CC BY
117
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проблемы профилактики перинатальной передачи ВИЧ
Ющук Н.Д.1, Масляков В.В.2, Аристанбекова М.С.3
1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
2 Саратовский филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования «Медицинский университет "Реавиз"», Саратов, Россия
3 ГУЗ «Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД» Минздрава Саратовской области, Саратов, Россия
Эпидемия ВИЧ-инфекции представляет одну из важнейших медико-социальных проблем.
Цель исследования - анализ результатов проведения перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку по материалам ГУЗ «Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД» Минздрава Саратовской области.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ за период с 2015 по 2017 г. ведения беременности и тактики родовспоможения у ВИЧ-инфицированных женщин с учетом объема химиопрофилактики (ХП).
Результаты и обсуждение. Установлено, что при трехэтапной ХП показатель вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку в 2017 г. составил менее 1,9%. На территории Саратовской области сохраняется тенденция к увеличению числа повторных родов у ВИЧ-инфицированных женщин. Проведение в полном объеме перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку - необходимое условие рождения здорового ребенка.
Ключевые слова:
ВИЧ-инфекция, беременность, роды, осложнения, химиопрофилактика
Для цитирования: Ющук Н.Д., Масляков В.В., Аристанбекова М.С. Проблемы профилактики перинатальной передачи ВИЧ // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 1. С. 47-51. 10.24411/2305-3496-2019-11006. Статья поступила в редакцию 25.10.2018. Принята в печать 24.12.2018.
Problems of prevention of perinatal HIV transmission
Yushchuk N.D.1, Maslyakov V.V.2, 1 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Aristanbekova M.S.3 Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation,
Moscow, Russia
2 Medical University "Reaviz", Saratov branch, Saratov, Russia
3 Saratov Regional Center of Prevention and Fight About AIDS, Saratov, Russia
The HIV epidemic is one of the most important medical and social problems.
The aim of the study is to analyze the results of perinatal prevention of mother - to-child transmission of HIV according to the materials of the Saratov regional AIDS center.
Material and methods. A retrospective analysis for the period from 2015 to 2017 of pregnancy management and obstetric tactics in HIV-infected women, taking into account the volume of chemoprophylaxis (CP).
Results and discussion. It was found that with three-stage CP, the rate of vertical transmission of HIV from mother to child in 2017 was less than 1.9%. On the territory of the Saratov region there is a tendency to increase the number of re-births in HIV-infected women. Full perinatal prevention of mother - to-child transmission of HIV is a necessary condition for the birth of a healthy child.
Keywords:
HIV infection, pregnancy, childbirth, complications, chemoprophylaxis
For citation: Yushchuk N.D., Maslyakov V.V., Aristanbekova M.S. Problems of prevention of perinatal HIV transmission. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (1): 47-51. doi: 10.24411/23053496-2019-11006. (in Russian) Received 25.10.2018. Accepted 24.12.2018.
Эпидемия ВИЧ-инфекции считается самой разрушительной в мире и представляет одну из важнейших медико-социальных проблем. Существуют особенности и отличия течения инфекции, вызванной ВИЧ, в разных регионах и странах [1]. По темпу роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией Россия занимает 3-е место после ЮАР и Нигерии. В 2017 г. в России выявлено 104 402 новых случая ВИЧ-инфекции (показатель заболеваемости составил 71,1 на 100 тыс. населения). Пораженность ВИЧ-инфекцией на 31.12.2017 - 643,0 на 100 тыс. населения. По показателю пораженности (110,3 на 100 тыс. населения) среди субъектов РФ Саратовская область занимает 29-е место. Рост числа зараженных и прогрессирующая феминизация данного заболевания (соотношение ВИЧ-позитивных женщин и мужчин на 01.01.2017 составляло 1:1,75) определяет чрезвычайную актуальность изучения течения беременности, родов и состояния новорожденных от ВИЧ-инфицированных женщин [2]. Многим из них предстоит материнство, а наличие ВИЧ-инфекции у беременных представляет значительную
%
35 -| 30252015105-
0-
29
33
25
20
11
2015
2016 Годы
2017
- Половой путь передачи
Немедицинское использование шприцев
Рис. 1. Динамика полового и парентерального путей передачи ВИЧ-инфекции у беременных с преждевременным родоразрешением
угрозу для здоровья будущих поколений. Установлено, что риск передачи ВИЧ от матерей детям без проведения профилактических мероприятий составляет 20-40%, причем около 30-35% случаев передачи вируса плоду происходит во время беременности, 60-75% - во время родов [3]. Рост числа людей, зараженных ВИЧ-инфекцией, и увеличение доли женщин среди них, а также ежегодный рост числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин определяют актуальность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. На 01.01.2018 в России зарегистрировано более 1 млн ВИЧ-инфицированных, из них женщин - 36,9%. С 2002 г. среди инфицированных ВИЧ женщин большинство заразились половым путем передачи возбудителя [4]. В качестве профилактических мероприятий важны своевременная диагностика ВИЧ-инфекции и выявление факторов риска заражения ВИЧ у беременных, химиопрофилактика, проводимая с помощью антиретровирусных препаратов (АРВП) женщине и ребенку, адекватная тактика ведения беременности и родов, а также ведение ребенка в первые полтора года жизни, включающее отказ от грудного вскармливания.
Цель исследования - анализ результатов проведения перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку по материалам ГУЗ «Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД» Минздрава Саратовской области.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ за период с 2015 по 2017 г. ведения беременности и тактики родовспоможения у ВИЧ-инфицированных женщин с учетом объема химио-профилактики (ХП). Анализу подвергнуты учетно-отчетные формы ГУЗ «Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД» Минздрава Саратовской области.
Полученные результаты обработаны статистически с расчетом экстенсивных показателей.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного эпидемиологического анализа было установлено, что в Саратовской области в течение последних 3 лет (2015-2017) отмечается незначительное увеличение количества вновь зарегистрированных ВИЧ-инфицированных. Если в 2015 г. это число составляло 1454 человека, то в 2016 г. - 1459, а в 2017 г. - уже 1462 па-
4
циента (рост на 0,5%). При этом продолжается феминизация эпидемии ВИЧ-инфекции. По данным, представленным на 2017 г., ВИЧ-позитивные женщины составили 1/3 от общего числа ВИЧ-инфицированных в области - 38,6%, что несколько ниже по сравнению с Российской Федерацией -36,9%. Необходимо отметить, что в структуре путей передачи ВИЧ у беременных превалирует половой путь, но отмечена тенденция к возрастанию доли парентерального пути передачи (рис. 1). Следует уточнить, что эти данные относятся к женщинам с преждевременным родоразрешением, инфицирование которых произошло во время беременности или непосредственно перед ней.
С 2015 по 2017 г. отмечена тенденция к некоторому снижению числа беременностей у женщин с ВИЧ-инфекцией. Если в 2015 г. их было 598, в 2016 г. - 579, то в 2017 г. -557. При этом отмечен рост числа преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин: в 2015 г. - 33 (13,6%), в 2016 г. - 36 (13,0%), а в 2017 г. - 53 (19,9%) (рис. 2).
Половина (57%) ВИЧ-инфицированных женщин находились в возрасте от 20 до 30 лет. При этом следует отметить, что сохраняется тенденция к росту числа инфицирования женщин активного репродуктивного возраста 20-40 лет с увеличением числа преждевременных родов. Проведенный анализ показал, что наибольшее число родов у ВИЧ-инфицированных женщин зарегистрировано в сроки 35-37 нед (табл. 1).
Наибольшее число родов отмечено у женщин на стадии 3 и 4А ВИЧ-инфекции (в 2015 г. - 78,7 и 21,2%; в 2017 г. -67,9 и 30,2% соответственно). В последние годы наблюдается тенденция к росту числа преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин с продвинутыми стадиями, в частности на стадии 4А, 4Б. В стадии 4В ВИЧ-инфекции случаев преждевременных родов не отмечено.
В связи с проводимой в стране демографической политикой, а также внедрением в практику программ перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку наблю-
я
300
250
200
150
100
50
2015
2016 Годы
2017
■ Срочные роды ■ Преждевременные роды
Рис. 2. Количество срочных и преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин за 2015-2017 гг.
дается рост числа повторных родов у ВИЧ-инфицированных женщин. В 2017 г. зафиксированы случаи 4-х, 5-х, 6-х родов у ВИЧ-позитивных женщин, родивших преждевременно. Полученные данные представлены в табл. 2.
ХП передачи ВИЧ от матери ребенку осуществляется путем назначения антиретровирусной терапии женщине в период беременности и родов, а также новорожденному. АРВП, назначаемые беременной, подавляют размножение ВИЧ, что приводит к уменьшению (а в идеале - до неопределяемого уровня) его концентрации в крови. В результате «контагиозность» крови падает, и риск попадания вируса в организм плода во время беременности и родов существенно снижается. Кроме того, противовирусные препараты могут проникать через плацентарный барьер в организм ребенка и обеспечивать защиту от заражения. Антиретро-
Таблица 1. Распределение количества преждевременных родов с учетом срока беременности
Срок Количество преждевременных родов
беременности, 2015 г. (п =33) 2016 г. (п: =31) 2017 г. (п =53)
нед абс. % абс. % абс. %
22-26 1 3,0 - - 2 3,8
27-30 4 12,1 5 13,9 7 13,2
31-34 13 39,4 14 38,9 21 39,6
35-37 15 45,5 17 47,2 23 43,4
Таблица 2. Динамика повторных родов у ВИЧ-инфицированных женщин
Роды по счету | Число повторных родов у ВИЧ-инфицированных женщин |
2015 г. 2016 г. 2017 г.
абс. 1 % абс. 1 % абс. 1 %
1-е 16 48,5 15 48,3 13 24,5
2-е 12 36,4 12 38,7 22 41,5
3-и 5 15,1 8 25,8 13 24,5
4-е 1 3,2 3 5,7
5-е - - - - 1 1,9
6-е
1,9
0
Таблица 3. Уровень СР4+-клеток перед родами у ВИЧ-инфицированных женщин, получавших химиопрофилактику
Показатель СЭ4+ - клеток | Число ВИЧ-инфицированных беременных, получавших химиопрофилактику |
перед родами 2015 г. (п=33) 2016 г. (п =31) 2017 г. (п=53)
1 абс. 1 % абс. 1 % абс. 1 %
Неизвестный уровень 4 12,1 2 6,5 4 7,5
Менее 200 клеток/мл 1 3,0 3 9,7 8 II 15,0
200-500 клеток/мл 13 39,4 20 64,5 19 35,8
Более 500 клеток/мл 15 45,5 11 35,3 22 || 41,5
вирусная терапия (АРВТ) с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку показана всем беременным ВИЧ-инфицированным, независимо от клинических проявлений, вирусной нагрузки (концентрации РНК ВИЧ) и количества С04+-лимфоцитов. Сроки начала проведения ХП определены с 13-й недели в соответствии с клиническим протоколом от 2015 г. «Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку» [5].
При ВИЧ-инфекции поражение иммунной системы носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета. Поскольку активная репликация ВИЧ происходит в интенсивно делящихся Сй4+-лимфоцитах, иммунная активация приводит к прогрессированию ВИЧ-инфекции, индуцирует апоптоз и гибель Сй4+-клеток. Перед родами у всех беременных определяли иммунный статус (абсолютное и процентное содержание Сй4+-клеток) как критерий оценки эффективности проведенной ХП в дородовом периоде (табл. 3).
Известно, что наиболее важным фактором, влияющим на вероятность передачи ВИЧ от матери плоду и ребенку, является уровень вирусной нагрузки (ВН) во время беременности и родов, поэтому важно достичь ее неопределяемого уровня как можно раньше. Это особенно важно в случае преждевременных родов. ВИЧ-инфицированные женщины, у которых перед родами определен уровень ВН >1000 копий/мл, составляют группу риска по рождению детей с ВИЧ-инфекцией.
Распределение ВИЧ-инфицированных женщин по вирусной нагрузке перед родами представлено в табл. 4.
Согласно существующим рекомендациям, протоколам и стандартам медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным определен регламентированный объем лечебно-диагностической помощи. В 2015 г. трехэтапную ХП получили 24 (72,7%) беременных, в 2016 г. - 28 (90,3%),
а в 2017 г. - 41 (77,4%). Следует отметить, что уменьшение числа ВИЧ-инфицированных беременных, получивших трех-этапную ХП, было связано с рядом причин. Не состояли на учете в женской консультации по беременности 5 женщин, в 4 случаях произошла антенатальная гибель плода, у 3 беременных была отслойка плаценты и у 1 ВИЧ-инфицированной беременной диагностировано токсическое поражение печени. Это потребовало отмены АРВТ по медицинским показаниям. В 2 случаях - стремительные роды, в связи с чем не была проведена ХП в родах.
Тактику ведения ВИЧ-инфицированных беременных определяют с учетом ВН и иммунного статуса перед родами. Родоразрешение через естественные родовые пути может быть рекомендовано женщинам, получающим АРВТ во время беременности, если вирусная нагрузка перед родами менее 1000 копий/мл. Для женщин, не получающих АРВТ в период беременности, крайне нежелательна продолжительность безводного периода более 4-6 ч, так как риск инфицирования ребенка ВИЧ увеличивается.
Количество родоразрешений путем выполнения кесарева сечения увеличивается, что связано с ростом числа ВИЧ-инфицированных беременных, у которых до родов ВН была более 10 000 копий/мл. Если в 2015 г. кесарево сечение было выполнено 10 (30,3%) роженицам, в 2016 г. этот показатель снизился до 7 (22,6%), а в 2017 г. увеличился до 27 (50,9%) случаев. Из представленных данных следует, что в 2017 г. каждая 2-я женщина, родившая преждевременно, была родоразрешена путем кесарева сечения, а это можно рассматривать как профилактику инфицирования ВИЧ новорожденного.
Мероприятия, проводимые на 3 этапах профилактики перинатального заражения ВИЧ (во время беременности, родов и в период новорожденности), должны быть выполнены в полном объеме. Преждевременные роды - условие неполного соблюдения схемы трехэтапной ХП, что увеличивает риск рождения ВИЧ-инфицированного ребенка.
Таблица 4. Распределение ВИЧ-инфицированных женщин по уровню вирусной нагрузки, определенной перед родами
Показатель вирусной нагрузки | Распределение числа ВИЧ-инфицированных беременных |
перед родами, копий/мл 2015 г. 2016 г. 2017 г.
Неизвестный уровень 4 2 4
Менее 20 8 7 12
21-100 2 2 6
101-500 5 8 10
501-1 000 2 2 3
1001-10 000 6 4 6
Более 10 000 6 6 12
Проведение трехэтапной ХП позволило достичь низкого показателя вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку -<1,9% в 2017 г. В то же время на территории Саратовской области сохраняется тенденция к увеличению числа повторных родов у ВИЧ-инфицированных женщин, которые будут нуждаться в АРВТ.
Таким образом, проведение в полном объеме перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку -необходимое условие рождения здорового ребенка.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Ющук Николай Дмитриевич (Yushchuk Nikolay D.) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-1928-4747
Масляков Владимир Владимирович (Maslyakov Vladimir V.) - доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе частного учреждения образовательной организации высшего образования «Саратовский медицинский университет "Реавиз"», Саратов, Россия E-mail: [email protected]
Аристанбекова Майра Садыковна (Aristanbekova Mayra S.) - кандидат медицинских наук, врач государственного учреждения здравоохранения ГУЗ «Саратовский областной центр профилактики и борьбы со СПИД» Минздрава Саратовской области, Саратов, Россия E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Онищенко Г.Г. ВИЧ-инфекция - проблема человечества // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2009. Т. 1, № 1. С. 5-9.
2. Пересада О.А., Косинская Л.Ф., Тимошенко Т.И., Солонко И.И. Ведение беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин // Мед. новости. 2011. № 2. С. 6-17.
3. Сергиенко Е.Н. Перинатальная ВИЧ-инфекция: факторы риска и ранние признаки // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции : материалы международной конференции. СПб., 2016. С. 160-162.
4. Сотскова В.А., Шульдяков А.А., Колоколов О.В., Абрамян Т.Л. и др. Основные характеристики эпидемии ВИЧ-инфекции на территории
Саратовской области // Соврем. пробл. науки и образования. 2017. № 5. ИИр://зс1епсе-ес1иса1:юп.ги/ги/аг1:1с!е/у1е\«?1с1=26761. (дата обращения: 25.09.2018)
5. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку» Минздрава России, письмо от 03.06.2015 № 15-4/10/2-2661.
REFERENCES
1. Onishchenko G.G. HIV infection - a problem of mankind. VICH in-fektsiya i immunosupressii [HIV Infection and Immunosuppression]. 2009; 1 (1): 5-9. (in Russian)
2. Peresada L.A., Kosinskaya L., Timoshenko T.I., Solonko I. management of pregnancy and delivery in HIV-infected women. Meditsinskie no-vosti [Medical News]. 2011; (2): 6-17. (in Russian)
3. Sergienko E.N. Perinatal HIV infection: risk factors and early signs. In: Topical Issues of HIV Infection: Proceedings of the International Conference. Saint Petersburg, 2016: 160-2. (in Russian)
4. Sotskova V.A., Shuldyakov A.A., Kolokolov O.V., Abramyan T.L., et al. Main characteristics of HIV epidemic in the territory of the Saratov region. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2017; (5). URL: http://science-education.ru/ru/article/ view?id=26761. (date of access September 25, 2018) (in Russian)
5. Clinical recommendations (treatment Protocol) «Use of antiretroviral drugs in a package of measures aimed at preventing mother-to-child transmission of HIV» Ministry of Health of the Russian Federation, letter dated 3 June 2015 N 15-4/10/2-2661. (in Russian)
