CC BY
47
Новости клинической фармакологии
и фармацевтики
Фармакоэкономические аспекты эффективного лечения бронхиальной астмы при использовании устройства Изихейлер
А.Ю. Куликов, Е.И. Макарова, А.С. Белевский
Основной задачей лечения бронхиальной астмы (БА) является достижение контроля над заболеванием, что означает устранение проявлений БА с помощью адекватной и рациональной медикаментозной терапии. Наиболее частой причиной плохого контроля и низкой эффективности лечения является недостаточный комплайнс, который нередко вызван тем, что пациенты испытывают сложности при использовании ингалятора. Важно, что большое количество пациентов с БА отдают предпочтение устройству доставки Изихейлер, поскольку это может влиять на приверженность лечению, а значит, и на клиническую эффективность. Проведенные исследования четко показали, что применение устройства Изихейлер является эффективным методом доставки стандартных противоастматических лекарственных средств, включая будесонид и формотерол. Согласно полученным результатам анализа "затраты-эффективность", терапия препаратами Формотерол Изихейлер и Будесонид Изихейлер характеризуется наименьшими затратами по таким показателям, как снижение количества обострений и улучшение функции внешнего дыхания.
Ключевые слова: бронхиальная астма, фармакоэкономика, ß2-агонисты длительного действия, ингаляционные глюкокортикостероиды, Формотерол Изихейлер, Будесонид Изихейлер.
Основной целью лечения бронхиальной астмы (БА) является достижение и поддержание оптимального контроля над заболеванием [1]. Почему достижение контроля БА имеет такое значение? Пациенты с недостаточным контролем БА нуждаются в госпитализации приблизительно в 2 раза чаще, чем пациенты с хорошим контролем, что, в свою очередь, увеличивает стоимость терапии [2]. В рандомизированных клинических исследованиях по применению комбинированной терапии ингаляционными глюкокортикостерои-дами и длительнодействующими Р2-агонистами частота контроля БА составляла 74% случаев. Однако в широкомасштабных эпидемиологических исследованиях (AIRCEE (Asthma Insights and Reality in Central and Eastern Europe), AIA (Asthma in America), AIRAP (Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific)) было выявлено, что
Андрей Юрьевич Куликов - профессор кафедры организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономи-ки Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Елена Ивановна Макарова - аспирант кафедры организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономи-ки Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Андрей Станиславович Белевский - профессор, зав. кафедрой пульмонологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.
в реальной практике контроль БА достигается только в 5-23% случаев [3-6]. Частота контроля БА составляет в Великобритании 41%, в Голландии - 31% , в США - 21%, в Австралии - 45%, в Канаде - 23% [6].
Следует учитывать, что БА относится к заболеваниям, исход которых непосредственно зависит от назначаемого лечения. Эффективность выбранной терапии влияет на самочувствие пациента, качество его жизни, уровень активности и прогноз заболевания [7-9]. Важными критериями при выборе медикаментозного лечения БА служат также время наступления терапевтического эффекта и продолжительность периода без обострений (контролируемая БА) [1].
Невозможность достижения контроля БА не всегда является следствием неправильного выбора терапии или низкой приверженности пациентов к лечению, но может быть связана с тем, что пациент испытывает сложности при использовании ингаляционного устройства. Известно, что неправильное использование ингалятора может приводить к потере контроля БА [10, 11]. При назначении пациенту ингаляционной терапии врач должен выбрать тот метод доставки и то ингаляционное устройство, которые больной хочет, может (способен выполнить указанный производителем ингаляционный маневр) и будет применять. Иначе использование ингалято-
ра становится пустой тратой времени и денег, приводит к потере контроля над болезнью. Кроме того, установлено, что замена одного устройства доставки аэрозоля на другое по назначению врача или на этапе выдачи без участия пациента приводит к ухудшению контроля БА. Врачу при назначении лечения следует проявлять особую бдительность в этом вопросе, чтобы избежать замены одних устройств на другие при получении препарата в аптеке (как это часто делается при так называемой генерической замене) [12].
В проведенных исследованиях было продемонстрировано, что применение устройства Изихейлер является эффективным методом доставки стандартных противоастматических лекарственных средств (ЛС), таких как будесо-нид и формотерол. Во всех исследованиях была установлена терапевтическая эквивалентность одинаковых доз препаратов, доставляемых с помощью Изихейлеров и других ингаляционных устройств, представленных на рынке в большинстве стран, включая аэрозольный ингалятор, аэрозольный ингалятор со спейсерным устройством и дозированный порошковый ингалятор. Помимо терапевтической эквивалентности и сопоставимой переносимости устройство Изихейлер также отличается следующими характеристиками: стабильность дозы мелких частиц, устойчивая работоспособность независимо от скорости воздушного потока, предпочтения пациентов. Особое значение имеет такой фактор, как высокий процент пациентов, отдавших предпочтение Изихейлеру, поскольку это может влиять на приверженность лечению, а значит, и на клиническую эффективность [13-15].
Хотя с точки зрения пациента и общества затраты для достижения контроля БА кажутся высокими, неадекватное лечение БА обходится еще дороже [16]. Данная статья посвящена результатам фармакоэкономического исследования сравнения различных схем лечения БА препаратами Формотерол Изихейлер и Будесонид Изихейлер.
Методология исследования
Целью проведенного исследования было определение с позиций фармакоэкономического анализа наиболее оптимального для терапии БА ЛС, содержащего формотерол или будесонид. Сравнительный анализ был основан на изучении соотношения между затратами и эффективностью, а также безопасностью и качеством жизни. Препаратами сравнения для Формотерола Изихейлера были Оксис Турбухалер, Форадил Аэролайзер, Атимос, а для Будесонида Изихейлера - Пуль-микорт Турбухалер.
Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:
1) определение современных подходов к лечению пациентов с БА;
2) проведение информационного поиска результатов рандомизированных клинических исследований по эффективности современных методов лечения этой нозологии - выбор критериев эффективности;
3) расчет стоимости терапии БА с использованием ЛС Формотерол Изихейлер, Оксис Турбухалер, Форадил Аэролайзер, Атимос;
4) расчет стоимости терапии БА с использованием Будесонида Изихейлера и Пульмикорта Турбухалера;
5) изучение показателей "затраты-эффектив-ность", а также проведения анализа "влияния на бюджет" для сравниваемых лекарственных препаратов.
На первом этапе исследования, согласно положениям GINA (Global Iniiative for Asthma) 2014 г., а также проведенному информационному поиску клинических исследований, были определены критерии эффективности, позволяющие провести фармакоэкономическую оценку применения указанных альтернатив лекарственной терапии. Были выбраны значения улучшения показателей функции легких - утреннее значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), а также снижение числа обострений.
Кроме того, при оценке результатов клинических исследований, в которых проводилось бы прямое сравнение эффективности препаратов формотерола и будесонида, было выявлено, что в доступных базах данных их недостаточно. В связи с этим осуществлялось непрямое комплексное сравнение данных различных исследований с некоторыми допущениями. Поскольку, согласно руководству GINA 2014 г., критические ошибки в технике ингаляций приводят к обострению, было принято считать одну критическую ошибку равной одному обострению [1, 15]. Такой подход использовался при расчете компенсации обострения и одного из показателей эффективности (снижение числа обострений).
Необходимо также отметить, что при расчете снижения числа обострений использовались показатели основных характеристик ингаляционного устройства (предпочтения пациентов и количество ошибок в технике ингаляции), которые учитывались вне зависимости от описанной в работах молекулы. При этом во многих исследованиях сообщается о предпочтении больными БА ингалятора Изихейлер. Пациенты отмечают легкость обучения технике ингаляции, простоту
&
я §
Рн
со
100000,00 80000,00 60000,00 40000,00 20000,00 О
70984,46 9779,86
49819,91
88962,12
23629,29
48543,63
84300,80
21798,02
49486,08
81547,30
21798,02
49486,08
Формотерол Оксис Форадил Форадил
Изихейлер Турбухалер Аэролайзер 60 доз Аэролайзер 30 доз
95892,74
30678,70
54916,38
9187,99 14592,50 10820,00 8065,5 8100,96
Атимос
Фармакотерапия Компенсация побочных действий и нежелательных реакций
■ Амбулаторно-поликлиническая помощь ■ Стационарная помощь
Рис. 1. Результаты анализа затрат на лечение больных БА при использовании лекарственных форм формо-терола с учетом периода госпитализации 18 дней.
и удобство применения, наличие счетчика доз, что оказывает существенное влияние на их приверженность к терапии [17].
В качестве источников данных об эффективности Формотерола Изихейлера в сравнении с препаратами Оксис Турбухалер, Атимос, Фора-дил Аэролайзер были выбраны опубликованные открытые рандомизированные сравнительные исследования в параллельных группах [18-21].
Фармакоэкономический анализ препарата Формотерол Изихейлер
На основании проведенного на первом этапе исследования анализа эффективности можно сделать вывод, что все препараты формотерола улучшали легочную функцию (ОФВХ), а наиболее выраженное снижение частоты обострений отмечалось при применении Формотерола Изихейле-ра (табл. 1). Это указывает на лучший контроль БА у пациентов, использовавших в качестве препарата формотерола Формотерол Изихейлер.
Для дальнейшей фармакоэкономической оценки был осуществлен анализ затрат альтернативных схем лечения. Данный анализ включал в себя прямые затраты на монотерапию ЛС Формотерол Изихейлер, Оксис Турбухалер, Атимос и Форадил Аэролайзер, амбулаторное лечение, компенсацию обострений, побочных действий и нежелательных реакций.
Для расчета стоимости амбулаторно-поли-клинического лечения были использованы данные перечня услуг для диагностики и лечения БА без учета фармакотерапии пациентов в амбулаторных условиях, согласно действующему на момент проведения исследования Приказу Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 17 сентября 2007 г. № 600 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным астмой" [22].
Для расчета стоимости компенсации обострения было принято, что каждый указанный в исследовании случай обострения заканчивается госпитализацией и оказанием стационарной помощи, согласно стандартам и Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению БА. Расчет стоимости компенсации обострений проводился с использованием данных о стоимости госпитализаций больных БА по данным Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, с учетом ранее описанных допущений.
Компенсация побочных действий и нежелательных реакций была рассчитана с учетом частоты их проявления, согласно инструкциям по применению ЛС в связи с ограниченными сведениями по препарату Атимос.
Полученные результаты подтверждают, что использование для лечения БА любой степени тяжести у взрослых и детей ингалятора Формо-терол Изихейлер экономически выгоднее, чем использование препаратов сравнения (рис. 1).
Таблица 1. Результаты сравнительного анализа эффективности разных лекарственных препаратов формотерола (в %)
Препарат Критерий эффективности
увеличение ОФВ1 снижение количества обострений БА
Формотерол Изихейлер 15,01 2,42
Оксис Турбухалер 12,40 1,00
Форадил Аэролайзер 16,11 1,08
Атимос 13,80 0,77
<о
>1 а
й а
<13
м
800000,00 700000,00 600000,00 500000,00 400000,00 300000,00 200000,00 100000,00 о
717436,46
Формотерол Форадил Форадил
Изихейлер_Аэролайзер 60 доз Аэролайзер 30 доз
Атимос
Оксис Турбухалер
Рис. 2. Результаты сравнения коэффициента "затраты-эффективность" по показателю улучшения легочной функции для различных лекарственных форм формотерола.
Полученные в ходе описанных ранее этапов исследования данные позволили провести ана-зиз "затраты-эффективность", где для оценки результатов применялся коэффициент "затра-ты-эффективность", который определялся по формуле
СЕИ = Соэ^Е^
На основании полученных в рамках анализа данных "затраты-эффективность" можно сделать вывод, что использование препарата Формотерол Изихейлер при лечении БА характеризуется меньшими затратами по сравнению с использованием ингаляторов Оксис Турбуха-лер, Форадил Аэролайзер и Атимос (рис. 2). Это свидетельствует о лучшем достижении контроля БА и, соответственно, о большей эффективности Формотерола Изихейлера при меньших экономических затратах.
При проведении анализа "влияния на бюджет" подразумевалась возможность выбора количества пациентов. В рамках данного исследования был проанализирован временной интервал в 365 дней, в течение которого использовались сравниваемые ЛС в соответствии с инструкциями по их применению. Было установлено, что использование Формотерола Изихейлера
в течение 1 года приведет к экономии денежных средств в расчете на 1 пациента в размере 17 977,67 руб. по сравнению с Оксисом Турбуха-лером, 13 316,34 и 10 562,84 руб. по сравнению с Форадилом Аэролайзером 30 и 60 доз соответственно, 24 908,28 руб. по сравнению с Атимо-сом. При этом надо иметь в виду, что, согласно статистическим данным о заболеваемости БА, в России в 2013 г. было зарегистрировано приблизительно 1,5 млн. человек, страдающих этим заболеванием.
Фармакоэкономическое исследование препарата Будесонид Изихейлер
Для оценки эффективности Будесонида Изи-хейлера препаратом сравнения был выбран Пульмикорт Турбухалер. В качестве критериев эффективности использовались такие показатели, как степень увеличения ПСВ и снижение количества обострений.
В качестве основных источников данных были выбраны результаты исследований, опубликованные Т. Vanto (2004 г., исследование у детей) и Н. Тик1а1пеп (2002 г., исследование у взрослых) [23, 24].
Согласно полученным результатам, в ходе сравнения эффективности использование Буде-сонида Изихейлера у больных БА позволяет достичь более значимого улучшения легочной функции (утреннего значения ПСВ) и снижения обострений в сравнении с использованием Пуль-микорта Турбухалера (табл. 2). Это обеспечивает достижение лучшего контроля БА.
Далее был проведен анализ затрат (рис. 3), в котором для расчета стоимости компенсации обострения было принято, что каждый указанный в клиническом исследовании случай обострения БА заканчивается увеличением объема терапии и оказанием стационарной помощи, согласно стандартам и Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению БА.
Таблица 2. Результаты сравнительного анализа эффективности разных лекарственных препаратов будесонида (в %)
Препарат Критерий эффективности
улучшение легочной функции (утренняя ПСВ) снижение количества обострений БА
Будесонид Изихейлер
у детей 13,03 3,20
у взрослых 10,19 2,95
Пульмикорт Турбухалер
у детей 11,69 1,80
у взрослых 8,54 2,05
При этом подразумевалась возможность выбора увеличения объема терапии в виде процентного увеличения применяемой дозы будесонида и/или в виде частоты применения (процент случаев) в качестве дополнительной терапии ЛС формотерол. Информация о любых других дополнительных курсах, согласно данным используемых источников, изменению не подлежала. Остальные параметры были оценены по схеме, описанной ранее, для препаратов формотерола.
Полученные в рамках анализа "затраты-эф-фективность" результаты подтверждают данные о лучшем достижении контроля БА и, соответственно, большей эффективности препарата при меньших экономических затратах (рис. 4). Таким образом, использование Будесонида Изи-хейлера экономически более выгодно для лечения БА как у детей, так и у взрослых.
Обсуждение результатов и выводы
Итак, при проведении информационного поиска были выбраны оптимальные критерии эффективности, позволяющие выполнить фармакоэко-номическую оценку применения указанных альтернатив лекарственной терапии. В ходе анализа было выявлено улучшение показателей легочной функции и снижение числа обострений БА за счет правильной техники ингаляций и предпочтений пациентов в выборе устройства доставки. Для данного исследования использовались основные методики фармакоэкономического анализа: ана-л из затрат, анализ "затраты-эффективность", анализ "влияние на бюджет".
Проведенные до настоящего времени исследования четко показали, что применение устройства Изихейлер является эффективным методом доставки стандартных противоастматических
(а)
а
Я §
а §
оо
(б)
350000,00 309765,70
300000,00 265890,83
250000,00 -
200000,00 - 224193,38
150000,00 - 197957,34
100000,00 - со О)
ем
50000,00 л — 62193,83 ю « J 78264,42
Будесонид Изихейлер
Пульмикорт Турбухалер
а
я"
ё 00
120000,00 100000,00 80000,00
5 60000,00
40000,00 20000,00 0
70097,84
11553,90
49261,32
Будесонид Изихейлер
95816,96
29448,00
54588,76
Пульмикорт Турбухалер
_
Компенсация обострений
Компенсация побочных действий и нежелательных реакций Амбулаторно-поликлиническая помощь Фармакотерапия_
Рис. 3. Результаты анализа затрат на лечение больных БА при использовании лекарственных форм будесо-нида для детской (а) и взрослой (б) целевых популяций.
(а)
(б)
а
3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0
2649834,89
83090.88 172092Д II
1200000 £ 1000000 800000
а ё н
го 400000
600000
200000 0
1121188,04
23761,98 46707,05 II
Будесонид Изихейлер Пульмикорт Турбухалер
_
Рис. 4. Результаты анализа "затраты-эффективность" по показателям функции внешнего дыхания (I) и снижения количества обострений БА (II) у детей (а) и у взрослых (б).
ЛС, включая будесонид и формотерол. Как уже указывалось, во всех исследованиях была продемонстрирована терапевтическая эквивалентность одинаковых доз препаратов, вводимых посредством обычно используемых ингаляционных устройств, которые представлены на рынке в большинстве стран, включая аэрозольный ингалятор, аэрозольный ингалятор со спейсерным устройством и порошковые системы (в том числе Аэролайзер, Дискхалер и Турбухалер). Помимо терапевтической эквивалентности и сопоставимой переносимости, устройство Изихейлер обладает такими характеристиками "идеального" ингалятора, как стабильность дозы мелких частиц, устойчивая работоспособность независимо от скорости воздушного потока и предпочтения пациентов. Особенно важно, что большое количество больных БА отдают предпочтение Изи-хейлеру, поскольку это может влиять на приверженность лечению, а значит, и на клиническую эффективность. Большинство пациентов нашли устройство Изихейлер действенной, безопасной и удобной альтернативой для доставки используемых ими ЛС, высоко оценили это устройство и удобство его применения. Это не было неожиданностью, поскольку Изихейлер по дизайну напоминает обычные аэрозольные ингаляторы как по форме, так и по практичности. Более того, пациент всегда знает о количестве оставшихся доз (оно указано на счетчике доз).
Полученные данные по фармакоэффективно-сти препаратов Формотерол Изихейлер и Буде-сонид Изихейлер позволяют сделать следующие выводы.
1. Согласно результатам анализа "за-траты-эффективность", терапия Формотеролом Изихейлером является доминантной и характеризуется наименьшими затратами по таким показателям, как снижение количества обострений и улучшение легочной функции.
2. Проведенный анализ "влияния на бюджет" показал, что использование формотерола с помощью ингаляционного устройства доставки Изи-хейлер приводит к экономии бюджетных средств.
3. Согласно результатам анализа "затра-ты-эффективность", терапия Будесонидом Изихейлером является доминантной и характеризуется наименьшими затратами по таким показателям, как снижение количества обострений и улучшение функции внешнего дыхания.
4. Проведенный анализ "влияния на бюджет" показал, что использование будесонида с помощью ингаляционного устройства доставки Изихейлер приводит к экономии бюджетных средств.
Список литературы
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2014 // www. ginasthma.org
2. Bateman E.D. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. V. 170. № 8. P. 836.
3. Neffen H. et al. // Rev. Panam. Salud Publica. 2005. V. 17. № 3. P. 191.
4. Price D. et al. // Asthma J. 1999. V. 4. P. 74.
5. Rabe K.F. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. V. 114. P. 40.
6. Demoly P. et al. // Eur. Respir. Rev. 2010. V. 19. № 116. P. 150.
7. Архипов В.В. и др. // Клин. мед. 2007. № 2. С. 63.
8. Зайцев А.А. и др. // ГлавВрач. 2008. № 3. С. 17.
9. Ильина Н.И. // Consilium Medicum. Пульмонология. 2007. Т. 9. № 1. C. 26.
10. van der Palen J. et al. // Eur. Respir. J. 1999. V. 14. № 5. P. 1034.
11. Lavorini F. et al. // Respir. Med. 2008. V. 102. № 4. P. 593.
12. Laube B.L. et al. // Eur. Respir. J. 2011. V. 37. P. 1308.
13. Белевский А.С. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2013. № 4. С. 31.
14. Ahonen A. et al. // Curr. Ther. Res. Clin. Exp. 2000. V. 61. № 1. P. 61.
15. Claxton A.J. et al. // Clin. Ther. 2001. V. 23. № 8. P. 1296.
16. Stock S. et al. // Eur. Respir. J. 2005. V. 25. P. 47.
17. Панина Н.Т., Илькович М.М. // Тер. архив. 2013. № 3. С. 98.
18. Rubinfeld A.R. et al. // Eur. Respir. J. 2006. V. 27. P. 735.
19. Dubakiene R. et al. // Respiration. 2006. V. 73. № 4. P. 441.
20. Molimard M. et al. // Respir. Med. 2001. V. 95. № 1. P. 64.
21. Мещерякова Н.Н., Белевский А.С. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2007. № 4. C. 32.
22. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 сентября 2007 г. № 600 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным астмой".
23. Vanto T. et al. // J. Aerosol Med. 2004. V. 17. № 1. P. 15.
24. Tukiainen H. et al. // Respir. Med. 2002. V. 96. P. 221.
