CC BY
119
Менеджмент в здравоохранении
В.В. Кравченко,
руководитель Расчетно-аналитического управления (РАУ) Министерства здравоохранения Новосибирской области в 2011-2013 гг., г. Новосибирск, Россия, kvv@hmt.ru Е.В. Шаталин,
начальник финансово-аналитического отдела РАУ Министерства здравоохранения Новосибирской области в 2011-2013 гг., г. Новосибирск, Россия, sh_e_v_89@list.ru
ИТОГИ РЕФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОМС В 2010-2013 ГГ. АНАЛИЗ НЕДОСТАТКОВ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ ОМС
УДК 614.2
Кравченко В.В., Шаталин Е.В. Итоги реформирования системы ОМС в 2010-2013 гг. Анализ недостатков существующей системы ОМС (Министерство здравоохранения Новосибирской области, г. Новосибирск, Россия)
Аннотация. В статье рассматривается действующая на территории Российской Федерации система обязательного медицинского страхования, проведен комплексный анализ основных проблем и недостатков, установлены причинно-следственные связи между ними. Ранее известные и неоднократно описанные по отдельности проблемы систематизированы, дополнены новыми, выявленными в ходе анализа. Сформулированы основные направления реформирования системы ОМС.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, страховые медицинские организации, Программа государственных гарантий, мотивационный кризис, конкуренция.
Введение
Масштаб проведенных преобразований в системе обязательного медицинского страхования в 2010-2013 гг. значителен. Мы говорим это c точки зрения государственных служащих, принимавших участие в таких мероприятиях, как:
• реализация программы модернизации;
• передача полномочий в сфере здравоохранения на уровень субъектов РФ;
• принципиальное изменение условий финансирования: переход на 1-канальное финансирование, внедрение стандартов медицинской помощи, выравнивание тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта для недопущения дискриминационных условий деятельности медицинских организаций (МО) на рынке обязательного медицинского страхования (ОМС);
• изменение правового положения государственных (муниципальных) учреждений;
• переход на практически всеохватывающую диспансеризацию взрослого населения и многое другое.
Система ОМС за последние годы была «перезагружена», приняты два ключевых федеральных закона (№ 323-ФЗ и № 326-ФЗ), почти полностью поменялась нормативная база, изменилась система финансирования, объем денежных средств, выделяемых на медицину, беспрецедентно вырос.
© В.В. Кравченко, Е.В. Шаталин, 2014 г.
Менеджмент в здравоохранении
f л Дефицит Завышенные Непрозрачность
программы объемы программы
V У программы V J
Формальность права выбора СМО, МО
Нечеткое разделение ОМС и платныхуслуг
-\
Низкий престиж и чрезмерная ответственность
«Суррогатное»
страхование
Недостатки системы оплаты труда
Схема 1. Проблемы системы ОМС и их взаимосвязи
Несмотря на критику системы здравоохранения РФ, считаем, что в результате проведения программы модернизации, прочих мероприятий, она перешла на качественно другой, более высокий уровень, по уровню оснащенности, заработных плат (так, например, на территории Новосибирской области (НСО) рост заработной платы медицинских работников составил более 40%) и системы экономических отношений.
Между тем хотелось бы подвести некоторые итоги работы и реформирования системы ОМС, понять, что удалось сделать, а что нет, и предложить дальнейшие варианты развития.
Стоит отметить, что большая часть обозначенных далее проблем и недостатков системы ОМС уже многократно высказывалась в различных источниках. Это и публикации в отраслевых журналах, и статьи в СМИ, и выступле-
ния высших должностных лиц государства (в том числе на заседании Президиума Госсовета, посланиях Президента РФ) и многое другое. Авторы ни в коей мере не претендуют на полную новизну данных заключений. Авторы в свою очередь расширили и систематизировали перечень проблем и недостатков системы, дали свои интерпретацию и комментарии (в том числе на примере НСО), а также выстроили систему причинно-следственных связей между озвученными проблемами и недостатками. В дальнейшем, в другой статье авторами будет предложена новая перспективная модель здравоохранения, предлагаемая к внедрению на территории РФ.
Для простоты восприятия излагаемого материала на схеме 1 приведены основные проблемы системы ОМС и причинно-следственные связи между ними.
NP3 Менедже1
2014 здравоохранения ,
Менеджмент в здравоохранении
1. Реализация конкурентной среды в системе ОМС
Считаем, что ФЗ-326 был во многих отношениях «прорывным», как и преобразования в отрасли, проведенные в 2010-2013 гг. Одним из основных принципов ФЗ-326 является развитие конкуренции в системе ОМС. Фактор конкурентной борьбы позволяет, как правило, добиться повышения качества услуг при разумном уровне цен. Однако реализация некоторых положений данного закона была произведена лишь частично, а некоторые заложенные в него принципы, на наш взгляд, изначально не способствовали максимальной эффективности работы системы. К развитию конкуренции на рынке ОМС должны были привести следующие мероприятия:
1.1. Установление равных и полных тарифов (в соответствии с Приказом Мин-здравсоцразвития России от 28.02.201 1 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», Письмом Минздрава России от 08.11.2013 №11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», ФЗ-326), что подразумевало переход на 1-канальное финансирование, выравнивание нормативов финансовых затрат в части заработной платы и технологических статей, что должно было привести к заинтересованности медицинских организаций (МО) всех форм собственности к работе в системе ОМС и сделать систему более справедливой и прозрачной.
1.2. Переход с 2011 года в рамках программы модернизации к работе по стандартам по ряду нозологий, существенно влияющих на смертность; c 2013 года переход к работе по стандартам (в соответствии с ч. 1 ст. 37 ФЗ-326). Реализация данного мероприятия позволила бы, с одной стороны, стандартизировать услуги в здравоохранении,
трактовка которых порой носит достаточно вольный характер как по объему, так и по структуре, а с другой, выйти на составление медико-экономических стандартов и объективно посчитанный и обеспеченный тариф.
1.3. Активное привлечение частных, федеральных и ведомственных МО для работы в системе ОМС, использования их мощностей для реализации государственных гарантий.
1.4. Возможность выбора пациентом страховой медицинской организации (СМО), лечебного учреждения и врача;
провозглашение и реализация принципа «деньги идут за пациентом».
На наш взгляд, указанные меры были реализованы лишь частично. Рассмотрим каждое мероприятие подробнее.
1.1. Установить равные и полные тарифы в полной мере оказалось невозможно, так как на них оказывают влияние многочисленные факторы, важнейшими из которых являются:
• мощность и структура МО: количество коек, постов, диагностическая база, количество корпусов, их изношенность. Необходимо понимать, что типовых, одинаковых МО нет;
• территориальное расположение МО, а именно, удаленность и близость к городу, удаленность района города;
• финансовая система, когда покупка оборудования и ремонты в государственных учреждениях производятся за счет средств соответствующих бюджетов, что является, по сути, конкурентным преимуществом (получается «частникам» работать сложнее).
Таким образом, тарифы могут быть только распределены по условным группам и до определенной степени выравниваться. Цель в виде единых тарифов является недостижимой.
1.2. Переход на работу по единым стандартам с 2013 года так и не был осуществлен. Так, в рамках программы модернизации НСО были приняты в работу стандарты по нозологиям, ключевым образом влияющим на смертность (сосудистые забо-
-4
7енецжер № 3
здравоохранения 3014
Менеджмент в здравоохранении
левания, онкология, травмы). В 2013 году Минздрав НСО расширил этот список, используя, согласно ФЗ-326, только федеральные стандарты и, кроме критерия смертности, добавив критерии инвалидизации и потери трудоспособности.
Каждому используемому стандарту соответствовал медико-экономический стандарт и тариф, являющийся объективным и полным выражением стоимости стандарта. Стоимость лечения по стандартам возросла в несколько раз, что являлось в 2011 году определенной оценкой недостаточной обеспеченности тарифов в системе ОМС.
В течение 2013 года Минздрав России и ФФОМС отказались от планов полного перехода работы по стандартам, и появилась новая концепция оплаты с использованием клинико-статистических групп.
Считаем, что среди факторов, помешавших переходу на оплату по стандартам, важнейшими являлись:
• недостаточность уровня финансирования в системе ОМС при сохранении объемов медицинских услуг для перехода на стандарты; полноценно финансируя лечение одних нозологий, финансирование остальных будет осуществляться «по остаточному принципу»;
• реализация единых стандартов затруднена по причине значительной разницы в оснащенности тех или иных МО, несмотря на модернизацию отрасли.
Таким образом, полностью система стандартов так и не была разработана и принята. Не были сформированы до конца «правила игры», не была описана «услуга». Хотя необходимо отметить, что работа по стандартам в части лечения сосудистых, онкологических заболеваний, травм сделала лечение более качественным (например, на базе 8 сосудистых центров, открытых в Новосибирской области).
1.3. Привлечение в систему ОМС частных, федеральных и ведомственных МО в ожидаемом объеме не состоялось.
В течение 2-х лет негосударственные и феде-
ральные МО вступили в систему ОМС. Так, в НСО они оказывают услуги МРТ, сцинтигра-фии, экстренной помощи по травматологии, кардиологии, консультативно-диагностические услуги по офтальмологии, амбулаторный гемодиализ и пр.
В указанных случаях негосударственные и федеральные МО привлекались к работе по ОМС, когда государственные МО были не в состоянии обеспечить оказание услуги полностью либо частично. Было и иначе, когда стационарная помощь при экстренной травме переводилась из больниц скорой помощи в ФГУ НИИТО по соображениям лучшего качества услуги, при этом стоимость услуги сохранялась. Это случай действительной конкуренции, однако, это скорее исключение из правил, потому что:
• уровень тарифов, действующих в системе ОМС, как правило, не устраивает федеральные, частные и ведомственные МО, финансирование в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), платных услуг более выгодно;
• потенциальные участники избирательны в видах медицинской помощи, которой они готовы заниматься, и населения, которое они готовы обслуживать. «Непопулярна» экстренная помощь, поликлиническая помощь с использованием участкового принципа, услуга, когда необходимо контактировать с людьми, ведущими асоциальный образ жизни, пенсионерами (предъявляют много претензий, не готовы платить!). Частные компании не готовы брать на себя «социальную» функцию, которую вынужденно принимают государственные медицинские организации;
• медицинское сообщество, в основном состоящее из представителей областных структур, с определенной ревностью и предвзятостью относится к коллегам из федеральных и частных организаций (причем это взаимно).
Можно сделать вывод, что вовлечение МО различных форм собственности в НСО в работу системы ОМС состоялось, однако, не исходя из принципа конкурентной борьбы,
NP3 Менедже1
2014 здравоохранения ,
Менеджмент в здравоохранении
а руководствуясь отсутствием той или иной услуги на территории субъекта. Учитывая мнения коллег из других субъектов РФ, а также публикации в средствах массовой информации, можно предположить, что ситуация с недостаточным вовлечением частных, ведомственных и федеральных МО в систему ОМС характерна не только для НСО, но и для большинства регионов РФ.
1.4. Реализация возможности выбора СМО, МО, врача и принципа «деньги следуют за пациентом» не привела к ощутимым результатам. Этот принцип в полной мере так и не заработал.
Выбор поликлиники ограничен территориальным признаком и мощностью поликлиник, куда хотели бы перекрепиться граждане. Усугубляет ситуацию и законодательное ужесточение нормативных требований к помещениям, в которых может оказываться медицинская помощь.
Выбор врача ограничен кадровым дефицитом участковой службы и узких специалистов поликлиник. Частники не готовы заниматься амбулаторной помощью по участковому принципу в системе ОМС. Участковая служба, безусловно, перегружена, помимо самой работы, это:
• значительный документооборот,
• выписка рецептов по ДЛО,
• участие в полной диспансеризации населения,
• переход на электронный документооборот в рамках информатизации и прочее.
Нагрузка на участковую службу настолько возросла, равно как ожидания и требования населения, что зачастую дополнительные средства от перекрепления пациентов не являются достаточной мотивацией для увеличения объема работы.
Выбор страховой компании для гражданина является достаточно формальным в силу ограниченности полномочий СМО. У СМО, по сути, нет инструментов для привлечения застрахованных (привлекательность страховых тарифов, обширность страхового покры-
тия). Эта проблема будет обозначена далее в разделе 3.
Кроме того, существует еще «политический» аспект, назовем это так. В случае, когда МО работает не слишком эффективно, в конкурентной среде должно происходить перераспределение потоков пациентов, а следовательно, и финансовых потоков. В итоге должно следовать уменьшение заработной платы, возможно, сокращение персонала. В ситуации, когда одним из самых важных и контролируемых документов в системе здравоохранения РФ является Указ Президента РФ от 07.05.2013 №597 о повышении заработных плат, когда регулярно происходят выборы в различные органы власти, и СМИ немедленно подхватывают тему увольнения врачей или их недовольства заработной платой, реализация принципа «деньги следуют за пациентом» является проблематичной.
Констатируем факт, что практика конкурентных отношений в системе ОМС носит эпизодический (несистемный) характер. Так, в НСО элементы конкуренции существуют в вопросах клинической и функциональной диагностики и ряде профилей плановых стационаров. Отметим также, что принципы конкуренции практически неприменимы для районов области, где, как правило, медицинскую помощь можно получить только в центральной районной или городской больнице, и другой альтернативы нет.
По мнению авторов и идеологов ФЗ-326, конкурентные отношения должны были повысить эффективность системы ОМС по ряду вопросов и основной из них — улучшение качества услуги. Качество услуги в результате повысилось, например, за счет проведения программы модернизации, но, к сожалению, полноценная конкурентная среда так и не появилась.
2. Наполнение Программы государственных гарантий
Система ОМС является «заложником» Программы государственных гарантий бес-
-<
7енеджер №3
здравоохранения 3014
10
Менеджмент в здравоохранении
платного оказания гражданам медицинской помощи, которая обещает населению практически все бесплатно и в любом объеме.
Во многом деятельность системы ОМС в постсоветском периоде основывалась на трех принципах:
а) все делается бесплатно;
б) финансирование ведется по принципу «даем сколько можем», исходя из возможностей бюджетов разных уровней, а не из реальной стоимости лечения (невозможно оценить без системы стандартов);
в) медицинский персонал несет ответственность (вплоть до уголовной) за отказ в оказании бесплатной помощи.
Исходя из данных постулатов, получаем следствия:
• работать по стандартам и получать по медико-экономическим стандартам невозможно — средств не хватит;
• медицинская помощь избирательна — кому-то лучше, кому-то хуже (так как процесс стандартизации медицинских услуг не был доведен до конца), страдает качество медицинских услуг;
• постоянный дефицит средств (несмотря на значительное увеличение финансирования с 2011 года);
• значительное повышение требований населения к уровню и объему медицинской помощи (ведь финансирование увеличили!), который приводит к оттоку кадров, например, из поликлиник.
Считаем, что Программа государственных гарантий носит декларативный характер, потому что:
• нет четких и прозрачных границ бесплатности, из программы следует, что практически вся медицинская помощь должна оказываться бесплатно;
• завышены нормативные объемы оказания бесплатной медицинской помощи, занижена удельная стоимость медицинских услуг.
В пользу тезиса о завышенности нормативных объемов медицинской помощи можно привести, по крайней мере, три аргумента:
1) нормативные объемы устанавливаются в том числе на основании статистических данных, но сама система организации медицинской помощи не стимулирует участников лечебного процесса к оптимизации объемов;
2) по данным ВОЗ, обеспеченность больничными койками в РФ является одной из самых высоких в мире, если предположить, что койки «загружены», то налицо факт завышения объемов (в койко-днях), хотя при длительных сроках лечения пролеченных больных может быть и мало;
3) нормативный объем завышен в том смысле, что при текущем финансировании качественно оказать его проблематично, то есть занижена стоимость единицы, что подтверждается прямыми расчетами стоимости стандартов.
В итоге получаем существование ситуации постоянного финансового дефицита Программы государственных гарантий.
Политическое руководство стремится заручиться поддержкой граждан, повышая объем социальных гарантий. Граждане, услышав, что им все «положено бесплатно» и «деньги выделены», обращаются в МО за помощью с повышенной степенью требования самой услуги и ее качества. В итоге, как нередко бывает, у пациентов появляется разочарование и недовольство медицинскими работниками, чиновниками и системой в целом. Государственное здравоохранение РФ в целом и система ОМС, в частности, являются заложниками данной ситуации, постоянно увеличивающийся объем финансирования не приносит ожидаемого эффекта.
Большой объем бесплатной медицины является одним из факторов напряжения в отношениях врач-пациент. Когда что-либо в продолжительном периоде предоставляется безвозмездно, у обывателя происходит переход из категории «благодарного принятия» в категорию «безусловного обязательства».
Это прослеживается в системе здравоохранения, в системе образования и в любых других системах социального обеспечения.
NP3 Менедже1
2014 здравоохранения ,
Менеджмент в здравоохранении
Отметим, что в платных центрах уровень общения существенно выше, чем в государственных, а количество жалоб со стороны пациентов существенно меньше, несмотря на то, что они платят деньги. Мы отнюдь не призываем делать все платным, отметим только, что система денежных отношений иногда является эффективным мотивационным механизмом, который необходимо правильно использовать.
3. Мотивация участников системы здравоохранения
Считаем, что одной из основных проблем системы здравоохранения в целом и системы ОМС, в частности, является мотивационный кризис ее участников, постараемся описать проблему.
3.1. Отсутствие механизмов реального страхования. Роль страховых компаний.
Система ОМС на территории РФ является в определенной степени «суррогатом» страхования: отсутствуют ограничения по страховым выплатам, управление страховыми рисками, размерами страховых взносов и т.д.
Принцип страхования реализован лишь в том смысле, что гражданин, отчисляя часть своей заработной платы в соответствующий фонд, имеет право получить медицинскую помощь в необходимом объеме. При этом размер взноса зависит лишь от дохода гражданина, размер страхового покрытия ничем не ограничен.
Страховые компании в системе ОМС, по сути, являются финансовыми посредниками, осуществляющими платежи на комиссионной основе, между территориальным фондом ОМС и медицинскими организациями. Их основные функциональные обязанности: выдача страховых полисов и осуществление контроля за ведением медицинской документации. Нередко можно услышать мнение, что обязанности страховых компаний мог бы исполнять Фонд ОМС. Никаких финансовых рисков страховые компании не несут, отметим при этом, что уровень финансирования
страховых компаний серьезно повысился за последнее время.
В настоящее время многие недостатки и проблемы государственной системы переложены на медицинские организации. Как в поговорке «между молотом и наковальней»: с одной стороны, контроль Фонда ОМС и СМО, с другой стороны, требования пациентов с отсутствием практики бережного отношения к своему здоровью. Прилагательное «страховые» куда больше подходит медицинским организациям. В самом деле, если в МО попадает «затратный» пациент, то данный финансовый риск несет только МО. Отказать в медицинской помощи лечебное учреждение не может, но оплату от страховой медицинской организации она получит только в рамках плановых показателей, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС (плановые показатели).
Таким образом, если лечение пациента не помещается в рамки отведенных плановых показателей, то оплату лечения МО обязана провести за счет собственных средств. На наш взгляд, регулирование соответствия объемов оказанной медицинской помощи утвержденным плановым показателям должно быть задачей не только медицинских организаций, но и страховых компаний. Задача медицинской организации — оказать качественную помощь, обосновать ее необходимость, а страховые компании обязаны провести оплату.
В системе нет экономических рычагов, стимулирующих ведение здорового образа жизни (франшизы, дифференцированный размер взносов), нет существенных барьеров, препятствующих ложным вызовам скорой помощи, неоправданному пребыванию в стационаре и т.д. Наряду с декларативно высоким наполнением Программы государственных гарантий, отсутствие подобных ограничений ведет к увеличению объема помощи, недостаточности финансового обеспечения и, как следствие, невысокому качеству медицинской услуги.
-С
7енеджер №3
здравоохранения 3014
Менеджмент в здравоохранении
Кроме того, граждане с уровнем достатка выше среднего нередко предпочитают обслуживание в частных медицинских центрах с более высоким уровнем сервиса и комфортным общением. Это является ничем иным, как прогрессивной ставкой страхового взноса. За таких пациентов, по сути, платят дважды, сначала работодатели в ФОМС, потом сами пациенты в кассу частного центра.
3.2. Отсутствие четкого разделения между системой ОМС и рынком платных медицинских услуг.
Еще одним следствием декларативности Программы государственных гарантий является отсутствие четкого правого поля в секторе платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования (ДМС), особенно для участников системы ОМС. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», безусловно, явилось существенным шагом к определению правого поля платных услуг и стимулом к их развитию. Например, существенно упрощена процедура организации оказания услуг, появилась ясность по вопросам легитимности оказания услуг:
• нет необходимости получения дополнительного разрешения от органа управления здравоохранением;
• упразднены основные контролирующие полномочия органа управления здравоохранением;
• больше свободы появилось в сфере ценообразования;
• разрешена оплата лекарств и расходных материалов, не входящих в перечень жизненно важных;
• разрешена оплата при самообращении или анонимности, незастрахованными лицами, иностранцами.
Однако на сегодняшний день все-таки не ясным остается ряд вопросов как по организации оказания платных медицинских услуг, так и по реализации отдельных пунктов Постановления. Вот некоторые из них:
а. Оказание медицинских услуг вне очереди. Формально запрета на оказание медицинских услуг вне очереди нет, как собственно и приоритетности оказания услуг по ОМС. В пп. а п. 7 Постановления говорится о возможности оказания платных услуг «на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами». Данная формулировка допускает весьма широкое толкование, в том числе и иные сроки ожидания медицинской помощи, чем предусмотрено в Программе государственных гарантий.
б. Предоставление платных услуг при условии выполнения плановых показателей. Формально, как было указано выше, приоритетности услуг по ОМС, а, следовательно, выполнения плановых показателей нет. Однако, так как государственные учреждения здравоохранения все-таки создаются для оказания населению бесплатной гарантированной помощи, видится логичным увязывать вопрос выполнения плановых показателей и вопросы оказания платных услуг, о чем и говорится в ст. 9.2 Закона «О некоммерческих организациях». Но в таком случае не ясны порядок и периодичность отслеживания исполнения плановых показателей.
в. Услуги нетрадиционной медицины. Законодательно установлен термин «народная медицина» (ст. 50 ФЗ-323). Однако приведенная в законе формулировка является весьма размытой и не позволяет четко выделить перечень услуг, относящихся к народной медицине. Кроме того, существуют также и нетрадиционные методы лечения. Законодательного понятия нетрадиционных методов лечения не существует. Исходя из формулировок Программы государственных гарантий, не ясно, входят ли, например, в нее такие методики, как музыкотерапия, гирудотерапия, или это полностью платные услуги?
г. Порядок реализации абзаца 2 пп. а п. 7 Постановления. Не ясен порядок закупки данных лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания. Также не
NP3 Менедже1
2014 здравоохранения ,
Менеджмент в здравоохранении
ясен вопрос применения по желанию пациента, например, дорогостоящих лекарственных препаратов, входящих в перечень жизненно необходимых. Здесь имеется в виду следующее. Допустим, пациенту необходим аспирин (ацетилсалициловая кислота). Данный препарат входит в перечень жизненно необходимых препаратов, однако в силу действующего законодательства медицинские организации ведут закупки по МНН. Таким образом, в организации закупается, как правило, самый дешевый и малоэффективный препарат. Пациент может желать лечение дорогим, качественным препаратом, однако механизм его закупки не понятен.
д. Использование медицинского оборудования для оказания платных медицинских услуг, приобретенного в рамках соответствующих целевых программ.
Недостаточная прозрачность системы и отсутствие четких границ не позволяют полноценно развивать платные услуги и ДМС в государственных МО. Это стимулирует, с одной стороны, развитие частных центров, которые зачастую находятся неподалеку от государственных МО и привлекают медицинский персонал последних для своей работы, а с другой, дает почву для теневого потока денежных средств или по-простому «в карман».
Наученные горьким опытом прокурорских проверок по жалобам граждан о незаконном взимании денег, медицинские работники, администрация предпочитают не заниматься развитием сектора платных услуг, даже имея на текущий момент легитимные на то основания. Между тем мы теряем мощный инструмент для развития ЛПУ, повышения заработных плат врачей и повышения качества услуг.
3.3. Недостатки существующей системы оплаты труда. За последние годы состоялся переход на систему оплаты труда, в которой значительной частью заработной платы являются стимулирующие выплаты, что, безусловно, больше мотивирует врачей на увеличение объема и качества услуги.
Однако для врачей и медицинских сестер, работающих, например, в экстренных стационарах и родильных домах, это не всегда так, по причине существенных выплат компенсационного характера (ночные, дежурства и т.д.). В ряде стационаров Новосибирской области стимулирующие выплаты составили в среднем менее 10%. Таким образом, доля стимулирующих выплат существенно зависит от направления деятельности МО.
Еще одним недостатком действующей системы оплаты труда является то, что зачастую оклад плюс компенсационные выплаты в сумме составляют всего 10-15 тысяч рублей. При этом рынок труда таков, что меньше, чем за 25 тысяч рублей, никто не пойдет работать! Получается, что главный врач вынужден платить 15 тысяч рублей стимулирующих вне зависимости от объема и качества. Таким образом, оклад и компенсационные выплаты должны составлять, по нашим представлениям, большую долю в заработной плате (в среднем 70% от общего фонда оплаты труда (ФОТ)).
Еще раз отметим, что в целом система стимулирующих выплат привела к большей заинтересованности медицинского персонала в результатах своего труда.
3.4. Невысокая степень престижа медицинских работников и государственных служащих. Фактор избыточной ответственности.
Отметим еще мотивационные проблемы, возникающие в деятельности разных сторон процесса:
а. Главный врач.
Заработная плата главного врача, согласно действующему на территории НСО законодательству по значительному количеству МО, не может превышать 70 тысяч рублей. Считаем, что система оплаты труда управленцев, от которых зависит здоровье людей, должна быть более гибкой. Полагаем, что система правовых отношений отличается большой степенью заурегулированности, ограничений и при этом постоянно меняется.
-<
7енеджер №3
здравоохранения 3014
14
Менеджмент в здравоохранении
Примеры: взимание платных услуг с населения, условия проведения торгов и пр. Чтобы разобраться в хитросплетениях законодательства, порой необходим штат опытных экономистов, юристов, специалистов по торгам, которых в районном центре может просто не быть. Таким образом, текущая правовая ситуация несет в себе для главного врача определенные правовые риски. Это фактор демотивации, потому что хочется сказать: лучше я этого вообще делать не буду, чтобы потом не наказали!
б. Врач.
Кроме заработной платы, которая повышается согласно вышеупомянутому Указу Президента и дает несомненные результаты, мощным мотивационным фактором является престиж профессии, отношение населения и СМИ. Очевидно, что на федеральном и региональном уровнях необходимо при помощи информационной политики формировать корректное отношение пациента к врачу и врача к пациенту (например, много жалоб от врачей участковой службы и скорой помощи на случаи откровенной агрессии со стороны пациентов).
Одна из проблем — низкий престиж в обществе. Другая — избыточная ответственность, которой наделяют врача. Мы уже говорили, что, по существу, МО несет страховые риски в системе ОМС. То есть врач1 — страховщик! Бывают ситуации, когда врачи должны организовывать работу по привлечению населения на получение услуг, например, диспансеризация. Существуют жесткие планы по проведению полной диспансеризации, доведенные до каждой поликлиники. В этом случае врач — маркетолог! Добавим к этому многочисленные жалобы на обилие бумажной работы в системе ОМС с достаточно жестким нормативом функции врачебной должности и получим врач — документовед! Вывод, кото-
рый напрашивается, на функцию врач — врач остается не так уже много времени и сил.
Таким образом, медицинскому персоналу придаются не свойственные его профессии обязанности и, следовательно, ответственность, что является демотивирующим фактором.
в. Государственный служащий.
Очень плохо, что в обществе существует ярлык, прикрепленный к государственному служащему, когда говорят чиновник — подразумевают: равнодушный, вороватый,
циничный. Слово «чиновник» уже звучит как ругательство. Чиновник, по мнению граждан, в основном и виноват в тех проблемах, которые мы испытываем. Между тем обывателю полезно было бы задать себе вопрос: кто пойдет в органы исполнительной власти, чтобы управлять огромным проблемным хозяйством, проводить постоянные реформы, нести ответственность перед десятком—другим контролирующих и карающих структур и иметь такую степень уважения, а вернее, неуважения в обществе, которая существует сейчас. При этом нужно понимать, что чиновник — это не только министр или его заместитель, а в основе своей экономисты, юристы, программисты, врачи — те люди, которые выполняют огромный пласт работы. Вопрос скорее риторический!
В итоге четыре описанных фактора можно объединить в проблему, которую можно назвать мотивационный кризис системы.
Для того, чтобы эффективно и достойно осуществлять важнейшую из социальных и государственных задач: сохранять и заботиться о здоровье населения, необходимо иметь в сфере здравоохранения систему эффективной мотивации для всех участников процесса: начиная от чиновника и заканчивая младшими должностями медицинских работников.
Мотивация является важнейшей частью системы, ее фундаментом, отсутствие или
1 В данном случае (как и в остальных словосочетаниях, выделенных жирным шрифтом, в данном пункте) слово «врач» понимается как собирательный образ и обозначает как МО в целом, так и каждого сотрудника в отдельности.
№3 Менедже1
2014 здравоохранения ,
Менеджмент в здравоохранении
неправильная мотивация не позволит добиться желаемого результата, даже несмотря на большие вложения средств.
Мотивация должна быть такой, чтобы в государственное здравоохранение приходили достойные люди, в том числе молодежь, как на лечебные должности, так и в систему управления, от которой очень многое зависит. Очень актуален вопрос привлечения молодых сотрудников, с одной стороны, в связи со «старением» определенных категорий медицинского персонала (участковая служба), с другой стороны, в связи с переходом на более современные методы работы: электронный документооборот, существенное увеличение и усложнение работы для экономистов, статистиков, юристов, персонала, занимающегося закупками, и т.д. Подчеркнем еще раз, что огромная по объему система претерпевает последние три года колоссальные изменения.
На наш взгляд, масштаб проведенных преобразований огромен. Обывателю не виден большой пласт работы управленческого персонала при кардинальном изменении правого поля. Для успешной реализации всего вышеуказанного необходимы кадры, профессиональные люди, готовые добросовестно работать.
Эффективная мотивация должна быть у всех участников процесса: врачи, медицинские сестры, главные врачи, государственные служащие, владельцы и сотрудники страховых компаний, работники ФОМС и т.д.
Обобщим выводы, почему мы считаем, что в системе ОМС существует мотивационный кризис:
а) отсутствует система реального страхования:
• граждане не заинтересованы экономически в сохранении здоровья;
• финансовые риски, вместо страховщиков несут МО;
• граждане, которые лечатся в частных центрах, несут двойную финансовую нагрузку.
б) Программа государственных гарантий носит декларативный характер:
• финансовое обеспечение ПГГ не соответствует заявленным объемам помощи, что влечет порой невозможность для медицинского работника оказать качественную помощь в полном объеме;
• уровень требований населения постоянно повышается, вызывая завышенные ожидания и претензионность пациентов и растущее недовольство медицинских работников, как следствие, падает престиж профессии;
в) отсутствует четкая граница между системой ОМС и сектором платных услуг и ДМС:
• нет четкой мотивации в развитии платных услуг на базе государственных учреждений, присутствует страх проверки и наказания;
• система сама отказывается от притока дополнительных ресурсов, перекладывая все финансовое бремя на государственный бюджет;
г) степень престижа медицинских работников и государственных служащих невысока; ответственность ряда участников системы, прежде всего врачей, избыточна.
4. Структура бесплатной медицинской помощи
В существующей структуре бесплатной медицинской помощи значительное место занимают стационары. Слабость или недостаточная развитость поликлинической службы компенсируется избыточным количеством вызовов скорой помощи и коек стационаров.
Вместо логики: слежу за здоровьем — наблюдаюсь у личного врача — занимаюсь профилактикой — лечение прохожу амбулаторно.
Работает логика: курю, у врачей не бываю, все равно медицина бесплатная, вызову скорую, приедет быстрее, чем придет участковый, везут в экстренный стационар
для надежности, вдруг чего не увидели,
«положим» на 2 недели на наблюдение, план надо выполнять
-<
7енеджер №3
здравоохранения 3014
16
Менеджмент в здравоохранении
Между тем структура медицинской помощи должна в целом подчиняться логике, используемой при оценке эффективности медицинских технологий, а именно:
Эффективность
^ max
Стоимость
или
Полезность
^ max
Стоимость
(в научной литературе «полезность» отличается от «эффективности» дополнительными показателями качества жизни.)
Каждый рубль, потраченный на здравоохранение, должен приносить максимальную полезность. Это означает, что в наше время развития высоких технологий и увеличения затрат на их применение особую актуальность принимают следующие меры:
1. Сокращение стационарных коек с одновременным увеличением объема амбулаторного лечения и дневных стационаров.
2. Развитие технологий амбулаторного лечения (амбулаторная хирургия).
3. Развитие в больницах экстренной помощи службы ранней диагностики для уменьшения срока постановки диагноза.
4. Уменьшение количества вызовов скорой помощи за счет дальнейшего развития службы неотложной помощи в поликлиниках.
5. Совершенствование системы профилактических мероприятий и ранней диагностики.
6. Развитие многопрофильных экстренных стационаров. В идеале экстренный стационар должен быть в состоянии оказать экстренную помощь по всем основным профилям.
Ключ к оптимизации структуры здравоохранения лежит, безусловно, в усилении работы поликлиник. Это:
• повышение зарплат и престижа врачей амбулаторного звена, привлечение дополнительных трудовых ресурсов;
• дальнейшее оснащение имеющихся поликлиник и строительство новых;
• развитие методов профилактики, амбулаторного лечения и службы дневных стационаров при поликлиниках.
Таким образом, норматив амбулаторной помощи должен со временем увеличиваться, а скорой помощи и стационарного лечения уменьшаться. Политика Минздрава России соответствует этой логике, как и изменения в Программе государственных гарантий за последние годы, где прослеживаются подобные тенденции.
5. Финансовые риски 2014 года
Хотелось бы коротко описать финансовые риски, которые, на наш взгляд, появятся в системе финансирования в 2014 году.
5.1. Одним из рисков является возможный дефицит финансирования МО в рамках областного бюджета, это касается прежде всего МО социальной направленности (туберкулез, психиатрия, наркология) и финансирования программ (укрепление материально-технической базы, охрана материнства и детства и т.д.). Региональные бюджеты испытывают проблемы, связанные с собираемостью налогов. Между тем, согласно действующему федеральному законодательству, устанавливаются фиксированные ставки за неработающее население в системе ОМС. Перечисления контролируются Федеральным фондом ОМС и с этой точки зрения являются приоритетными для региональных властей. Таким образом, возникает риск задержек финансирования и недостаточной индексации ФОТ в учреждениях с областным финансированием и программных мероприятий.
5.2. Еще одним риском является частичный переход ВМП в специализированную помощь. В соответствии с Приказом Минздрава России от 10.12.13 №916н весомая часть технологий исключаются из перечня ВМП. Для лечебных учреждений НСО, а это прежде всего федеральные структуры, сумма возможных потерь значительна. Предусмат-
NP3 Менедже1
2014 здравоохранения ,
Менеджмент в здравоохранении
ривается переход финансирования ВМП в систему ОМС, однако решения о выделении объема о размере тарифов и прочие существенные моменты принимаются на Комиссии по разработке территориальной программы ОМС при региональном Минздраве. Отдельного целевого потока финансирования в систему ОМС для нозологий, бывших ранее в списке ВМП, не существует. Между тем уровень тарифов по ВМП существенно выше среднего уровня тарифа в системе ОМС. Учитывая, что каждый регион имеет утвержденную в Минздраве России Дорожную карту по повышению ЗП медицинских работников, существует риск, что в некоторых регионах система ОМС полностью не восполнит федеральное финансирование по ВМП.
6. Выводы и предложения
Процесс государственного управления является сложным и многогранным. Зачастую экономическая система выстраивается недостаточно эффективно, когда стремятся к «прорыву» в одном направлении, а на остальные обращают недостаточно внимания. Только комплексный подход, работа со всеми ключевыми факторами, понимание причинно-следственных связей способны принести ощутимые результаты.
В статье изложены и описаны проблемы, большинство из которых не один раз упоминалось в различных статьях и публикациях, да и у обывателя они в основном «на слуху». 1
Мы постарались смоделировать комплексную, целостную картину факторов, кардинальным образом влияющих на систему, выстроить причинно-следственные связи и приоритетность проблем (см. схему 1).
Из вышеизложенного логически вытекает, что для того, чтобы кардинально улучшить систему ОМС, необходимо реализовать три мероприятия:
6.1. Уменьшить объем Программы государственных гарантий, исключив из нее часть медицинских услуг, оказываемых при состояниях, не угрожающих жизни и здоровью (речь не идет об уменьшении общей суммы финансирования Программы).
6.2. Изменить структуру медицинской помощи в направлении развития стационарозамещающих технологий и профилактической помощи.
6.3. Внедрять принципы «реального страхования», наделив страховые медицинские организации большими полномочиями и ответственностью, в том числе финансовой.
Реализация именно этих мероприятий позволит решить перечисленные в статье проблемы и является ключевой в вопросе выведения эффективности системы ОМС на более высокий уровень.
Более подробное описание реализации указанных мер авторы предложат в своей следующей статье, которая будет посвящена перспективной модели государственного здравоохранения РФ.
1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
3. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
4. Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
-<
7енеджер №3
здравоохранения 3014
18
Менеджмент в здравоохранении
5. Письмо Минздрава России от 08.11.2013 № 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
6. Указ Президента РФ от 07.05.2012 №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».
7. Разъяснения Минздрава России по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014-2015 годов. http://www.rosminzdrav.ru/health/guarantee/20.
8. Ежегодный доклад ВОЗ «Мировая статистика здравоохранения 2012». http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/ru/index.html.
9. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
10. Приказ Минздрава России от 10.12.2013 №916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи».
11. Рабцун ЕЛ. Про ОМС. О чем не принято говорить вслух, там, наверху... URL: http://www.privatmed.ru/article/37/239/1511/
12. Кравченко Н.Л., Рагозин Л.В., Розанов В.Б, Иванов Л.В. Система обязательного медицинского страхования Российской Федерации — баланс интересов субъектов и участников//Электронное научное издание (научно-практический журнал) «Социальные аспекты здоровья населения». — 2013. — №3.
UDC 614.2
Kravchenko V.V., Shatalin E.V. Outcome of reforming the system of mandatory medical insurance in 2010—2013 years. Analysis of drawbacks of existing system of mandatory medical insurance (Ministry of health care of Novosibirsk region, Novosibirsk, Russia)
Annotation. The article examines the system of mandatory medical insurance operating on the territory of Russian Federation, there has been conducted a complex analysis of main problems and drawbacks of the system. There are formulated the main directions of reforming Mandatory Insurance System.
Keywords: mandatory medical insurance system, insurance medical organizations, Program of state guarantees, motivational crisis, competition.
Статистика
ЦЕНЫ НА ЛС В РОССИИ ЗА ГОД ВЫРОСЛИ НА 8%
В январе 2014 года рост цен на медикаменты по сравнению с январем прошлого года составил 8%, заключил Росстат. В опубликованном Росстатом отчете отмечается, что в группе медикаментов на 4,6 и 1,5%, соответственно, увеличились цены на сульфацетамид и ренни, на 0,9—1,2% — на таурин, поливитамины без минералов отечественные, валидол, ацетилсалициловую кислоту. Стоимость амбулаторных услуг и услуг больниц в январе выросла на 9,3 и 5,1%, соответственно. Санаторно-оздоровительные услуги обходились пациентам на 4,9% дороже, чем в аналогичный период прошлого года.
Источник: http://vademec.ru
NP3 Менедже1
2014 здравоохранения ,
