исследование, в которое было включено 329 раненых. Исследовали при поступлении уровень систолического артериального давления (АДсист), частоту сердечных сокращений (ЧСС), кислотно-основное состояние (КОС), общий и газовый анализ крови. РЕЗУЛЬТАТЫ: Без шока было 99 пациентов (30 %), с шоком I степени — 83 (25 %), II степени — 80 (25 %), III степени — 51 (15 %), IV степени — 16 (5 %). Анализ величины АДсист, ЧСС и шокового индекса (ШИ), дефицита оснований (ВЕ) показал наличие статистических различий в зависимости от степени шока. АДсист (мм рт. ст.) у пациентов без шока было 120,0 (120,0; 135,0), при шоке I степени — 130,03 (100,5; 135,0), II степени — 89,5

(80,0; 95,0), III степени — 70,8 (65,0; 85,0), IV степени — 55,0 (50,00; 69,55). ШИ без шока был 0,7 (0,7; 0,8), при шоке

I степени — 0,8 (0,7; 0,9), II степени — 1,3 (1,1; 1,5), III степени — 1,8 (1,5; 2,1), IV степени — 2,5 (2,1; 3,8). ВЕ без шока было -3,1 (3,9; -2,2), при шоке I степени: -3,7 (-2,1; -6,2),

II степени: -4,6 (-3,1; -6,8), III степени: -8,5 (-6,5; -11,8), IV степени: -22,1 (-15,6; -26,1). Регрессионный анализ связи со степенью шока показал две модели, которые описывали 45,9 и 50,2 % вероятности. В первую модель включены константа и ВЕ (р < 0,01), во вторую модель — константа, ВЕ и количество тромбоцитов (р < 0,01). ВЫВОДЫ: Ретроспективный анализ клинических и лабораторных показателей при травматическом шоке в летний период продемонстрировал различия АДсист, ЧСС, ШИ, показателей красной крови, КОС, уровня лактата в зависимости от степени шока. Выраженность ацидоза, уровень лактата оказались выше ожидаемых для степени шока значений, что обусловлено характером и тяжестью получаемых ранений. Дефицит оснований и количество тромбоцитов были связаны с тяжестью шока.

-8.5 (-6.5; -11.8); IV degree: -22.1 (-15.6; -26.1). Regression analysis of the relationship with the degree of shock showed two models that described a 45.9 % and 50.2 % probability. The first model includes a constant and VE (p < 0.01). The second model includes the constant, VE and the number of platelets (p < 0.01). CONCLUSION: A retrospective analysis of clinical and laboratory parameters for traumatic shock demonstrated differences in SBP, HR, SI, red blood counts, CBS, lactate levels depending on the degree of shock. The severity of acidosis and lactate levels turned out to be higher than expected for the degree of shock, due to the nature and severity of the injuries received. Base deficiency and platelet count were associated with the severity of shock.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: травматический шок, анализ газов крови, кислотно-щелочное равновесие, артериальное давление, раны и ушибы, лактат

KEYWORDS: shock, traumatic, blood gas analysis, acid-base equilibrium, arterial pressure, wounds and injuries, lactate

r\J

о

* Для корреспонденции: Лахин Роман Евгеньевич — д-р мед. * наук, профессор кафедры военной анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: doctor-lahin@yandex.ru

В Для цитирования: Лахин Р.Е., Кусай А.С., Усольцев Е.А., В

Касимов Р.Р., Цыганков К.А., Старостин Д.О., Шустров В.В., Щеголев А.В. Изменение клинических и лабораторных показателей в зависимости от тяжести травматического шока: ретроспективное когортное исследование. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2024;3:142-151. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2024-3-142-151

О Поступила: 06.03.2024 О

В Принята к печати: 06.06.2024 В

В Дата онлайн-публикации: 31.07.2024 В

For correspondence: Roman E. Lakhin — Doctor of Medical Science, Professor, Department of Anesthesiology and Intensive Care, Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia; e-mail: doctorlahin@yandex.ru

For citation: Lakhin R.E., Kusai A.S., Usoltsev E.A., Kasimov R.R., Tsygankov K.A., Starostin D.O., Shustrov V.V., Shchegolev A.V. Changes in clinical and laboratory parameters depending on the severity of traumatic shock: a retrospective cohort study. Annals of Critical Care. 2024;3:142-151. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2024-3-142-151

Received: 06.03.2024 Accepted: 06.06.2024 Published online: 31.07.2024

<

U <

и

и О

<

m

О

Л

<

I—

<

и

<

s л

DOI: 10.21320/1818-474X-2024-3-142-151

Введение

Основной причиной летального исхода у пострадавших с травмой, полученной в ходе военного конфликта, в первые часы является острая массивная кровопотеря [1-3]. В условиях кровопотери и геморрагического шока быстрое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) ведет к уменьшению сердечного выброса и снижению доставки кислорода. Нарастающие изменения в тканях с участием симпати-

ческой системы ведут к гипоксическому перераспределению крови вследствие специфической для отдельных органов реакции микроциркуляции с сокращением кровотока в коже, мышцах, кишечнике, почках и других органах за исключением сердца, головного мозга и надпочечников. Этот механизм адаптации получил название «централизация кровообращения». Компенсация дальнейшего уменьшения ОЦК и снижения артериального давления (АД) осуществляется за счет тахикардии, тахипноэ, замедления кровотока в легких в ре-

<

О л

m S U Л

ш I— Л S

S Л I—

и

ш

m

r\J

о

<

U <

U

U

О

< со

0

1

<

I—

<

и

< I

с

<

0

1

со

и

I

LU

I— I

I I—

и

LU

CD

зультате спазма посткапиллярных сфинктеров (что дает увеличение времени насыщения эритроцитов в легочных капиллярах кислородом). При этом цифры систолического АД (АДсист) могут в течение длительного времени оставаться в пределах нормальных значений, хотя циркуляторная и тканевая гипоксии прогрессируют, тем самым усугубляя тяжесть метаболического ацидоза. Коррекция инфузионной терапией, в частности несбалансированными растворами на догоспитальном этапе, усугубляет метаболические осложнения [4, 5]. Более того, высокая температура окружающей среды в летние месяцы у раненых и пострадавших ведет к дополнительной потере жидкости, формируя исходную скрытую гиповолемию с гемоконцентрацией, что также ведет к тканевой гипоксии и метаболическому ацидозу, маскируя тяжесть состояния нормальным уровнем гемоглобина [5, 6].

По данным ряда исследований и клинических рекомендаций, объективизация тяжести шока возможна только с помощью лабораторных исследований [4, 5, 7, 8]. Снижение pH, увеличение дефицита оснований (base deficit/base excess (BE)) [9, 10], повышение уровня лак-тата [9, 11, 12], снижение фибриногена [13], повышение международного нормализованного отношения [14], низкий уровень гемоглобина [15, 16], низкое количество тромбоцитов [17] являются независимыми предикторами летального исхода.

Цель исследования

Анализ клинических и лабораторных показателей, характеризующих травматический шок у пациентов с боевой хирургической травмой.

Материалы и методы

Выполнено ретроспективное когортное исследование медицинских данных раненых на этапе квалифицированной хирургической медицинской помощи (2-й уровень) в отдельном медицинском батальоне.

Критерии включения в исследование: раненые и пострадавшие в возрасте от 18 до 60 лет, поступившие в противошоковую или операционную с травматическим шоком. Критериями невключения считали: раненых и пострадавших с проникающими ранениями черепа, в состоянии клинической смерти и при неэффективных реанимационных мероприятиях. После применения критериев включения и невключения для анализа отобрано 329 пострадавших и раненых.

Локализация ранений и объем оперативных вмешательств представлены в табл. 1 и 2 соответственно. У 253 (77 %) ранения были сочетанными, поэтому оперативные вмешательства выполняли на нескольких сегментах.

Степень шока определяли на основании комплексной оценки раненого, представленной в табл. 3 [5, 18].

Таблица 1. Локализация ранений, требующих проведения операции (п = 329)

Table 1. Localization of wounds requiring surgery (n = 329)

Локализация n %

Ранения в грудь 158 48

Ранения в живот 145 44

Ранения в конечности 217 66

Таблица 2. Объем оперативных вмешательств (п = 329)

Table 2. The volume of surgical interventions (n = 329)

Наименование n %

Дренирование плевральной полости 158 48

Лапароцентез 42 13

Лапаротомия 171 37

Репозиция отломков, фиксация в стрежневом аппарате внешней фиксации (комплект стержневой военно-полевой, комплект сочетанной травмы) 204 62

Ампутации по типу первичной хирургической обработки 17 5

Временное протезирование плечевой, бедренной, подколенной артерий 30 9

Шов плечевой, бедренной, подколенной артерий 10 3

Первичная хирургическая обработка 79 24

При поступлении в противошоковую всем пострадавшим с шоком катетеризировали 2 вены (2 периферические или центральную + периферическую), с последующим забором крови на определение группы крови, резус-фактора, общим анализом крови, который проводили на автоматическом гематологическом анализаторе крови Мт^ау ВС-20. Забирали артериальную кровь из лучевой артерии для исследования кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови с помощью портативного аппарата ЕБЛЫ П5 (Китай). Далее начинали быстрое внутривенное введение теплого сбалансированного кристаллоидного раствора 1000 мл с последующей оценкой гемодинамических показателей. Если на фоне инфузии кристаллоида АДсист составляло менее 70 мм рт. ст., то начинали микроструйную инфу-зию норэпинефрина со стартовой скоростью 0,1 мкг/ кг/мин, которую увеличивали до достижения целевого АДсист 90 мм рт. ст. Гемотрансфузию и необходимый объем компонентов крови назначали с учетом тяжести

Таблица 3. Критерии оценки степени травматического шока

Table 3. Criteria for assessing the degree of traumatic shock

Параметр Степень шока

I II III IV (терминальное состояние)

Кровопотеря, % ОЦК < 15 15-30 30-40 > 40

Кровопотеря, мл < 750 750-1500 1500-2000 > 2000

ЧСС, мин-1 < 100 100-120 120-140 > 140

АДсист, мм рт. ст. норма может быть снижено снижено резко снижено

Частота дыхания, мин-1 норма норма может быть тахипноэ тахипноэ

Диурез, мл/ч норма норма снижен анурия

Уровень сознания норма норма/возбуждение угнетено значимо угнетено

ВЕ, ммоль/л 0 ... -2 -2 ... -6 -6 ... -10 < -10

Потребность в гемотрансфузии нет возможно да массивная гемотрансфузия

АДсист — систолическое артериальное давление; ВЕ — дефицит или избыток оснований; ОЦК — объем циркулирующей крови; ЧСС — частота сердечных сокращений. АДсист — systolic blood pressure; ВЕ — deficiency or excess of bases; ОЦК — volume of circulating blood; ЧСС — heart rate.

шока и области анатомического повреждения с расчетом ориентировочного объема кровопотери согласно методическим рекомендациям по лечению боевой хирургической травмы [18]. У пострадавших с острой массивной кровопотерей, требующих оперативного вмешательства, назначали транексамовую кислоту 1 г с повторной дозой введения 1 г через 8 ч.

Накопление и систематизацию исходной информации осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel. Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS-26 для Windows (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc. Chicago IL, USA). При нормальном распределении данные были представлены средним значением и стандартным отклонением М (± SD); описание количественных данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, представляли в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей — Ме (Q1; Q3) либо средним значением с 95% доверительным интервалом — М (95% ДИ). Был проведен анализ для описания и обобщения распределений переменных. Описание частот в исследуемой выборке представлено с обязательным указанием на приводимую характеристику выборки (n (%)) либо n (95% ДИ). Наличие групповых различий определяли с помощью критерия Краскела—Уоллиса. Затем для подробного последовательного анализа различий между группами после выявления групповых различий выполнены апостериорные попарные сравнения, статистическую значимость которых рассчитывали с помощью поправки Бонферрони (Приложение 1). Связь между показателями оценивали с помощью построения линейной регрессионной модели методом пошагового исключения. Статистически значимыми считали тесты прир < 0,05.

Результаты исследования

Всего в исследование было включено 329 раненых. В исследуемой когорте без шока было 99 пациентов (30 %), с шоком I степени — 83 (25 %), II степени — 80 (25 %), III степени 51 (15 %), IV степени — 16 (5 %). Сроки от получения ранения до поступления на этап квалифицированной помощи в противошоковую составляли 3,8 (2,1; 6,4) ч.

Анализ величины АДсист, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и шокового индекса (ШИ) показал наличие статистических различий в зависимости от степени шока (табл. 4). Так, АДсист снижалось, ЧСС и ШИ нарастали. Попарный анализ апостериорных сравнений АДсист, ЧСС, ШИ показал наличие статистических различий между различными степенями шока (Приложение 1). Следует отметить, что статистических различий между показателями гемодинамики при шоке III и IV степени выявлено не было.

Показатели клинического анализа крови продемонстрировали отсутствие различий у пациентов без шока и с шоком I степени, между I и II степенями и между III и IV степенями шока (Приложение 1). Все различия были между I, II и III, IV степенями. Травматический шок приводил к развитию метаболического ацидоза. Уровень рН снижался, дефицит оснований нарастал (табл. 4). Статистические различия величин ВЕ были при сравнении всех групп, кроме пациентов без шока и с шоком I степени.

Для оценки связи степени шока с наиболее значимыми показателями был проведен регрессионный анализ (табл. 5).

С£

<

U <

U

с£

U

О

< со

о

Л

<

I—

<

и

< л

IZ

<

О л

со

и л

ш I—

л л

I—

и

ш

со

Таблица 4. Распределение исследуемых показателей по степени выраженности шока

Table 4. Distribution of the studied indicators by degree of shock severity

Показатель Нет шока (n = 99) Степень шока, Mе (Q1; Q3) Н-критерий

I (n = 83) II (n = 80) III (n = 51) IV (n = 16) Краскела—Уоллиса; P

Возраст, лет 33 (27; 40) 34 (29; 41) 35 (29; 41) 38 (30; 44) 40 (31; 43) Н = 4,97; р = 0,29

АДсист, мм рт. ст. 120,0 (120,0; 135,0) 130,03 (100,5; 135,0) 89,5 (80,0; 95,0) 70,8 (65,0; 85,0) 55,0 (50,0; 69,5) Н = 227,54; р < 0,01

ЧСС, мин-1 90,0 (80,0; 95,0) 100,0 (90,0; 110,0) 117,5 (110,0; 124,0) 132,0 (120,4; 138,3) 144,0 (133,5; 151,8) Н = 183,21; р < 0,01

ШИ, ед. 0,7 (0,7; 0,8) 0,8 (0,7-0,9) 1,3 (1,1; 1,5) 1,8 (1,5; 2,1) 2,5 (2,1; 3,8) Н = 238,26; р < 0,01

Бр02, % 98,0 (97,0; 98,0) 97,0 (96,0; 98,0) 95,0 (92,0; 97,0) 90,0 (88,0; 94,0) 84,0 (78,8; 86,8) Н = 88,89; р < 0,01

Температура тела, °С 36,4 (36,3; 36,6) 36,3 (36,2; 36,5) 35,9 (35,3; 36,3) 35,1 (33,9; 36,1) 32,5 (31,9; 33,8) Н = 85,95; р < 0,01

Эритроциты, 1012/л 3,62 (3,20; 4,45) 3,78 (3,50; 4,05) 3,56 (3,39; 3,74) 2,97 (2,73; 3,22) 2,77 (2,16; 3,39) Н = 25,79; р < 0,01

Гемоглобин, г/л 121,0 (114,8; 123,8) 102,73 (98,3; 114,0) 99,20 (97,0; 129,0) 87,9 (81,8; 110,7) 68,0 (63,5; 97,0) Н = 53,28; р < 0,01

m Показатель гематокрита, % 36,5 (32,3; 38,8) 32,0 (31,0; 34,0) 31,0 (29,0; 34,04 28,6 (24,4; 32,6) 24,2 (19,0; 28,0) Н = 54,89; р < 0,01

о Тромбоциты, х 109/л 320,87 (207,4; 385,5) 261,87 (219,8; 303,9) 256,8 (237,6; 275,9) 223,5 (203,8; 243,2) 188,8 (132,5; 245,0) Н = 14,13; р = 0,01

рН, ед. 7,3 (7,3; 7,4) 7,3 (7,3; 7,48) 7,2 (7,1; 7,3) 7,2 (7,1; 7,3) 7,0 (6,7; 7,1) Н = 58,18; р < 0,01

ш Of < и ВЕ, ммоль/л -3,1 (3,9; -2,2) -3,7 (-2,1; -6,2) -4,6 (-3,1; -6,8) -8,5 (-6,5; -11,8) -22,1 (-15,6; -26,1) Н = 83,42; р < 0,01

<1 и Лактат, ммоль/л 2,3 (2,1; 3,1) 4,1 (2,4; 6,2) 4,2 (2,9; 6,1) 5,7 (3,9; 9,2) 16,7 (10,7; 19,3) Н = 55,85; р < 0,01

Of и О ЦП < Z Z АДсист — систолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ШИ — шоковый индекс; BE — дефицит или избыток оснований; pH — отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода; SpO2 — насыщение крови кислородом. АДсист — systolic blood pressure; ЧСС — heart rate; ШИ — shock index; BE — deficiency or excess of bases; pH — negative decimal logarithm of hydrogen ion concentration; SpO2 — blood oxygenation.

Таблица 5. Показатели регрессионного анализа связи степени шока с исследуемыми показателями Table 5. Regression analysis indicators of the relationship between the degree of shock and the studied indicators

Модель Сводка для модели ANOVA Коэффициенты

r r2 критерий Дарбина— Уотсона F р коэффициент В р

1 (константа, ВЕ) 0,677 0,459 1,783 84,817 < 0,01 Константа 1,75 < 0,001

ВЕ -0,09 < 0,001

2 (константа, ВЕ, 0,709 0,502 1,784 49,907 < 0,01 Константа 2,41 < 0,001

тромбоциты) ВЕ -0,09 < 0,001

Тромбоциты -0,003 0,004

i

S I I—

и

LU

CD

В ходе пошаговой регрессии были определены две модели, которые описывали 45,9 и 50,2 % вероятности. Уровень гемоглобина, эритроцитов, АДсист, лактата не показали связи со степенью шока. В первую модель включены константа и дефицит оснований (степень

шока = 1,75 + (-0,09 х ВЕ)). Во вторую модель кроме константы и дефицита оснований введено количество тромбоцитов (степень шока = 2,41 + (-0,09 х ВЕ -0,003 х тромбоциты). В результате анализа выявлено, что показателями, демонстрирующими тяжесть прояв-

ления шока, являлись дефицит оснований и количество тромбоцитов.

Массивные разрушения мягких тканей при ранениях, нарушение артериального кровотока, наложение жгутов, некротические зоны, загрязнение раны, быстрое развитие травматического отека нарушают локальную перфузию тканей, ухудшающуюся при системных нарушениях гемодинамики при шоке (рис. 1). Все это ведет быстрому росту уровня лактата даже при шоках I и II степени (табл. 4). У пациентов с шоком и массивным разрушением мягких тканей уровень лактата при поступлении был крайне высоким. При шоке III, IV степени это прежде всего обусловлено системной тяжелой гипоперфузией ткани, требующей адекватного восполнения ОЦК в первую очередь за счет препаратов крови для обеспечения должной доставки кислорода к тканям и недопущения избытка кристаллоидных растворов.

Обсуждение

На этапе квалифицированной хирургической помощи в отдельном медицинском батальоне был использо-

ван протокол массивной гемотрансфузионной терапии: раненым с признаками травматического шока II степени проводили гемотрансфузию в объеме не менее 3 доз од-ногруппной эритроцитсодержащей среды и 3 доз свежезамороженной плазмы (СЗП), а III степени — не менее 6 доз соответственно. В случае травматического шока IV степени (терминальное состояние) объем гемотрансфузионной терапии подбирается индивидуально под контролем газового состава крови и КОС. За исследуемый период гемотрансфузию проводили 109 раненым с шоком, которым было перелито 273 дозы эритроци-тарной среды и 280 доз СЗП.

Важным результатом проведенного исследования является факт, что выраженность нарушения КОС и перфузии тканей даже в летний период времени оказалась выше традиционно принятой [5, 18]. В ходе исследования показано, что BE является ведущим показателем, характеризующим тяжесть шока. Высокая ценность BE была продемонстрирована показана и в других работах [2, 9, 19, 20].

Острая массивная кровопотеря является одной из основных причин летального исхода у пострадавших с боевой травмой, клиническое проявление которой — гипотензия. Однако в выполненной работе

r\J

о

Рис. 1. Разрушения мягких тканей при огнестрельных ранениях

А — ранение плеча, плечевого сустава с разрушением лопатки; Б — осколочное ранение бедра с переломом бедренной кости; В — осколочное ранение с переломом костей голени и загрязнением раны; Г — осколочное ранение коленного сустава с переломом костей голени и повреждением подколенной артерии.

Fig. 1. Soft tissue destruction in gunshot wounds

А — wound of the shoulder, shoulder joint with destruction of the scapula; Б — fragmentation wound of the thigh with fracture of the femur; В — fragmentation wound with fracture of the tibia bones and wound contamination; Г — fragmentation wound of the knee joint with fracture of the tibia bones and damage to the hamstring artery.

C£

<

U <

и

с£

и О

< со

о

Л

<

I—

<

и

<

s л

IZ

<

О л

со S и л

ш I—

л s

s л

I—

и

ш

со

r\J

о

о; <

и <

и

о;

и О

<

со

0

1

<

I—

<

и

< I

IZ

<

0

1

со

и

I

ш I— I

I I—

U

ш

со

были получены следующие результаты: показатели АДсист при шоке I и II степени были достаточно высокими (> 90 мм рт. ст.), и при III степени мы встречали отдельные случаи с достаточно высоким АДсист, но сопровождающиеся высокой тахикардией. Эта компенсация, поддерживающая относительно степени шока высокое АДсист, была обусловлена в том числе симпатической стимуляций за счет болевого синдрома и стресса. Как только выполняли обезболивание за счет системного обезболивания (общая анестезия) или регионарной анестезии, то АДсист снижалось, демонстрируя истинную картину геморрагического шока. Снижение АДсист корригировали проводимой инфузионно-трансфузионной терапией. Вазопрессорная поддержка исходно требовалась у 10 раненых. Инициация или увеличение вазопрес-сорной поддержки после применения регионарной анестезии было у 4 раненых, а после индукции общей анестезии (кетамин (+ пропофол) + фентанил + року-рония бромид) — у 19 раненых. Включение пропофола в схему вводной анестезии, как правило, всегда приводило к снижению АДсист, что не позволяет рекомендовать применение данного препарата у пострадавших в состоянии некомпенсированного шока вследствие выраженной депрессии системы кровообращения, угнетения защитного рефлекса в ответ на гипотензию, склонностью к брадикардии.

Как правило, острая массивная кровопотеря сопровождается снижением гемоглобина. Однако в данной работе уровень гемоглобина при всех степенях шока был довольно высоким. Так, в подтверждение наших результатов в табл. 6 представлены результаты газового анализа артериальной крови пациента с шоком III степени. В этом анализе уровень гемоглобина 97 г/л (высокий показатель, при котором в обычной «гражданской» практике даже препараты крови не переливают), но при поступлении у пациента было АДсист 60 мм рт. ст., оглушение, выраженные нарушения КОС (табл. 6). На догоспитальном этапе было перелито 1000 мл 0,9% хлорида натрия, что увеличило ацидоз за счет гиперхлоремии.

Несмотря на теплую погоду (в период исследования температура днем превышала 30 C°), крайне тяжелые пациенты с шоком IV степени поступали в состоянии гипотермии, усугубляющей тяжесть состояния раненого. Пациент с огнестрельным переломом таза, левой бедренной кости поступил в крайне тяжелом состоянии с высокими дозами вазопрессорной и ино-тропной поддержки норэпинефрином и эпинефрином. Температура при поступлении была 30,2 С°. Показатели газообмена, КОС и уровень гемоглобина при поступлении представлены в табл. 7. Выраженность нарушений КОС была такова, что вышла за пределы возможности анализатора КОС, поэтом аппарат выдал данные рН < 6,5. Дефицит оснований составил -37,2 ммоль/л. Было начато согревание пациента термоодеялом, вве-

Таблица 6. Показатели газообмена, КОС и уровень гемоглобина у раненого с шоком III степени

Table 6. Indicators of gas exchange, CBS and hemoglobin level in a wounded person with shock of the 3 rd degree

Показатель Результат

АДсист, мм рт. ст. 60

ЧСС, в мин 132

ШИ, ед. 2,2

Гемоглобин, г/л 97

Показатель гематокрита, % 28

РаО2, мм рт. ст. 184

РаСО2, мм рт. ст. 34,1

рН, ед. 7,028

ВЕ, ммоль/л -22,1

НСО3-, ммоль/л 8,8

Лактат, ммоль/л 16,6

Na+, ммоль/л 143

K+, ммоль/л 3,6

Cl-, ммоль/л 113

АДсист — систолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ШИ — шоковый индекс; ВЕ — дефицит или избыток оснований; РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; РаСО2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; pН — отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода. АДсист — systolic blood pressure; ЧСС — heart rate; ШИ — shock index; ВЕ — deficiency or excess of bases; РаО2 — partial pressure of oxygen in arterial blood; РаСО2 — partial pressure of carbon dioxide in arterial blood; pH — negative decimal logarithm of hydrogen ion concentration.

дение теплых растворов. Выполнены стабилизация тазового кольца, огнестрельного перелома бедра аппаратами внешней фиксации. После инфузии 800 мл гидрокарбоната натрия рН увеличилось до 6,9, дефицит оснований -25,4 ммоль/л. После введения в общей сложности 1200 мл гидрокарбоната натрия, согревания пациента до 36,2 градусов рН в артериальной крови составил 7,32, ВЕ — 5,6 ммоль/л. Дальнейшую стабилизацию КОС проводили сбалансированными растворами. На фоне восполнения кровопотери (в общей сложности 10 доз эритроцитарной среды и 10 доз СЗП) сначала удалось отойти от поддержки эпинеф-рином, снизить вазопрессорную поддержку норэ-пинефрином до 0,05 мкг/кг/мин. При этом АДсист было от 110 до 130 мм рт. ст. Уровень лактата снизился с 17,8 до 10,1 ммоль/л. Появился диурез, темп которого составил до 100 мл в час. На фоне стабилизации состо-

/ Л

Таблица 7. Показатели газообмена, КОС и уровень гемоглобина у раненого с шоком IV степени и гипотермией

Table 7. Gas exchange parameters, CBS and hemoglobin levels in a wounded patient with grade IV shock and hypothermia

Показатель

Результаты

А Б В

АДсист, мм рт. ст. 50 95 115

ЧСС, в мин 153 110 95

ШИ, ед. 3,06 1,16 0,82

Гемоглобин, г/л 83 68 99

Показатель гематокрита, % 24 20 29

РаО2, мм рт. ст. 205 130 241

РаСО2, мм рт. ст. 42,3 41,4 40,9

рН, ед. < 6,5 6,887 7,318

ВЕ, ммоль/л -37,2 -25,4 -5,6

НСО^й, ммоль/л 2,9 7,7 20,5

Лактат, ммоль/л 17,8 14,4 10,1

Na+, ммоль/л 153 152 149

K+, ммоль/л 4,6 2,2 3,3

Cl-, ммоль/л 122 112 105

яния пациент был отправлен на следующий этап эвакуации. Приведенный пример лишний раз подчеркивает необходимость проведения интенсивной терапии тяжелой кровопотери под контролем КОС, важность компенсации тяжелого ацидоза.

Ограничением данной работы является одноцен-тровой характер с относительно небольшой выборкой пострадавших в летний период времени, требуется подтверждение и сравнение с другими методиками коррекции метаболических нарушений, что станет задачей дальнейшей работы.

Заключение

Проведенный ретроспективный анализ клинических и лабораторных показателей, характеризующих травматический шок у пациентов с боевой хирургической травмой в летний период времени, продемонстрировал различия АДсист, ЧСС, ШИ, показателей общего анализа крови, КОС, уровня лактата в зависимости от степени шока. Выраженность ацидоза, уровень лактата оказались выше традиционно принятых для степени шока значений, что обусловлено характером, тяжестью получаемых

ранений и длительностью эвакуации до этапа получения специализированной помощи. Дефицит оснований и количество тромбоцитов являются показателями, демонстрирующими тяжесть проявления шока.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Disclosure. The authors declare no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени участвовали в разработке концепции статьи, получении и анализе фактических данных, написании и редактировании текста статьи, проверке и утверждении текста статьи.

Author contribution. All authors according to the ICMJE criteria participated in the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.

Этическое утверждение. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 273 от 27.06.2023).

Ethics approval. This study was approved by the local Ethical Committee of the Military Medical Academy (reference number: 273 of 06/27/2023).

Информация о финансировании. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Information about financing. The authors declare that there is no external funding for the study.

Декларация о наличии данных. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить у корреспондирующего автора по обоснованному запросу.

Data Availability Statement. Data that support the findings of this study are available from the corresponding author, upon reasonable request.

Согласие на публикацию. Не требуется, так как фотографии пациентов не позволяют идентифицировать их личность.

Consent for publication. Not required since patient photos are presented in unidentifiable manner.

Благодарности. Авторы выражают благодарность за оказанную помощь в переводе статьи на английский язык врачу — анестезиологу-реаниматологу отделения анестезиологии и реанимации клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета Жирновой Екатерине Александровне.

Acknowledgements. The authors would like to thank Ekaterina A. Zhirnova, an anaesthesiologist of the Department of anaesthesiology and intensive care of the Saint Petersburg State University Hospital, for her assistance in translating the article into English.

r\J

о

C£

<

U <

U

с£

U

О

< со

о

Л

<

I—

<

и

< л

IZ

<

О л

со

и л

ш I—

л л

I—

и

ш

со

ORCID авторов:

Лахин Р.Е. - 0000-0001-6819-9691 Кусай А.С. - 0000-0002-0668-9676 Усольцев Е.А. - 0000-0001-6497-1429 Касимов Р.Р. - 0000-0001-5866-8378

Цыганков К.А. - 0000-0002-2357-0685 Старостин Д.О. - 0000-0002-5069-6080 Шустров В.В. - 0000-0001-5144-3360 Щеголев А.В. - 0000-0001-6431-439X

Литература/References

cá <

U <

U

cá U

О

<

со О

Л

<

I—

<

и

< л

IZ

<

О л

со

и л

ш I—

л л

I—

и

ш

со

[1] Kronstedt S., Lee J., Millner D. et al. The Role of Whole Blood Transfusions in Civilian Trauma: A Review of Literature in Military and Civilian Trauma. Cureus. 2022; 14(4): e24263. DOI: 10.7759/cureus.24263

[2] Eastridge B.J., Malone D., HolcombJ.B. Early predictors of transfusion and mortality after injury: a review of the data-based literature. J Trauma. 2006; 60(6 Suppl): S20-S25. DOI: 10.1097/01.ta.0000199544.63879.5d

[3] KauvarD.S., Lefering R., Wade C.E. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma. 2006; 60(6 Suppl): S3-S11. DOI: 10.1097/01.ta.0000199961.02677.19

[4] Григорьев Е.В., Лебединский К.М., Щеголев А.В. и др. Реанимация и интенсивная терапия при острой массивной кровопотере у взрослых пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2020; 1: 5-24. D0I:10.17116/anaesthesiology20200115 [Grigor'evE.V., LebedinskiiK.M., Schegolev A.V., et al. Resuscitation and intensive care in acute massive blood loss in adults (clinical guidelines). Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2020; 1: 5-24. D0I:10.17116/anaesthesiology20200115 (In Russ)]

[5] Военно-полевая хирургия. Национальное руководство. Под ред. И.М. Самохвалова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. DOI: 10.33029/9704-8036-6-VPX-2023-1-960 [Military field surgery. National guideline. Ed. I.M. Samohvalov. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2023. DOI: 10.33029/9704-8036-6-VPX-2023-1-960 (In Russ)]

[6] ОстапченкоД.А., ГутниковА.И., ДавыдоваЛ.А. Современные подходы к терапии травматического шока (обзор). Общая реаниматология. 2021; 17(4): 65-76. DOI: 10.15360/1813-9779-2021-4-65-76 [OstapchenkoD.A., GutnikovA.I., Davydova L.A. Current Approaches to the Treatment of Traumatic Shock (Review). General Reanimatology. 2021; 17(4): 65-76. DOI: 10.15360/1813-9779-2021-4-65-76 (In Russ)]

[7] ChangR., Holcomb J.B. Optimal Fluid Therapy for Traumatic Hemorrhagic Shock. Crit Care Clin. 2017; 33(1): 15-36. DOI: 10.1016/j.ccc.2016.08.007

[8] Rossaint R., Afshari A., Bouillon B., et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023; 27(1): 80. Published 2023 Mar 1. DOI: 10.1186/s13054-023-04327-7

[9] Qi J., Bao L., Yang P., Chen D. Comparison of base excess, lactate and pH predicting 72-h mortality of multiple trauma. BMC Emerg Med. 2021; 21(1): 80. DOI: 10.1186/s12873-021-00465-9

[10] Mutschler M., Nienaber U., Brockamp T., et al. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU®. Crit Care. 2013; 17(2): R42. DOI: 10.1186/cc12555

[11] Odom S.R., Howell M.D., Silva G.S., et al. Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients [published correction appears in J Trauma Acute Care Surg. 2014 Mar; 76(3): 902]. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74(4): 999-1004. DOI: 10.1097/TA.0b013e3182858a3e

[12] Martín-Rodríguez F., López-Izquierdo R., Castro Villamor M.A., et al. Prognostic value of lactate in prehospital care as a predictor of early mortality. Am J Emerg Med. 2019; 37(9): 1627-32. DOI: 10.1016/j.ajem.2018.11.028

[13] McQuilten Z.K., Wood E.M., Bailey M., et al. Fibrinogen is an independent predictor of mortality in major trauma patients: A five-year statewide cohort study. Injury. 2017; 48(5): 1074-81. DOI: 10.1016/j.injury.2016.11.021

[14] Verma A., Kole T. International normalized ratio as a predictor of mortality in trauma patients in India. World J Emerg Med. 2014; 5(3): 192-5. DOI: 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2014.03.006

[15] LalwaniS., Gera S., Sawhney C., et al. Mortality Profile of Geriatric Trauma at a Level 1 Trauma Center. J Emerg Trauma Shock. 2020; 13(4): 269-73. DOI: 10.4103/JETS.JETS_102_18

[16] Lichtveld R.A., Panhuizen I.F., Smit R.B., et al. Predictors of Death in Trauma Patients who are Alive on Arrival at Hospital. Eur J Trauma Emerg Surg. 2007; 33(1): 46-51. DOI: 10.1007/s00068-007-6097-6

[17] Brown L.M., Call M.S., Margaret Knudson M., et al. A normal platelet count may not be enough: the impact of admission platelet count on mortality and transfusion in severely injured trauma patients. J Trauma. 2011; 71(2 Suppl 3): S337-S342. DOI: 10.1097/TA.0b013e318227f67c

[18] Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П. и др. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, 2022. 373 с. [Trishkin D.V., Kryukov E.V., Chuprina A.P., et al. Guidelines for the treatment of combat surgical trauma. Saint Petersburg: S.M. Kirov Military Medical Academy. 2022. 373 р. (In Russ)]

[19] Schork A., Moll K., Haap M., et al. Course of lactate, pH and base excess for prediction of mortality in medical intensive care patients. PLoS One. 2021; 16(12): e0261564. Published 2021 Dec 20. DOI: 10.1371/journal.pone.0261564

[20] Ward C.L., Olafson S.N., Cohen R.B., et al. Combination of Lactate and Base Deficit Levels at Admission to Predict Mortality in Blunt Trauma Patients. Cureus. 2023; 15(6): e40097. Published 2023 Jun 7. DOI: 10.7759/cureus.40097

Приложение 1. Уровень значимости (р) парных сравнений с поправкой Бонферрони для 4 групп

Appendix 1. Significance level (p) of pairwise comparisons with Bonferroni correction for 4 groups

Показатель Сравнение групп по степени шока, р

0-1 0-2 0-3 0-4 1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

АДсист, мм рт. ст. 0,37 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,03 0,006 0,154

ЧСС, мин-1 0,02 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,012 < 0,01 0,485

ШИ, ед. 0,23 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,04 < 0,01 0,99

Эритроциты, 1012/л 0,063 0,167 < 0,01 < 0,01 0,784 < 0,01 0,133 0,001 0,258 0,461

Гемоглобин, г/л 0,397 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,768 0,001 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,182

Показатель гематокрита, % 0,014 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,665 0,112 0,29 0,035 0,437 0,187

Тромбоциты, х109/л 0,088 0,059 < 0,01 < 0,01 0,376 0,059 0,011 0,013 0,039 0,844

Температура тела, °С 0,63 0,64 0,076 < 0,01 0,784 < 0,01 0,133 0,046 0,258 0,212

рН, ед. 0,34 0,084 0,05 < 0,01 0,05 0,029 0,002 0,182 0,039 0,162

ВЕ, ммоль/л 0,127 0,05 < 0,01 < 0,01 0,02 < 0,01 0,031 0,002 0,05 0,05

Лактат, ммоль/л 0,02 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,19 0,018 0,012 0,035 < 0,01 0,008

r\J

о

о; <

и <

и

о;

и О

un <

Z

Z

<

< CÛ

0

1

<

I—

<

и

< s

I

с

<

0

1

CÛ

s

U I

I S

S I I—

U

LU

CÛ