CC BY
14ИЗ ИСТОРИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЧАСТНОГО
И ГОСУДАРСТВЕННОГО СЕКТОРОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН
В.С. Нечаев*, Б.А. Нисан", Н.М. Заика*
В историческом аспекте анализируется положительный и отрицательный опыт взаимодействия частного и государственного здравоохранения в Великобритании, Нидерландах и США. Рассмотрены такие вопросы как качество медицинских услуг, ценообразование в здравоохранении, стандарты медицинской помощи, доступность. Показано, что экономическое развитие страны не приводит к обеспечению социальной защиты бедных слоев населения и всеобщей доступности медицинской помощи. Системы здравоохранения не стремятся к обеспечению большей справедливости или эффективности в области общественного здоровья. Необходимы продуманные решения в области политики здравоохранения.
Ключевые слова: здравоохранение, частная медицина, государственная медицина, доступность, медицинская услуга.
Еще в конце прошлого века национальные системы здравоохранения большинства развитых зарубежных стран повсеместно сталкивались с проблемой поступательного роста расходов на медицинскую помощь в результате разработок новых эффективных медицинских технологий и роста спроса населения на передовые медицинские услуги. Поэтому правительства экономически развитых стран стали принимать все большее участие в регулировании, финансировании и предоставлении медицинского обслуживания. При этом большинство из них несли ответственность за достижение положительных результатов в здравоохранении своих стран, поскольку основная тяжесть оплаты медицинского страхования ложилась на государственные резервы и фонды. В этом отношении важная роль стала отводиться привлечению частного сектора оказания медицинских услуг к совместной работе с государственной системой здравоохранения [1].
За рубежом институт частной медицинской практики имеет длительную историю и обширный положительный и отрицательный опыт. В европейских странах к институту частной медицинской практики как таковому
* Национальный НИИ общественного здоровья РАМН
** Департамент здравоохранения г. Москвы
Нечаев Василий Сергеевич - д.м.н., проф., зав отделом, vn52@inbox.ru Нисан Белла Александровна - к. м. н., ведущий специалист, belnisan@gmail. com Заика Наталья Михайловна - переводчик 1 кат. (495)916-34-51
отношение неоднозначное. К положительным аспектам частного сектора в здравоохранении всегда относили эффективность и высокое качество медицинской помощи, ориентацию на потребителя медицинских услуг, повышение личной заинтересованности врача в высоком качестве своей профессиональной работы. Основными отрицательными аспектами частной медицинской практики считалось, выраженная ориентация на получение прибыли от предоставления медицинских услуг, агрессивное поощрение искусственно повышенного потребления дорогостоящих и необязательных видов медицинской помощи и лекарственных препаратов, откровенный отбор «финансово выгодных» и отказ от таких «экономически невыгодных» пациентов, как малоимущие, пожилые, инвалиды, хронические больные. Тем самым закладывались основы для социального неравенства в области здравоохранения, что нарушало и до сих пор нарушает принцип общедоступности медицинской помощи, ведет к пренебрежению профилактикой и реабилитацией как видами деятельности, не приносящими дохода. Кроме того, существенно ослаблялась и заинтересованность в активном участии в программах государственного здравоохранения [2].
Частные поставщики медицинских услуг, с одной стороны, редко предлагали услуги по улучшению здоровья населения (например, иммунизация), а с другой - выписывали слишком много необязательных лекарств. При этом фактор конкуренции так и не показал себя эффективным инструментом наложения на частный сектор обязательств оказывать те медицинские услуги, в которых население нуждается больше всего. На многих рынках медицинских услуг конкуренция и даже «состязательность» или отсутствовали, или возникали в виде неэффективных форм. Несмотря на многообразие предлагаемых медицинских услуг, частный медицинский сектор может лишь дополнять те или иные разделы государственного здравоохранения. Более того, институт частной медицинской практики, в силу стремления к получению «своей прибыли», не способен решать такие ключевые вопросы, как оптимизация стоимости медицинской помощи, ресурсное обеспечение здравоохранения, переориентация на приоритеты социально-медицинской и профилактической направленности [3].
Напротив, частное здравоохранение скорее усугубляет эти проблемы. Например, в Англии многие специалисты национальной системы здравоохранения выступали против увеличения в ней доли частного сектора за счет большего вовлечения коммерческого сектора во владение и управление учреждениями здравоохранения, финансируемыми из государственных фондов.
Однако привлечение частного капитала почти неизбежно приведет к увеличению административных расходов НСЗ, что напрямую противоречит известному тезису о том, что прямое владение государства общественными средствами медицинского обслуживания является неэффективным. При этом стоимость медицинской помощи возрастет, качество ухудшится, а в национальном здравоохранении начнет преобладать смешанная экономика медицинского обслуживания на основе контрактов [4].
В Соединенных Штатах, которые имеют систему смешанного финансирования оказания медицинской помощи, предоставляемой общественными, коммерческими и некоммерческими (бесприбыльными) больницами, административные расходы всегда являлись чрезмерными. В конце 1990-х гг. только в самих больницах около четверти бюджета (26%) составляли административные расходы. В клиниках частного сектора, работающих на получение прибыли, на административные расходы тратилось свыше 34% бюджета. Таким образом, общие расходы на предоставление медицинской помощи оказывались выше именно в коммерческих больницах [5].
На рынке медицинских услуг Великобритании обоснованность утверждения о том, что частный сектор способен предоставлять медицинскую помощь более высокого качества и по низкой стоимости, подвергалась сомнению. В качестве аргумента приводился опыт частного управления больницами в Австралии, который показал, что в предоставлении больничной помощи государственный сектор являлся технически, финансово и динамически более эффективным, чем частный. Сопоставление стоимости обслуживания в частных и государственных больницах показало, что частные больницы более склонны к применению дорогостоящих процедур, и единица расходов (unit cost) может быть значительно выше именно в этом секторе. Таким образом, распространение частных больниц и приватизация государственных и других - не частных и бесприбыльных больниц - могут лишь повысить стоимость медицинской помощи [5].
В конце двадцатого века одно из центральных мест занимал вопрос о стандартах медицинского обслуживания в частном секторе. Как показал опыт США, имелось мало объективных доказательств того, что частные больницы функционируют более эффективно, чем государственные. В то же время существовали свидетельства того, что мотивация больниц любой формы собственности к получению доходов отрицательно сказывается, прежде всего, на качестве оказания медицинской помощи [3, 5].
Например, усиление роли частного сектора в здравоохранении Великобритании привело к тому, что в системе общедоступной медицинской помощи, основанной на анализе и удовлетворении потребностей пациентов в здоровье, а не на возможности платить, начал распространяться подход, при котором отдельные аспекты медицинской помощи переместились в область финансовой ответственности индивидуума. Такая тенденция несла национальному здравоохранению угрозу утраты такой социально и политически значимой характеристики, как предоставление гражданам бесплатной и общедоступной медицинской помощи по низкой стоимости. В этом случае, как и в США, медицинская помощь Великобритании во все большей и большей степени будет становиться делом личной ответственности человека, а не его правом [4].
В 1990-х гг. в Нидерландах было популярно мнение о том, что бесконтрольный свободный рынок в здравоохранении недопустим. Подчеркивалось, что здравоохранение, ориентированное на рынок, нельзя приравнивать к свободному рынку медицинских услуг. Свободный рынок в здравоохранении привел бы к последствиям, которые в любом социуме считаются нежелательными. Большинству граждан с низкими доходами или хроническими заболеваниями необходимая им медицинская помощь оказалась бы не по средствам. Поэтому в те годы правительство Нидерландов приняло к исполнению концепцию «регулируемой конкуренции в здравоохранении». Государственное вмешательство в деятельность отрасли оставалось, но менялась его направленность. Вместо прямого контроля объема, цены и производительности медицинских услуг, государство предполагало создание необходимых условий для предотвращения нежелательных последствий от воздействия свободного рынка. Основная цель -доступность качественной медицинской помощи для всех граждан. Поэтому вмешательство государства было направлено на такие области, как обязательное медицинское страхование, финансирование страховых организаций с учетом рисков, антимонопольные меры, контроль качества и распространение информации. Реформы в здравоохранении Нидерландов предусматривали «видоизменение» государственного участия, но не полный отказ от него [6].
Краткий исторический экскурс позволяет подчеркнуть, что в сегодняшнем глобализированном мире здоровье является основой экономической производительности и благосостояния населения, а должный баланс в области охраны здоровья населения способствует социальной стабильности. Однако экономическое развитие в рамках одной страны не приводит к обеспечению защиты бедных слоев населения и всеобщей доступности медицинской помощи. Сис-
темы здравоохранения не стремятся к обеспечению большей справедливости или эффективности в области общественного здоровья. В международных торговых и экономических соглашений не учитываются последствия их воздействия на здоровье. В этих областях необходимы продуманные политические решения. Стратегии, лежащие в основе управления международными системами, должны быть более продуманными, а при их разработке не следует ограничиваться лишь соображениями финансовой прибыльности, выгодности для торговли и роста экономики. Следует заранее устанавливать, какое влияние эти процессы окажут на бедность и приведут ли к повышению справедливости в отношении состояния здоровья населения. Если истории свойственно повторяться, то необходимо извлекать уроки из прошлого и не повторять прежних ошибок [7].
Литература
1. Private practice and public responsibility // WHO, Geneva, 1995. - PP. 1-24.
2. Лазаренко А.И., Нечаев В.С. Частная медицинская практика: чем поучителен зарубежный опыт для России? // Бюлл. НИИ им. Семашко РАМН. -1994. - Вып. 2. - С. 108-117.
3. Barbara McPake & Anne Mills. What can we learn from international comparisons of health systems and health systems reform? // Bulletin of the World Health Organization. - 2000. - V. 78. - № 6. - РР. 811-820.
4. David Rowland, Allison М. Pollok & Nail Vickers. Reform of the NHS by the Labourists Government // Journal of Public Health Policy. - 2002. - V. 22. -№. 4. - РР. 403-413.
5. Солтман Р.Б. Экономические проблемы в национальной системе здравоохранения США // Бюлл. НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А. Семашко. - 1993. -Вып. 2. - С. 29.
6. Van de Ven WPMM. The Netherlands. In: Ham, C., ed. Health care reform. Learning from international experience. Buckingham, Open University Press. - 1997. - РР. 87-103.
7. Маргарет Чен. Глобализация и здравоохранение. Выступление на генеральной ассамблее ООН, Нью-Йорк, США, 24 октября 2008 года // Схщноевропейський журнал громадського здоровÍя. - 2008. - № 4. - С. 10-12.
