CC BY
112
За рубежом
© Коллектив авторов, 2012 УДК 614.2:008(100)
В. С. Нечаев1, А. Н. Прокинова1, Б. А. Нисан2 РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ (ПРОВИНЦИЯ КВЕБЕК, КАНАДА)
Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва; ^Департамент здравоохранения Москвы
В статье рассмотрены вопросы организации и проведения реформ системы здравоохранения в условиях глобализации. На примере Канады показаны направления воздействия глобализации на организацию оказания медицинской помощи населению. Подчеркивается, что государства могут сохранить способность активно действовать в условиях новой международной расстановки сил и адекватно отвечать на потребности в здоровье своего населения, только при условии определения целей, которые ставят перед здравоохранением коммерциализация отрасли, медико-санитарная помощь (обеспечение, безопасность) и управление здравоохранением. Подробно анализируются изменения механизмов правового регулирования здравоохранения Канады. Ключевые слова: здравоохранение, глобализация, Канада, правовое регулирование
THE PUBLIC HEALTH REFORMS OF REGIONAL LEVEL IN CANADA
VS. Nechaev, A.N. Prokinova, B.A. Nisan
The National research institute of public health of Russian academy of medical sciences, Moscow The Moscow health department, Moscow
The article analyses the issues of organization and implementation of reforms of health system in globalization conditions. The directions of globalization impact on medical health care of population are demonstrated on the example of Canada. It is emphasized that the states can preserve the capacity to actively operate in conditions of the new international line-up of forces and properly respond to the needs in health of national population. The main condition is to determine purposes putted in to health care system by medicine commercialization, medical sanitary care (support, security) and health management. The alterations of mechanisms of legal regulation of public health system of Canada are analyzed in details.
Key words: public health, globalization, Canada, legal regulation
В Канаде система национального здравоохранения и процесс ее глобализации представляют ключевой интерес как для правительства, так и для населения страны. Это объясняется тем, что здоровье, занимая центральное место в системе потребностей населения, обладает общественной значимостью, что особенно важно при реформировании здравоохранения в формате международных требований и перспектив [1].
Однако на примере реформы здравоохранения в провинции Квебек последствия локального выбора международных механизмов представляются не всегда ясными. Чтобы судить о проблеме в целом, учет "нисходящей" связи — от глобального к локальному — следует дополнять "локальными" решениями и организационными технологиями, при помощи которых оказывается влияние на мировую систему. Оценка масштабов затронутых глобализацией областей здравоохранения и учет особенностей канадской системы здравоохранения использованы при анализе глобальных механизмов местного проявления глобализации.
Глобализация в здравоохранении Канады осуществляется через систему следующих механизмов:
а) либерализации рынков за счет законов, способствующих интеграции и возникновению новых технологий;
б) использования международных норм;
в) возросшего оборота средств и услуг в отрасли.
Глобализация оказывает влияние на состояние здоровья населения как негативно (возросшие риски рас-
В. С. Нечаев — д-р мед. наук, проф., зав. отд-ем (vn52@inbox. га); А. Н. Прокинова — ст. науч. сотр. (anush87@yandex.ru); Б. А. Нисан — канд. мед. наук, вед. эксперт (belnisan@gmail.com).
пространения заболеваний из-за перемещения населения и международных контактов), так и позитивно (новые возможности лечения и профилактики заболеваний). В равной степени она влияет на доступность для населения медицинской помощи, что определяет цели, относящиеся к фундаментальному праву на здоровье и величине государственных вложений в здравоохранение. По роли, которую глобализация играет в коммерциализации медицинских услуг, определяется их удельный вес. В данном контексте здравоохранение страны может сохранить способность действовать и адаптироваться к новым условиям, чтобы адекватно отвечать на потребности своего населения, только в том случае определяются цели, которые ставят перед здравоохранением коммерциализация отрасли, медико-санитарная помощь (обеспечение, безопасность) и управление отраслью.
Эти три направления указывают области, которые глобализация затрагивает непосредственно. Однако местные особенности влияют на форму и силу возможных ее проявлений. Поэтому уместным будет напомнить характерные для здравоохранения Канады особенности.
Здравоохранение находится в компетенции провинции, однако у федерального правительства имеется возможность оказывать влияние через распределение бюджета и право влиять на развитие национальной системы охраны здоровья. Что касается распределения функций между федеральным правительством и департаментами здравоохранения провинций, то Соглашение в области здравоохранения (Santé Canada, 2004) признает асимметричный федерализм в качестве механизма управления системой здравоохранения страны, который предусма-
тривает возможность согласования вопросов, учитывая особенности органов управления [2, 3].
Десятилетний план действий (Santé Canada, 2004) подтверждает базовые ценности самой системы — универсальность, доступность, гибкость при распределении средств, целостность и государственное управление. Доступность медицинских услуг должна основываться на потребности, а не на платежеспособности граждан. Поэтому государство позиционирует себя в рамках парадигмы охраны здоровья как общественного блага. Здоровье представляет собой "несравненное" (им пользуются, не отнимая его у других) и "неэксклюзивное" (все имеют к нему доступ) благо. Оно является главным элементом жизнедеятельности общества, фундаментальным правом и первой потребностью человека. Оно не может регулироваться исключительно законами рынка и отличается от концепта здоровья как "благо/услуга, предоставляемая рынком" [4]. При этом современная система здравоохранения должна предполагать наличие определенных составляющих, характерных для частного сектора [5].
Кроме существования сотрудничества государственного и частного секторов здравоохранения, имеет место поддержка (активная/пассивная) возросшей приватизации данного сектора [6]. В силу статьи Первой Хартии прав и свобод человека города Квебек 9 июня 2005 г. постановлением Верховного суда Канады утверждено право канадцев на заключение договора с частной страховой компанией в области здоровья в условиях, когда неоперативная государственная система ставит под удар доступность услуг здравоохранения. Данное решение отменило постановления Закона о страховании на случай болезни и Закона о страховании на случай госпитализации г. Квебека, запрещающие заключение договора с частной страховой компанией. На первое место выдвигается понятие медицинских услуг как приобретаемого (покупаемого) блага. При заключении многосторонних договоров возникают вопросы, касающиеся влияния на данную сферу поворота к частному рынку. В Канаде набирают силу различные варианты приватизации услуг здравоохранения. Так, в провинциях Альберта и Британская Колумбия начали строительство частных больниц, в Британской Колумбии нанимают по субподряду работников больничных служб; в провинции Онтарио разрешено предоставление с целью получения прибыли медицинских услуг на дому. Необходима оценка влияния подобных практик на способность государства контролировать систему здравоохранения и защищать ее от иностранных конкурентов.
Глобализация, используя либерализацию торговых отношений, открывает путь для возрастающей коммерциализации предоставления медицинских услуг. По этому поводу в сфере национальной политики сосуществуют различные позиции. С одной стороны, новые возможности, которые предоставляет возросший обмен медицинскими услугами в здравоохранении, облегчают доступ к медицинской помощи, с другой — имеются опасения, что коммерческие условия усилят неравенство относительно доступности услуг здравоохранения или лекарств.
В области коммерциализации здравоохранения неолиберальный постулат предполагает, что либерализация обмена медицинскими услугами и инвестициями позволяет поднять общую доступность для населения медицинской помощи из-за возросшего предложения услуг и так называемого эффекта рычага (повышение рентабельности капиталов за счет увеличения задолженности) в национальной экономике. Поэтому коммерческую либерализацию и приватизацию в секторе
здравоохранения следует поощрять. В данном контексте здравоохранение рассматривается как товар-рыночная услуга, а на региональном уровне регулируется договорами, имеющими в основе правила рынка.
Наряду с этим здравоохранение рассматривается как медицинский товар-услуга государственного сектора. Рынок, стоящий над здравоохранением, способен негативно влиять на последнее. Поэтому законы рынка без должного регулирования могут помешать обеспечению равной доступности медицинской помощи. Рыночное видение здравоохранения негативно сказывается на способности государства осуществлять эффективную политику здравоохранения. По сути, речь идет о двойственной природе медицинских услуг.
Все вышесказанное приводит к тому, что в провинции Квебек при выборе долгосрочной стратегии здравоохранения анализируют влияние международных соглашений и документов, которые поддерживают коммерциализацию медицинских услуг.
Первой международной инстанцией, через которую проходит обсуждение вопроса коммерциализации медицинских услуг в здравоохранении, является Всемирная торговая организация (ВТО). В ВТО не существует соглашения по поводу здравоохранения как объекта либерализации в отличие от других областей, как, например, сельского хозяйства. Это не означает, что никакого влияния на здравоохранение не оказывается. Способность поставлять услуги, а также исходные составляющие, гарантирующие доступность, зависят от ряда факторов, на которые могут влиять другие соглашения. Следовательно, здравоохранение должно рассматриваться в качестве основной, постоянно присутствующей цели в рамках многосторонних торговых переговоров.
Ключевыми соглашениями ВТО в области здравоохранения (на различных уровнях) являются: основное соглашение о таможенных тарифах и торговле (GATT), соглашение о медико-санитарных и фитосанитарных мерах (MSP), соглашение о технических препятствиях коммерческой деятельности (OTC), соглашение о видах прав интеллектуальной собственности, затрагивающих торговлю (ADPIC), всеобщее соглашение о торговле услугами (AGCS). Некоторые из этих соглашений, призванные регулировать торговлю, рассматривают и медико-санитарные риски. В области либерализации торговых отношений договоры GATT, ADPIC и AGCS отвечают целям и задачам здравоохранения, связанным с коммерческой медицинской деятельностью.
В рамках соглашения о таможенных тарифах и торговле (GATT) здравоохранение является объектом исключения (статья ХХЬ). Договор GATT допускает возможность ставить торговые отношения в зависимость от здравоохранения, что должно благоприятствовать последнему при условии, что это не является "способом беззаконной или неоправданной дискриминации в отношениях между странами, где наблюдается подобная ситуация, или является скрытым препятствием для международной торговли" (1994:art.XX; OMS/OMC, 2002:11).
Соглашение о видах прав интеллектуальной собственности ADPIC направлено на охрану интеллектуальной собственности с целью содействия инновационной и исследовательской деятельности и имеет прямое влияние на доступность лекарственных препаратов. Оно содержит принципы, позволяющие гарантировать поддержку здравоохранения при условии, что способы достижения этой цели будут соответствовать основным положениям (статья 8). Соглашение позволяет государственным органам или третьим сторонам, уполномоченным этими органами, использовать предмет запатентованного изобретения без предварительного
разрешения обладателя права с целью предупреждать проблемы, возникающие в здравоохранении (статья 31) [ОМС (2), 2001].
Декларация на уровне министров по соглашению об охране интеллектуальной собственности (ADPIC) и здравоохранению, не являясь обязательным для исполнения документом, утверждает право государства охранять здравоохранение от угрозы коммерческой деятельности, разрешая меры отступления (нарушения) от патента "с целью поощрения здравоохранения и содействия доступности для всех лекарственных препаратов" [OMC (6), 2001:para.4].
Договор о торговле услугами (AGCS) нацелен на либерализацию четырех видов услуг: предоставление медицинских услуг на расстоянии (телемедицина), получение услуг за рубежом (перемещение пациентов в целях получения медицинской помощи в другие страны), наличие коммерческой деятельности (учреждения здравоохранения в другой стране), миграция физических лиц (медицинских работников) [ВТО (1)]. Договор AGCS позволяет государствам маневрировать, предоставляя возможность выбора либерализации здравоохранения. В договор AGCS не включены услуги государственного сектора, предоставляемые на некоммерческой и неконкурентной основе (статья 1:3). Требует уточнения ситуация оправданности "исключения государственного сектора" в случае сосуществования государственных и частных медицинских услуг, или они должны рассматриваться как "конкуренция". Эти соглашения предоставляют правительству возможность проводить политику, направленную на защиту здоровья своих граждан.
Канадские власти не включают здравоохранение в многосторонние переговоры о коммерциализации услуг, что дает основание считать, что они отнесены к ответственности государства. Канада относит страхование на случай болезни к числу вопросов, обсуждаемых в рамках договора AGCS (Договор о развитии медицинской помощи в Канаде, 2002 : 6), поскольку базовые принципы данных договоров и системы страхования на случай болезни совершенно противоположны — первые делают ставку на платежеспособность "потребителей", вторые — на потребности "пациентов" [7].
В связи с этим критике подверглось решение Верховного суда Канады о приватизации системы страхования на случай болезни, которое сделало возможным выход на внутренний рынок многонациональных корпораций. Приход на рынок частных поставщиков коммерческих услуг может ослабить защищенность государственных медицинских услуг на рынке [8].
Основным региональным соглашением, оказывающим влияние на коммерциализацию ценностей и услуг здравоохранения Канады, является Североамериканское соглашение о свободном обмене (ALENA). В том случае, если услуги здравоохранения не являются напрямую объектом договора ALENA, они могут рассматриваться как положения, относящиеся к инвестициям (глава 11), затрагивающие услуги, оказываемые в другом регионе (глава 12), и финансовые услуги (глава 14) и т. д. Более того, когда государство меняет свою политику в области здравоохранения, оно должно учитывать, что данное соглашение касается только мер, уже существующих на момент вступления в силу этого соглашения. Поэтому существует опасность, что такие торговые соглашения могут мешать разработке и внедрению новой политики в области здравоохранения [5, 8—10].
Возможное влияние коммерциализации здравоохранения должно оцениваться с большой осторожностью. Соглашения, касающиеся либерализации торговли, имеют регламентирующий характер, и, несмотря на зафик-
сированные в них меры предосторожности, механизмы применения договоров могут иметь целью перевод здравоохранения в сферу продажи медицинских услуг.
Деятельность международных организаций, отвечающих за здравоохранение, основывается на различных концепциях. С одной стороны, такие структуры, как ЮНЕСКО, Программа ООН по окружающей среде, Организация ООН по сельскому хозяйству и продуктам питания, ВОЗ, рассматривают здравоохранение в качестве всеобщего общественного блага. С другой стороны, ВТО, Североамериканский договор о свободе торговли, Организация экономического сотрудничества и развития выдвигают на передний план коммерческую ценность здравоохранения и настаивают на сближении экономики и здравоохранения. Так как членами большинства этих организаций все чаще становятся правительства, то трудно разрабатывать локальные политики здравоохранения, связанные с национальными задачами и международными коммерческими (торговыми) обязательствами. Для государств с федеративной структурой необходимы разъяснения по данному вопросу, так как у них не всегда есть возможность представлять свои собственные интересы на международных форумах.
В свете этих данных важно определить наиболее целесообразный способ доступа к услугам здравоохранения на региональном уровне. Это можно сделать, проанализировав тенденции развития здравоохранения с учетом локальных выборов и международного влияния. Необходимо проанализировать и другие государственные политики здравоохранения, позволяющие гарантировать доступность медицинских услуг в условиях глобализации.
С позиций сегодняшнего дня важно решить, какому типу здравоохранения отдать предпочтение: здравоохранению как "коммерческому благу" или как "благу общественному". Возможен вариант переходной модели для сохранения "двойственной" сущности здравоохранения как коммерческого и общественного блага. Необходимо принять во внимание и тот факт, что в контексте федеративного государства решения законодательного субъекта способны влиять на решения других субъектов. Основные направления исследований такого рода можно объединить по трем главным позициям:
1. Как государственная политика в контексте либерализации благ и услуг здравоохранения может гарантировать оптимальный доступ к услугам здравоохранения для всего населения.
2. Как государственная политика в контексте возрастающей интернационализации рисков для здоровья может гарантировать наивысший уровень социально-медицинской безопасности для населения с учетом социально-экономических интересов населения в ситуации неопределенности.
3. Как в контексте глобализации государственная политика может гарантировать эффективное управление здравоохранением с учетом характеристики и связей, объединяющих "локальное" и "глобальное".
Такой подход устанавливает необходимость развивать широкую аналитическую базу, которая могла бы способствовать принятию решений и выработке государственной политики, учитывающей последствия глобализации в здравоохранении. Разработка модели анализа, позволяющей учитывать взаимное влияние глобализации и здравоохранения, может стать ценным инструментом для руководителей здравоохранения и исследователей при изучении различных "сценариев" реформы системы здравоохранения.
Всеобъемлющие последствия глобализации для систем здравоохранения уже имеют место и неизбежно
проявят себя локально в ближайшем будущем. Необходимо проанализировать экономическое воздействие "коммерческого" значения благ и услуг здравоохранения в связи с либерализацией рынка и региональной интеграцией. На социальном уровне следует сохранить право доступа к услугам здравоохранения. На административном уровне необходимо изучить координацию действий между муниципальными, региональными, национальными и наднациональными органами управления здравоохранением. Государственная политика здравоохранения должна учитывать проявления глобализации и при этом сохранять те принципы, на которых строится национальная система оказания медицинской помощи населению.
ЛИТЕРАТУРА
1. RobertA.-M. L'impact de la mondialisation sur la santé au Quebec: L'echeveau global/local en santé. — Quebec, 2005.
© Коллектив авторов, 2012 УДК 614.2:616-053.2-082(100)
2. Duplé N. Droit constitutionnel : principes fondamentaux. — Montréal, 2004.
3. Beaudoin G.-A. Le fédéralisme au Canada. — Ottawa, 2000.
4. Commission sur l'Avenir des Soins de Santé au Canada. La mondialisation et le système de soins de santé au Canada. — Vancouver, 2002.
5. Lille F., Verschave F.-X. Comment changer le monde: à la recherche des biens publics mondiaux. — Paris, 2003.
6. Hankivsky O., Morrow M. Accords commerciaux, soins à domicile et santé des femmes. Condition feminine Canada. — Quebec, 2004.
7. GirouxD, Hallé A.-M. // Revue Gouvernance. — 2005. — Vol. 2, N 1. — P. 9.
8. Sanger N. Matt Reckless Abandon: Canada, the GATS and the Future of Health Care — Executive Summary. — Ottawa, 2001.
9. Grieshaber O., Jim et Sinclair. Bad Medicine: Trade Treaties, Privatization and Health Care Reform in Canada. — Quebec, 2004.
10. SchwartzB. P. NAFTA Reservations in the Areas of Health Care. — Ottava, 1996.
11. Appleton B. NAFTA Investment Chapter Implications of Alberta Bill-11. — Toronto, 2000.
Поступила 16.11.11
Т. Д. Букатова1, А. Н. Прокинова2, Н. М. Заика2
ИЗ СОВРЕМЕННОГО ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ДЕТСКОГО ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
'Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, г. Люберцы; Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва
В статье рассмотрены вопросы организации работы детского дневного стационара в отдельных зарубежных странах. На примере больниц и медицинских центров США и Канады показан положительный опыт оказания лечебной, реабилитационной и психологической помощи детям в дневное время, отмечена востребованность со стороны родителей и детей такой комплексной медицинской услуги, а также ее эффективность. Обсуждается возможность использования этого опыта в здравоохранении России.
Ключевые слова: педиатрия, детский дневной стационар, зарубежное здравоохранение
FROM THE ACTUAL FOREIGN EXPERIENCE IN ORGANIZATION OF FUNCTIONING OF DAY-HOSPITAL FOR CHILDREN
T.D. Bukatova1, A.N. Prokinova2, Y.M. Zaika2
'The territorial fund of mandatory medical insurance of Moskovskaya oblast, Lyubertzy;
2The national research institute of public health of the Russian academy of medical sciences, Moscow
The article deals with the issues of organization of functioning of day-hospital for children in particular foreign countries. The hospitals and medical centers of USA and Canada exemplify the positive experience of curative, rehabilitative and psychological care to children in daytime. The demand for effective medical service of this type by children and their parents is noted. The possibility of using this experience in Russian health care is discussed.
Key words: pediatrics, day-hospital for children, international health care
Охрана здоровья детского населения — одна из ключевых задач здравоохранения России. К ведущим методам ее решения относится реабилитация больных детей путем этапного лечения и диспансеризации. При этом эффективность диспансеризации зависит от планового противорецидивного лечения не только в поликлинике и санатории, но и в стационаре. Однако госпитализация детей диспансерных групп вызывает затруднения, так как дети, чувствуя себя здоровыми, отрицательно относятся к круглосуточному пребыванию в больнице. Это отношение разделяют и их родители. Решение этой проблемы — госпитализация ребенка в дневной стационар — стационарозамещающую форму организации медицинской помощи населению, структурное подразделение амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения для проведения лечебных, реабили-
Т. Д. Букатова — врач-эксперт (bukatova_t@mail.ru); А. Н. Прокинова — науч. сотр. (anush87@yandex.ru); Н. М. Заика — переводчик (495-916-40-12).
тационных, диагностических и профилактических мероприятий пациентам, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения. Такой вид медицинской помощи детям в последние годы получает в России все большее распространение. В связи с этим большой интерес представляет опыт организации такого вида медицинской помощи в отдельных зарубежных странах.
В США показательным в этом отношении примером является Программа по охране здоровья детей в больнице Блайздейле (штат Нью-Йорк), включающая работу дневного стационара для детей, которые могут находиться дома, но нуждаются в медицинской и реабилитационной помощи и не могут получить ее в школе или поликлинике. До возвращения детей домой в конце дня им обеспечиваются различные виды специализированной медицинской помощи и сестринский уход, удовлетворяются их потребности в физиотерапии, трудовой терапии и логопедии. Для каждого ребенка составляется индивидуальная программа с учетом психологических и лечебных потребностей. Кроме того, к каждому ре-
