CC BY
11
УДК 618.3-06 ББК 51.14
ИТОГИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ОТ МАТЕРИ РЕБЁНКУ НА ПРИМЕРЕ ОБЛАСТНОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА ГАУЗ ООКБ №2 В 2017 ГОДУ
СВИРИДОВА А.В. ФГБОУВО ОрГМУМинздрава России, Оренбург, Россия ГАУЗ ООКБ№2 Областной перинатальный центр, Оренбург, Россия e-mail: alenasolnshko@mail.ru
Аннотация
Статья посвящена вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду в Российской Федерации на примере Оренбургской области. Представлены результаты реализации государственной программы "Развития здравоохранения" в разделе предотвращения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции на примере областного перинатального центра ГАУЗ ООКБ №2 в 2017 году. Дана оценка эффективности проведенных мероприятий.
Ключевые слова: беременность, ВИЧ-инфекция, антиретровирусная химиопрофилактика.
Актуальность. "Эпидемия ВИЧ в России продолжается", - заявляет руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, академик РАН Вадим Покровский [3]. Пораженность ВИЧ на 1 января 2017 г. составляет в среднем 594,3 человека на 100 тыс. населения страны. Наиболее высокий уровень инфицирования ВИЧ в РФ наблюдается в возрастной группе от 30 до 39 лет. В условиях, когда число ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста постоянно увеличивается, проблема профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку остается сверхактуальной.
Существующие социально-экономические, медико-организационные и медико-
биологические факторы распространения ВИЧ-инфекции формируют их прямое влияние на демографическую ситуацию в РФ, определяя необходимость целенаправленных мероприятий по совершенствованию системы медицинских мер по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку
Цель исследования. 1) оценить результативность мер профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в рамках реализации основного мероприятия
"Совершенствование методов борьбы с вертикальной передачей ВИЧ-инфекции от матери к плоду" государственной подпрограммы "Охрана здоровья матери и ребенка" (далее "ОЗМР") программы "Развитие
здравоохранения Оренбургской области" на 2014-2020 годы за 12 месяцев 2017 года по данным Областного перинатального центра ГАУЗ ООКБ №2; 2) изучить особенности родовспоможения у ВИЧ-инфицированных женщин и женщин, контактных по ВИЧ с неизвестным статусом.
Материалы и методы. Обзор нормативных документов, статистический, аналитический. Проведен ретроспективный анализ 116 историй родов ВИЧ-инфицированных женщин и пациенток контактных по ВИЧ за 12 месяцев 2017 года. Критерии включения: возраст пациенток, паритет, наличие ВИЧ-инфекции, длительность заболевания ВИЧ-инфекцией и стадия заболевания, наличие и уровень вирусной нагрузки. Вычислен показатель " охват пар "мать и дитя" химиопрофилактикой ВИЧ-инфекции в соответствии с действующими стандартами" - целевой индикатор подпрограммы "ОЗМР".
Обзор литературы. Подпрограмма "Охрана здоровья матери и ребенка" Государственной программы "Развития здравоохранения" направлена на повышение доступности и качества акушерско-гинекологической и педиатрической помощи за счет эффективности функционирования системы здравоохранения в сфере материнства и детства. Целью подпрограммы, в рамках борьбы с распространением ВИЧ-инфекции, является снижение уровня вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Показателем
подпрограммы является "Охват пар "мать и дитя" химиопрофилактикой ВИЧ-инфекции в соответствии с действующими стандартами". Ожидаемое значение данного показателя к 2020 году в РФ должно составить 85,9%.
12 ноября 2013 года правительством Оренбургской области принято постановление №1042-пп "Об утверждении государственной программы " Развитие здравоохранения Оренбургской области" на 2014-2020 годы". В ходе реализации мероприятий программы в Оренбургской области показатель "Охват пар "мать-дитя" химиопрофилактикой в
соответствии с действующими стандартами" к 2020 году должен составить 99,0%.
В целях совершенствования системы профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в период 2014-2018 гг. предпринимались следующие меры:
- обеспечение ВИЧ-инфицированных беременных женщин антиретровирусными препаратами;
- информирование ВИЧ-инфицированных беременных женщин о средствах и методах химиопрофилактики во время беременности, в родах и послеродовом периоде с целью повышения их ответственности за свое здоровье и здоровье будущего ребенка;
- индивидуальный подбор наиболее эффективных препаратов и схем химиопрофилактики ВИЧ-инфекции;
- предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку при грудном вскармливании;
- ежемесячный мониторинг результатов проведения химиопрофилактики в период беременности, в родах и новорожденному [4].
ВИЧ-инфицированным беременным
женщинам предоставляется консультативная помощь в решении социальных, психологических, юридических,
педагогических и реабилитационных вопросов на всех этапах развития заболевания [5].
В отсутствии профилактических
мероприятий во время беременности в 5-10% случаев вирус передается от матери плоду. Интранатальная передача осуществляется в 15% случаев. Во время кормления грудью вирус проникает в организм ребенка в 5-15% случаев. Риск инфицирования при соблюдении всех этапов профилактики минимален - <2% [1]. Таким образом, необходимо соблюдение всех рекомендуемых мер профилактики передачи ВИЧ. Резервом в снижении частоты
вертикальной передачи ВИЧ-инфекции является продолжение активной работы с группой социально дезадаптированных ВИЧ-инфицированных беременных и уменьшение влияния "человеческого фактора" на проведение химиопрофилактики.
Дородовая помощь ВИЧ-инфицированным женщинам и женщинам с неизвестным ВИЧ-статусом включает обязательное
консультирование и тестирование в рамках исполнения приказа Министерства
здравоохранения РФ от 1.11.2012 г. №572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных
технологий)". Тщательное дородовое наблюдение за ВИЧ-положительной беременной определяется степенью риска неблагоприятного перинатального исхода. В связи с риском инфицирования плода следует, по возможности, избегать инвазивных диагностических процедур, таких как взятие проб ворсин хориона, амниоцентез или кордоцентез. Для ВИЧ-инфицированных женщин максимально важным является своевременная диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путем, инфекций мочевыводящих путей и рецидивирующего кандидозного кольпита как факторов риска тяжелых осложнений беременности и родов.
Основным надежным методом профилактики передачи ВИЧ является назначение антиретровирусных препаратов беременным с 13-14 недель беременности.
В соответствии с клиническим протоколом предусматривается назначение всем ВИЧ-инфицированным беременным
химиопрофилактики по одной из предложенных схем: Зидовудин 0,3 г / Ламивудин 0,15 г 1 таблетка 2 раза в день; Лопинавир 0,2 г / Ритонавир 0,05 г по 3 таблетки 2 раза в день. В день родов Ламивудин 0,15 г каждые 12 часов; Лопинавир 0,2 г / Ритонавир 0,05 г по 3 таблетки каждые 12 часов [6].
Результаты исследования. В ходе проведенного анализа на базе ОПЦ за 12 месяцев 2017 года было проведено 116 родов у пациенток с установленным статусом ВИЧ-инфекция или с контактом по ВИЧ.
Распределение по возрасту: до 20 лет - 3,5% пациенток, 20-30 лет - 44,2% случаев, 30-40 лет
- 51,2%, 40 и более лет - 1,1% женщин. Первые роды были у 27,9% пациенток, повторные роды предстояли 72,1% пациенток.
С момента выявления ВИЧ-инфекции до наступления настоящей беременности прошло: до 5 лет - у 49,4% пациенток, 5-10 лет - у 22%, более 10 лет - у 28,6% женщин. Стадийность ВИЧ-инфекции распределяется следующим образом: III стадия выявлена у 64% женщин, IV А стадия у 18,6%, IV В стадия у 8,1% женщин. Контакт по ВИЧ- инфекции при неопределенном ВИЧ статусе был у 9,3% пациенток.
Согласно анализу обменных карт химиопрофилактика при беременности проводилась с первого триместра в 42,4% случаев; со второго триместра в 36,7% случаев; начата после 26 недель у 12,7% беременных; не проводилась у 4,7% пациенток в связи с категорическим отказом; 3,5% - беременные с контактом по ВИЧ и серонегативными результатами. Благодаря химиопрофилактике у 65,1% женщин к родам вирусная нагрузка составила 0 копий/мл, у 18,6% до 1000 копий/мл, и сохранилась свыше 1000 копий/мл у 16,3% обследованных.
Накопленный опыт свидетельствует о том, что профилактика способствует не только снижению перинатальной трансмиссии, но и улучшает состояние здоровья матери.
С началом регулярной родовой деятельности приказом министерства здравоохранения РФ от 19.12.2003 №606 "Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ" рекомендуется внутривенное введение зидовудина из расчёта 0,002 г (0,2 мл) на 1 кг веса женщины в течение первого часа родов, далее 0,001 г (0,1 мл) на 1 кг веса в час до момента пересечения пуповины.
В ходе исследования установлено, что химиопрофилактика во время родоразрешения в ОПЦ фактически проведена 95,64% рожениц. Должное значение данного показателя подпрограммы на 2017 год - 97,3%. Из всех рожениц 0,86% (п=1) отказались от проведения химиопрофилактики в родах, 3,5% родильниц (п=4) не получали химиопрофилактику по причине позднего поступления в стационар (в третьем и послеродовом периодах).
Согласно рекомендациям ВОЗ стоит придерживаться тактики безопасного родовспоможения, которая включает отказ от
неоправданных инвазивных акушерских манипуляций, повышающих риск
инфицирования плода. Следует избегать длительного безводного периода, поскольку передача ВИЧ от матери ребенку возрастает при безводном периоде более чем четыре часа. Не следует вскрывать плодный пузырь, если роды протекают без осложнений. Исключить родовозбуждение, родоусиление, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода. Назначение данных процедур производится по жизненным показаниям [2]. Рациональный выбор тактики родоразрешения совместно с применением антиретровирусной терапии могут существенно снизить уровень вертикальной трансмиссии ВИЧ.
Появляется все больше доказательств того, что плановое кесарево сечение может помочь предотвратить передачу ВИЧ младенцу. Роды через естественные родовые пути проводятся, если антиретровирусная профилактика или терапия эффективно снизили вирусную нагрузку.
Согласно анализу историй родов 62% родов (п=72) протекали самостоятельно.
Плановое кесарево сечение выполнено 13% (п=15) женщин, из них у 47% (п=7) показанием для проведения планового кесарева сечения стала высокая вирусная нагрузка.
Кесарево сечение в экстренном порядке выполнено у 25% (п=29) женщин с ВИЧ-инфекцией, из них в 34,48% случаев (п=10) также по причине высокой вирусной нагрузки.
Ребенку, рожденному ВИЧ-инфицированной матерью, антиретровирусные препараты вводятся в течение первых 72 часов жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком. Новорожденному препарат вводится в виде сиропа по 2 мг/кг массы тела на протяжении первых 6 недель жизни. Согласно отчету министерства здравоохранения Оренбургской области в целом на территории Оренбургской области химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к новорожденному ребенку была проведена в 99,5% случаев беременности.
Послеродовой уход за ВИЧ-инфицированными женщинами имеет ряд отличий от ведения послеродового периода у неинфицированных пациенток. Важно помнить, что ВИЧ-инфицированные более подвержены послеродовым инфекционным осложнениям, включая инфицирование мочевыводящих путей, раны после эпизиотомии и кесарева
сечения. В связи с этим необходимо информировать родильниц относительно ранних признаков инфекции. Все матери должны быть проинструктированы в отношении мер безопасного обращения и уничтожения гигиенических прокладок и других материалов со следами крови. Следует провести консультации по контрацептивным средствам и заранее принять меры к применению приемлемого метода. Кроме того, для подавления лактации и снижения риска развития инфекционно-воспалительных
заболеваний молочной железы в послеродовом периоде рекомендовано назначение
ингибиторов секреции пролактина.
Выводы. Совершенствование системы выявления заболевания, своевременное проведение химиотерапии, информирование пациенток о необходимости наблюдения у врача-инфекциониста, выбор способа родоразрешения в интересах плода, соблюдение
рекомендаций по особенностям ухода за новорожденным, запрет на грудное вскармливание должны способствовать снижению инфицирования новорожденных.
Включение данных мероприятий в стандартный набор услуг дородовой и родовой помощи позволит гарантировать благоприятный прогноз для здоровья ребенка.
Показатель " охват пар " мать и дитя" химиопрофилактикой ВИЧ-инфекции в соответствии с действующими стандартами" составил 95,7%, что превышает прогнозируемое в России к 2020 году значение 85,9%. Это свидетельствует об эффективности реализации мер Государственной программы " Развитие здравоохранения" и подпрограммы "Охрана здоровья матери и ребенка" в Оренбургской области по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку на примере перинатального центра ГАУЗ ООКБ №2.
Список литературы
1. Володин Н.Н. Проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку: клинические рекомендации / Н.Н. Володин. - М, 2015. - 70 с.
2. Обзор "ВИЧпри беременности". -ЮНЭЙДС/ВОЗ, 2009. - 45 с.
3. Покровский В.В. ВИЧ/СПИД сокращает число россиян и продолжительность их ^жизни / В.В. Покровский // Демографическое обозрение.- 2017. - Т.4. - №1. - С. 65-82.
4. Программа "Развитие здравоохранения Оренбургской области" на 2014-2020годы.
5. Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях. - ЮНЭЙДС/ВОЗ, 2007. - 68 с.
6. Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний. - М., 2017.
RESULTS OF THE IMPLEMENTATION OF THE PROGRAM OF PREVENTION OF TRANSMISSION OF HIV-INFECTION FROM MOTHER'S CHILD ON THE EXAMPLE OF THE REGIONAL PERINATAL CENTER FOR 2017*
SVIRIDOVA A.V. FSBEI HE OrSMUMOH Russia, Orenburg, Russia Regional Perinatal Center, Orenburg, Russia e-mail: alenasolnshko@mail.ru
Abstract
The article is devoted to the issues of preventing the transmission of HIV infection from mother to fetus in the Russia on the example of the Orenburg region. The results of the implementation of the state program "Healthcare Development" in the section for the prevention of vertical transmission of HIV infection are presented on the example of the regional perinatal center for 2017. Evaluation of the effectiveness of the activities carried out.
Keywords: pregnancy, HIV infection, antiretroviral chemoprophylaxis.
*
Научные руководители: Воронцова Н.А., Сенникова Ж.В.
