CC BY
153
Реформа здравоохранения
Р.А. Хальфин,
д.м.н., профессор, президент ЗАО «МАКС-М», заведующий кафедрой организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, г. Москва И.Я. Таджиев,
д.м.н., профессор, начальник отдела управления Росздравнадзора по г. Москве и Московской области, г. Москва
НЕКОТОРЫЕ ИТОГИ И ПРОБЛЕМЫ РЕФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Необходимость реформирования системы здравоохранения в России назрела давно. За последние 25 лет были опробованы разные проекты преобразования, но в достижении целей, к сожалению, прорывных решений достигнуть не удалось.
В основе первых попыток в середине 80-х годов были меры по модернизации системы организации и финансирования здравоохранения. Планировался переход на новые экономические отношения, нацеленные на эффективное распределение ресурсов, повышение интенсивности использования коечного фонда, осуществленное за счет расширения прав руководителей медицинских учреждений по изменению штатного расписания, нормативов трудовой нагрузки персонала и его материального стимулирования. Основной линией развития здравоохранения было избрано усиление профилактической направленности, преимущественное развитие внебольничных форм деятельности как наиболее массовых и экономически эффективных.
Логическим продолжением начатых преобразований стало введение так называемого «нового хозяйственного механизма», разработанного на основе принципов децентрализации и экономических методов управления, что создавало предпосылки для коренных изменений в планировании и финансировании здравоохранения. Особую роль приобрели критерии экономической эффективности деятельности лечебных учреждений, их структурных подразделений и здравоохранения в целом, переход с системы экстенсивных на преимущественно интенсивные показатели. С приданием лечебным учреждениям относительной финансовой самостоятельности, наряду с государственными источниками финансирования, стало возможным привлекать внебюджетные денежные средства, оказывать платные медицинские услуги населению, выполнять договорные работы с другими организациями и рационально, с учетом собственных нужд, расходовать денежные поступления.
Уже в те годы одной из основных задач реформирования отрасли планировалась ее реструктуризация с перераспределением акцентов от
© Р.А. Хальфин, И.Я. Таджиев, 2010 г.
Реформа здравоохранения
дорогостоящего стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену как наиболее массовому, многопрофильному и экономически эффективному. И развитие системы врачей общей практики/семейных врачей, и медицинская сестра с высшим образованием — тоже задумки того периода.
Не все предполагавшееся тогда удалось достигнуть с помощью нового механизма хозяйствования. Коренных изменений в планировании и финансировании системы здравоохранения не произошло, главным образом по причине наступивших радикальных социально-экономических перемен. К сожалению, как и на последующих, да и на нынешнем этапе реформирования, основной упор в те годы был сделан на совершенствование механизма финансирования, а не на организацию лечебно-профилактической помощи. Тем не менее, большой положительный опыт переустройства здравоохранения тех лет должен быть непременно учтен в текущей разработке стратегии развития отрасли.
Последующие попытки реформирования диктовались условиями и возможностями новой социально-экономической системы. В сжатые сроки летом 1991 года был подготовлен и принят Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предусматривавший сохранение государственных органов управления здравоохранением с заметным ограничением их организационно-управленческих функций и переход к медицинскому страхованию в течение трех лет. Основой системы медицинского страхования стало гражданско-правовое регулирование деятельности его субъектов через систему договоров.
Введение обязательного медицинского страхования (ОМС) сопровождалось масштабными организационными и структурными изменениями, переходом от централизованной к многоканальной системе финансирования медицинских учреждений. Определенным образом была сформирова-
на нормативно-правовая база, регламентирующая отношения в сфере медицинских услуг в новых условиях функционирования отрасли, выработаны социальные гарантии населению, разграничены полномочия и ответственность, в том числе финансовая, за их обеспечение между государственными, региональными и муниципальными органами власти.
Но и введение этой принципиально новой модели финансирования здравоохранения через специально сформированные государственные внебюджетные фонды также не оправдало ожидания роста эффективности механизма экономического и государственного регулирования системы здравоохранения, обеспеченности граждан доступной, качественной и бесплатной медицинской помощью. Система ОМС оказалась слишком громоздкой и функционально не лабильной, чтобы по ходу деятельности устранять и корректировать проблемы и недостатки законодательного, организационного, методологического и психологического характера, проводить системный анализ структуры затрат и качества оказанной населению медицинской помощи, изменять механизм планирования поступлений и распределения денежных средств.
А нареканий и трудностей становилось все больше. Небезосновательные доводы противников сформированной в России системы страхования дополнялись критикой того, что с введением ОМС была серьезно подорвана прежняя бюджетная система здравоохранения, так как с децентрализацией организации и финансирования резко осложнились ее управляемость и контроль.
Стало очевидным частичное дублирование функций фондов ОМС и органов управления здравоохранением, причем разные принципы финансирования лечебных учреждений затрудняли планирование расходов на здравоохранение, нивелировали профессиональную, экономическую и юридическую ответственность за оказание конкретных
/Vй 5 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения '
Реформа здравоохранения
видов медицинской помощи населению. Из-за различий принятых схем финансирования в регионах доли покрытия расходов за счет средств обязательного медицинского страхования и муниципальных бюджетов оказались различными, что привело не только к неодинаковому уровню обеспеченности населения медицинской помощью и ее доступности, но и к нарушению преемственности на этапах оказания первичной медико-санитарной и специализированной помощи. По существу, на территории России сформировались и действовали несколько моделей ОМС.
Практически с самого начала для ОМС были характерны низкие тарифы страховых взносов, несовершенный учет и неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти за страхование неработающего населения, использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы. Введение его происходило неравномерно, с большими отступлениями от принятой «базовой» программы, что, в частности, проявилось существенными (в 3-5 раз) отличиями от нормативов территориальных программ ОМС. К середине 90-х годов 65 регионов имели финансовое покрытие территориальных программ ОМС менее 50%, а четыре региона — даже ниже 10%.
Планировалось, что с введением дополнительного источника средств объемы бюджетного финансирования сокращаться не будут, однако до сих пор это происходит постоянно и повсеместно. Не всегда имея возможность оплачивать весь объем оказанной помощи населению, местные органы власти до настоящего времени реально покрывают только часть затрат лечебных учреждений, что приводит к дальнейшему разрушению здравоохранения.
С введением системы страхования не оправдались надежды и на скорое повышение эффективности здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями, что, по-видимому, обусловлено исто-
рически сложившимся принципом их формирования на основе системы этапного многоуровневого лечения и с исключением дублирования.
В законодательстве отсутствовали регламентирующие акты по порядку введения новых элементов медицинского страхования, принципам разграничения полномочий федерального центра и регионов, из-за чего проведение реформы было лишено государственного регулирования и почти полностью зависело от решений местных властей. Созданные новые структуры бездействовали, и только часть населения и медицинских учреждений оказалась включенной в систему ОМС. По прошествии пяти лет в большинстве регионов реформа фактически была приостановлена.
По мнению наиболее радикальных критиков, сформировавшаяся в России модель ОМС не является системой страхования как таковой, представляя, по сути, удлиненный канал проводки денег от государственного бюджета и государственного налога к государственным же учреждениям, и все функции страховщиков гораздо успешнее могли бы выполнять органы управления здравоохранением.
В дополнение к другим несовершенствам выбранной в России модели реформирования, в ней к тому же отсутствовали два важнейших звена, формирующих здоровье людей, — профилактика заболеваний и реабилитация после перенесенного заболевания. Связав реформу здравоохранения преимущественно с переходом на ОМС, было упущено ее главное направление — реструктуризация системы оказания медицинской помощи.
По противоположному мнению, альтернативы системе медицинского страхования для населения не существует. Опыт других стран, переживших реформу, показывает, что задержка с введением ОМС может ускорить наметившийся процесс замены бесплатной медицинской помощи платной, и, как ни
-<
1енеджер №5
здравоохранения ЗОЮ
10
Реформа здравоохранения
парадоксально, при неуправляемом нарастании платной медицинской помощи нагрузка на бюджет не ослабевает, а усиливается. Наиболее ярким примером может служить система здравоохранения США, ориентированная на рыночные стимулы, но имеющая высокие (до 40%) и постоянно возрастающие государственные расходы на функционирование отрасли.
По ряду причин, в первую очередь из-за несовершенства функционирования ОМС, именно эти тенденции в нашей стране стали заметно нарастать с середины 90-х годов, в связи с чем по справедливости финансовых взносов населения в систему здравоохранения ВОЗ отнесла Россию на 185-е из 191 места.
Нельзя не учитывать, что модернизация отрасли с введением ОМС проходила в новых и сложных социально-экономических условиях, в период затяжного общественнополитического и экономического кризиса, при крайне ограниченном финансировании. При грамотном подходе и благоприятных внешних условиях она, несомненно, должна была бы оказать положительное влияние на обеспечение целостности системы здравоохранения на уровне Российской Федерации и субъектов как интегрированной иерархической системы финансирования медицинской помощи в рамках государственных гарантий.
В 1997 году Правительством РФ была принята «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», в основу которой была положена стратегия реформирования отрасли, направленная на сохранение и улучшение здоровья людей, снижение уровней заболеваемости и смертности населения, активизацию деятельности по профилактике заболеваний, сокращение сроков восстановления утраченного здоровья населения путем внедрения в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения, а также повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении. В Концепции
отмечалось, что на фоне резкого ухудшения показателей здоровья населения и неблагоприятной медико-демографической ситуации в стране, необеспеченности населения бесплатными медицинскими услугами, разваливающейся материально-технической базы лечебных учреждений система здравоохранения находится у критической черты, за которой следует распад.
На основе Концепции и принятых нормативно-правовых документов уже к следующему году была разработана «Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», включившая в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, объемы медицинской помощи, порядок финансирования здравоохранения, обеспечивающего предоставление гарантированных объемов медицинской помощи, базовую программу ОМС.
Были предусмотрены единые подходы к планированию расходов на здравоохранение, а органами исполнительной власти субъектов РФ утверждены соответствующие территориальные программы, предусматривавшие предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи. Как важная мера реструктуризации системы здравоохранения было решено продолжить приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена с распределением финансовых ресурсов на оказание амбулаторной помощи — до 60-65%, медицинской помощи в стационарах — 30-35%, на организацию скорой медицинской помощи — 7-10%. Реализация Программы осуществлялась за счет средств бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений.
Программа существенно повысила роль долгосрочного и текущего планирования в здравоохранении, но ее декларативность выразилась в несбалансированности объемов государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь и имеющихся
/Vй 5 Менеджер
ЗОЮ здравоохранения '
Реформа здравоохранения
ресурсов в системе здравоохранения. Остался нерешенным важнейший вопрос — преодоление остаточного принципа финансирования отрасли. Для сравнения расходы на здравоохранение в России составляют только 2,9% ВВП, что меньше уровня не только высокоразвитых стран (Великобритании — 6,7%, Германии и Японии — 8,0%, США — 15,0%), но и некоторых постсоветских государств — Украины (3,5%), Латвии (3,6%) и Белоруссии (4,5%). Можно отметить и то, что по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международной организации труда, их минимально допускаемый уровень должен составлять не менее 5% ВВП.
Низкий уровень финансового обеспечения системы ОМС поставил под угрозу реализацию Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, поскольку объем гарантируемой помощи, приходящийся на ОМС, составлял более 80%, а его финансовые средства — порядка 35% от необходимых расходов на здравоохранение.
До сих пор Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, ежегодно утверждаемая Правительством РФ, в абсолютном большинстве регионов обеспечивается финансовыми ресурсами с дефицитом в 20-40% от потребности, что влечет за собой снижение качества медицинского обслуживания и вынужденные расходы населения на оплату медицинских услуг и лекарств. Еще выше размер дефицита по территориальным программам ОМС (в среднем 45-55%), что объясняется низкими отчислениями органов исполнительной власти на ОМС неработающего населения (в среднем 60-70% по отношению к расчетному показателю).
Все это подчеркивает необходимость и важность повышения методологического уровня расчета, обоснованность финансовых нормативов и их взаимосвязи с федеральной
Программой государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
Для преодоления финансового дефицита и безусловного выполнения государственных обязательств в настоящее время обозначился четкий принцип — конкретизация гарантий оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее предоставления. По каждому заболеванию устанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе.
Нельзя не признать, что заложенная в Программе государственных гарантий стратегия реструктуризации здравоохранения весьма перспективна и уже дала первые положительные результаты как за счет перемещения части объемов стационарной помощи в амбулаторно-поликлиническое звено, так и вывода из системы общественного здравоохранения части финансово не обеспеченных или просто излишних мощностей лечебных учреждений. Эта стратегия стала стержнем работы органов управления здравоохранением разных уровней, а также фондов обязательного медицинского страхования. В ряде регионов она частично реализуется, но, к сожалению, главным образом за счет сельских участковых больниц, врачебных амбулаторий, фельдшерскоакушерских пунктов, хотя, с точки зрения доступности медицинской помощи для населения, их закрытие — наименее приемлемый вариант реструктуризации. Так, в период с 1991 по 2002 гг. при общем сокращении в стране больничных учреждений на 1586 (14,5%) расформирование участковых и районных больниц затронуло 1210 (76,3% от общего сокращения), причем происходило это при стабильной доле сельского населения в стране (23-27%). Нельзя не отметить негативный общественный резонанс на подобного рода радикальную реструктуризацию, из-за которой в целом ряде регионов
-С
1енеджер №5
здравоохранения ЗОЮ
Реформа здравоохранения
пришлось восстанавливать деятельность лечебных учреждений, выведенных из системы государственного финансирования.
Проводить эту работу надо, но в меньшей мере затрагивая сельскую местность. На наш взгляд, серьезные экономические резервы скрыты в сокращении стационарной сети в городах, особенно крупных, примерно на 15-20%. Цифра эта эмпирическая, следующая из собственного практического опыта, но она, конечно же, должна быть четко просчитана и выверена. Нормативы потребности в стационарной помощи просуществовали почти 80 лет, впрочем как и нормативы нагрузки врача. Несомненно, за это время многократно возрос научный, технический, организационно-методический и информационный уровень подготовленности врача и его профессиональной ответственности, объем учетно-отчетной документации, и эти тенденции будут нарастать. Поэтому, на наш взгляд, было бы оправданным с сокращением городских стационаров с худшими показателями деятельности и материально-технической базой сохранить и использовать их основные фонды и потенциал высвободившихся медицинских работников в оставшихся лечебно-профилактических учреждениях, тем более, что кадровая проблема уже сегодня относится к разряду первоочередных.
В этой связи было бы целесообразно снизить больничные нормативы врачебной нагрузки с 20-25 до 10-12 больных, приблизившись к среднеевропейским показателям — 5-10 пациентов. Все это будет способствовать повышению уровня и результативности оказания медицинской помощи в стационарах.
Наряду с сокращением расходов на содержание больничного фонда как возможный экономический эффект от подобных организационных мер, следует иметь в виду и дивиденды от продажи части основных фондов медицинского назначения, а также недвижимости. Некоторые авторы считают, что высвободившиеся денежные средства
можно было бы использовать целевым назначением, в том числе и на компенсацию пациентам стоимости необходимых лекарственных препаратов. Подобные меры в свою очередь могли бы положительно сказаться и на снижении числа обращений амбулаторных больных за стационарной помощью, если исходить из постулата, что в нашей стране одной из главных причин психологической настроенности пациентов на госпитализацию является возможность прохождения диагностического обследования и получения бесплатных лекарств в стационаре.
Данное утверждение вряд ли можно считать бесспорным, скорее его следует обозначать как один из мифов советского здравоохранения, так как четырехлетнее и многомиллиардное обеспечение амбулаторных больных лекарствами в рамках национального проекта «Здоровье» фактически не только не уменьшило уровень госпитализации в стране, а в некоторых субъектах Российской Федерации даже увеличило!
Для сравнения, по данным ВОЗ, в развитых европейских странах число стационируе-мых пациентов на 100 жителей не превышает 13-17 в год, тогда как в нашей стране — более 23. И, несмотря на предпринимаемые в последние годы меры по изменению подобной ситуации, в России по-прежнему госпитализируется более 30% больных, обратившихся за оказанием медицинской помощи в поликлинику, тогда как в европейских странах их число не превышает 20%.
Идея национального проекта «Здоровье» как очередной этап реформы возникла в трудный, переломный для отечественной медицины период, когда стала очевидной безрезультативность предшествующих попыток ее модернизации цивилизованным путем через принятие ряда законопроектов, необходимых для преобразований: «Об обязательном медицинском страховании», «О государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи», «О расширении организационно-правовых форм меди-
№5
гою
Менедже1
Реформа здравоохранения
цинских организаций» и т.д., и необходимость поиска новых системных форм дальнейшего развития в управлении, организации и финансировании отрасли в виде программных мероприятий.
На какой-то непродолжительный период времени открылось «окно возможностей» и в разработанной тогда программе первоочередных и долгосрочных задач модернизации отрасли как приоритетные вновь были определены направления развития первичной медико-санитарной помощи, обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью, усиления профилактической направленности здравоохранения. Важным этапом развития реформы, который из-за сопротивления руководителей ЛПУ так и не был внедрен, стала разработка механизма размещения финансово обеспеченного «государственного задания» на оказание бесплатной медицинской помощи в лечебнопрофилактических учреждениях, прежде всего федерального уровня, обновление и укрепление их ресурсной базы на мотивированной конкурсной основе.
Этому предшествовала реформа системы социальной защиты граждан, в частности, связанная с выбором пакета социальных услуг в виде необходимых лекарственных средств или получения ежемесячной денежной выплаты, направленная на обеспечение централизованного контроля снабжения льготников лекарствами и эффективного расходования выделенных на это бюджетных средств.
Изначально программа дополнительного лекарственного обеспечения рассматривалась как элемент государственной социальной политики, но, несмотря на это, не имела должного продвижения из-за большого числа объективных причин, в частности, из-за нарушения принципа монетизации льгот, нечетко сформированной законодательной базы, трудностей внедрения программного обеспечения учета и контроля за деятельностью программы, нехватки бюджетных средств для покрытия ее дефицита.
Уже к концу 2005 года 46% граждан, имевших право на получение государственной социальной помощи, вышли из программы (по оценкам экспертов, 70% считается критической долей, делающей программу бессмысленной). Это знаменовало собой смену страхового принципа на принцип неблагоприятного отбора, что делает любую страховую программу финансово не устойчивой. Предполагалось, что в среднем сумма средств, выделяемая на лекарства декретированным группам населения в системе бесплатного снабжения препаратами, и сумма компенсации льготникам, получившим денежную компенсацию, будут примерно одинаковыми. Однако отвергнувшие монетизацию льготники оказались теми, у кого потребность в лекарствах была выше среднего, и в условиях нерегулируемого объема выписки рецептов расходы на оплату лекарств в 2006 году превысили запланированные в бюджете в 2,2 раза.
Таким образом, результаты выполнения программы оказались неоднозначными: с одной стороны, действительное улучшение лекарственного обеспечения льготников, с другой, большие финансовые расходы, составившие свыше 177 млрд. руб. за три года, без учета размеров денежной компенсации более чем половине льготников, вышедших из системы.
Кризис предшествующих программ реформирования системы здравоохранения сыграл заметную роль в активизации приоритетного национального проекта «Здоровье», весьма затратного, но способного в сжатые сроки снять остроту накопившихся проблем путем селективного финансирования. Расходы на проект из федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов в 2006-2008 гг. составили примерно 10% совокупных расходов государства на здравоохранение. Разумеется, для глобальных реформ этих денег недостаточно, но то, что уже удалось сделать, иначе, как успех, не назовешь. Проект, ставший в последние годы
-<
14
1енеджер №5
здравоохранения ЗОЮ
Реформа здравоохранения
одновременно и средством достижения цели, и главным итогом активной государственной политики в отрасли, явился важной вехой в структурном реформировании здравоохранения.
Но, как и в любом большом деле, при реализации проекта с самого начала постоянно возникали трудности и проблемы организационного и правового характера, требовавшие незамедлительной корректировки. По существу, и сегодня по ходу осуществления мероприятий, которые уже трудно назвать приоритетным национальным проектом, продолжают формироваться и совершенствоваться механизмы его исполнения и законодательное сопровождение.
К началу реализации проекта укомплектованность амбулаторно-поликлинических учреждений, куда обращается до 80% нуждающегося в медицинской помощи населения, составляла в городах около 70%, в сельской местности — 50%. Если учесть, что более трети участковых врачей находилось в пенсионном возрасте, через 12-15 лет эти службы могли быть невосполнимо утраченными. Поэтому одним из первых и наиболее важных направлений национального проекта стало развитие первичной медицинской помощи, включающее дополнительные денежные выплаты медицинскому персоналу участковой службы за дополнительные объемы работы.
Возрастной ценз специалистов первичного звена — весьма болезненный и актуальный вопрос, поскольку считается, что именно высокий средний возраст врачей первичного звена обусловливает низкую эффективность профессиональной переподготовки. Ориентируясь на общероссийские показатели (молодые врачи/врачи пенсионного возраста — 7 и 22%, соответственно), следует признать, что решить эту проблему пока не удалось.
Расчеты показывают, что при существующих нормативах численности обслуживаемого населения для терапевтических и педиат-
рических участков (1700 и 800 человек, соответственно) участковыми терапевтом и педиатром должно проводиться, соответственно, 7234 и 6689 амбулаторных приемов и посещений на дому в год. Естественно, что при такой нагрузке все регламентированные обязанности врача не могут выполняться в полном объеме и с надлежащим качеством. Для их выполнения потребуется увеличение продолжительности рабочего дня до 10 часов, что противоречит Трудовому кодексу, а реальная численность обслуживаемого населения на терапевтическом и педиатрическом участках должна быть не более 1100 и 530 человек, соответственно.
Анкетирование и хронометраж деятельности врачей амбулаторно-поликлинического звена, проведенные нами в столичном регионе, показали, что ежедневно в среднем 44% времени, отпущенного на проведение лечебно-диагностических процедур, тратится на заполнение многочисленных учетно-отчетных форм — от 25 до 60 и более, что зависит от степени загруженности врачей при проведении профилактических осмотров, дополнительной диспансеризации, других мероприятий. У ряда специалистов (к примеру, у рентгенологов, инфекционистов) эти показатели могут возрастать до 50-70% и даже 90%, сводя лечебно-диагностические действия врача к формальному порядку, что случается из-за отсутствия жестко регламентированных нормативов времени приема пациентов и их вольной трактовки, чаще в сторону сокращения, некоторыми руководителями поликлиник. Градиент нормативного времени у врачей-специалистов в московских поликлиниках достигает 214%. Надо понимать, что отмеченные нормативы оказываются для врачей амбулаторно-поликлинического звена своеобразной экономической «удавкой» в руках таких руководителей, и их стандартизация подлежит немедленному решению.
Следует отметить и то, что в последние годы возросли наукоемкость и технологич-
№5
гою
Менедже1
Реформа здравоохранения
ность лечебно-диагностического процесса, и нормативы времени приема пациентов с его усложнением, безусловно, должны пересматриваться. Можно ли, к примеру, врачу-оф-тальмологу при стандартном обследовании парного органа на пяти технически сложных аппаратах и необходимости принятия ответственного, порой определяющего не только здоровье, но и жизнь больного, решения уложиться в отведенные по нормативу 7 минут?
С устаревшими штатными нормативами в определенной мере связан и дефицит узких специалистов в амбулаторно-поликлинической службе, в частности, неврологов, урологов, эндокринологов и др. Но все же гораздо большее влияние на нехватку узкопрофильных врачей оказывает отсутствие материальных стимулов.
Одним из наиболее ярких примеров изменения целей и задач проекта «Здоровье» в ходе его реализации является дополнительная диспансеризация населения.
Конкретная задача, которая ставилась перед отраслью: провести в течение двух лет объективные медицинские осмотры части работающего населения для оценки состояния здоровья и дальнейшего моделирования, так как с 80-х годов прошлого столетия не проводились такие исследования, и органы управления здравоохранением пользовались при определении приоритетных задач развития и вложения ресурсов устаревшими данными советского периода. После 2-летней работы, в ходе которой перед участковой службой после повышения зарплаты ставились и дополнительные задачи по диспансеризации, планировалось проанализировать результаты и выдать работодателям свежие рекомендации по оздоровлению и модели первичной профилактики заболеваний у работающих. Поэтому и были выбраны «управляемые» категории «бюджетников»: учителя, врачи, воспитатели и т.д. Никто не планировал проводить всеобщую диспансеризацию, отрицательные опыты с которой в нашей стране уже проводились, но именно
этот вариант в дальнейшем как способ заработать дополнительные средства был «понят» и принят отраслью.
В результате к числу наиболее острых проблем в этой части можно отнести ухудшение доступности медицинской помощи из-за отвлечения специалистов на диспансеризацию, как правило, проводящуюся в служебное время в ущерб обслуживанию остального населения. Смешение этих потоков пациентов в поликлиниках породило и другие серьезные вопросы, ставящие под сомнение саму идею продолжения диспансеризации: готова ли система здравоохранения к проведению дальнейших мероприятий по диагностике, профилактике и лечению заболеваний, выявленных в ходе диспансеризации? Как решить проблему больших очередей в поликлиниках, особенно там, где есть кадровый дефицит? Готовы ли поликлиники к приему все возрастающего потока пациентов, в частности, к его перераспределению из стационаров, что является одной из основополагающих идей предыдущих реформ и приоритетного национального проекта? К этому разряду проблем следует отнести и трудности межведомственного взаимодействия, и отсутствие правовых механизмов их разрешения.
Есть и другая группа проблем — финансовая. Во-первых, низкие тарифы на проведение диспансеризации не возмещают в полном объеме расходы лечебно-профилактических учреждений, особенно тех, где введены региональные надбавки к заработной плате медицинских работников, к примеру, как в г. Москве. Во-вторых, в действующих нормативно-правовых актах не регламентирован порядок расходования средств на оплату труда и на приобретение расходных материалов, а также не определен источник покрытия дополнительных расходов учреждений здравоохранения, связанных с увеличением размера среднего заработка работника.
К важным и принципиальным финансовым проблемам специалисты относят то, что
-<
1енеджер №5
здравоохранения ЗОЮ
16
Реформа здравоохранения
дополнительные медицинские осмотры работников негосударственных и немуниципальных организаций, а также занятых на работах с вредными и/или опасными производственными факторами оплачиваются за счет бюджета, тогда как законодательно они должны осуществляться в виде профилактических осмотров за счет средств работодателя. По сути, в итоге изменения задач проекта государство самостоятельно возложило на себя бремя финансовых обязанностей работодателей, хотя изначально в рамках проекта «Здоровье» планировалось заботу о здоровье работающих граждан возложить как раз на работодателей и самих граждан.
Есть и другие трудности выполнения национального проекта. Несмотря на субвенции, за три года реального притока медицинских кадров так и не произошло — дефицит врачебных кадров в разных регионах страны достигает 40-50%. В этой связи нельзя не отметить весьма низкую оплату труда медицинских работников вообще и врачей, в частности. Кстати заметить, что в общей структуре врачебных кадров страны участковые врачи составляют всего 3-5%. Кадровая же проблема относится к разряду ключевых, и то, что сегодня после получения медицинского образования более половины молодых врачей уходит из профессии, а через пять лет только 25-30% из них остаются работать в практическом здравоохранении, должно стать предметом самого пристального внимания.
Есть проблемные вопросы о дополнительной иммунизации населения, связанные с отсутствием четкой системы планирования численности населения, подлежащего вакцинации; перебоями в поставках медицинских иммунобиологических препаратов; поставкой некоторых вакцин в высокодозной расфасовке, из-за чего используется только ее часть, а другая утилизируется.
Уже много раз обсуждался вопрос о доступности, порядке и условиях оказания
высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), потребность в которой очень велика. Однако ресурсы как федеральных, так и целого ряда региональных и муниципальных учреждений здравоохранения используются явно недостаточно. Отсутствуют стимулы к выполнению особо сложных операций, в первую очередь материальные. При полной заинтересованности всех участников получения-оказания ВМП система документооборота между территориальными органами управления здравоохранением и специализированными медицинскими учреждениями весьма усложнена и забюрократизирована.
Есть немало и других серьезных вопросов, связанных с недофинансированием части высокозатратных медицинских технологий и дорогостоящих расходных материалов, несовершенной организацией ВМП, необходимостью формирования адекватной нормативно-правовой базы. Но учитывая большое внимание в последнее время к данному вопросу, можно надеяться, что в самом скором времени проблемы организации ВМП будут разрешены.
Много писалось в критическом плане относительно поставок лечебно-диагностического оборудования и автомобилей скорой медицинской помощи в рамках Проекта. На наш взгляд, в целом, несмотря на отдельные недостатки и недоработки, нельзя не оценить тот гигантский прорыв в переоснащении и укреплении материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений. И следующий позитивный шаг в развитии ресурсной базы первичного звена видится в их эффективном использовании.
Следует отметить и одно из самых удачных в плане результативности решений Проекта — введение с начала 2006 года программы родовых сертификатов, нацеленной на охрану здоровья женщин и детей, создание конкурентной среды на рынке медицинских услуг и внедрение экономических стимулов для повышения качества медицинской помощи. Программа эта, по сути, явилась
№5
гою
Менедже1
Реформа здравоохранения
прообразом эффективно действующего медицинского страхования и была запланирована как отработка механизма «монетизации медицинских услуг» на примере более-менее физиологического процесса, в котором возможно финансово задействовать главного субъекта работы здравоохранения — пациента и эту модель следует считать вполне реальной для использования в ходе дальнейшей реформы. Гражданин может получить «сертификат» на весь пакет медицинских услуг, кроме, например, «скорой медицинской» и высокотехнологичной медицинской помощи, и выбирать лечебное учреждение, страховую организацию и врача самостоятельно.
Текущие итоги реализации национального проекта «Здоровье» отчетливо показали, что эффективность функционирования отрасли в короткие сроки может быть обеспечена за счет концентрации ресурсов на приоритетных направлениях.
В продолжение модернизации отрасли и системы ОМС и как противодействие росту региональной дифференциации в доступности медицинской помощи летом 2007 года в 19 регионах страны был начат федеральный «пилотный» проект, предусматривающий переход к одноканальному финансированию медицинских учреждений через систему ОМС, внедрение новых финансовых механизмов и форм оплаты труда, ориентированных на объем и качество медицинской помощи. До этого был проведен большой труд по разработке более 600 стандартов оказания медицинской помощи, из них 128 стандартов специализированной помощи и 80 стандартов амбулаторно-поликлинической помощи, на основе которых разрабатываются клиникоэкономические нормативы, конкретизирующие
требования федеральных стандартов и содержащие оценку стоимости оказания медицинской помощи. Нельзя недооценивать важность этой работы, являющейся не только средством управления качеством медицинской помощи, но и мерой повышения конкурентоспособности медицинских учреждений, важным инструментом защиты прав пациентов.
К сожалению, результаты довольно эффективной работы в ряде пилотных регионов не были оценены и даже не проанализированы, да и саму эту последнюю реформу двухтысячных годов следует считать приостановленной.
Оценивая состояние и пути дальнейшего развития отечественного здравоохранения, необходимо прежде всего определиться с выбором концепции «бюджетной или страховой медицины». Обе модели в разных странах при достаточном финансовом обеспечении зарекомендовали себя как эффективные и перспективные. Возможны и компромиссные варианты, хотя последний компромиссный вариант, на наш взгляд, затянулся.
Мы привыкли к тому, чтобы любые преобразования в отрасли соизмерять в первую очередь с экономической рентабельностью и источниками финансирования. Но было бы ошибочным полагать, что только недостаток финансовых средств является источником всех проблем нашей медицины, поскольку серьезные недостатки имеются в организационно-управленческой стратегии, кадровой политике и законодательном обеспечении. И, конечно же, все планируемые преобразования в отрасли должны быть частью общей социально-экономической реформы и занимать центральное место среди приоритетов политики и общественного развития нашего государства.
-<
1енеджер №5
здравоохранения ЗОЮ
18
