CC BY
9
XI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ИЗБРАННЫЕ ПРЕЗЕНТАЦИИ ДОКЛАДОВ
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Е.П. Какорина Москва, 2 октября 2006 года
Медико-демографическая характеристика здоровья населения в современных условиях
• С 1993 регистрируется сокращение численности населения. На 01.01.2006 г. численность составила 142,7 млн. человек.
• Низкая рождаемость (10.2%о). массовое распространение однодетной семьи, не обеспечивающей воспроизводства населения.
• Высокая смертность (16.1%о). особенно смертность мужчин в трудоспособном возрасте в результате несчастных случаев, отравлений и травм.
• Низкая ожидаемая продолжительность жизни (65.3 лет, у мужчин - 58,9 лет , у женщин - 72,4 лет)
Смертность населения
Смертность населения Российской Федерации является чрезмерно высокой.
В 2005 году коэффициент смертности составил 16,1 умерших на 1000 населения. По сравнению с 2004 годом число умерших увеличилось на 7,7 тыс. человек.
Более 30% умерших составляют граждане в трудоспособном возрасте.
Несмотря на некоторое снижение числа умерших от внешних причин (случайных отравлений алкоголем, самоубийств, убийств, транспортных и иных травм), смертность от этих неестественных причин остается достаточно высокой. Среди причин смерти в трудоспособном возрасте они составляют 34%
Динамика ур основным пр (на 1С ювн; ичин 2005 Ю тыс. 1 сме ам Р гг. населе ртн< осы }НИЯ) >сти 1И, 1 по 982-
Причины 1982 1070.5 1987 1049.8 1990 1119.1 1992 1218.7 2004 1598.4 2005 1610,0
Инфекционные и паразитарные болезни 18.4 13.8 12.1 13.1 25.4 26,7
Новообразования Болезни системы 169.4 5^9.1 183.7 606.0 199.4 618.7 201.8 646.0 201.3 892.3 200,4 903^0
кровообращения Болезни органов дыхания 76.3 60.9 59.5 57.9 64.1 65,3
Болезни орг.пищеварения 29.0 27.6 28.7 32.8 58.7 64,5
Травмы и отравления 156.6 101.2 134.0 173.0 220.5 213,1
транспортные травмы 24.0 17.1 29.2 30.2 29.1 27,9
сл.отравления алкоголем 19.7 8.0 10.9 17.6 2&4 25,1
самоубийства 34.7 23.2 26.5 31.0 34.4 32,0
убийства 12.5 7.8 14.3 22.8 27.2 24,8
Показатели смертности по основным классам болезней за первое полугодие 2005 г. и 2006 г.
1667,1 (на 100 тыс. населения)
1559,6
болезни система внешние нобразования болезни органов инфекционные и кровообращения причины дыхания перазитарные
болезни
2005 г.
2006 г.
Показатели смертности от внешних причин за первое полугодие 2005 г. и 2006 г. 213,2 (на 100 тыс. населения)
2005 г.
□ 2006 г.
Структура причин смерти, Россия,1939-2005 (%)
Причины ГОДЫ
1939 1959 1971 1981 1991 2005
Болезни системы кровообращения 11.3 36.4 46.9 52.6 54.5^ 56.1
Новообразования 4.4 18.2 18.7 15.2 17.2 12.4
Несчастные случаи отравления, травмы 4.8 10.9 8.6 15.0 12.5 13.2
Болезни органов дыхания 6.8 9.5 8.5 7.9 4.9 4.1
Болезни органов пищеварения 18.5 4.4 3.0 2.7 2.5 4.0
Прочие 54.2 20.6 14.3 6.6 8.4 10.2
Итого 100 100 100 100 100 100
СМЕРТНОСТЬ ОТ ВСЕХ ПРИЧИН
Стандартизованные показатели смертности 100 ООО населения
Респ. Адыгея Респ. Тыва ь Чукотский а.о. Респ. Карелия
Сахалинская обл.
Различия в 2,5 - 2,8
2798,8
2516.7
2144.8 2011,0
1918,2
Санкт-Петербург Белгородская обл.
Респ. Татарстан
Респ. Северная Осетия - Алания Москва
Респ. Дагестан
на
1375,0 1344,6
1331,8 1258,6
1142,5 1000,5
Доля болезней органов кровообращения от общего уровня смертности в различных возрастных группах (%)
3,51,4 2'У 3,6^
1-4 5-14 15-24 25-4
45-64 65 и старше
Доля инфаркта миокарда среди всех случаев смерти от болезней органов кровообращения в различных странах
Страны % от итога
Россия 3,6-5,9
Канада 31,1
Германия 19,8
Франция 18,3
Нидерланды 32,7
Великобритания 33,9
США 26,0
Повозрастные показатели смертности от сахарного диабета в различных странах мира (на 100 тыс.населения)
350-, 300250 Р 288,0
200 -♦-РОССИЯ Ч>Герма|«я -й-Лн-лия -М-США / >185,9
150-
100- У >¿99,2
50- -»32,7
0-1 15-24 25-34 34-44 45-54 55-64 65-74 75 и старше
Повозрастные показатели смертности от пневмонии в различных странах мира (на 100 тыс.населения)
-I—*
669,3 Финляндия
336,7 Франция 268,1 Германия
Россия
5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 и
ст.
Смертность от болезней костно-мышечной системы
(на 100 тыс. соответствующего населения)
5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Смертность от болезней почек
(на 100 тыс. соответствующего населения)
120 100 80 60 40 20 0
♦ Россия -СНГермапия -й-США Л)«
/73,
1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Динамика случаев смерти от старости
Год Число умерших на 100 тыс.населения
1988 692 0,5
1989 3 407 2,3
1990 20 667 14,0
1991 34 000 22,9
1992 45 000 30,3
1996 62 500 42,3
2000 60 759 41,7
2001 56 930 39,6
2002 57 634 40,3
2003 56165 39,2
2004 53 276 37,0
В мире уровень смертности от старости - 7-8 /100 тыс.
Смертность от «старости» в
отдельных субъектах Российской
Федерации
На 1000 населения
РОССИЯ 37,0
Территории:
Воронежская обл. 256,4
Краснодарский кр. 74,7
Ростовская обл. 95,7
Самарская обл. 107,4
Саратовская обл. 120,4
Амурская обл. 71,8
ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ Стандартизованные показатели смертности на 100 000 населения
Респ. Тыва 588,7
Респ. Алтай 421,2
Респ. Бурятия 417,2
Читинская обл. 382,2
Респ. Адыгея 362,7
Чукотский а.о. 360,4
Респ. Хакасия 334,9
Кемеровская обл. 333,1
Амурская обл. 330,5
Санкт-Петербург Ростовская обл. Воронежская обл. Москва
' Респ. Северная Осетия - Алания Респ. Дагестан
147,3 141,1 140,0 103,6
106,9
47,7
Ожидаемая продолжительность жизни населения России
2000 2001 2002 2003 20С4
Z005 г
Продолжительность жизни в различных странах мира (в годах)
□ Япония "J 80,9
□ Австралия □ Швейцария
□ Швеция
□ Канада
□ Франция 1 (,8
□ Испания
□ Израиль
□ Нидерланды 0
□ Германия
□ Бельгия
□ Австрия
□ Великобритания
□ США ÜL
□ Куба П 7
■ РОССИЯ
-F-р-г -i*-
Структура финансирования системы
здравоохранения Российской Федерации
21,7 % Федеральный бюджет
9,5 % 34'4 Федеральный ОМС / бюджет / ^ [
39,7 % у V
ОМС \ / } 50,8% / Субъект РФ 43,9 % Субъект РФ
2005 г
2003 г
Доля финансирования здравоохранения в ВВП (%)
2004 2005 2006 2007
Кадровое обеспечение здравоохранения
В системе здравоохранения Российской Федерации трудятся свыше 4,47 млн. человек Число врачей всех специальностей — 607,7 тыс.человек, среднего медицинского персонала -1,35 млн. человек
Кадровое обеспечение здравоохранения
Отдельные показатели ресурсов здравоохранения в Российской Федерации (2005 г.)
Больничные учреждения - 7835
Амбулаторно-поликлинические учреждения - 15639
Федеральные специализированные медицинские учреждения - 277
Стоматологические поликлиники - 887
Амбулаторно-поликлинические учреждения (самостоятельные и входящие в состав больничных учреждений)
Федеральные Субъектов Российской Федерации Мун ици -пал ьные
Число учреждений 245 1722 12236
Доля числа посещений на 1 жителя в год от всех посещений (в%) 2,2 25,8 72,0
Больничные учреждения
Федеральные Субъектов Российской Федерации Муниципальные
Число учреждений 241 1172 6422
Доля числа коек от общего количества(в %) 5,0 29,6 65,4
Направления развития здравоохранения в период с 2005 по 2010 годы
• Перестройка системы межбюджетных взаимоотношений с четким разграничением полномочий между федеральным, региональным и муниципальным органами власти
• Федеральный закон от 04.07.03 г. №95 «О внесении изменений и дополнений в ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственных власти субъектов Российской Федерации»
• Федеральный закон от 06.10.03 г. №131 «Об
общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»
Развитие здравоохранения
Изменилась форма предоставления социальных льгот - натуральные льготы переведены в денежную форму с целью достижения адресности и прозрачности в обеспечении льготами
Федеральный закон №122 от 22.08.04 г .«О
внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием федеральных законов...»
Финансовое обеспечение государственной поддержки отдельных категорий граждан в 2006 г.
• На обеспечение социальной поддержки граждан
предусмотрено в федеральном бюджете:
- На ежемесячные денежные выплаты -167,7 млрд. рублей;
- На лекарственное обеспечение - 29,1 млрд. рублей;
- На санаторно-курортное лечение и проезд к месту лечения и обратно - 9,3 млрд. рублей;
- На оплату проезда в пригородном железнодорожном транспорте - 4,1 млрд. рублей.
Развитие здравоохранения
Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения
□ Развитие первичной медицинской помощи
□ Развитие профилактического направления медицинской помощи
□ Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью
Финансовое обеспечение приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2006 год
Запланированный объем финансирования ПНП «Здоровье» за счет средств федерального бюджета и бюджетов государственных внебюджетных фондов на 2006 год составляет 94,2 млрд. руб.
Дополнительный объем необходимых средств федерального бюджета составляет 5,9 млрд. руб. и связан:
- с ростом расходов на осуществление дополнительных денежных выплат медицинским работникам, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в связи с увеличением прогнозируемой численности данной категории медицинских работников и включения в нее мед. работников ведомственных учреждений здравоохранения (например, ФМБА)
(5Д млрд.руб.);
- с ростом расходов на осуществление денежных выплат медицинскому персоналу ФАПов и скорой медицинской помощи, связанный с уточнением численности и применением соответствующих коэффициентов
(0,5 млрд.руб.)
Ожидаемый объем финансовых затрат на реализацию ПНП «Здоровье» в 2006 году составит 100,1 млрд.руб.
Повышение заработной платы у медицинских работников, участвующих в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»
Получают выплаты 357 тыс.чел 26,4%
■ Врачи
□ Средние медицинские работники
Получают выплаты 546 тыс. человек - 27,9%
Средний уровень оплаты труда медицинских работников в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»
Повышение среднего уровня оплаты труда составляет:
- врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей (семейной) практики -
от 14,0 до 23,0 тыс. руб. (в 2,2 до 2,8 раз);
- медицинских сестер, работающих с врачами-участковыми терапевтами, педиатрами, врачами общей (семейной) практики
от 7,5 до 15,0 тыс. руб. (в 1,6 до 2,4 раз);
- - врачей специалистов первичного звена -
от 5,0 до 22,0 тыс. руб. (в 1,03 до 1,7 раз);
- - младшего медицинского персонала -
от 2,3 до 3,1 тыс. руб. (в 1,3 до 1,7 раз)
Среднемесячная заработная плата в здравоохранении, физической культуре оциальном обеспечении за 2001-2005 пи (руб.)
годы
юооо
9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0
9022
5870
,17511
3750
318 8
2004
■П
1 1
2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. Июнь
2006 г.
Коэффициент совместительства врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых
|—| 1/42
1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1
/ /УУ / / / // /
^ У// ////** У
Реализация с 1 января 2005 года 122-ФЗ и с 1 января 2006 года мероприятий Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения положила начало повышению качества услуг в сфере здравоохранения:
впервые персонифицированы государственные обязательства в части
- лекарственного обеспечения;
- и санаторно-курортного лечения в отношении отдельных категорий граждан
введен полицевой учет врачебных кадров первичного звена здравоохранения;
установлен поименный перечень лечебных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликпиническую помощь;
приведены в соответствие с нормативами численности обслуживания населения врачебные участки;
осуществляются поставки медицинского оборудования в учреждения здравоохранения для приведения их оснащенности в соответствие с табелем (стандартом) оснащения;
разработаны единые стандарты оказания медицинской помощи в амоулаторно-поликпинических учреждениях.
Финансовое обеспечение приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2007-2009 гг.
• Запланированный объем финансирования из федерального бюджета - 264,9 млрд.руб.:
- 2007 год -107,8 млрд. руб.
- 2008 год - 75,3 млрд. руб.
- 2009 год - 81,8 млрд. руб.
• Необходимый объем финансирования за счет средств государственных внебюджетных фондов - 57,1 млрд.руб.
- 2007 год-19,5 млрд. руб.
- 2008 год-18,6 млрд. руб.
- 2009 год-19,0 млрд. руб.
• Общая сумма финансовых затрат - 322,0 млрд.руб.
- 2007 год -127,3 млрд. руб.
- 2008 год - 93,9 млрд. руб.
- 2009 год -100,8 млрд. руб.
Расширение приоритетного национального проекта «Здоровье» (2008-2009 гг.)
Приоритеты 2008 2009
Совершенствование организации медицинской помощи, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях 5,8 5,9
Совершенствование организации медицинской помощи при острых отравлениях 1,2 1.4
Оснащение стационарных учреждений родовспоможения диагностическим и лечебным оборудованием 3,0 3,0
Совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями 1,9 4,1
Развитие новых высоких медицинских технологий в ФСМУ 7,0 6,0
Совершенствование оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде 8,0 12,0
Итого финансовых средств (млрд. руб) 26,9 32,4
Дальнейшее приоритетное направление
Реформирование стационарного звена здравоохранения
Цель:
создание эффективной системы функционирования здравоохранения, повышающей доступность и качества медицинской помощи населению Российской Федерации
* Дальнейшие задачи совершенствования системы здравоохранения:
• Продолжение создания персонифицированного учета медицинской помощи населению Российской Федерации, включая в этот процесс стационарное звено;
• Перевод учреждений здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь, на оказание медицинской помощи по конечному результату с учетом критериев качества и повышение уровня оплаты труда;
• Внедрение стандартов оказания медицинской помощи и унифицированных методов финансирования медицинской помощи;
Создание преимущественно одноканальной системы финансирования здравоохранения;
Приведение существующей материально - техническую базы медицинских учре>кцений в соответствие с табелем оснащения;
Выведение части объемов стационарной медицинской помощи и медицинских кадров в амбулаторно-поликлинические учрездения;
Внедрение элементов частичного фондодержания на амбулаторно -поликлинкмеском этапе оказания медицинской помощи.
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ И ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
М.В. Авксентьева
Профессор курса стандартизации в здравоохранении ММА им. И.М.Сеченова
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА -
НЕ ПРОДАЖНАЯ ДЕВКА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ БАНДИТОВ (а также не результат происков мирового империализма, сионизма, шовинизма и пр.)
НО И НЕ ПАНАЦЕЯ ОТ ВСЕХ БЕД
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Все новое - хорошо забытое старое
1. Критический анализ личного опыта
2. Критическое восприятие научных исследований
3. Продвижение качественной науки и практики
ЛИЧНЫЙ опыт ???
Предукгал (триметазидин) - безусловный лидер системы дополнительного лекарственного обеспечения (2-3 % финансовых средств)
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Два лекарственных средства - новое дается тем больным, кто может его купить, а традиционное -тем, кто купить не может или не хочет.
• Два метода хирургического вмешательства: сравниваются результаты открытой операции и лапароскопической методики В ТИПИЧНОЙ ПРАКТИКЕ (в ретроспективном исследовании)???
• При сравнении эффективности антигипертензивной терапии в двух группах больных критерием исключения (!?) является госпитализация.
Изучение эффекта гинкго бил оба при когнитивных расстройствах
В большинстве исследований в одну группу были включены пациенты с разной этиологией когнитивных расстройств (от минимальных возрастных до болезни Альцгеймера)
Для диагностики в ранних исследованиях использовали не оценочные шкапы, а выраженность типичных симптомов - во всех из них эффект был наиболее выражен
У больных с болезнью Альцгеймера была получена статистически значимая динамика по шкале АОАЭ-сод (в 1,7 балла)
НО в независимых источниках информации есть указание, что клинически значимой является динамика в 7 баллов (всего 70 балльная шкапа), к тому же в этом исследовании 44 % пациентов выбыло из-под наблюдения, в т.ч. из-за ухудшения
Доказательная медицина и геронтология
Противовирусные средства для лечения гриппа
Доказано, что применение амантадина и римантадина эффективно при гриппе типа А: эффект заключается в снижении периода выраженности симптомов в среднем на 0.5 дня Влияние этих средств на частоту осложнений не изучалось
Средства не изучались на пожилых и детях
Оба средства вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ (амантадин чаще)
Доказательная медицина и геронтология
Исследования с участием пожилых людей зачастую проводятся в домах престарелых (сестринского ухода):
• вакцинация против гриппа; • профилактика переломов при помощи протектора бедра.
Когда пожилых включают в исследования, получают противоречивые или неоднозначные результаты:
• Прием седативных препаратов (производных бензодиазепина) у лиц старше 60 лет: пользы меньше, чем вреда (увеличивается риск падений, когнитивных расстройств)
BMJ 2005:331:1169 (19 November)
Хороший врач сегодня -врач сомневающийся
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СООБЩЕСТВО ДОЛЖНО ОЩУТИТЬ ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТЬ В РАЗВИТИИИ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ
Мы еще очень мало знаем человеческий организм и управляющие им законы.
Применяя новое средство, врач может заранее лишь с большею или меньшею вероятностью предвидеть, как это средство будет действовать может быть, оно окажется полезным но если оно и ничего не принесет, кроме вреда, то все же дивиться будет нечему: игра идет втемную, и нужно быть готовым на все неожиданности.
В. Вересаев
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
Проф. Е.И.Шмелев
Оптимизированное определение ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
Распространенность ХОБЛ
Страна или регион Распространенность ХОБЛ на 1000 населения мужчины/ женщины
Страны Евросоюза (ЕС) 6,98/3,79
Страны Восточной Европы 7.35/3,45
Индия 4,38/3,44
Другие страны Азии и Исландия 2.89/1.79
Северная Африка 4.41/2.49
Латинская Америка и страны Карибского моря 3.36/2,72
Страны Среднего Востока 2.69/2,83
В целом в мире 9,34/ 7,33
Показатели смертности от ХОБЛ по регионам России (на 100 ООО человек)
Регион 2001 г.
Центральный федеральный округ 35,6
Курская область 86,6
Северо-Западный федеральный округ 19,5
Псковская область 42,9
Южный федеральный округ 28,9
Республика Дагестан 64,1
Приволжский федеральный округ 42,9
Республика Марий Эл 87,5
Уральский федеральный округ 35,8
Курганская область 56,7
Сибирский федеральный округ 42,2
Республика Алтай 67,9
Дальневосточный федеральный округ 13,1
Еврейская автономная область 16,4
БУДУЩЕЕ - 2020 год
Возможно, некоторые врачи и пациенты настроены в отношении ХОБЛ более оптимистично, чем раньше.
Но статистики предсказывают, что, если не будет достигнуто улучшений в диагностике и лечении, к 2020 году в мире ХОБЛ будет...
Гиперинфляция
Формирование
«воздушной
ловушки»
Главные последствия бронхиальной обструкции
Гиперинфляция - формирование «воздушных ловушек»
Легочная гипертензия - легочное сердце Гипоксия - гиперкапния Хронизация респираторной инфекции Торможение репаративных процессов Психические расстройства: фобии, депрессии, тревога, раздражительность и др. Расстройства сна Снижение качества жизни
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ХОБЛ
КАШЕЛЬ - ежедневный или перемежающийся.Чаще днем,редко ночью
ВЫДЕЛЕНИЕ МОКРОТЫ - любой характер
ОДЫШКА - прогрессирование, постоянство (каждый день), усиление при физической нагрузке, нарастание при респираторных инфекциях
Основные особенности ХОБЛ у лиц старшей возрастной группы
Возрастные изменения респираторной системы
Возрастные психосоциальные особенности личности
Наличие множества сопутствующих
заболеваний
Полипрагмазия
Изменения чувствительности рецепторов к основным лекарственным средствам
Возрастные изменения респираторной системы
• Снижение эластичности легочной ткани
• Ригидность грудной клетки
• Снижение силы респираторных мышц
I
НАРУШЕНИЕ МЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ
Психологические аспекты
• Снижение памяти
• Депрессии
• Нарушения сна
• Раздражительность
• Невозможность точно исполнять назначения врача - снижение комплаенса
Болезни второй половины жизни, наиболее часто сочетающиеся с ХОБЛ
• ИБС
• Гипертоническая болезнь
• Рак легкого
• Хронический гастрит
Курение - общий фактор риска
• Рак
• Бронхиальная астма
• ИБС
• Гипертоническая болезнь
• Хронический гастрит
Механизмы взаимного отягощения ХОБЛ и сопутствующих болезней
Патогенетические механизмы
1. Гипоксемия
2. Нарушения микроциркуляции — эритроцитоз
3. Инфекция персистирукнцая
4. Инфекционные эпизоды
5. Бронхиальная обструкция
Сопутствующие болезни
1. ИБС, гипертоническая болезнь, хронический гастрит, пневмонии, ТБ
2. ИБС, гипертоническая болезнь, хронический гастрит, пневмонии, ТБ
3. Пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких, микоз
4. Туберкулез легких, бронхиальная астма, пневмонии
5. Пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких, микоз
Модификация симптоматики ХОБЛ сопутствующими заболеваниями
Сопутствующие заболевания Модифицирующее действие
БА Кашель и одышка -приступообразны®, ночные приступы. Вариабельность ОФВ1. Эо-зинофилия
ИБС Капель и одышка в положении лежа, как проявление НК. Периферические отеки. Нарушения серд. ритма-Кардиалгии, купируемые нитратами.ФВДч1ризнаки рсстрикции-Экг-ишсмия миокарда, аритмии
Гиперт. болезнь Моиет изменяться характер кашля от ингибиторов АПФ. Гипертензия. ЭКГ признаки гипертрофии левых отделов миокарда.
ГЭР Одыика и кашель после еды, в полоонент лежа, ианога. Ренпенолог» кхжие и эндоскопа 1еские признаки недостаточности кардш.
Опухоли легких & мокроте иБАЛе
ТБ легких Характерна лихорадь Мнвобаикрнн в мокроте. Инфильтрат,
Пневмонии Лнфмгьтрат на Р-грамме
Наличие сопутствующих болезней при ХОБЛ - закономерность, которую следует учитывать. Не исключено, что недооценка сопутствующей патологии - одна из причин, определяющих неудачи в контроле ХОБЛ
Ятрогенные болезни при ХОБЛ
Заболевания
1. Хронический гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс
2. Дисбакгериозы
3. Микозы
4. Остеопорозы
Ятрогенные причины
1. Пероральный прием
теофиллинов, ГКС (в том числе и ингаляционные), гипоксия Антибиотики
2.
3.
Местный иммунодефицит,
интенсивная
антибиотикотерапия
Дисгормональные
расстройства, стероидная
терапия
Усугубление сопутствующих заболеваний при терапии ХОБЛ
Основные препараты в лечении ХОБЛ ИБС Гииерг. болезнь Хр. гастрит Бр, астма
Бета-2-агониеты Аритмии, ка рдиотоксичность Гипертети я
Антихолииершки
Теофиллины Аритмии, Кардио- токсичиость Аритмии, Ка рдиотоксичность Раздражение
Антибиотики Аритмии, ка рд иотокс1гчшость Аллергия
Вакцины Аллергия
ГКС Гипертензия Раздражение
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ
Обязательная обструкция
ХОБЛ
ХОБ
Эмфизема легких БА
Экзогенные аллергические альвеолиты Бронхиолиты
Факультативная обструкция Острый бронхит Туберкулез легких Саркоидоз легких Левожелудочковая недостаточность(пороки сердца. ИБС) Пневмокониозы Легочные микозы Паразитарные поражения легких
Опухоли легких
Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом бронхиальной обструкции
1. Группа болезней без «теней» на рентгенограмме:
ХОБЛ ХОБ БА
Эмфизема легких (врожденная) Острый бронхит Сердечная недостаточность
Группа болезней с наличием «теней» на рентгенограмме:
Туберкулез легких ЭАА
Саркоидоз легких Пневмокониозы Легочные микозы Паразитарные поражения легких Опухоли легких
Анализ условий возникновения заболевания, основных клинических проявлений, наличия или отсутствия
прогрессирования болезни, особенностей обострений, ответа на проводимую терапию, характер осложнений - важнейшие инструменты в проведении дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ
Дифференциальная диагностика ХОБЛ
ХОБЛ
• Начало в зрелом возрасте
• Медленное неуклонное нарастание симптомов
• Курение
• Одышка при нагрузке
• Преимущественно необратимая обструкция
Бронхиальная астма
• Начало в молодости (часто в детстве)
> Выраженность симптомов ежедневно меняется
• Симптомы наиболее выражены ночью или ранним утром
■ Наличие аллергии,ринитов и/или экземы
> Наследственная предрасположенность
■ Преимущественно обратимая обструкция
Клинические ситуации, затрудняющие
дифференциальную диагностику БА и ХОБЛ
• Обострение заболевания, связанное с респираторной инфекцией
• Сочетание одной из болезней с заболеваниями сердца, проявляющимися недостаточностью кровообращения
• Сочетание БА и ХОБЛ
Больные с сочетанием БА и ХОБЛ
• Сочетание признаков БА и ХОБЛ у одного человека
• Возраст более 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней
• Чаще всего ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот
• При присоединении ХОБЛ прослеживается длительное воздействие фактора риска ХОБЛ (курение, профессиональные или бытовые вредности)
• Присоединением ХОБЛ к БА следует считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность ПСВ) сохраняется сниженное ОФВ1 даже если есть прирост в пробе с бета-агонистом '
• При длительном наблюдении за больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер.
• Снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высоко эффективными
• Снижается переносимость физической нагрузки
Основные положения дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ
• Приоритет отдается клиническому обследованию больного (жалобы, анамнез, физикапьное исследование)
■ Инструментальное и лабораторное обследование, несмотря на всю его важность, носит вспомогательный характер, уточняя диагностическую концепцию
• Возможно сочетание у одного больного 2 болезней: БА и ХОВЛ.
^ -
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ
• Образовательные программы
• Фармакотерапия
• Немедикаментозное лечение
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ХОБЛ
• Формирование жизненно необходимых навыков самопомощи, способности переносить болезнь, улучшение самочувствия
• Борьба с курением - наиболее эффективный метод редукции действия факторов риска.
• Повышение эффективности лечения в финальной фазе жизни больного
БРОНХОДИЛАТАТОРЫ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ
• Бронходилататоры - главные препараты в симптоматическом лечении ХОБЛ.
• Ингаляционная терапия предпочтительнее других методов введения препарата.
• Выбор между р2-агонистами, холинолитиками, теофиллинами, или их комбинациями зависит от доступности препаратов, индивидуальной чувствительности и переносимости.
БРОНХОДИЛАТАТОРЫ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ
• Бронходилататоры назначаются либо по потребности, либо постоянно для предотвращения появления или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ.
• Наиболее удобны пролонгированные ингаляционные бронходилататоры.
• Комбинации бронходилататоров более эффективны, чем каждый в отдельности.
Почему бронходилататоры -главные препараты в лечении ХОБЛ
• Спазмолитическое действие
• Мукореулирующее действие
• Снижение легочной гипертензии
• Торможение прогрессирования легочного сердца
• Повышение толерантности физической нагрузки
• Улучшение качества жизни
• Взаимоусиливающее действие с противовоспалительными средствами
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ
GOLD 2003
Действие пролонгированных бронходилататоров на патофизиологические механизмы ХОБЛ
Бронхиальная Обструкция
Мукоцилиарная дисфункция
Воспаление дыхательных путей
Спазм гладкой мускулатуры бронхов Холинергичеекая активация
Бронхиальная гипер-реактивносгь? Потеря эластичности
Гиперсекреция мокроты
Повышение вязкости мокроты Снижение муко-цилиарн. транспорта Повреждение слизистой
Увеличение числа/ активности:
- нейтрофилов
- макрофагов
- СГО+лимфоцитов -а 1.-8, ТЫРа, 1_ТВ4 Дисбаланс системы протеаз/антипротеаз Отек слизистой
Побочные эффекты р2-агонистов
Сердечно-сосудистые:
■Синусовая тахикардия ■Нарушения ритма ■Гипотензия
■Удлинение интервала ОТ Респираторные
■Гипоксемия ■Снижение бронхопротекгорного эффекта
■Парадоксальный бронхоспазм
Неврологические:
■ Тремор
■ Головокружение
■ Ажитация
■ Бессоница
Желудочно-кишечные
■ Тошнота, рвота Метаболические
• Гипокалиемия
• Гипергликемия
• Гиперинсулинемия
м-холинолитики
Ипратропиум бромид
* Тиотропиум бромид
Антихолинергические средства в лечении ХОБЛ
• холинергический тонус дыхательных путей у больных ХОБЛ повышен и является основным обратимым компонентом бронхиальной обструкции
• бронхолитический эффект холиноблокаторов у больных ХОБЛ превосходит таковой р2-агонистов
• дополнительные эффекты холиноблокаторов:
- уменьшение секреции
- подавление высвобождения медиаторов воспаления из макрофагов, эпителиальных клеток
Тиотропиум бромид -пролонгированный М-холинолитик
• Блокирует мускариновые рецепторы. В результате блокады М3-рецепторов -бронходилатационный эффект, продолжающийся 24 часа.
• Сравнительные контролируемые исследования эффективности тиотропиума в течение 6 и 12 месяцев показали его превосходство над другими пролонгированными бронходилататорами.
Тиотропиум бромид
• Капсулы с порошком для ингаляций 18 мкг в комплекте с ингалятором Ханди Халер
• Применяется одна капсула в сутки
• Сочетание с другими холинолитиками не рекомендуется
• Возможно сочетание с бета-2-агонистами, теофиллинами, стероидами.
Тиотропий: показания к применению
к Показан в качестве поддерживающей терапии у пациентов с ХОБЛ, включая хронический бронхит и эмфизему (поддерживающая терапия при сохраняющейся одышке и для предупреждения обострений).
I
ХОБЛ + ИБС, арт.гипертензия (смещение акцентов в терапии)
Терапия ХОБЛ
• Ограничение симпатомиметиков
• Ограничение глюкокортикостероидов
• Основные бронходилататоры -антихолинергики, в том числе и
пролонгированные (тиотропиум)
Терапия ИБС, арт.гипертензии
• Ограничение бета-блокаторов
• Осторожность при использовании ингибиторов АПФ
Противовоспалительная терапия
• Ингаляционные кортикостероиды
• Вакцинация
• Ацетилцистеин
Показания к применению ГКС при ХОБЛ
• Лечебный эффект глюкокортикостероидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при бронхиальной астме, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено очень специфическими показаниями.
• При стабильной ХОБЛ: Ингаляционные. Частые обострения, требующие назначения антибиотиков и пероральных глюкокортикостероидов, при ОФВ.<50% должных величин.
• При обострениях: Системные. Снижение 0013^50% должных величин
ВАКЦИНАЦИЯ
• Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность.
• Вакцинацию следует проводить ежегодно однократно (осенью) или двукратно (осенью и зимой).
• Бактериальные вакцины - еще не получено достаточных доказательств для рекомендации их широкого применения.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ
• Улучшение физической активности.
• Уменьшение выраженности одышки.
• Улучшение качества жизни.
• Снижение числа госпитализаций и сокращение пребывания в стационаре.
• Уменьшение беспокойства и депрессии, связанных с ХОБЛ.
• Повышение выживаемости.
КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ ПРИ
СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ
Основная цель кислородотерапии -достижение Ра02 по меньшей мере 8,0 кРа (60 мм.рт. ст.) в покое и достижение 8а02 не менее 90%, что обеспечит жизненно важным органам адекватную доставку кислорода.
Лечение обострений ХОБЛ Главные положения
• Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства.
• Причинами большинства обострений ХОБЛ являются инфекция и усиление действия экологических факторов. У трети больных причины обострений остаются нераспознанными.
• В лечении обострений ХОБЛ эффективны ингаляционные бронхолитики, теофиллины, и системные (преимущественно при назначении per os) кортикостероиды.
Лечение обострений ХОБЛ Главные положения (II)
• Лечение антибиотиками обострений ХОБЛ бывает успешным при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка)
• Неинвазивная вентиляция при обострениях ХОБЛ улучшает газы крови и рН, уменьшает внутрибольничную смертность, уменьшает потребность в инвазивной механической вентиляции и интубации, снижает продолжительность стационарного лечения
Показания для назначения антибактериальной терапии при ХОБЛ
* Увеличение объема мокроты
* Появление гнойной мокроты
* Нарастание одышки
(N. Anthonisen criteria)
Осложненные обострения ХОБЛ
Характеристика больных Вероятные патогены Антибактериальные средства
Возраст >65 лет, ОФВ^б- 50 %, более 4 обострений/год, с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae Н. Influenzae М. catarrhalis (часто резис-тентность патогенов к а/б) Грам (-) флора Фторхинолоны Амоксициллин/ клавунат
Показания для госпитализации для больных с обострением ХОБЛ
■ Значительное нарастание интенсивности симптомов, таких как внезапно развившаяся тяжелая одышка
■ Тяжелая ХОБЛ
■ Появление новых клинических признаков ( напр. цианоз, периферические отеки)
• Неэффективность начальной лекарственной терапии обострения
• Возникновение острых, или обострение хронических сопутствующих заболеваний
• Впервые возникшие аритмии
■ Диагностическая неопределенность
• Старческий возраст
• Неэффективное лечение на дому Необходимо учитывать местные возможности
Лечение ХОБЛ в старших возрастных группах
• Учет возрастных изменений респираторной системы
• Учет наличия сопутствующей патологии
• Избегать полипрагмазии
• Отдавать предпочтение антихолинергикам
Клинические особенности и роль НР у пожилых больных с язвенной болезнью
Л.Б.Лазебник ЛАЗвенигородская Е.Ю.Бондаренко И.А.Морозов Б.З.Чикунова
Хронический неактивный гастрит с умеренной атрофией (х140).
Морфологическая характеристика изменений слизистой оболочки желудка у пожилых больных
Хронический атрофический гастрит с поражением желез(х140)
Расширенные сосуды. Некоторые содержат тромбы (х140)
Атрофический гастрит. Участки кровоизлияний в СПСО. Неполная кишечная метаплазия (х140)
Атрофический гастрит. Дистрофия клеток эпителия. Неполная кишечная метаплазия. Кровоизлияния в СОЖ(х14С))
Лимфангиоэктазия в области одной из ворсинок 12-ти перстной кишки. Участок геморрагического пропитывания стромы. Клетки Панета.(х140)
Атрофический гастрит. Участок эрозии (х140)
Участки активного гастрита эозинофильные гранулоциты с СПСО антрального отдела желудка(х140)
У пожилых больных эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны в 63% случаев возникали на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ, ХИБОП)
обследовано 512 больных
Дизайн обследования больных.
1. Детализация жалоб, анамнеза, выявление групп риска сердечно-сосудистой патологии (ИБС, ГЪ, церебральный атеросклероз, атеросклероз сосудов нижних конечностей, ХИБОП).
2. Объективное обследование больного
3. Исследование клинических и биохимических анализов крови, включая показатели липидного спектра крови, вязкости крови и плазмы, агрегационной способности тромбоцитов, коагулограммы.
4. ЭГДС с биопсией СОЖ или 12 нерстной кишки. /Сопоставление эндоскопической и морфологической картины, составление картограммы желудка/
5. Гистологическое исследование СОЖ, выявление НР (уреазный тест, цитологический метод, дыхательный тест).
6. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки.
7. Исследование кислотообразующей функции желудка (Д/час НС1 + 24 часовая рН-метрия.) 8. Холтеровское ЭКГ-мониторирование.
Распределение больных по полу и возрасту
основная группа 72 года контрольная группа 45 лет
Соотношение ЯБЖ и ЯБДПК у пожилых лиц сравнении с контрольной группой основная группа контрольная группа
ш
Характеристика жалоб пожилых больных с язвенной болезнью
Жалобы %
Боли в эпигастрии 26%
Боли в околопупочной области 23%
Боли во всех отделах живота 4.5%
Метеоризм 83%
Изжога 23.9%
Отрыжка 58.7%
Тяжесть в эпигастрии после еды 54.7%
Снижение аппетита 46.8%
ЯД (83%) отсутствие жалоб у 17% больных
Характеристика жалоб пожилых больных
без язвенной золезни
Жалобы %
Боли в эпигастрии 28%
Боли в околопупочной области 20.6%
Боли во всех отделах живота 5.5%
Метеоризм 56.4%
Изжога 16.5%
Огрыжка 64.8%
Тяжесть в эпигастрии после еды 33.3%
Снижение аппетита 38.6%
НЕ ЯД. (64%) отсутствие жалоб у 36% больных
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ.
1 .ЧАСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДКА-ЯЗВА ЖЕЛУДКА -73% ЯЗВА 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ - 27%. 2.ЧАЩЕ БОЛЕЮТ МУЖЧИНЫ, ЧЕМ ЖЕНЩИНЫ (В 3,5 РАЗА).
3. МАНИФЕСТАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОБОСТРЕНИЙ В ВИДЕ ЖЕЛУДОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ - 52%
4. НАКЛОННОСТЬ К ЧАСТЫМ И ДЛИТЕЛЬНЫМ ОБОСТРЕНИЯМ - 76%
5. АТИПИЧНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ИЛИ ЕГО ОТСУТСТВИЕ - 78%
6. СОЧЕТАНИЕ С ГЭРБ- 32%
7. СОЧЕТАНИЕ С ИБС - 62.7%
8-ОТСУТСТВИЕ СЕЗОННОСТИ ОБОСТРЕНИЙ - 82%
Дифференциальная диагностика у пожилых больных с язвенной болезнью желудка и ИБС
ИБС ЯБЖ
1 .Боли п п п А
2. Отдышка + + + — +
3.Нарушения ритма сердца + + +
4.Изменения на ЭКГ после нагрузки + + +
б.Цикличность изменений сегмента ЭТ + + +
6.Купирующий эффект нитроглицерина + + -
7.Связь болевого синдрома с приемом пищи — + + + +
8.Явления желудочной диспепсии + — + + +
9. Результаты холтеровского мониторирования +++ - - +
Динамика рН и ЭКГ мониторирования в течение суток у больных с язвенной болезнью и ИБС
депрессия сегмента 8Т, связанная с увеличенным ГЭР в ночные часы 23% ИС=50-67%
Липопротеиды крови у больных с язвенной болезнью и ИБС
мг%
1400 1200 1000 800 600 400 200 0
□ контроль
□ ЯБ
□ ЯБ+ИБС
о.липиды
Показатели ПОЛ и константы свертываемости (КС)
ПОП ммохь\л
14
12-
10-
8-
6-
4-
2-
пог N
КС (Т) мин
■
КС N
Реологические свойства крови у пожилых больных ЯБЖ
Показатели, сП Норма Группы пациентов Контрольная Основная
Вязкость артериальной крови (128 с) 4,45 ± 0,45 5,41 ± 0,47*# 4,47 ± 0,23#
Вязкость венозной крови (27 с) 5,90 ± 0,5 5,76 ± 0,39# 6,44 ± 0,25*#
Вязкость плазмы (128 с) 1,25 ± 0,02 1,50 ±0,06* 1,44 ±0,10*
Гематокрит, % 44,00 ± 1,0 45,40 ±1,73 45,26 ±1,42
Примечание. В скобках - скорость сдвига
Гемодинамика в магистральных артериях органов брюшной полости у больных с ИБС и ЯБЖ
Показатели, м/с Норма(п=18) Гр>"ппы пациентов
Аорта Контрольная Основная
Утах 2,05 ± 0,20 1,86 ±0,14 1,91 ±0,15
Ут!п 0,32 ± 0,06 0,27 ± 0,05 0,30 ± 0,03
ТАМХ 0,66 ±0,10 0,55 ± 0,08 0,61 ± 0,04*
Чревный ствол Контрольная Основная
Ушах 3,15 ±0,38 4,16 ± 0,41 *# 2,09 ± 0,46*#
Утт 0,95 ± 0,33 1,15 ± 0,43# 0,47 ± 0,14#
ТАМХ 1,33 ±0,36 2,05 ± 0,63# 0,86 ± 0,22#
Верхняя брыжеечная Артерия Контрольная Основная
Углах 3,27 ± 0,42 3,03 ± 0,91 2,45 ± 0,36*
Утт 0,61 ±0,13 0,44 ±0,11 0,43 ± 0,07
ТАМХ 0,99 ± 0,24 1,49 ± 0,41 0,79 ± 0,13
Результаты рентгенологического метода исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у больных с ИБС и ЯБЖ
гпод
без патологии
□ основная группа
Iконтрольн ая группа
Соотношение больных основной и контрольной групп (в %) в зависимости от состояния кислотообразующей функции желудка.
Группа гипоацидность гиперацидность норма
Основная 78,9 • 4,6 16,5
(возраст 72
года)
Контрольная (возраст 45 лет) 15,2 27,3 • 57,6
Наличие НР у больных основной и контрольной групп
Образование эрозий в области атрофичных участков антрального отдела желудка у больных с ИБС
НР у пожилых больных с ЯБЖ и ИБС
Обследовано -108 человек.
Обострение
1=1 НР (-) - 62 человека 58%
НР (+)- 24 человека 22% (I степень обсеменения) Ремиссия ЯБЖ
=-: НР (+) - 22 человека 20 %
(I степень обсеменения)
Хроническая язва желудка.
Участок неактивного гастрита в антральном отделе к . г желудка.(х140)
Хронический активный гастрит антрального отдела желудка. Фовеолярная гиперплазия ÍX140}
Особенности течения язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки у пожилых
1.Возраст - старше 50 лет.
2.Стационарные больные - 82%.
3. Кон курирующие заболевания - 67%
4.Атипичная клиническая картина - 72%.
5.Перехлестные синдромы - 58%
6.Манифестация заболевания - кровотечение - 48%
7.Длительность заболевания > 6 недель - 51% 8.Частота рецидивов (2-3 в год) - 38% 9.Частота осложнений - 42%
10.Частота побочных осложнений при лечении ИПП
а) головная боль
б) запоры
в) гиперплазия клеток 43,5%
г) гипергастринемия
Н.Снижевие эффективности терапии конкурирующих заболеваний - 36,4% 12.Увеличение содержания нитрозокомпонентов в желудочном соке (основная причина Сг желудка)
I .Расширенный спектр заболеваний для обязательной антигеликобактериой терапии
1 .ЯБЖ и 12ПК вне зависимости от стадии заболевания.
2.Впервые возникшее желудочное кровотечение.
3.Мальтома желудка
4.Атрофический гастрит.
5.Гастрит культи желудка.
6.Наличие НР у ближайших родственников больных, оперированных по поводу рака желудка.
7.Желание самого больного.
8. Длительный прием ингибиторов ПП
9.(ГЭРБ) - ?
ТшихОпил. дишитштттпгг) 1.Тройная терапия
1.Ингибитор ПП
2.Антибиотики (кларитромицин)
3. Амоксициллин_
М.Квадротерапия
1 .ингибитор ПП 2. антибиотик (клацид, кларитромицин, тетрациклин) 3 .метронидазол 4.висмут
III.Индивидуальная терапия
1 .Лечение конкурирующих заболеваний. 2.Воздействие на другие разрешающие факторы.
Динамика морфологических изменений СОЖ и ДПК у пожилых больных НР- 265 биопсий (1990-2005 гт)
Терапия блокатор Н2-рецепторов гистамина Терапия ИПП
Хроническая язва желудка 18 больных 39 больных
Хронический умеренно выраженный гастрит 76 больных 132 больных
Фовеолярная гиперплазия 10 больных 63 больных
Эрозии 23 больных 54 больных
Гиперплазиогенные полипы 4 больных 53 больных
Кишечная метаплазия 1 типа 11 больных 26 больных
Кишечная метаплазия 2 типа 8 больных 18 больных
Эзофагмт 12 больных 44 больных
ЯБДПК 8 больных 12 больных
Рак желудка 2 больных 11 больных
Динамика морфологических изменений СОЖ и ДПК у пожилых больных (2000-2005гг) НР+ 37 биопсий
» Хроническая язва желудка - 5 больных ■ Хронический неактивный умеренно выраженный гастрит - 32 больных (из них НР+++ - 2 больных)
• Хронический гастрит с выраженной активностью - 3 больных
• Фовеолярная гиперплазия - 1 больной » Эрозии - 3 больных
» Гиперплазиогенные полипы -0 » Кишечная метаплазия 1 типа - 2 больных
• ЯБДПК - 2 больных
Гиперплазиогенный полип с изъязвлением хронической эрозии. Лейкоцитарная инфильтрация х200
Гиперплазиогенный полип. Полнокровие сосудов х200
Тубулярная ворсинчатая аденома. Выраженная дисплазия х200
Кишечная метаплазия 2-го типа (наличие бокаловидных клеток) х 200
Кишечная метаплазия 1-го типа (клетки Панета) х200
Возможности комплексного лечения критической ишемии
нижних конечностей у геронтологических больных
д.м.н. Чупин A.B.
Отделение хирургии сосудов Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН
Критической ишемией нижних конечностей страдают 500 -1000 чел. на 1 млн. населения Более 80% старше 60 лет
ТАБС, 2000
У пациентов с сахарным диабетом критическая ишемия наблюдается
в 5 раз чаще, трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с диабетом
ТА8С, 2000
Общее количество ампутаций в стране
\ ф тыс. в
около'
год
Россия, 2001
Термин критическая ишемия был введен в 1981 году специально для обозначения группы пациентов, которым в ближайшие 6 мес. грозит высокая ампутация конечности
Ближайшая летальность после ампутаций
при ампутациях голени
при ампутациях бедра
5-15%
11-39%
данные мировой статистики
• реабилитация после высокой ампутации конечности занимает
около 9 мес.
• через два года после ампутации не
пользуются протезами 30% пациентов
ТА8С, 2000
Отдаленная выживаемость после высоких ампутаций
О 12 36 месяцы 60
данные мировой статистики
Этиология критической ишемии нижних конечностей у больных старше 60 лет
^ атеросклероз ^сахарный диабет
Клиническое определение критической ишемии нижних конечностей
• постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более (ишемия 3);
• трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ишемия 4)
ТАвС, 2000
Инструментальное подтверждение критической ишемии нижних конечностей
• давление на уровне лодыжек
> <= 50 мм рт.ст.;
• пальцевое давление
> <= 30 мм рт.ст.;
• транскутанное напряжение кислорода на стопе
> <= 30 мм рт.ст.
ТА8С, 2000
При выявлении критической ишемии нижних конечностей необходима консультация сосудистого хирурга и
срочное направление пациента в специализированное сосудистое отделение
Неинвазивное исследование макрогемодинамики пораженной конечности
• ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ,
• определение сегментарного давления на разных уровнях,
• измерение пальцевого артериального давления
Неинвазивное исследование макрогемодинамики пораженной конечности (продолжение)
• дуплексное сканирование аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы,
• магнитно-резонансная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы
Инвазивное исследование макрогемодинамики пораженной конечности
• рентгеноконтрастная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы
Исследование микрогемодинамики пораженной конечности
• транскутанная оксиметрия (Тср02),
• лазерная флоуметрия (ЛДФ),
• видеокапилляроскопия,
• Сцинтиграфия пораженной конечности с Таллием 201
Исследование местного статуса трофической язвы
• рентгенография стопы в двух проекциях
• при трофических язвах необходимо проводить посевы из зоны некроза с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Виды лечения критической ишемии нижних конечностей
- Простагландины Е1 (Вазапростан) -Ангиопластика со стентированием
- Реконструктивные операции
- Первичные ампутации
Общие принципы лечения Контроль факторов риска
отказ от курения!!! лечение ИБС контроль АД!!! нормализация сахара крови
- целевой уровень <5,5 ммоль/л
- в стационаре - перевод пациента на инсулин
адекватное обезболивание, в т.ч. с применением перидуральной анестезии
Консервативная терапия
Принципы
начинать сразу при поступлении пациента в стационар
рекомендуемые препараты для внутривенных инфузий:
- вазапростан 60 мкг или 80 мкг в день в течение
10 дней и более препараты для внутривенных инфузий вводить медленно, в течение 2-3 часов
Ближайшие результаты лечения критической ишемии Вазапростаном (ШварцФарма) (340 пациентов старше 60 лет)
• Клиническое улучшение
85,5%
• Купирование критической ишемии
64,2%
• Смерть больного
1,2%
Отдаленные результаты терапии вазапростаном
70 60 50 40 30 20 10 0
77,0%
*Вс.р. пациенты с. не.бла.;оприятным
исходом лечения в теш ние 3 мес
потеряли конечность
- сохранение конечности
0123456789 10 11 12
месяцы
Вероятность возникновения рецидива критической ишемии после терапии Вазапростаном
Ангиопластика Показания
локальные стенозы подвздошных артерий длиной до 10см
Ангиопластика
Результаты
технический успех летальность
отдаленная проходимость
- через год
- через пять лет
90%
<1%
80% 60%
Реконструктивные сосудистые операции Показания
критическая ишемия конечности неэффективность консервативной терапии
невозможность выполнения рентгенэндоваскулярной операции проходимое дистальное сосудистое русло
Реконструктивные сосудистые операции Противопоказания
острый инсульт
острый или подострый инфаркт миокарда
Паспортный возраст сам по себе и наличие сопутствующих
заболеваний не могут служить противопоказаниями!!!
За период с 1991 по 2005 год
в отделении хирургии сосудов выполнено
реконструктивных сосудистых операций при критической ишемии у больных старше 60 лет
Виды реконструктивных операций
стандартные шунтирующие операции
448
• артериализация венозного кровотока стопы
42
окклюзия всех артерий голени, ^невозможность прямого восстановления кровотока в артерии стопы
после
артериализации венозного кровотока стопы
Исход реконструктивных операций у больных с критической ишемией
* Сохранение конечности
82,9%
* Ампутация конечности
9,3%
* Смерть больного
7,8%
Отдаленные результаты бедренно-по^коленных" реконструкции у пациентов с критическои ишемиеи
12 24 36 48 60
Исходная анпгограмма больного К., 69 лет
Ангиограмма через 130 месяцев
Инфраингвинальные реконструктивные сосудистые операции
Результаты
ликвидация критическои ишемии
73-98%
хороший отдаленный результат
через пять лет 57-93% ТАБС, 2000
Пациентам после лечения критической ишемии необходимо:
категорический отказ от курения!!! активный образ жизни, ходьба прием
- тромбоАСС 100мг 1р/д
- клопидогрель 75мг 1 р/д
- вазонит 600 мг 2 р/д (2-3 мес.)
Пациентам после лечения критической ишемии необходимо;
• прием гиполипидемических препаратов
• внутривенные инфузии вазоактивных препаратов 2-3 раза в год (вазапростан 60 мкг 1р/д №10, трентал 15,0 №10)
• регулярное обследование сосудов нижних конечностей с измерением ЛПИ
Выживаемость пациентов после комплексного лечения критическои ишемии и после высоких ампутаций
данные мировой статистики
Лечение критической ишемии нижних конечностей возможно, грамотный подход позволяет у большинства пациентов сохранить конечность. К тому же, сохранение конечности позволяет не только улучшить качество жизни, но и продлить ее
ПОЧЕЧНАЯ Н ЕДОСТАТОЧ НОСТЬ КАК ФАКТОР СТАРЕНИЯ
КУТЫРИНА И.М. РУДЕНКО Т.Е.
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Возрастные категории «старости»
• 60-74 года - пожилой возраст
• 75-89 лет - старческий возраст
• 90 лет и более - долгожители
«Возраст человека определяется возрастом его сосудов»
А Казалис
Морфологические признаки возрастных изменений сосудистой стенки
• Уменьшение соотношения эластин/коллаген в интиме сосуда
• Фрагментация эластической мембраны с развитием фиброза
• Усиление кальцификации медии
• Аккумуляция липидов в медии
• Расширение и извитость хода артерии
Ремоделирование сосуда
Функциональные проявления возрастных изменений
• Снижение растяжимости, податливости сосудистой стенки
• Увеличение жесткости сосудистой стенки
• Ускорение скорости пульсовой волны (СПВ) в сосудах
ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Факторы риска поражения сосудов при ХПН
Нарушение
обмена липидов Гомоцистеин
Гипоальбуминемия. Протеинурия
Оксидантный стресс
Синдром хронического системного воспаления
АГ /
/
Инсулино резистентность
Уремические токсины
/ ч
Дисфункция эндотелия
Вит ПТГ Анемия
G. London, 2002
Морфологические изменения сосудов
Показатели Возраст тхпн
■1 соотнощения
эластин/коллаген
Фиброэластическое + +
утолщение интимы
Кальцификация медии + + +
Дилатация, извитость
хода артерий
Дисфункция +
эндотелия
Изменения ТИМ в зависимости от возраста у здоровых лиц и больных ХПН
Kawaagishi et al„ 1995
ХПН: фосфорно-кальциевый обмен
Tatler GLV,1973 у 27% пациентов отмечается сосудистая кальцификация (СК) в начале лечения гемодиализом (ГД)
Rostand SG., 1988 СК встречается у 20-55% пациентов, получающих лечение гемодиализом
Braun J., 1996 у 65% пациентов, получающих ГД терапию, при КТ выявлена кальцификация коронарных артерий
Coodmen WG., 2000 у 90% пациентов в возрасте 20-30 лет, леченных ГД, выявлена кальцификация коронарных артерий
СПВ и фосфорно-кальциевый обмен
Guerin А., 1998 СПВ в аорте связана с кальцинозом медии проводящих артерий у пациентов, получающих лечение гемодиализом
Saito Y.,1990 СПВ в аорте связана с увеличенным произведением Са х Р
Частота АС бляшек у 50-летних больных
Общая популяция Больные тпн
Атеросклероти-ческие бляшки 12-20% 50-60%
G. London, 2002
Атеросклероз сосудов (АС)
Клиническая стадия Доклиническая стадия
Факторы риска атеросклероза у больных с разной степенью ХПН
СКФ>30 мл/мин Традиционные ФР
• Возраст
• ИМТ
• Сист. АД
• Пульс. АД
Почечные ФР
• Фосфор
• Кальций
• СахР
СКФ<30 мл/мин
Величина ТИМ и изменения структуры артерий
Факторы, влияющие на величину ТИМ
(многофакторный регрессионный анализ)
Факторы
Увеличение ТИМ более 0,9 мм
Кальциноз сосудов
Атеросклероти-ческие бляшки
ТИМ ОСА ТИМ ОБА
65% 68%
11% 27%
22% 24%
Факторы
ИМТ СКФ
Креатинин
ТИМ ОСА ТИМ ОБА р=0,008 р=0,007
р=0,008 Р>0,1
Р > 0,1 р=0,007
ТИМ - толщина комплекса интима-медия ОСА - общая сонная артерия ОБА - общая бедренная артерия
Лечение и профилактика сосудистых осложнений у больных ХПН
Коррекция АГ: доказанный эффект (и-АПФ, антагонисты кальция) Коррекция липидных нарушений (диета, контроль веса, физическая активность, назначение ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы) Контроль гиперфосфатемии Коррекция анемии Коррекция гипергомоцистеинемии Трансплантация почки
Заключение
• Почечная недостаточность вызывает раннее, не соответствующее возрасту, «старение сосудов»
• Причина преждевременного «старения сосудов при ХПН» - сочетанное воздействие «традиционных» и «почечных» факторов риска
• У больных ХПН и ТПН « изменения сосудов » потенциально обратимы
