CC BY
7© Н.Т. Панина, М.М. Илькович, 2013
Изихейлеры в практике лечения больных бронхиальной астмой
Н.Т. ПАНИНА, М.М. ИЛЬКОВИЧ
Клиника пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Easyhalers in practice for treating patients with asthma
N.T. PANINA, M.M. ILKOVICH
Pulmonology Clinic, Acad. I.P. Pavlov Saint Petersburg State Medical University
Аннотация
Проведено сравнительное исследование терапевтического эффекта применения двух порошковых ингаляторов (устройства нового поколения изихейлера и ингалятора с аэролайзером) в повседневной практике лечения больных бронхиальной астмой средней степени тяжести. Показаны фармакологическая эквивалентность, эффективность и безопасность использования комбинации изихейлеров будесонида и формотерола, а также простота и удобство пользования ингаляторами этого типа.
Ключевые слова: изихейлер, бронхиальная астма, порошковые ингаляторы.
A comparative investigation was conducted to study the therapeutic effect of using two powder inhalers (the new-generation device — an easyhaler as well as an aerolyser inhaler) in daily practice for treating patients with moderate asthma. It showed the pharmacological equivalence, efficiency, and safety of applying a combination of the easyhalers budesonide and formoterol, as well as the simplicity and convenience to use the inhalers of this type.
Key words: easyhaler, asthma, powder inhalers.
БА — бронхиальная астма ФВД — функция внешнего дыхания
КДБА — короткодействующие |32-агонисты ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ОША — Глобальная стратегия лечения и профилактики
ПОСВ — пиковая объемная скорость выдоха бронхиальной астмы
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний и регистрируется у 4—10% населения [1, 2]. Заболеваемость БА во всем мире продолжает расти, что обусловлено целым рядом причин: ухудшением качества воздуха, особенно в крупных промышленных городах, увеличением количества бытовых и пищевых аллергенов, воздействием вредных факторов производства, пассивным курением и др. [3—5]. Качество жизни больных БА во многом зависит от уровня контроля над симптомами заболевания, который невысок даже в странах с развитой системой здравоохранения. Основной целью лечения БА, пропагандируемой Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (ОША, 2011), является достижение и поддержание оптимального контроля над симптомами заболевания.
В последние десятилетия наметился прогресс в лечении пациентов с БА, связанный с появлением комбинированных ингаляционных препаратов, удобных в применении и позволяющих в случае необходимости быстро купировать приступ бронхоспаз-ма, а также получать базисную терапию, воздействующую на причины заболевания. Важным направлением на пути достижения полного контроля симптомов астмы является совершенствование устройств доставки в бронхи действующего вещества. К числу новых разработок относятся изихейлеры — порошковые ингаляторы, активируемые вдохом и обеспечивающие высокоточное дозирование лекарственного вещества. Основное преимущество этого устройства заключается в доказанной многими исследователями стабильной доставке почти 100% вдыхаемой до-
Сведения об авторах:
Илькович Михаил Михайлович — д.м.н., проф., зав. каф. пульмонологии факультета последипломного образования, дир. клиники пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова
зы даже при сниженном объеме вдоха, что особенно важно при лечении детей, людей преклонного возраста и пациентов с тяжелым течением БА [6—9].
Цель исследования состояла в оценке терапевтической эффективности и безопасности применения комбинации изихейлеров формотерола и будесонида в повседневной практике лечения больных БА по сравнению с назначением препарата форадил комби.
Материалы и методы
При проведении исследования использовали комбинацию препаратов формотерол изихейлер и будесонид изихейлер (дозированные порошковые ингаляторы, «Орион Фарма», Финляндия—Россия) и в качестве препарата сравнения форадил комби (порошок для ингаляций с аэролайзером, фирмы «Novartis Pharma AG», Швейцария). В исследовании приняли участие 30 пациентов (10 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 19 до 73 лет (средний возраст 54,0+2,4 года), страдающих БА средней степени тяжести смешанного генеза, плохо или частично контролируемой. Диагноз БА был установлен в соответствии с критериями GINA (2010). Все пациенты жаловались на существенную зависимость от своего заболевания, имели клинические и функциональные показания к назначению комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и короткодействующих |32-агонистов (КДБА) по требованию. Исходное обследование включало осмотр пульмонолога с оценкой клинического состояния пациента и заполнение вопросника АСО-5 (Asthma Control Questionnaire),
Контактная информация:
Панина Надежда Тимофеевна — к.м.н., зав. консультативно-диагностическим отд-нием клиники пульмонологии; e-mail: [email protected]
позволяющего оценить уровень контроля симптомов БА (табл. 1). Помимо этого, определяли показатели функции внешнего дыхания (ФВД): объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и пиковую объемную скорость выдоха (ПОСВ).
После проведения исходного обследования пациенты были разделены случайным образом на две сравнимые по возрастному и половому составу группы по 15 человек. В 1-ю группу вошли 11 женщин и 4 мужчин (средний возраст 54,1±3,5 года), во 2-ю группу — 9 женщин и 6 мужчин (средний возраст 53,9±2,7 года). На протяжении последующих 4 нед пациенты 1-й группы получали комбиноцию препаратов формотерол изихейлер по одной ингаляционной дозе (12 мкг) 2 раза в сутки и будесонид изихейлер по 2 ингаляционных дозы (400 мкг) 2 раза в сутки. Пациенты 2-й группы применяли препарат форадил комби по одной ингаляционной дозе (формотерол 12 мкг и будесонид 400 мкг) 2 раза в сутки. Кроме того, пациенты обеих групп продолжали получать КДБА по требованию.
Повторные обследования проводили спустя 2 и 4 нед после начала приема препаратов. Во время повторных визитов оценивали клиническое состояние пациентов, изменение показателей ФВД, информацию о нежелательных явлениях, возникших на фоне приема сравниваемых препаратов, и их переносимости, проводили тест по контролю симптомов астмы (АСО-5) с подсчетом суммарной оценки в баллах. Количественные данные обрабатывали статистически с расчетом средних величин, ошибки средней, достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента.
Результаты
При исходном обследовании 70% пациентов обеих групп оценивали свое самочувствие как удовлетворительное и 30% — как хорошее. Всех беспокоили эпизоды кашля и дневные симптомы БА (слабые или умеренные, у 3 пациентов довольно сильные). Жаловались на ночные симптомы 87% обследованных и ограничение повседневной активности 85% больных. Необходимость прибегать к приему КДБА от 1 до 3—4 раз в сутки возникала у 83% пациентов (93% в 1-й группе и 73% во 2-й группе). Жалобы на небольшую одышку предъявляли 70% пациентов, по 4 человека в каждой группе страдали от умеренной одышки и один — от довольно сильной. Аускультативно у 60% пациентов определялись единичные сухие хрипы и у 20% выслушивалось жесткое дыхание. У 6 человек дыхание при аускультативном обследовании было нормальным, и эти же пациенты, отвечая на вопросы теста АСО-5, отметили, что их никогда не беспокоили хрипы в груди. Показатель ОФВ1 у всех пациентов был меньше 75% от должного и составлял в среднем 65,48+0,79% от должного. Пиковая объемная скорость выдоха составляла в среднем 81,52+2,25% от должного и ФЖЕЛ — 90,53+2,13% от должного.
После 2 нед приема назначенных препаратов дневные симптомы БА отсутствовали в 1-й группе у 40% больных и во 2-й группе у 53%, у остальных были редкими или очень редкими. Исключение составили 2 пациентки, использовавшие изихейлеры. Они продолжали жаловаться на умеренно выраженные утренние симптомы. При первом визите одна из этих больных характеризовала симптомы, испытываемые при утреннем пробуждении,
как довольно сильные, другая — как умеренные. У более 50% больных восстанавливался нормальный сон в связи с исчезновением ночных проявлений заболевания (60% в 1-й группе и 53% во 2-й группе), а у остальных ночные симптомы возникали редко или очень редко. Слабый кашель сохранялся только у 5 пациентов из 1-й группы и у 3 — из 2-й группы. Исчезли жалобы на ограничение активности в профессиональной и повседневной деятельности у 67% в 1-й группе и у 73% во 2-й группе. Остальные отмечали очень незначительное влияние болезни на уровень своей ежедневной активности. Отсутствие одышки отметили 60% пациентов 1-й и 73% 2-й группы. Умеренная одышка продолжала беспокоить 5 пациентов из 1-й группы и 4 — из 2-й группы. Потребность в приеме КДБА уменьшалась у всех участников исследования до 1—2 раз в неделю или полного отказа. При аускульта-ции только у 2 пациентов в каждой группе выслушивались единичные хрипы, а жесткое дыхание у 2 из 1-й группы и у 2 из 2-й. Двухнедельный прием как формотерола изихейлера в комбинации с будесонидом изихейлером, так и форадила комби положительно сказался на состоянии бронхиальной проходимости, что нашло отражение в статистически значимом увеличении ОФВ1 (табл. 2) и отчетливой тенденции к возрастанию показателей ПОСВ (табл. 3) и ФЖЕЛ (табл. 4). Следует отметить, что при формировании подгруппы, использующей изихейлеры, изначально в ней оказались пациенты с более выраженными функциональными изменениями легких. Во многом именно с этим и связаны те статистически незначимые показатели улучшения состояния при использовании изихейлеров.
По окончании 4-недельного курса терапии только у 2 пациентов, применявших препарат форадил комби, очень редко возникали ночные эпизоды затруднения дыхания, а жалобы на слабые и очень слабые дневные симптомы высказывали 9 больных. Большинство пациентов этой группы не жаловались на одышку и, если испытывали, то очень незначительные ограничения при занятиях профессиональной и повседневной деятельностью. Легкий кашель сохранялся у 1 пациента, и у 2 выслушивалось жесткое дыхание. Среди 15 пациентов, которые получали лечение с использованием комбинации изихейлеров, только 2 отмечали очень редкие эпизоды ночных симптомов, 3 — очень слабые утренние проявления болезни и очень небольшую одышку. Описывали симптомы при утреннем пробуждении как умеренные 2 пациента. Совсем не испытывали зависимости от болезни при выполнении повседневных занятий 11 человек, а 4 характеризовали степень ограничения активности как «чуть-чуть ограничена». Один больной продолжал жаловаться на кашель, у 1 выслушивались единичные хрипы и у 2 — жесткое дыхание. Потребность в КДБА была примерно такой же, как и после двухнедельного приема рекомендованных препаратов.
В обеих группах наблюдалось улучшение ФВД. Показатель ОФВ1 в обеих группах превысил 75% от должной величины (см. табл. 2), достоверно возрастали ПОСВ (см. табл. 3) и ФЖЕЛ (см. табл. 4). Все участники исследования отметили значительное улучшение качества жизни, связанное с отсутствием или значительным уменьшением влияния болезни на повседневную деловую и бытовую активность, и все без исключения оценивали свое самочувствие как хорошее.
Для анализа эффективности контроля симптомов БА, достигаемого при назначении комбинации препаратов формотерол изихейлер и будесонид изихейлер в сравнении с применением
Таблица 1. Критерии оценки клинического состояния пациентов с БА и эффекта проводимой терапии
Критерий оценки Градации
Кашель Нет, легкий, умеренный, выраженный
Аускультативные данные Норма, единичные хрипы, жесткое дыхание
Потребность в приеме КДБА Сколько раз в сутки (0, 1, 2, ...)
Ночные симптомы БА Нет, редко, несколько раз, много раз
Дневные симптомы БА Нет, слабые, умеренные, достаточно сильные
Одышка Нет, легкая, умеренная, сильная
Ограничение активности Нет, незначительное, умеренное, значительное
Самочувствие пациента Удовлетворительное, хорошее
Т.Н. Панина, М.М. Илькович
Таблица 2. Изменение ОФВ1 на протяжении курса лечения пациентов с БА комбинацией изихейлеров формотерола и будесонида или форадил комби
Группа ОФВ,, % от должного
исходно через 2 нед через 4 нед
1-я (изихейлеры) 63,95+1,32 77,51+2,44* 82,34+1,86*
2-я (форадилкомби) 67,01+1,16 74,97+1,17* 78,53+1,03*
Примечание. Здесь и в табл. 3—5 * — р<0,05 для различий по сравнению с исходными данными.
Таблица 3. Изменение ПОСВ на протяжении курса лечения пациентов с БА комбинацией изихейлеров формотерола и будесонида или форадил комби
Группа ПОСВ, % от должного
исходно через 2 нед через 4 нед
1-я (изихейлеры) 80,98+2,08 86,54+2,00 91,65+3,09*
2-я (форадил комби) 82,06+1,74 84,91+1,87 89,53+1,58*
Таблица 4. Изменение ФЖЕЛ на протяжении курса лечения пациентов с БА комбинацией изихейлеров формотерола и будесонида или форадил комби
ФЖЕЛ, % от должного
Группа -----
_исходно_через 2 нед_через 4 нед_
1-я (изихейлеры) 88,25+2,69 94,38±2,37 98,27+1,98*
2-я (форадил комби)_92,80+2,07_99,76+1,33*_102,74+1,02*_
Таблица 5. Эффективность терапии изихейлерами формотерола в комбинации с будесонидом по сравнению с терапией форадилом комби по результатам теста по контролю симптомов БА (АСQ-5)
Группа Суммарная оценка по результатам теста АСО-5, баллы исходно через 2 нед через 4 нед
1-я (изихейлеры) 2,11+0,14 0,83+0,15* 0,39+0,08**
2-я (форадил комби) 2,24+0,09 1,02+0,14* 0,36+0,08**
Примечание. ** — р<0,05 для различий с результатами теста через 2 нед.
форадила комби, был использован вопросник АСО-5, позволяющий оценить уровень контроля БА в баллах — от отсутствия такового (>1,5 балла) до промежуточного (0,75—1,5 балла) и хорошего (<0,75 балла) контроля над заболеванием. Результаты анализа эффективности проведенной сравнительной терапии (табл. 5) показывают, что в обеих группах контроль БА улучшался — от неконтролируемой БА при исходном обследовании до хорошего контроля симптомов БА с низким риском возникновения обострений по завершении месячного курса терапии.
Все пациенты 1-й группы отмечали легкость и простоту обращения с изихейлерами при ежедневном использовании в сравнении с устройствами, которыми им доводилось пользоваться раньше (дисковый или аэрозольный ингалятор, турбухалер, аэ-ролайзер). Наличие счетчика доз большинство отметили как важный и удобный элемент конструкции изихейлера.
Обсуждение
Применение обоих видов терапевтического воздействия (как комбинации изихейлеров формотерола и будесонида, так и препарата форадил комби) позволило добиться у пациентов с изначально плохо контролируемой БА значительного улучшения контроля болезни. Это выразилось в уменьшении частоты и выраженности дневных и ночных симптомов, улучшении ФВД, меньшей зависимости от лекарственных средств, практически полном отсутствии влияния болезни на профессиональную и повседневную активность. По терапевтической эффективности и переносимости в 4-недельном исследовании комбинация изи-хейлер формотерол и изихейлер будесонид не уступала препарату
форадил комби. Ни в одном случае не наблюдалось нежелательных лекарственных реакций, связанных с приемом комбинации изихейлеров, что позволяет констатировать безопасность их применения в клинической практике лечения больных БА в качестве доступной и полноценной базисной терапии. Пациенты отметили удобство и легкость в использовании изихейлеров по сравнению со всеми используемыми ими ранее ингаляторами, в том числе с аэролайзером (средство доставки препарата форадил комби). Полученные результаты согласуются с данными зарубежных исследователей, проводивших сравнение фармакологической эквивалентности и безопасности изихейлеров с другими аэрозольными (включая вариант со спейсером) и порошковыми ингаляционными устройствами (аэролайзер, турбухалер и др.) [10—13]. Неоспоримое достоинство изихейлера — легкость обучения и удобство использования, что было отмечено нашими пациентами и подтверждено метаанализом 802 наблюдений, показавшим, что 60% больных БА отдали предпочтение изихейлеру по сравнению с 35% пациентов, выбравших турбухалер [14].
Заключение
Можно с полным основанием заключить, что назначение исследованной комбинации изихейлеров отвечает современным рекомендациям, согласно которым целью терапии БА является достижение и длительное поддержание оптимального контроля заболевания. Кроме того, простота использования изихейлеров позволяет добиться высокой степени соблюдения пациентами схемы назначенного лечения, что является залогом успешной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение. Рус мед журн 2002; 10: 766—769.
2. Черняк Б.А., Воржева И.И. Агонисты бета2-адренергиче-ских рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности. Consilium Medicum 2006; 10: 66—72.
3. Овсянников Н.В., Ляпин В.А., Авдеев С.Н. Загрязнение окружающей среды и заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения крупного промышленного города. Казанский мед журн 2011; 4: 577—581.
4. KheradmandF, Rishi K., Corry D.B. Environmental contributions to the allergic asthma epidemic. Environ. Health Perspec. 2002; 110 (suppl. 4): 553—556.
5. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004; 59 (5): 469—478.
6. Malmstrom K., Sorva R., Silvasti M. Application and efficacy of the multi-dose dry powder inhaler, Easyhaler, in children with asthma. Pediatr Allergy Immunol 1999; 10 (1): 66—70.
7. Palander A., Mattila T, Karka M. et al. In vitro comparison of three salbutamol-containing multidose dry powder inhalers. Clin Drug Invest 2000; 20 (1): 25—33.
8. Koskela T., Malmstrom K., Sairanen U. et al. Efficacy of salbutamol via Easyhaler unaffected by low inspiratory flow. Respir Med 2000; 94 (12): 1229—1233.
9. Hirst P.H., Bacon R.E., Pitcairn G.R. et al. A comparison of the lung deposition of budesonide from Easyhaler, Turbuhaler and pMDI plus spacer in asthmatic patients. Respir Med 2001; 95 (9): 720—727.
10 Schweisfurth H, Malinen A., Koskela T. et al. Comparison of two budesonide powder inhalers, Easyhaler and Turbuhaler, in steroid naive asthmatic patients. Respir Med 2002; 96 (8): 599—606.
11. Vanto T, Hamalainen K.M., Vahteristo M. et al. Comparison of two budesonide dry powder inhalers in the treatment of asthma in children. J Aerosol Med 2004; 17 (1): 15—24.
12. Vangveeravong M. A comparative study of efficacy of salbutamol via metered dose inhaler with volumatic spacer and via dry powder inhaler, easyhaler, to nebulization in mild to moderate severity acute asthma exacerbation in childhood. J Med Assoc Thai 2008; 91 (suppl. 3): S115—S123.
13. Direkwatanachai C., Teeratakulpisarn J., Suntornlohanaku S. et al. Comparison of salbutamol efficacy in children — via the metered-dose inhaler (MDI) with Volumatic spacer and via the dry powder inhaler, Easyhaler, with the nebulizer — in mild to moderate asthma exacerbation: a multicenter, randomized study. Asian Pact J Allergy Immunol 2011; 29 (1): 25—33.
14. Ahonen A., Leinonen M., Ranki-Pesonen M. Patient satisfaction with Easyhaler compared with other inhalation systems in the treatment of asthma: a meta-analysis. Curr Ther Res Clin Exp 2000; 61 (1): 61—73.
Поступила 17.01.2013
