CC BY
14ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Нормаматов Б.П.1, Хамдамов И.Б.2
1Нормаматов Бахриддин Пирмаматович - соискатель, кафедра хирургических болезней № 2;
Самаркандский государственный медицинский университет, г. Самарканд;
2Хамдамов Илхом Бахтиёрович - ассистент. кафедра факультетской и госпитальной хирургии, Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: несмотря на динамичное развитие методов искусственной поддержки нарушенной функции печени при тяжелой эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности, результаты их применения остаются тревожными. Данное обстоятельство является важным аргументом для дальнейшего, углубленного изучения причин развития столь трудно коррегируемой патологии, сопровождающейся высокой летальностью.
Ключевые слова: гнойный холангит, билиарный сепсис, осложнения, желтуха.
Ретроспектива научно-исследовательских работ в области компенсации функциональной недостаточности органов и систем, предназначенных для инактивация и выведения продуктов метаболизма из организма, позволяет выделить основные направления, обеспечивающие временную замену их функции. К ним относятся: замещение крови путем обменных гемотрансфузий с помощью АИК - total Body Washout, замещение отдельных компонентов крови - плазмоферез и лимфоцитоплазмоферез: выведение токсинов через естественные или искусственные полупроницаемые мембраны - перитонеальный диализ и гемодиализ, а также экстракорпоральную перфузию крови через изолированную гомологичную трупную печень или печень животного [5, 7, 14, 20]. Рассматривая в качестве примера искусственную почку, можно проследить тенденцию к применению её для долгосрочного лечения больных не только с острой, но и с хронической почечной и печеночной недостаточностью [10, 19].
Впервые P. Teschan et al (1952) предложили гемодиализ для лечения печеночной недостаточности. Экспериментальное обоснование этого предложения было сделано J. Kiley et al (1956), использовавшими гемодиализ для извлечения аммония из крови собак о портокавальным шунтом. Дальнейшие исследования этих же авторов впервые в клинической практике обнаружили восстановление сознания и снижение уровня аммиака у больных о печеночной коме [12, 23].
Гемодиализ применялся в лечении терминальной стадии печеночной недостаточности у больных с вирусным гепатитом и циррозом печени. В первом случае из 4 больных выжил только один, а во втором у всех умерших не было даже кратковременного улучшения [4, 8, 24]. Столь неудовлетворительные результаты L. Henderson et al (1973) объясняют тем, что токсины, ответственные за развитие печеночной комы в силу своего молекулярного веса не проникают через мембраны диализатора. Новые перспективы в этой связи открыло усовершенствование искусственной почки. Так, предложенная P. Opolon et al (1976) полиакрилнитриловая мембраны гемодиализатора. Новые перспективы в этой связи открыло усовершенствование искусственной почки. Так, предложенная P. Opolon et al (1976) полиакрилнитриловая мембрана гемодиализатора обеспечивала диффузию веществ молекулярным весом до 15000. Используя новое предложение в качестве искусственной поддержки печени при лечении 24 больных с терминальной стадией печеночной недостаточности D. Silk et al (1977), наблюдали выздоровление в 33% случаев. B. Berk et al (197б) приводят сообщение о 25 случаях лечения больных аналогичным методом, причем выздоровление наступило у 5 больных. Это незначительное число наблюдений не дает возможности объективно оценить результаты применения гемодиализа при печеночной недостаточности [1, 5, 16, 22].
Перитональный диализ, осуществляемый через естественную биологическую мембрану - брюшину, достигается постоянным промыванием брюшной полости [12, 19]. По данным Е.А. Лужникова с соавт. (1977) этот метод не обладает высокой детоксикационной способностью организма и в 2-3 раза по эффективности уступает гемодиализу [20, 23].
Исследования по применению клеток аллогенной печени были начаты F. Sorrentino (1956), впервые продемонстрировавшим детоксицирующую способность гомогенатов бычьей печени в опытах in vitro. Одновременно S. Kimoto (1956) в эксперименте, а затем в клинике использовал комплекс экстракорпоральных систем, включающих гемодиализ, ионнообменные смолы и функционирующую in situ печень здорового животного. Лечение с помощью такого "метаболического реактора" обеспечило эффективное извлечение аммония и продление жизни животных. Однако применение подобного
устройства в клинической практике не привело к ожидаемому результату [8, 17].
В серии других работ изучалась возможность замещения синтетической и экскреторной функции печени свежими или замороженными срезами паренхимы, через которые перфузировалась кровь. При этом ткань печени сохраняла метаболическую активность и обеспечивала незначительное продление жизни животных с удаленной печенью или портокавальным шунтом. Более того, устройства для поддержания срезов ткани печени в токе плазмы оказались абсолютно несовершенными: клетки фиксировались одна к другой на выходе из колонки. Этот недостаток исключило предложение Г.Е. Островерхова с соавт. (1976), разработавших способ фиксации срезов печени на пластиковых дисках. K. Matsumura (1973) использовал монослой печеночных клеток, заключенных между двумя полупроницаемыми мембранами. При этом кровь контактирует с мембраной, а диализат, удаляющий шлаки, продуцируется живыми печеночными клетками. Автору удалось показать снижение уровня билирубина и аммония в опытах на животных с печеночной недостаточностью [15].
В 1965 году B. Eiseman at а1 впервые применили перфузию гетерологической печени свиньи, собаки и обезьяны для лечения печеночной недостаточности. Через 2 года А.П. Колесов с соавт. (1967) подключили печень свиньи больным с печеночной комой. Определенный вклад в решение этой проблемы внесли Б.А. Петров с соавт. (1970), В.И. Шумаков с соавт. (1970), Г.М. Соловьев с соавт. (1972), Э.И. Гальперин с соавт. (1978), а за рубежом K. Sehwemmle et al (1971), G. Aboune et al (1976), T. Lies at all (1976). Эффект продления жизни больного с помощью этого метода достигнут не был, причина заключалась в развитии клеточной реакции отторжения или анафилактического процесса. Из 231 случая клинических наблюдений, по данным зарубежной статистики, пишут З.И. Гальперин с соавт. (1978), выздоровление наступило у 14,3% больных. В Советском Союзе эта операция произведена 56 больным с острой печеночной недостаточностью, летальность составила 87,5% (49 больных).
Несмотря на усилия исследователей использовать элементы печеночной паренхимы в качестве очищающего начала, выход белков перфузируемой ткани печени в организме больного и возникающий при этом иммунологический конфликт исключает перспективы его клинического применения [19, 23].
Уникальная композиция артериовенозных коммуникаций и биологическая активность больного количества ретикулоэцдотелиальных клеток селезенки побудили В.И. Шумакова с соавт. (1985, 1986, 1987) изучить сорбционную способность изолированного донорского органа в условиях подключения её к организму реципиента. Авторы провели 40 опытов на животных с экстракорпоральной перфузией ауто-, алло- и ксеногенной селезенкой. Положительные результаты позволили В.И. Шумакову с соавт. внедрить разработанную методику биогемосорбции в клиническую практику. Подключение ксеногенной (свиной) селезенки 2 больным с тяжелой эндогенной интоксикацией на почве послеоперационного перитонита и сепсиса обеспечило задержку микроорганизмов и благоприятный клинический исход. Более того, впервые была объективно установлена биологическая стимуляция фагоцитарной активности лейкоцитов реципиента факторами ксеногенной селезенки [12, 21].
Донорская кровь, несомненно, более доступна, чем перфузия гетерологичной печени или кроссциркуляция, и сопряжена с меньшими техническими сложностями. Поэтому обменное переливание крови должно быть наиболее эффективным не только за счет детоксикации, но и энергокомпенсаций плазменных факторов. C. Trey (1972) про-анализировал данные 286 больных с печеночной недостаточностью, которым было проведено обменное переливание крови. Выздоровление наступило в 20,4% случаев. Э.И. Гальперин с соавт. (1978) показали, что из 362 больных клинический эффект достигнут в 96 (26,3%) случаях.
Обменное переливание крови в безопасном для больного объеме, а именно около 3 литров, не позволяет удалить из организма даже 5-7% токсических метаболитов, так как последние обычно бывают равномерно распределены по всему объему биологической жидкости организма, составляющей в среднем 42 литра [Шуркалин Б.К., 1979]. Переливание донорской крови более 3-4 литров представляет очевидную опасность развития синдрома "гомологической крови", имеющего иммунобиологический характер реакции отторжения [10, 15].
Одним из вариантов обменного переливания крови является отмывание всего организма больного (Total Body Washout), который проводится в условиях гипотермии и искусственного кровообращения. Операция предусматривает полное удаление крови из сосудистого русла и промывание его перфузатом со снижением показателей гематокрига до 4%. Впервые "отмывание" всего организма при терминальной стадии печеночной недостаточности произвел G. Klebanof (1973). В 1977 г. Э.И. Гальперин опубликовал результаты обменного переливания крови в условиях гипотермии с применением АИК в 4 больных. Результаты неутешительны, во всех случаях отмечен летальный исход. Таким образом, быстрое обменное переливание крови не выявило очевидных преимуществ перед вышеизложенными методами лечения печеночной недостаточности.
Более эффективной в этом плане оказалась методика, позволяющая производить полное удаление плазмы больного со всеми содержащимися в ней патогенетическими субстратами без повреждения нормального гемопоэза и заменой адекватным количеством свежей донорской плазмы. Известная под
названием плазмофереза, данная методика открыла новую главу внеорганной детоксикации, получившую название гравитационной хирургии крови. Под действием сил гравитации элементы крови из-за различной плотности располагаются слоями и могут извлекаться раздельно в определенной последовательности [13, 16].
Впервые лечебный плазмоферез при токсическом гепатите применен J. Gree (1968). Об эффективности этого метода при лечении печеночной комы сообщают E. Haapanen (1972), M. Lepore et al (1972), G. Buckner et al (1974) и другие зарубежные исследователи, а Ю.М. Лопухин с соавт., в 1976 г, опубликовали результаты плазмофереза у 5 больных и подтвердили многообещающие возможности метода. В процессе этой операции самочувствие не менялось, артериальное давление, частота пульса, температура тела, содержание гемоглобина, морфологический и биохимический состав крови находились в пределах нормы [2, 16, 23]. Накопленный С.В. Рыжовым с соавт. (1984) опыт 75 лечебных плазмоферезов позволяет считать, что этот метод детоксикации наиболее перспективен в самых различных областях клинической хирургии. Дальнейшее совершенствование методов гравитационной хирургии крови обеспечило возможность применения экстракорпоральной гепарино-преципитации плазменных белков - селективного плазмафереза и лимфоцитоплазмофереза в лечении иммунокомплекснных заболеваний и синдромов [6, 9, 18, 22].
Таким образом, несмотря на динамичное развитие методов искусственной поддержки нарушенной функции печени при тяжелой эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности, результаты их применения остаются тревожными. Данное обстоятельство является важным аргументом для дальнейшего, углубленного изучения причин развития столь трудно коррегируемой патологии, сопровождающейся высокой летальностью.
Список литературы
1. Давлатов С.С. Гнойный холангит: этиология, патогенез, классификация, диагностика и особенности хирургической тактики (обзор литературы)/ / Вестник врача. Самарканд, 2012. №3. С. 45-51.
2. Давлатов С.С. Усовершенствованный способ плазмаферез в лечении холемического эндотоксикоза при гнойном холангите // Сборник тезисов Республиканской научно-практической конференции молодых ученных "XXI век - век интеллектуальной молодежи". Ташкент, 2012. С. 27.
3. Давлатов С.С. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холангитом, осложненным эндогенной интоксикацией. Завадские чтения, 2017. C. 57-62.
4. Давлатов С.С. Гибридные технологии в лечении эндотоксикоза у больных гнойным холангитом. Молодой организатор здравоохранения: сб. науч. ст. студентов и молодых учёных, посвящ. памяти проф. В.К. Сологуба / Отв. ред. И.П. Артюхов. Красноярск: тип. КрасГМУ, Версо, 2013. С. 62-67.
5. Давлатов С.С. Гибридные технологии в лечении эндотоксикоза у больных гнойным холангитом// Бюллетень Северного государственного медицинского университета, 2013. № 2. С. 19-21.
6. Исмаилов А.О., Давлатов С.С. Обоснование минилапаротомных операций при желчнокаменной болезни, осложненной гнойным холангитом // Материалы 80-ой Юбилейной Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. г. Иркутск. 22-24 апреля 2013 г. С. 421.
7. Касымов Ш.З., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Бабажанов А.С., Саидов Ш.А. Усовершенствованный метод детоксикации плазмы путем плазмафереза в лечении эндотоксикоза при гнойном холангите// Материалы Х международного симпозиума гепатологов Беларуси. Гродно. 26-27 сентября 2013. С. 65-67.
8. Курбаниязов З.Б., Бабажанов А.С., Давлатов С.С., Расулов Э.С. Усовершенствованный способ дискретного плазмафереза в лечении холемического эндотоксикоза при гнойном холангите// Материалы международного конгресса «здоровье для всех: профилактика, лечение, реабилитация». Алматы, Казахстан. 26-28 апрель, 2012. С. 214-215.
9. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Саидмуродов К.Б. Способ лечения больных холангитом после реконструктивных операций на желчных путях // Официальный бюллетень -Агентство по интеллектуальной собственности РУз. Ташкент, 2012. № 7(135). С. 13.
10. Курбаниязов З.Б., Арзиев И.А., Давлатов С.С., Рахманов К.Э. Оптимизация диагностики и лечебной тактики при ранних билиарных осложнениях после холецистэктомии (текст): Самарканд: «Tibbiyot ko'zgusi». Самарканд, 2021. 108 с.
11. Курбанов Н.А., Давлатов С.С., Набиев Б.Б., Хамдамов И.Б. Дифференцированная хирургическая тактика при синдроме Мириззи у больных с желчекаменной болезнью // Проблемы биологии и медицины, 2022. № 2. Том. 135. С. 69-73.
12. Рахманов К.Э., Давлатов С.С., Зайниев А.Ф., Бердиев У. Обоснование минилапоротомных операций при желчекаменной болезни, осложненной гнойным холангитом // Сборник научных трудов одарённых студентов и резидентов магистратуры СамМИ. 25 мая 2010 года. С. 378.
13. Хайдаров Ф.Н., Хамдамов Б.З., Газиев К.У., Хамдамов И.Б. Совершенствование хирургического лечения острого калькулёзного холецистита, осложнённого гнойным холангитом // Вопросы науки и образования. № 26(151), 2021
14. Bahodirovich N.B. et al. Assessment of behavior and biochemical parameters of blood in experimental animals under conditions of a technogenic rotating electric field // Bulletin of science and education, 2020. № 23-2 (101). P. 6-10.
15. Djalilova Z.О., Davlatov S.S. Physical activity and its impact on human health and longevity // Achievements of science and education, 2022. Р. 120-126.
16. Davlatov S.S., Alieva S.Z. Innovative and hybrid technologies in the treatment of endotoxicosis in purulent cholangitis // Materials of the scientific-practical conference with the international section "Parasitic and infectious diseases in the local pathology of the Central Asian region" Samarkand 14-15 June 2018. P. 148.
17. Davlatov S.S., Kasimov Sh.Z., Kurbaniyzov Z.B., Ismailov A.O. A modified method of plasmferesis in the treatment of patients with purulent cholangitis// Materials of the IX international scientific-practical conference "New Scientific Achievements - 2013". Bulgaria, Sofia. - 2013. Volume 17. March 17-25. P. 3033.
18. Davlatov S.S. The regeneration of plasma plasmapheresis in the treatment of patients with purulent cholangitis // Materials of the IV international (XI concluding) scientific-practical conference of young scientists Chelyabinsk, April 25. 2013. Р. 5-8.
19. Davlatov S.S., Amonov M.M., Suyarova Z.S. Complex treatment of purulent cholangitis of benign genesis by plasmapheresis// Medical Bulletin of the South of Russia, 2017. № 2. P. 60-61.
20. Davlatov S.S., Kasymov Sh.Z., Kurbaniyazov Z.B., Azimov R.R. A new method of detoxification plasma by plasmapheresis in the treatment of endotoxemia with purulent cholangitis // "The Academic Journal of Western Siberia", 2013. № 2(45). Volume 9. Р. 19-20.
21. Davlatov S.S., Kurbaniyazova M.Z, Azzamov J.A. Innovative and hybrid technologies in the treatment of endotoxicosis in purulent cholangitis // Bulletin of young scientists. №2 (1), 2018. P. 31-35.
22. Nazirov F.G., Kurbaniyazov Z.B., Davlatov S.S. Modified method of plasmapheresis in the treatment of patients with purulent cholangitis // European Sciences review Scientific journal, 2018. № 7-8. (July-August). P. 142-147.
23. Obidovna D.Z. Gender differentiation of masculine and feminine verbalization // European International Journal of Multidisciplinary Research and Management Studies, 2022. Т. 2. № 05. C. 59-65.
24. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis // International Journal of Medical and Health Research Impact Factor: RJIF 5.54. Vol. 3; Issue 11; November, 2017. P. 80-83.
