CC BY
13Корректоры метаболизма -важное дополнение в профилактике послеоперационных нехирургических
с/ ^ и ^ и
осложнении у больных отделении общей и сосудистой хирургии
А.Л.Вёрткин, Н.О.Ховасова, Т.Г.Литвин
Кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ
Резюме
В настоящее время существенно возросло количество хирургических больных с тяжелыми коморбидными заболеваниями. Доля пациентов этой категории составляет сегодня от 30 до 50% численности больных в отделениях хирургии. В связи с этим уменьшается оперативная активность, увеличиваются число осложнений и срок госпитализации в хирургическом стационаре. Оценке риска возможных осложнений, не связанных с оперативным лечением, и возможной их профилактике посвящена данная статья.
Ключевые слова: коморбидность, оперативный стресс, индекс коморбидности, риски тромботических послеоперационных осложнений, риски сердечно-сосудистых послеоперационных осложнений, корректоры метаболизма, милдронат.
Metabolic modifiers are an important adjunct to the prevention of postoperative nonsurgical complications in general and vascular surgery unit patients
A.L.Vertkin, N.O.Khovasova, T.G.Litvin
Department of Clinical Pharmacology, Pharmacotherapy, and Emergency Medical Care, Moscow State University of Medicine and Dentistry
Summary. There has been currently a substantial increase in the number of surgical patients with severe comorbidity The proportion of patients of this category is 30 to 50% of the surgery unit patients. This reduces surgical activity and increases the number of complications and the length of surgical hospital stay. This paper deals with the assessment of a risk for possible complications unassociated with surgical treatment and with their possible prevention. Key words: comorbidity, surgical stress, comorbidity index, risks for postoperative thrombotic events, metabolic modifiers, mildronate.
Сведения об авторах
Вёрткин Аркадий Львович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи
Ховасова Наталья Олеговна - аспирант, ассистент каф. терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи
Литвин Татьяна Геннадьевна - аспирант, ассистент каф. терапии, клинической фармакологии и скорой
медицинской помощи
Контактная информация: kafedrakf@mail.ru
В городах численностью более 100 тыс. человек сегодня проживает более 66% населения России. Это городское население быстро стареет, что приводит к увеличению нагрузки на всю систему оказания медицинской помощи (Росстат, 2008). Демографические сдвиги в сторону увеличения населения пожилого и старческого возраста отразились на возрастном составе пациентов, в том числе и хирургического профиля (Б.С.Брискин, А.А.Подколзин, 2006). При этом существенно возросло количество хирургических больных с тяжелыми коморбидными и заболеваниями внутренних органов, а также пациентов с обострением терапевтических заболеваний, требующих дифференциального диагноза с острой хирургической патологией. Доля пациентов этой ка-
тегории составляет сегодня от 30 до 50% численности больных в отделениях хирургии (О.В.Зайрать-янц, 2008; А.Л.Верткин, 2008).
Термин «коморбидность» (от лат. со - вместе, morbus - болезнь) используется для описания двух и более патологических синдромов или заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (M.Akker, 1996).
Коморбидная отягощенность пациентов увеличивает затраты на диагностику и лечение заболеваний, повышает время пребывания в стационаре, является самой частой причиной непрофильной госпитализации больных, утяжеляет течение болезни, снижает оперативную активность в хирургических отделе -
МИЛДРОНАТ
Антиишемическое средство, корригирующее метаболизм
1 Марцевич, С Ю„ Н. П. Кутишенка, е! а1. (2005). «ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ МИЛДРОНАТОМ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СТА&ИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ*. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 4 (4 (приложение)); 205-206.
2 Сергиенко, И. В, В. В. Кухарчук, е1 а1. (2007). «Оценка влияния комбинированной терапии милдронатом на липидный спектр, факторы воспаления и функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца*. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 3:10-14.
3 Шабалин, А. В., Ю. И. Рагино, еГ а1. (2006). «Влияние цитопрогекции на окислительные процессы и эндотелиальную функцию у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца». Рациональ' ная Фармакотерапия в Кардиологии 3:32-36.
П №016028/01 П №016028/02 ЛС-001115
Сгпс1ех
Сердце под защитой
■ Выраженная противоишемическая и антиангинальная активность1
■ Доказанная эффективность и безопасность2
■ Достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребности в нитратах3
■ Повышение физической и умственной работоспособности
Эксклюзивный дистрибутор
ОАО "Фармстандарт"
Россия, г.Долгопрудный, Лихачевский пр-д, д.5б Тел./факс: +7 (495) 970-00-30/32
Рис. 1. Хирургическая заболеваемость, ставшая причиной госпитализации.
Аппендицит 1% ЯБЖ1% ОКН 3% Спаечная болезнь 3%
Панкреатит 16%
Другие заболевании 9%
Холецистит 41%
Грыжи различной локализации 26% Примечание. ОКН - острая кишечная непроходимость.
Рис. 2. Коморбидная патология у хирургических больных.
ниях, способствует полиорганной недостаточности и риску послеоперационных осложнений. Комор-бидность оказывает влияние на прогноз для жизни и увеличивает вероятность летального исхода (В.Ке11ег, 1994; N.O1dridge, 2004).
У пациентов пожилого возраста коморбидная отя-гощенность является основной причиной развития смертельных осложнений, важнейшими из которых являются пневмония, декомпенсация сердечно-сосудистой патологии, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) из острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ежегодно число госпитализированных больных в хирургический стационар возрастает. Летальность по основным хирургическим нозологиям несколько снижается, что, безусловно, связано с современными возможностями диагностики и лечения, внедрением малоинва-зивных оперативных вмешательств, а от сопутствующей патологии летальность растет.
Таким образом, наряду с широким внедрением мини-инвазивной хирургии и оптимизацией методов интраоперационного ведения пациентов, своевременное выявление и коррекция коморбидной отягощенности является важнейшим методом улучшения течения и прогноза хирургических заболеваний.
По данным многопрофильного стационара скорой помощи, среди больных, умерших в 2008 г. в хирургических отделениях, почти у 1/2 (44,5%) было сочетание острого хирургического заболевания и сердечно-сосудистой патологии (коморбидность). Непосредственной причиной летального исхода в 62,3% являлась декомпенсация кровообращения, у каждого 5-го - ЭЖКТ из острых эрозивно-язвенных повреждений верхних отделов пищеварительного тракта, у каждого 4-го - пневмония, в 7,9% причиной смерти была ТЭЛА нехирургического генеза.
Пациенты, перенесшие оперативное лечение, переживают операционный стресс - состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства. При этом меняются функции систем жизнеобеспечения, иммунитета и метаболизма. В отсутствие антистрессовой защиты такие изменения становятся опасными. Во время оперативного вмешательства, особенно в условиях гиповолемии и гипоксии, происходит мощная активация процессов перикисного окисления, возникает
ишемия тканей и органов с генерализованными расстройствами микроциркуляции и метаболизма, что является предпосылками для развития миокардиаль-ной недостаточности.
В этой связи становятся понятны теоретические обоснования применения корректоров метаболизма -препаратов, способных предотвратить негативное воздействие кислородного голодания на жизнеспособность клеток. Милдронат, ингибируя р-окисление жирных кислот и активируя окисление глюкозы в ишемизированном миокарде, способствует оптимизации энергетического метаболизма миокарда. Наиболее изученным в этом плане является милдронат, который предотвращает накопление токсических продуктов обмена веществ в клетке путем переключения метаболизма, в частности кардиомиоци-тов, для образования аденозинтрифосфата со свободных жирных кислот на использование глюкозы.
Целью исследования являлась оценка эффективности милдроната в условиях оперативного стресса у больных отделений общей и сосудистой хирургии с коморбидной патологией для предотвращения послеоперационных нехирургических осложнений.
Материалы и методы
Исследование проводилось в два этапа: на I этапе изучалась эффективность милдроната у 70 пациентов отделения общей хирургии, на II - у 56 пациентов сосудистой хирургии.
I этап исследования
Среди 70 пациентов, госпитализированных в отделение общей хирургии, были 46 женщин и 24 мужчины в возрасте 66,4±3,7 года, из них 30 госпитализированы в плановом порядке, 40 - по экстренным показаниям. Основными причинами их госпитализации были острый холецистит и панкреатит, соответственно в 41 и 16%, а также в 26% - грыжа различной локализации (рис. 1).
При поступлении все пациенты были консультированы терапевтом, который диагностировал сопутствующую коморбидную патологию (рис. 2), представленную артериальной гипертензией - АГ (у 57 больных), хроническими формами ишемической болезни сердца - ИБС (26) и последствиями перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения - ОНМК (7). Среди пациентов с АГ 38 отмечали повышение АД более 10 лет, а 19 (33,3%) - менее 5. При этом постоянную антигипертензивную терапию
амбулаторно получал 31 пациент, в том числе большая часть - комбинированную, нерегулярно лечились 26 больных. В подавляющем большинстве у них на электрокардиограмме (ЭКГ) были выявлены признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка.
Ранее перенесли инфаркт миокарда 12 человек, в том числе у 5 по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) были выявлены зоны гипо- и акинеза различной локализации. Клинические признаки сердечной недостаточности (СН) имели место у 11 больных, в том числе у 8 - 2А, у 2 - 2Б и у 1 - 3-й степени тяжести. Мерцательную аритмию имели 10 человек (нормо-систолия у 6 и тахисистолия - у 4), 4 - стенокардию напряжения II функционального класса (ФК). Больные с мерцательной аритмией амбулаторно получали сердечные гликозиды (4 больных), р-блокаторы (4), 2 - лекарственные препараты не принимали. Каждый 2-й больной с хроническими формами ИБС получал препараты ацетилсалициловой кислоты, а каждый 5-й - статины. Однако по данным коагуло-граммы у 4 больных были выявлены признаки гиперкоагуляции. У 5 больных с ИБС была выявлена гипер-холестеринемия (общий холестерин был выше 5 ммоль/л).
Фоном для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у большей части больных были атеросклероз аорты и ее ветвей (58,6%), абдоминальное ожирение (61,4%) и почти в 1/3 случаев - сахарный диабет (СД) типа 2 (28,7%), причем у 14 больных в стадии субкомпенсации и у 5 - декомпенсации.
Помимо ССЗ у 16 больных была хроническая об-структивная болезнь легких (ХОБЛ), у 15 - варикозная болезнь ног, у 11 - язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), у 9 -мочекаменная болезнь и алкогольная поливисцеро-патия - у 8. Курили 17 человек, 36 - были инвалидами, в том числе 4 - по онкологическому заболеванию, 32 - по сердечно-сосудистой патологии.
В анамнезе 53 пациента ранее переносили какое-либо оперативное вмешательство: аппендэктомия (22 больных), холецистэктомия (10), грыжесечение (4), резекция или экстирпация щитовидной железы (6), флебэктомия (4) и др.
26 больных поступили в хирургический стационар в удовлетворительном состоянии, 43 - средней тяжести и 1 - в тяжелом. Примерно в 1/2 случаев тяжесть состояния была обусловлена сопутствующей комор-бидной патологией. При поступлении у 8 был диагностирован неосложненный гипертонический криз. Из 70 поступивших больных 62 (88,6%) были прооперированы, в том числе в плановом порядке - 35, в экстренном - 16 и отсрочено - 11. Среди оперативных пособий на первом месте по частоте была выполнена холецистэктомия - 29 больных, из них почти в 2/3 (68,9%) случаев - из мини-доступа, в остальных - примерно в равных соотношениях лапароско-пически (13,7%) и из классического доступа (17,2%). В 19 случаях выполнялось грыжесечение, в 6 - операции по поводу кишечной непроходимости и спаечной болезни, в единичных наблюдениях - ушивание перфоративной язвы желудка (2 случая), аппендэкто-мия (1), дренирование сальниковой сумки по поводу деструктивных форм панкреатита (3), панкреатоду-оденальная резекция (1) и диагностическая лапаро-томия (1). Большая часть оперативных вмешательств (44) выполнялась под эндотрахеальным наркозом,
эпидуральная анестезия использовалась у 11 больных, местное обезболивание - у 7. У всех пациентов были оценены следующие риски:
1. Риск госпитальных осложнений, обусловленный коморбидностью (индекс коморбидности Чарль-сона, предложенный в 1987 г. и основанный на сум-мации баллов от 1 до 6 за имеющиеся или перенесенные ранее заболевания и возраст).
2. Риски тромботических послеоперационных осложнений (по шкале С^атата и М^атата).
3. Риски сердечно-сосудистых послеоперационных осложнений (по Гольдману).
В нашем исследовании низкий индекс коморбид-ности (до 3 баллов), умеренный (3-6), высокий (7-9) и очень высокий (более 9) имели соответственно 21 (34,3%), 29 (48,6%), 9 (14,3%) и 3 (2,8%) наших больных.
На основании этого индекса терапевтом совместно с хирургом определялась тактика ведения больного: при низком риске оперативное лечение считалось возможным без предварительной подготовки или с минимальной предоперационной подготовкой, при умеренном риске была необходима предварительная предоперационная подготовка, при высоком - оперативное лечение только по жизненным показаниям или отсроченно после компенсации соматической патологии, а при очень высоком - возможность оперативного лечения сомнительна.
После определения риска по индексу коморбидно-сти во всех случаях, когда оперативное лечение было показано, определялись другие риски, связанные непосредственно с операцией и послеоперационным периодом. Для определения степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений использовали шкалу С^атата и М^атата.
По нашим данным, почти 90% оперированных больных имели умеренный риск тромботических осложнений в послеоперационном периоде и только 10,3% - высокий. Соответственно подсчитанному риску проводилась профилактика тромботических осложнений при низком риске: ранняя активизация больных, эластическая компрессия нижних конечностей; при умеренном: назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) однократно в сутки или нефракционированный гепарин (НФГ) 5000 ЕД 2-3 раза в сутки, а при высоком: НМГ в той же дозе или НФГ в дозе 5000-7500 ЕД.
Последним риском, который был оценен, являлся риск сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде по индексу Гольдмана.
Согласно полученным данным у подавляющего большинства наших пациентов вероятность осложнений по индексу Гольдмана находилась в зоне от 1 до 8% (табл. 1). На этом основании всем больным осуществлялась предоперационная профилактика сердечно-сосудистых осложнений по следующим направлениям:
1. Коррекция артериального давления (АД). Антиги-пертензивная терапия была назначена всем больным с гипертонической болезнью в анамнезе (57 человек), в том числе монотерапия - 21 пациенту, комбинированная - 36, из них комбинацию 2 препаратов различных фармакологических групп - 26 (72,2%), 3 препаратов - 8 (22,2%) и 4 препаратов - 2 (5,6%). Все лекарственные препараты назначались в средних терапевтических дозах. Боль-
Таблица 1. Риск сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману
Степень риска Вероятность осложнений, % Больные
абс. %
1 1-8 53 90,6
2 3-30 3 5,6
3 14-38 2 3,8
4 30-100 0 0
шинство получали ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента (ИАПФ) 31 (54,4%), диуретики - 21 (36,8%), селективные р-блокаторы -19 (33,3%) и дигидропиридиновые пролонгированные блокаторы кальциевых каналов -9 (15,8%). В 6 случаях у пациентов с внезапным повышением АД дополнительно применили ни-федипин, у 1 - капотен и у 1 - эналаприлат внутривенно.
2. Профилактика обострения ИБС. Всем больным с ИБС (26 человек) назначались препараты ацетилсалициловой кислоты (тромбоАСС 100 мг или кардио-магнил 75 мг) и липидснижающая терапия (аторва-статин - липтонорм) 10 мг однократно в сутки.
3. Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) у больных с мерцательной аритмией. У всех больных с мерцанием предсердий (10 человек) достигнута нормосистолия на фоне приема селективных р-блокаторов (8) и дигоксина (6), соответственно в 70 и 20% случаев.
4. Кардиотоническая терапия у больных с СН. Из 11 больных с клиническими признаками СН в 5 случаях была назначена диуретическая терапия фуро-семидом (40-80 мг).
5. Профилактика пневмонии. Всем больным (44 человека), оперированным под эндотрахеальным наркозом, проводились ранняя активизация, дыхательная гимнастика, а при наличии факторов риска развития пневмонии - небулайзерная терапия с бронходилататорами.
6. Профилактика острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Все больные (41 человек) с умеренным, высоким и очень высоким риском по индексу коморбидно-сти Чарльсона получали ингибиторы протонной помпы (омепразол в дозе 20 мг/сут или 40 мг -при наличии эрозивного гастрита или рубцовых изменений ДПК по данным эзофагогастродуоде-носкопии).
7. Профилактика осложнений с помощью корректоров метаболизма. С помощью простой схемы рандомизации больным назначался милдронат по схеме 500 мг на 200,0 мл 0,9% ШС1 в течение всего предоперационного периода и 5-7 дней в послеоперационном.
В результате проведенного исследования оказалось, что риск госпитальных осложнений, связанный с коморбидностью, увеличивается с возрастом пропорционально количеству нозологических форм (табл. 2). При этом возрастает и число экстренных госпитализаций. Однако оперативная активность снижается, и в первую очередь за счет плановых вмешательств.
При возрастании индекса коморбидности увеличивается число нехирургических осложнений. Так, констатировано повышение АД от 124,3±8,2/ 74,5±6,3 мм рт. ст. при низком риске до 160/100 мм
рт. ст. - при очень высоком. При этом у больных с высоким и очень высоким индексом коморбидно-сти чаще возникали неосложненные гипертонические кризы (ГК). При низком и умеренном индексе коморбидности из 58 больных в послеоперационном периоде пневмония развилась у 1 больного, СН - у 2, а при высоком и очень высоком - тахиси-столии при мерцательной аритмии (МА), пневмонии и острые эрозивно-язвенные поражения слизистой ЖКТ, причем в 1 случае с ЖКК и постгеморрагической анемией.
Возникновение нехирургических осложнений в послеоперационном периоде определяет более тяжелое течение послеоперационного периода, что удлиняет пребывание больного в хирургическом отделении (увеличение койко-дня и снижение оборота койки), а подчас и перевод в отделения реанимации и интенсивной терапии или отделения терапевтического профиля. Возникшие осложнения требуют дополнительных экономических затрат на диагностические процедуры, лекарственные препараты и консультации врачей других специальностей.
Проведение предоперационной подготовки больных способствовало уменьшению частоты обострений ССЗ в послеоперационном периоде (3 ГК в послеоперационном периоде против 7 при поступлении; устранение симптомов СН у 5 больных из 11; снижение частоты появления острых эрозий и язв ЖКТ - только у 3 больных). Однако в послеоперационном периоде увеличилось количество пневмоний, что может свидетельствовать о недостаточной профилактике их развития. Ни в одной группе не было тромбоэмболических осложнений, что может свидетельствовать об адекватности проводимой профилактики.
При низком и умеренном индексе коморбидно-сти все пациенты были выписаны из хирургического отделения, тогда как при высоком индексе 60% больных этой группы были переведены в терапевтическое отделение для продолжения лечения в связи с развитием нехирургических осложнений в послеоперационном периоде. При очень высоком индексе коморбидности 1 больной был переведен в общую реанимацию и на 6-е сутки скончался в связи с развитием ЖКК из острых эрозий и язв верхних отделов ЖКТ на фоне дестабилизации ССЗ. Еще 1 пациентка переведена в отделение кардиореанима-ции в связи с развитием острого коронарного синдрома, а затем продолжила лечение в кардиологическом отделении и выписана в удовлетворительном состоянии.
Самым коротким был койко-день в группах с низким риском и самым большим - при высоком риске.
Итак, терапевтическая коморбидность у лиц хирургического стационара составляет более 50% и определяет большую длительность госпитализации,
Таблица 2. Характеристика больных с различными рисками коморбидности
Параметры Низкий риск (до 3 баллов) Умеренный риск (3-6 баллов) Высокий риск (7-9 баллов) Очень высокий риск (более 9 баллов)
Количество больных 24 34 10 2
Средний возраст, лет 61,7±7,3 71,3±7,7 77,2±6,9 79,5±6,4
Мужчины 6 14 3 1
Женщины 18 20 7 1
Среднее количество коморбидных заболеваний 3 4,2 5,8 5
АД, среднее, мм рт. ст. 124,3±10,2/74,5±6,6 131,8±7,4/80±2 135,5±/91,8±6,3 160/100
ЧСС, среднее, мм рт. ст. 74,2±5,2 80±2 77,5±4,6 87±3,5
Количество оперированных: 23 33 6 0
- планово 23 12 0
- экстренно 0 13 3
- отсрочено 0 8 3
Количество неоперированных 1 1 4 2
Острые эрозии при поступлении 0 1 4 2, в том числе 1 с ЖКК
ГК 0 1 4 2
МА-тахисистолия 0 1 2 1
НК 0 3 7 1
Пневмония 0 1 2 1
Риск ТЭЛА:
- умеренный 23 32 1 0
- высокий 0 1 5 0
Риск Гольдмана 1 23 33 3 0
Риск Гольдмана 2 0 0 3 0
Риск Гольдмана 3 0 0 0 2
Острые эрозии, развившиеся в послеоперационном периоде 0 0 3 0
ГК 0 1 2 0 ны а в
МА 0 1 2 0 о р и
СН 0 2 4 0 р е п
Пневмония 0 1 6 0 е Н
Выписано, п 24 34 4 0
Смерть 0 0 0 1
Перевод 0 0 6 2
Койко-день 9,4 12,25 12,9 6,5
Примечание. НК - недостаточность кровообращения.
объем медикаментозной терапии, оперативную активность, прогноз и экономическую составляющую лечения.
Среди больных, имеющих коморбидную отяго-щенность, преобладают пожилые пациенты с 4-5 заболеваниями, а лидером по частоте коморбидной патологии является патология сердца и сосудов.
При возрастании индекса коморбидности снижается оперативная активность и возрастает количество нехирургических осложнений у хирургических больных. Поэтому оценка риска коморбидности и соответствующий объем предоперационной медикаментозной подготовки и ведения больных в послеоперационном периоде позволяют снизить число нехирургических осложнений.
Как было указано, часть больных в процессе подготовки к операции и в послеоперационном периоде получала милдронат. Поэтому в завершающей части исследования сравнили исходы в 2 группах: в 1-й (п=42), где наряду со стандартной терапией был добавлен милдронат, и во 2-й (п=28), в котором боль-
ные получали стандартную терапию без милдроната. Как видно из табл. 3, 2 группы оказались сопоставимы по полу, показателям гемодинамики при поступлении, индексу коморбидности Чарльсон и послеоперационным рискам, а также срокам проведения операций. Несколько отличались группы по возрасту, во 2-й группе средний возраст больных оказался несколько выше, чем в 1-й.
После наблюдения в группе милдроната показатели гемодинамики (АД, ЧСС) оказались в пределах референтных значений, но ниже, чем при поступлении больных. В этой группе не было зарегистрировано ни одного ГК в отличие от группы сравнения в группе контроля, где были зарегистрированы ГК у 3 больных, в том числе у 2 - при экстренной и отсроченной операциях у пациентов с умеренным и высоким индексом коморбидности и при плановом оперативном лечении у больного с низким индексом по Чарльсону.
На фоне приема милдроната в послеоперационном периоде у больных с умеренным и высоким рис-
Таблица 3. Характеристика больных, получавших милдронат
Параметры 1-е группа (с милдронатом) 2-я группа (без милдроната)
Мужчины 15 9
Возраст, лет 61,8±7,1 70,1±10,1
Женщины 27 19
Средний возраст, лет 66,2±8,2 67,3±7,7
ГК при поступлении 4 3
Тахиформа МА 2 2
АД 135,1±14,1/84±8,0 136,7±11,3/86,3±7,5
ЧСС 75,4±10,8 78,2±9,6
Индекс Чарльсона: 15 9
- низкий
- умеренный 20 14
- высокий 6 4
- очень высокий 1 1
Риск ТЭЛА:
- умеренный 34 22
- высокий 2 4
Риск Гольдмана 1 34 24
Риск Гольдмана 2 1 2
Риск Гольдмана 3 1 1
Оперированы планово 20 15
Экстренные операции 11 5
Отсроченные операции 5 6
Консервативное лечение 6 2
Оценка после окончания курса милдроната
АД, мм рт. ст. 128±4,8/80±3,7 132±8,2/82±5,7
ЧСС, уд. мин 71,8±6,1 79,8±8,6
ГК в послеоперационном периоде 0 3
Тахиформа МА 1 2
СН 3 6
Пневмония 3 3
Острые эрозии 1 2
Выписано, п 41 (97,6%) 21 (75%)
Перевод в терапию 1 (2,4%) 7 (25%)
Перевод в ОР (длительность госпитализации) 0 1 (5 койко-дней)
Перевод в КРО 1 (3 койко-дня) 0
Смерть 0 1
Длительность пребывания в стационаре, койко-день 11,3 10,6
ком в 2 раза реже наблюдались тахиситолическая форма МА, симптомы СН и развитие острых эрозив-но-язвенных повреждений слизистой верхних отделов ЖКТ.
В 2 группах одинаково часто встречалась пневмония, причем это осложнение фиксировалось только после операций, выполненных в экстренном порядке, и у неоперированных больных с очень высоким риском при наличии СН.
Мы констатировали развитие осложнений преимущественно у больных с умеренным и высоким ко-морбидным индексом. Однако в основной группе кардиоваскулярные осложнения (ГК, СН, тахисисто-лия) встречались реже, чем в группе контроля. С учетом того, что в 2 группах проводилась одинаковая
предоперационная подготовка и разница между группами состояла только в добавлении милдроната, можно сделать вывод, что кардиопротекция была обеспечена именно этим препаратом.
За счет уменьшения количества осложнений в основной группе удалось уменьшить длительность пребывания больных в стационаре и уменьшить экономические затраты на лечение больных.
У больных 2 групп с очень высоким риском, несмотря на терапию милдронатом, мы не получили положительных результатов, что может объясняться очень маленькой выборкой больных, изначальной тяжестью их состояния в связи с тяжелой декомпенсацией основной и сопутствующей патологии.
Таблица 4. Полученные результаты
Показатели 1-я группа (с милдронатом) 2-я группа (без милдроната)
Количество ГК 6 (в предоперационном периоде) 6 (4 при поступлении; 2 в послеоперационном периоде)
МА 3 случая (постоянная тахиформа мерцания предсердий в предоперационном периоде) 2 случая (1 - постоянная тахиформа мерцания предсердий, 1 - пароксизм в послеоперационном периоде)
ОИМ 0 1 случай в послеоперационном периоде
ОНМК 1 - интраоперационно 1 - интраоперационно, 1 - транзиторная ишемическая атака интраоперационно
Исходы
1-я группа (с милдронатом) 2-я группа (без милдроната)
Выписано 29 26
Смерть 0 1 (от ОНМК)
Койко-дни 19,3 20,1
Примечание. ОИМ - острый инфаркт миокарда.
Рис. 4. Коморбидная патология у больных, поступивших в отделение сосудистой хирургии.
Рис. 3. Причины госпитализации больных в отделение сосудистой хирургии.
■ - Стеноз артерий нижних конечностей □ - Стеноз сонных артерий
II этап исследования
Среди 56 пациентов, поступивших в отделение сосудистой хирургии, были 8 женщин и 48 мужчин в возрасте 68,4±5,7 года. В экстренном порядке в связи с критической ишемией нижних конечностей и тромбоза шунта были госпитализированы 2 пациента, 54 - в плановом, по направлению из поликлиники (рис. 3). Причинами плановой госпитализации были проявления ишемии нижних конечностей вследствие стеноза бедренных артерий и/или тибиальных артерий (63,2%), критического стеноза сонных артерий (36,8%).
При поступлении все пациенты были консультированы терапевтом, который диагностировал сопутствующую коморбидную патологию. Структура ко-морбидности складывалась из всех заболеваний, выявленных в стационаре и имеющих в анамнезе у каждого пациента (рис. 4).
Так, у 14 (25,1%) была ЯБЖ и ДПК, у 9 (16%) - желчнокаменная болезнь, у 13 (23,2%) - ХОБЛ, у 3 (5,3%) -патология щитовидной железы (узловой зоб, диффузный токсический зоб). Однако по частоте преобладала сопутствующая коморбидная патология сердца и сосудов (52 человека). У 46 больных были диагностированы различные формы ИБС, в том числе у 1/3 - перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, у 52 (93%) - АГ, у 5 (8,3%) - нарушения ритма сердца, у 7 (12,1%) - последствия перенесенного инфаркта головного мозга.
34 (65,4%) из 52 больных АГ имели длительный анамнез заболевания (более 10 лет), а 6 (11,5%) - менее 5. Постоянную амбулаторную терапию получали 32 пациента, из них 17 (53%) - комбинированную терапию (2-3 лекарственных препарата), нерегулярно лечились 20 больных. В 90,2% случаев на ЭКГ были выявлены признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка. 12 человек имели постинфарктный кардиосклероз, а у 7 из них - зоны гипо- и акинеза различной локализации по данным ЭхоКГ, 5 - МА (нормосистолия у 4 и тахисистолия у 1), 7 - стенокардию напряжения II ФК. Больные с МА амбулатор-но получали сердечные гликозиды (5 больных), р-блокаторы (2). Почти 1 /2 больных (8 человек) с хроническими формами ИБС получали препараты ацетилсалициловой кислоты и только 1/4 (4 человека) регулярно принимали статины. Показатели коа-гулограммы у всех больных в пределах нормы. У большинства больных (26 человек) общий холестерин был выше 5 ммоль/л.
Фоном для ССЗ у всех был мультифокальный атеросклероз, абдоминальное ожирение (11%) и у 10 (17,8%) СД типа 2, в том числе у 6 - в стадии субкомпенсации.
В анамнезе 82% (46 пациентов) ранее переносили какие-либо оперативные вмешательства: аппендэк-томия (17), холецистэктомия (5), грыжесечение (3), трансуретральная резекция простаты (3), резекция или экстирпация щитовидной железы (2) и др.
Следует отметить, что больше 1/2 (39 человек) больным ранее уже были оперированы по поводу облитерирующего атеросклероза других локализаций; 67,8% (38) курят, 21,4% (12) - курили в прошлом и только 8,9% (5) - никогда не курили; 1/3 (32,1%, 18 человек) - злоупотребляли алкоголем.
Большая часть пациентов (53,4%) имели инвалидность, в основном по поводу сердечно-сосудистой патологии.
При поступлении в хирургический стационар состояние было расценено как удовлетворительное у 51 больного, средней тяжести - у 5. У 2 больных тяжесть состояния была обусловлена основным хирургическим заболеванием, в остальных случаях - ко-морбидной терапевтической патологией. АД в среднем составило 136,2+14,1/85,6+7,5 мм рт. ст., что соответствует целевым уровням АД однако при поступлении у 8 человек диагностирован неосложненный ГК. ЧСС (среднее) составила 78,9+9,7 уд/мин. Клинически симптомы СН были у 1 больного. Выявлено, что 67,8% (38 человек) курят, 21,4% (12) - курили в прошлом и только 8,9% (5) - никогда не курили. При этом 32,1% (18) - злоупотребляли алкоголем (прием алкоголя более 3 раз в неделю).
Из 56 поступивших больных 48 (85,7%) были прооперированы: 46 - в плановом порядке, 2 - экстренно. Были проведены следующие оперативные вмешательства: тромбэктомия и шунтирование. Операции проводились под эндотрахеальным наркозом.
У всех пациентов были оценены следующие риски: индекс коморбидности по Чарльсону, тромбо-тических осложнений по шкале С^атата и М^а-тата и сердечно-сосудистых осложнений по Гольдману.
Больных с низким риском не было, так как самому молодому из обследуемых было 62 года, что уже составляет 2 балла, плюс у всех имелось заболевание периферических артерий - 1 балл, что в сумме равно 3 баллам и составляет умеренный риск. Таких пациентов было большинство (96,8%), высокий риск констатирован у 3,2% больных. Пациентов с очень высоким риском не было, так как проведение у них реконструктивных операций нецелесообразно и в отделение сосудистой хирургии они не поступают.
В зависимости от риска тактика ведения больного соответствовала пациентам, поступавшим в хирургические отделения.
По шкале C.Samama и M.Samama 73,6% из оперированных имели умеренный риск тромботических осложнений в послеоперационном периоде и 26,4% -высокий.
Все больные случайным методом были также рандо-мизированы на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту. Пациентам 1-й группы (n=29) наряду со стандартной терапией был добавлен милдронат в дозе 500 мг на 200,0 мл 0,9% NaCl в течение всего предоперационного и 5-7 дней в послеоперационном периодах; пациенты 2-й группы (n=27) получали стандартную терапию без милдроната. Результаты представлены в табл. 4.
Заключение
Полученные данные в ходе двух этапов исследования свидетельствуют о необходимости применения милдроната в качестве дополнительной цитопротек-тивной и кардиометаболической терапии у больных отделений общей и сосудистой хирургии с комор-бидной отягощенностью, подвергшихся оперативному вмешательству.
Список использованной литературы
1. Петрик ЕА, Галкин ИВ, Перепечко ВМ, Аристархова О.Ю. Современное состояние проблемы полипатии. Врач скорой помощи. 2010; 8.
2. Gutiérrez-Misis A, Sánchez-Santos M, Otero A. Use of a proxy to the Charlson Index to study the short and long-term comorbidity and mortality in the elderly.Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Cátedra UAM/Novartis de Medicina de Familia y Atención Primaria, Facultad de Medicina, Universidad Aut4noma de Madrid, Madrid, España.
3. Kalvinsh I, VisokinskasA, Bagdonas G, Knasene Iuet al. Mil-dronate in geriatric patients with cardiac failure Ter Arkh 2006; 78 (9): 75-7.
4. Korzh AN. Optimization of energy metabolism in patients with chronic heartfailure. Lik Sprava 2010; 3-4:36-42.
5. Mkrtchian VP, Orlov VA. Therapeutic efficacy of mildronate in pulmonary diseases. Lik Sprava 2005; (8): 72-3.
6. Quail jM, Lix LM, Acan Osman B, Teare GF. Comparing Comorbidity Measures for Predicting Mortality and Hospitalization in Three Population-Based Cohorts. BMC Health Serv Res 2011; 11 (1): 146.
