CC BY
47
Статья поступила в редакцию 07.04.2015 г.
ПОКАЗАТЕЛИ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ЛЕТАЛЬНЫМИ ИСХОДАМИ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ
THE INDICATORS ASSOCIATED WITH LETHAL OUTCOMES IN PATIENTS WITH TRAUMATIC SHOCK
Стуканов М.М. Stukanov M.M.
Юдакова Т.Н. Yudakova T.N.
Максимишин С.В. Maksimishin S.V.
Гирш А.О. Girsh A.O.
Степанов С.С. Stepanov S.S.
БУЗОО Скорая медицинская помощь, Omsk First Aid Station,
БУЗОО Городская клиническая больница № 1 Omsk City Clinical Hospital named
им. А.Н. Кабанова, after A.N. Kabanov,
БУЗОО Городская клиническая больница скорой Omsk State Medical Academy,
медицинской помощи № 1,
ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия,
г. Омск, Россия Omsk, Russia
Цель - выявить и определить информационно значимые клинико-лабо-раторные показатели, ассоциированные с летальными исходами у больных с травматическим шоком, на госпитальном этапе. Материалы и методы. Исследование выполнено у 75 больных с травматическим шоком 3 степени, распределеных на три группы, у которых определяли клинические, лабораторные и инструментальные параметры, на основании чего проводили информационно-статистический поиск показателей, связанных с неблагоприятными исходами. Результаты. Было выявлено, что у больных с травматическим шоком 3 степени тяжести снижение температуры тела (до 35,7°С), рН венозной крови (до 7,19), содержание в венозной крови кальция ионизированного (до 0,3 ммоль/л), а также повышение содержания лактата в венозной крови (до 4,1 ммоль/л) и активированного частичного тромбопластиново-го времени (до 59 сек) ассоциирует с возникновением летальных исходов. Выводы. Статистически значимыми показателями, ассоциированными с летальными исходами у больных с травматическим шоком, являются: температура тела, рН венозной крови, содержание в венозной крови кальция ионизированного и лактата, а также АЧТВ. Ключевые слова: травматический шок; показатели, ассоциированные с летальными исходами.
Objective - to identify and to define information significant clinical laboratory values associated with lethal outcomes in patients with traumatic shock at hospital stage.
Materials and methods. The study covered 75 patients with traumatic shock of degree 3 who were distributed into 3 groups for estimation of clinical, laboratory and instrumental parameters which were used for informational statistical search of the values associating with unfavorable outcomes.
Results. It was found that decrease in body temperature (up to 35.7°C), pH in venous blood (up to 7.19), ionized calcium in venous blood (up to 0.3 mmol/L), increasing lactate in venous blood (up to 4.1 mmol/L) and activated partial thromboplastin time (up to 59 sec) were associated with development of lethal outcomes in the patients with degree 3 traumatic shock.
Conclusion. Statistically significant indicators associating with lethal outcomes in patients with traumatic shock are body temperature, venous blood pH, levels of ionized calcium and lactate in venous blood, and APPT.
Key words: traumatic shock; the indicators associating with lethal outcomes.
На сегодняшний момент развития медицины критических состояний актуальность проблемы травматического шока связана не только с прогрессивно увеличивающимся количеством пострадавших трудоспособного возраста, особенностями оказания неотложной медицинской помощи, но и с отсутствием общепринятых протоколов диагностики и лечения [1] для улучшения клинических исходов [2-5].
В этой связи целью настоящего исследования явилось выявление и определение информационно значимых клинико-лабораторных
показателей, ассоциированных с летальными исходами у больных с травматическим шоком на госпитальном этапе.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В работе представлены результаты простого слепого проспективного клинического когортного рандомизированного (методом конвертов) исследования, выполненного у 75 больных (средний возраст 29,5 ± 3,8 лет) с травматическим шоком 3 степени тяжести и распределенных на три группы в зависимости от варианта инфузионной терапии, проводимой на догоспи-
тальном и госпитальном этапах лечения. Причиной травматического шока у всех больных была автодорожная травма, а острой крово-потери — закрытые и открытые переломы бедренной и/или малоберцовой и большеберцовой костей в сочетании с переломами костей таза и закрытой травмой живота с повреждением внутренних органов.
Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст пациентов от 18 до 40 лет; 2) острое начало заболевания; 3) поступление в лечебно-профилактическое учреждение в первые два часа от момента начала заболевания.
Критериями исключения из исследования были: 1) сопутствующая суб- и декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца, легких; 2) онкопа-тология в анамнезе; 3) гормонотерапия и химиотерапия в анамнезе;
4) сахарный диабет 1 и 2 типа;
5) терминальное состояние; 6) участие в другом исследовании; 7) аллергические реакции на введение коллоидных растворов гемодина-мического типа действия на основе 6 % ГЭК и 4 % МЖ.
Травматический шок 3 степени тяжести у больных устанавливался на догоспитальном этапе лечения (до начала инфузионной терапии) при наличии факта травмы в анамнезе болезни и на основании следующих признаков: уровня сознания (9 баллов и меньше по шкале ком Глазго), бледности и холодности кожных покровов, среднего артериального давления (менее 35 мм рт. ст.) и шокового индекса (2,9 и более). Все пациенты на догоспитальном этапе лечения получали мультимодальное обезболивание (наркотическими и ненаркотическими анальгетиками), инфузион-ную терапию, которая проводилась через катетер, установленный в центральной (подключичной или яремной) вене, а также инотроп-ную и сосудистую поддержку до-пмином в дозе 5 мкг/кг массы тела в минуту. Всем больным после интубации трахеи осуществлялась искусственная вентиляция легких аппаратом Chirolog Paravent PAT (Chirana, Словакия).
Инфузионная терапия в I группе (25 человек) проводилась несбалансированным солевым кристал-лоидным раствором 0,9 % натрия хлорида и коллоидным раствором 6 % гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/0,5, во II группе (25 человек) — кристаллоидным раствором 0,9 % натрия хлорида и коллоидным раствором 4 % модифицированного желатина (МЖ), а у пациентов III группы (25 человек) — солевым сбалансированным (по своему составу идентичен электролитному составу плазмы крови человека) кристаллоидным раствором стерофундин изотонический и коллоидным раствором 4 % МЖ. Соотношение кристаллоидных и
коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных I группы составило 1 : 1, а у пациентов II и III групп — 1 : 3. Неравнозначность соотношений кристаллоиды/коллоиды у больных была связана с различной терапевтической широтой действия используемых коллоидных растворов, так как максимальная суточная доза 6 % ГЭК 200/0,5 составляет 33 мл/кг массы тела, а 4 % МЖ — 150 мл/кг массы тела [1].
Объем кровопотери на догоспитальном и госпитальном этапах лечения определялся на основании данных шокового индекса, клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери [1]. Общий объем кровопотери у больных I группы в первые сутки составил 3396,5 ± 212,5 мл, 3447,7 ± 231,1 мл — во II группе, 3431,6 ± 212,3 мл — в III группе. Общий объем переливаемых инфузион-но-трансфузионных сред у больных I группы в первые сутки составил 9906,5 ± 117,4 мл, у больных
II группы - 9987,4 ± 111,5 мл, а у пациентов III группы — 9979,6 ± 109,5 мл. Объем инфузируемых коллоидных растворов у больных I группы составил 2465,35 ± 99,7 мл, у больных II группы — 3246,3 ± 97,1 мл, а у пациентов
III группы — 3301,2 ± 92,8 мл. Объем инфузируемых кристалло-идных растворов у больных I группы составил 2398,3 ± 56,8 мл, у больных II группы — 1265,2 ±
48.6 мл, а у пациентов III группы — 1245,4 ± 56,7 мл.
В первые сутки заместительная терапия анемии и коагулопатии потребления у всех больных проводилась по общепринятым критериям с помощью трансфузии свежезамороженной одногрупной плазмы и эритроцитарной массы [6]. В последующие двое суток трансфузионная терапия осуществлялась по результатам параметров коагуляционного гемостаза, гемоглобина и гематокрита. Время от момента начала оказания противошоковых мероприятий до поступления больных в стационар у больных I группы было 57,1 ± 0,2 минуты, у II — 56,9 ± 0,4 38,9 ± 0,4 минуты, а у III —
56.7 ± 0,5 38,4 ± 0,3 минуты.
На госпитальном этапе всех больных с травматическим шоком сразу доставляли в операционную для проведения экстренного оперативного лечения, где продолжали противошоковую терапию, начатую на догоспитальном этапе, вместе с диагностическими исследованиями (обзорная рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, костей черепа, таза и поврежденных конечностей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия, биохимические данные, параметры гемостаза, общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус фактора). Для проведения оперативного лечения проводилась тотальная внутривенная (фентанил + кетамин + сибазон) анестезия с миорелаксантами в условиях ИВЛ воздушно-кислородной смесью.
Оперативное лечение проводилось всем больным (n = 75, 100 %), объем его зависел от локализации и тяжести травмы. Оперативное лечение у больных I группы начиналось через 8,6 ± 1,1 минуты, у II
— через 8,6 ± 1,1 минуты, а у III
— через 8,8 ± 1,3 минуты, после чего пациенты поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где получали инфузион-ную, антибактериальную, респираторную и симптоматическую терапию.
На госпитальном этапе лечения у больных осуществляли оценку параметров сердечно-сосудистой системы (ударного объема сердца, минутного объема кровообращения, общего периферического сосудистого сопротивления, объема циркулирующей крови) способом неинвазивной тетраполярной ре-ографии и методом импедансоме-трии. С помощью гемодинамиче-ского монитора ICARD фирмы «Chirana» (Словакия) определяли АДсист., АДдиаст., САД, ЧСС и температуру тела (Т°С). Оценивали параметры сосудисто-тромбоци-тарного (количество тромбоцитов) и коагуляционного (активированного частичного тромбопластиново-го времени (АЧТВ), растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), тромбинового времени (ТВ) и фибриногена) гемостаза [7]. Стандартизированными методами
^ 38
ПОЛИТРАВМА
определяли показатель гематокри-та, количество лейкоцитов, эритроцитов, уровень гемоглобина, содержание лактата, эндотелина-1 (Э-1) и фактора Виллебранда (фВ) в сыворотке венозной крови, показатели электролитного (ионов калия — К+, натрия — хлора — Cl-, и кальция — Ca++) и кислотно-щелочного (рН) состава артериальной (а) и венозной (v) крови. Газооб-меную функцию легких оценивали по уровню парциального давления кислорода (РО2) в артериальной (a) и венозной (v) крови с помощью газоанализатора «Radiometr-2» (Дания), c последующим расчетом индекса оксигенации (ИО=РаО2/ процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Выраженность СПОН и эффективность терапевтических воздействий оценивали по шкале SOFA [1].
Исследования проводились при поступлении в ОРиИТ, через 12 часов после поступления в ОРиИТ, а в последующем в течение трех суток.
Системный статистический анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований был проведен в несколько этапов с помощью сравнительного дисперсионного ана-
лиза и использованием программы «Statistica-6» (StatSoft, USA, 1999), с обязательным определением статистической значимости установленной связи (p < 0,05) [8]. В исследовании был использован анализ классификации с применением кривых (ROC-анализ), позволяющих оценить качество бинарной классификации, отражающей соотношение между долей верных положительных классификаций от общего числа положительных значений с долей ошибочных положительных классификаций от общего числа отрицательных значений при варьировании порога решающего правила всех изучаемых показателей гомеостаза. Также в исследовании был использован показатель отношения шансов (ОШ) по летальности, демонстрирующий соотношение вероятностей (шансов) для проявления определенного уровня дихотомической переменной (умершие-выжившие) в группах больных [8].
Исследование проводилось на основании разрешения биоэтического комитета БУЗОО ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова, а также БУЗОО ГКБСМП № 1 и соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хель-
синкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Для выявления на госпитальном этапе статистически достоверных клинико-лабораторных параметров, ассоциированных с летальными исходами у больных с травматическим шоком, был проведен ROC-анализ всех изучаемых показателей гомеостаза. Как видно из таблицы 1, летальные исходы в течение периода наблюдения (3 суток) регистрировались у пациентов всех групп. В то же время, проводимое противошоковое лечение у больных I, II и III групп не было равнозначным, так как в разной степени влияло на клинические исходы (табл. 1).
Действительно, у больных I группы по сравнению с пациентами II и III групп отмечалось разное число летальных исходов (табл. 1), ответственными за возникновение которых в течение периода
Таблица 1
Летальные исходы и показатель ОШ по летальности у больных в исследуемых группах в течение периода наблюдения (3 суток)
Table 1
Lethal outcomes and odds ratio in the examined patient groups during disease period (3 days)
Группы больных Groups of patients (n = 75) Летальность Lethality (n, %) Сравниваемые группы Compared groups Отношение шансов Odds ratio
95 % ДИ 95% CI Z статистика Z statistic Уровень значимости Significance level
I группа Group I (n = 25) 3 больных 3 patients (12 %) Группа / Group I (n = 25) Группа / Group II (n = 25) (ОШ [OR] = 0.3333) 0.03243 to 3.4264 0.924 P = 0.3554
II группа Group II (n = 25) 1 больной 1 patient (4 %) Группа / Group II (n = 25) Группа / Group III (n = 25) (ОШ [OR]=0.3333) 0.0592 to 16.8905 0 P = 1.0000
III группа Group III (n = 25) 1 больной 1 patient (4 %) Группа / Group I (n = 25) Группа / Group III (n = 25) (ОШ [OR]=0.3333) 0.03243 to 3.4264 0.924 P = 0.3554
Всего Total (n = 75) 5 больных 5 patients (6.7 %)
Примечание: здесь в таблице статистически значимых различий между группами нет (p > 0,05). Note: there are no statistically significant intergroup differences in the table (p > 0.05).
наблюдения являлись ранняя полиорганная недостаточность и ко-агулопатические кровотечения [3, 9]. В свою очередь, несмотря на различное количество неблагоприятных исходов у больных в изучаемых группах, показатель ОШ по летальности не выявил статистически значимой разницы по данным параметру (табл. 1). В этой связи в силу незначительной летальности (табл. 1) у пациентов II и III групп достоверных предикторов выявлено не было. Поэтому показатели, ассоциированные с летальностью, рассчитывались у больных I группы, где регистрировался наибольший показатель летальности (табл. 1).
Проведенный ИОС-анализ (табл.
2) установил, что статистически достоверными параметрами летального исхода у больных с травматическим шоком III степени на госпитальном этапе являются: показатель температуры тела (рис. 1), рН венозной крови (рис. 2), содержание кальция ионизированного (рис.
3) и лактата в венозной крови (рис.
4), а также АЧТВ (рис. 5).
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный у пациентов I группы с летальными исходами детальный анализ показателей, ассоциированных с летальностью, выявил их определенную направленность в патогенезе критического состояния. Действительно, у больных уже на момент поступления в ОРиИТ, на фоне проведения противошоковой терапии, отмечались: гипотермия (до 35,8°С), повышенное содержание лактата (до 4,1 ммоль/л) в венозной крови и ее низкий рН (7,19), которые свидетельствовали о тяжелых циркуляторных нарушениях, обусловленных выраженной гиповолемией вследствие массивной кровопотерей [2, 9]. Кроме того, гиповолемия, метаболический ацидоз, а также дефицит факторов свертывания, возникший на фоне острой массивной кровопотери, обусловливали значимые нарушения системы гемостаза [3, 6, 10, 11], которые у больных с неблагоприятными исходами отмечались в течение всего периода наблюдения, несмотря на проводимую заместительную терапию. Именно поэтому
Таблица 2 ROC-анализ показателей больных I группы Table 2 ROC-analysis of the values in the group I
Показатели Values Результаты Results
Температура тела больных Body temperature ( 0С) 35.9 (35.8; 36)
Площадь под ROC-кривой Area under the ROC curve (AUC) 0.917
Стандартная ошибка Standard Error 0.053
95% доверительный интервал 95% Confidence Interval 0.735 to 0.989
Z статистика Z statistic 7.857
Уровень значимости P (площадь = 0,05) Significance level P (Area = 0.5) р < 0.0001
рН венозной крови (у.е.) Venous blood pH (c.u.) 7.19 (7.19; 7.2)
Площадь под ROC-кривой Area under the ROC curve (AUC) 0.857
Стандартная ошибка Standard Error 0.0505
95% доверительный интервал 95% Confidence Interval 0.655 to 0.965
Z статистика Z statistic 7.071
Уровень значимости P (площадь = 0,5) Significance level P (Area = 0.5) р < 0.0001
Кальций ионизированный (ммоль/л) Ionized calcium (mmol/L) 0.5 (0.32; 0.73)
Площадь под ROC-кривой Area under the ROC curve (AUC) 1
Стандартная ошибка Standard Error 0
95% доверительный интервал 95% Confidence Interval 0.863 to 1.000
Z статистика Z statistic 9.9
Уровень значимости P (площадь = 0,5) Significance level P (Area = 0.5) р < 0.0001
Лактат венозной крови (ммоль/л) Venous blood lactate (mmol/L) 4 (3.9; 4.1)
Площадь под ROC-кривой Area under the ROC curve (AUC) 0.866
Стандартная ошибка Standard Error 0.0457
95% доверительный интервал 95% Confidence Interval 0.696 to 0.977
Z статистика Z statistic 8.45
Уровень значимости P (площадь = 0,5) Significance level P (Area = 0.5) р < 0.0001
АЧТВ (сек) APTT (sec) 58 (57; 59)
Площадь под ROC-кривой Area under the ROC curve (AUC) 0.977
Стандартная ошибка Standard Error 0.0227
95% доверительный интервал 95% Confidence Interval 0.823 to 1.000
Z статистика Z statistic 21
Уровень значимости P (площадь = 0,5) Significance level P (Area = 0.5) р < 0.0001
40
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 1
ROC-анализ показателя температуры тела у больных I группы Figure 1
ROC-analysis of body temperature in the patients in the group 1
Температура тела
100-Specificity
Рисунок 2
ROC-анализ показателя рН венозной крови у больных I группы Figure 2
ROC-analysis of venous blood pH in the patients in the group I
PH
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 3
ROC-анализ показателя кальция ионизированного у больных I группы Figure 3
ROC-analysis of ionized calcium levels in the patients in the group I
Рисунок 4
ROC-анализ показателя лактата венозной крови у больных I группы Figure 4
ROC-analysis of venous blood lactate in the patients in the group I
у данных пациентов регистрировались высокие значения АЧТВ (до 59 сек) и крайне низкое содержание кальция ионизированного (до 0,32 ммоль/л).
Увеличение АЧТВ наблюдалось в связи с дефицитом таких внутренних факторов свертывания крови, как XII, XI, IX, VIII высокомолекулярный кининоген, а также
факторов общего пути — X, V, II и I, что характерно для больных с острой кровопотерей [7, 10], а также при использовании в программе инфузионной терапии 6 % ГЭК 200/0,5 [9, 12]. Значимым являлось то, что снижение ионов кальция в плазме крови у больных регистрировалось в то же время, что и нарушения плазменного гемо-
стаза. Возможно, это было связано с повышенным потреблением ионов кальция в процессы свертывания у больных с острой массивной крово-потерей и измененным гемостазом [7].
О подтверждении роли ионов кальция в процессах свертывания свидетельствовал и корреляционный анализ, который выявил у
больных статистически значимую отрицательную связь между содержанием ионов кальция и АЧТВ (г = -0,48; р = 0,04). Это, в свою очередь, опосредованно позволяло говорить о целесообразности применения у больных с травматическим шоком III степени тяжести кристаллоидных растворов, содержащих в своем составе различные электролиты, в частности, ионы кальция для его патогенетически обоснованной коррекции [9, 12].
Значимая роль в отношении клинических исходов при оказании комплексной неотложной медицинской помощи больным с травматическим шоком III степени тяжести как на догоспитальном, так и госпитальном этапе принадлежала инфузионно-трансфузионной терапии [9], которая в изучаемых группах была практически одинаковой по стратегии и тактике проведения, а также почти равноценной по объему, но различной в отношении качественного состава (кристаллоиды/коллоиды) как на догоспитальном, так и госпитальном этапах. Действительно, проводимая инфу-зионно-трансфузионная терапия у больных II и III групп позволяла прекратить у них инотропную и сосудистую поддержку к концу
сл
1= ф
СЛ
вторых суток (через 48,1 ± 2,4 и 47,3 ± 2,1 часа соответственно), а у пациентов
I группы только к концу третьих (74,2 ± 2,3 часа). Безусловно, данный факт оказывал значимое влияние на клинические исходы у больных, которое подтверждалось показателями летальных исходов у больных I, II и III групп в течение всего периода наблюдения (табл. 1). Это, в свою очередь, опосредованно позволяло говорить о том, что программа инфузионно-трансфузи-онной терапии у больных
II и III групп, в сравнении с вариантом волемическо-го возмещения пациентов I группы, более эффективна
в отношении коррекции гемоцирку-ляторных нарушений у больных с травматическим шоком III степени тяжести.
ВЫВОДЫ:
1. У больных с травматическим шоком 3 степени показателями, ассоциированными с летальными исходами, являются: снижение температуры тела (до 35,7°С), рН венозной крови (до 7,19), содержание в венозной крови
Рисунок 5
ROC-анализ показателя АЧТВ у больных I группы Figure 5
ROC-analysis of APTT in the patients in the group I
АЧТВ
100 80 60 40 20 0
Sensitivity: 100,0 I Specificity: 95,5 Criterion : >58
_1_
20 40 60 80 100-Specificity
100
кальция ионизированного (до 0,3 ммоль/л), а также повышение содержания лактата в венозной крови (до 4,1 ммоль/л) и активированного частичного тромбопластинового времени (до 59 сек).
2.В программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком 3 степени целесообразно использование коллоидного раствора 4 % МЖ и сбалансированного кристаллоидного раствора.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
1. Intensive therapy : national guidelines. Gelfand BR, editor. Moscow : Medicine Publ., 2009. 954 р. Russian (Интенсивная терапия : национальное руководство / под ред. Б. Р. Гельфанда. М. : Медицина, 2009. 954 с.)
2. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. ATLS Subcommittee. American College of Surgeons' Committee on Trauma International ATLS working group. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (5): 1363-1366.
3. Carlino W. Demage control resuscitation from major haemorrhage in polytrauma. Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2013; 31: 1012-1019.
Kortbeek JB, Al Turki SA, Ali J, Antoine JA, Bouillon B, Brasel K, et al. Advanced trauma life support, №е edition, the evidence for change. J. Trauma. 2008; 64: 1638-1650.
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernan-dez-Mondejar E, et al. Management of Bleeding Following Major Trauma: An Updated European Guideline. Crit. Care. 2010; 14(2): 1210-1221.
6. About the approval of rules of clinical use of donor blood and (or) its components : the order by Russian Ministry of Health from April, 2, 2013, N 183n. 29 p. Russian (Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов : приказ Минздрава РФ от 02.04.2013 г. № 183н. 29 с.)
4.
5.
7. Ustyantseva IM, Khokhlova OI. The features of laboratory diagnostics of critical conditions in patients with polytrauma. Polytrauma. 2013; (3): 81-90. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И. Особенности лабораторной диагностики критических состояний у пациентов с политравмой // Политравма. 2013. № 3. С. 81-90).
8. Rebrova OYu. Statistical analysis of medical data: application of STATISTICA applied software. Moscow : Medicine Publ., 2006. 305 р. Russian. (Реброва О.Ю. Статистически анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медицина, 2006. 305.)
9. Stukanov MM., Mamontov VV, Girsh AO, Yudakova TN. Associativity of infusion therapy and severity of state in patients with traumatic shock. Polytrauma. 2011; (4): 41-46. Russian (Стуканов М.М., Мамонтов В.В., Гирш А.О., Юдакова Т.Н. Сопряженность инфузионной терапии и тяжести состояния больных с травматическим шоком // Политравма. 2011. № 4. С. 41-46).
10. Brohi K, Cohen MJ, Canter MT. Acute traumatic coagulopathy initiated by hypoperfusion: modulated through the protein c pathway? J. Trauma. 2008; 64: 1211-1217.
11. Khaykin IV, Rozanov IE, Maylova GE. Some mechanisms of development of multiple organ insufficiency in victims with severe concomitant trauma. Military Medical Journal. 2007; (3): 55-57. Russian (Хайкин И.В., Розанов И.Е., Майлова Г.Е. Некоторые механиз-
ПОЛИТРАВМА
мы развития полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Военно-медицинский журнал. 2007. № 3. С. 55-57).
12. Stukanov MM, Mamontov VV, Maksimishin SV, Girsh AO, Chugulev IA, Ivanov KA. Influence of the balanced and unbalanced infusion therapy on parameters of system haemodynamics, electrolytic and acid-base balances in patients with traumatic shock. Bulletin of
Ural Medical Academic Science. 2011; (2): 26-30. Russian (Стука-нов М.М., Мамонтов В.В., Максимишин С.В., Гирш А.О., Чугулев И.А., Иванов К.А. Влияние сбалансированной и несбалансированной инфузионной терапии на параметры системной гемодинамики, электролитного и кислотно-щелочного балансов у больных с травматическим шоком // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2011. № 2. С. 26-30).
Сведения об авторах: Information about authors:
Стуканов М.М., к.м.н., главный врач БУЗОО СМП, г. Омск, Рос- Stukanov M.M., candidate of medical science, head physician, Omsk
сия. First Aid Station, Omsk, Russia.
Юдакова Т.Н., к.м.н., заведующая отделением реанимации и Yudakova T.N., candidate of medical science, head of intensive
интенсивной терапии, БУЗОО ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова, г. Омск, care unit, Omsk City Clinical Hospital named after A.N. Kabanov, Omsk,
Россия. Russia.
Максимишин С.В., к.м.н., заместитель главного врача по анесте- Maksimishin S.V., candidate of medical science, deputy head
зиологии и реанимации, БУЗОО ГКБСМП № 1, г. Омск, Россия. physician of anesthesiology and resuscitation, City Clinical Hospital of
Emergency Medical Aid #1, Omsk, Russia.
Гирш А.О., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реани- Girsh A.O., MD, PhD, professor of chair of anesthesiology and critical
матологии, ГБОУ ВПО ОмГМА, г. Омск, Россия. care medicine, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
Степанов С.С., д.м.н., профессор кафедры гистологии с курсом Stepanov S.S., MD, PhD, professor of chair of histology with
эмбриологии, ГБОУ ВПО ОмГМА, г. Омск, Россия. embryology course, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Юдакова Т.Н., ул. Перелета, д. 7, корпус 3, кв. 48, г. Омск, 644112, Yudakova T.N., Pereleta Street., 7, building 3, 48, Omsk, Russia,
Россия 644112
Тел: +7 (950) 339-10-02 +7 (950) 339-10-02
E-mail: tatyudakova@mail.ru E-mail: tatyudakova@mail.ru
m
