CC BY
25КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА
С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЛАЗМАФЕРЕЗА
1 2 Эгамбердиев А.А. , Шамсиев Ж.З.
1Эгамбеодиев Абдукаххор Абдукодирович - ассистент;
2Шамсиев Жасур Зафарович - студент, кафедра хирургических болезней № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: гнойный холангит и возникающий на его фоне билиарный сепсис сопровождаются накоплением в крови множества водорастворимых и белково-связанных токсинов. Анализ публикаций, посвященных применению плазмафереза при билиарном сепсисе и гнойных холангитах, свидетельствует о высокой эффективности метода и широких возможностях его использования в клинической практике. Отмечается улучшение состояния пациентов, уменьшение признаков интоксикации, подтверждаемое объективно снижением уровня билирубина крови, концентрации средних молекул, уменьшением активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.
Ключевые слова: гнойный холангит, билиарный сепсис, плазмаферез.
Введение. Поражение внепеченочных желчных протоков, вызывающее блок оттока желчи в кишечник, желчную гипертензию и холемию, приводит к эндогенной интоксикации, в основе которой лежат глубокие нарушения детоксикационной и синтетической функции печени [14]. Снижение печеночного клиренса образующихся в кишечнике веществ наряду с нарушением детоксикационной функции печени сопровождается накоплением множества водорастворимых (аммиак, фенолы, меркаптаны) и albumin-soluble токсинов (ароматические аминокислоты, свободные жирные кислоты, эндогенные бензодиазепины и ложные нейротрансмиттеры и др.) [6, 15]. Считается, что все эти вещества, накапливаясь в плазме, нарушают основные метаболические функции организма. С их действием связывают развитие печеночной энцефалопатии, отека головного мозга, комы, почечной недостаточности, отека легких, коллапса [5, 15].
Современные детоксикационные технологии. В последние годы для активного выведения токсических веществ из кровеносного русла и тканевых депо все большее распространение получили экстракорпоральные методы детоксикации организма [4, 10, 20]. Предложены внутрипортальное введение лекарственных препаратов, обменное переливание крови, плазмаферез, гемодиализ и перитонеальный диализ, лимфологические методы [4, 18]. Эффективность каждого из них обсуждается до настоящего времени, так как нередко количество осложнений при их использовании превосходит приносимую пользу. В частности, не нашли широкого применения в практике артериализация портальной крови, перекрестное кровообращение, обменное переливание крови и некоторые другие, что связано как с техническими сложностями проведения методик, так и с опасностью развития грозных осложнений [5, 11, 18]. Основная масса токсических веществ, накапливающихся в крови при печеночных дисфункциях, связана с белками плазмы крови, в частности с альбуминами, однако ряд веществ (например, аммиак, креатинин) с белками не связаны и являются водорастворимыми. Исходя из этого, метод очищения крови при печеночной недостаточности должен соответствовать следующим требованиям:
• обеспечить выведение белковосвязанных и водорастворимых токсинов;
• поддерживать в норме показатели кислотно-основного и электролитного баланса;
• сохранять эффективность процедуры при длительном ее проведении;
• вызывать минимальное количество побочных эффектов и осложнений [6, 15].
Перечисленным требованиям в полной мере соответствует метод плазмафереза,
позволяющий производить частичное или полное удаление плазмы больного со всеми содержащимися в ней патологическими ингредиентами и заменой ее адекватным количеством свежей донорской плазмы, раствором аминокислот, протеина, альбумина [1].
Плазмаферез: виды и показания. В зависимости от принципа проведения плазмаферез можно классифицировать на центрифужный (гравитационный), когда кровь под действием центробежной силы разделяется на компоненты в соответствии с их удельной массой, мембранный, когда отделение плазмы осуществляется на мембране с диаметром пор 0,2-0,8 мкм, и фильтрационно-центрифужный, при котором центробежная сила используется для повышения эффективности фильтрации плазмы. На основе плазмафереза производятся многие более сложные операции -плазмосорбция, иммуносорбция, каскадный плазмаферез, криаферез и др. [5, 16]. Плазмаферез как универсальный эфферентный метод позволяет удалять все субстраты, находящиеся в плазме, независимо от их природы (жиро-, водорастворимые), молекулярной массы (низко, средне-, крупномолекулярные и высокомолекулярные соединения), наличия и величины электростатического заряда молекул [3, 19]. Плазмаферез за исключением молекулярно-адсорбирующей рециркулирующей системы (Molecular Adsorbent Recirculating System - MARS) -единственная технология, которая способна элиминировать из организма высокомолекулярные токсины [13]. Способность плазмафереза к эффективному удалению из организма токсических метаболитов широкого спектра находит применение в терапии острых печеночных дисфункций, в качестве комплексного лечения желтух различного генеза. Как правило, метод используют при появлении признаков печеночной недостаточности, таких как желтуха, неврологические расстройства, изменения биохимических показателей (гипербилирубинемия, увеличение активности трансаминаз, гипопротеинемия, увеличение уровня мочевины и креатинина и др.), при развитии гнойных осложнений [17]. Одни из первых процедур плазмафереза в России у больных с обтурационной желтухой и печеночной недостаточностью были проведены еще в 1977 г. Ю.М. Лопухиным с сообщением о положительном результате, который заключался в эффективном выведении билирубина из крови больного, с улучшением общего состояния пациентов [9]. Ю.М. Дедерер рекомендует в качестве предоперационной подготовки у больных с обтурационной желтухой проводить 3-4 процедуры плазмафереза, что позволяет эффективно удалять из организма токсические вещества и проводить в дальнейшем оперативное вмешательство в более благоприятных условиях. А.И. Агуреевым и соавт. (1989) был применен плазмаферез у 42 больных обтурационной желтухой. Было отмечено снижение уровня билирубина крови на 15-30%, при этом эффективность плазмафереза уменьшалась при концентрации билирубина ниже 100 мкмоль/л и постепенно повышалась с возрастанием билирубинемии. После проведенных процедур пациенты чувствовали себя лучше, лабораторные данные свидетельствовали о снижении концентрации средних молекул с 0,31 до 0,24 у.е. [2]. Э.Г. Абдулаев и соавт. [1], применив плазмаферез у больных с обтурационной желтухой, отметили снижение концентрации средних молекул на 40%, билирубина -на 60%, уменьшение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы на 35-40%. Авторы рекомендуют проведение плазмафереза в дооперационном и послеоперационном периодах в качестве эффективного способа борьбы с холемической интоксикацией, острой печеночной недостаточностью и остаточным эндотоксикозом, что значительно уменьшает риск острой печеночной недостаточности и позволяет расширить объем оперативных вмешательств [1, 7]. И.М. Повжитков и соавт. (1989) представляют данные о снижении билирубина в
плазме крови при плазмаферезе в среднем на 49,2%. А.И. Лобаков и соавт. (1989) отмечают снижение концентрации прямого билирубина под воздействием плазмафереза на 21,4±2,1%. Kimata H и соавт. применив плазмаферез в эксперементе у собак с механической желтухой отметили, что плазмаферез может привести к сокращению срока желтушности и может улучшить функции печени после лечения обструктивного поражения в желчных путей [19]. При печеночной недостаточности после плазмафереза многие авторы отмечают улучшение общего состояния, уменьшение симптомов интоксикации, исчезновение явлений токсической энцефалопатии и кожного зуда [2, 7, 12]. Ввиду того, что с помощью плазмафереза возможно удаление микробных тел, токсинов, продуктов их деградации, патогенных иммунных комплексов, К.В. Лапкин и соавт. считают целесообразным использовать метод при лечении больных с механической желтухой, которая сопровождается острым воспалительным процессом в желчном пузыре либо желчных протоках, когда интоксикация обусловлена не только билирубинемией, но и гнойной инфекцией [8].
Заключение. Анализ публикаций, посвященных применению плазмафереза при печеночной недостаточности и механических желтухах, свидетельствует о высокой эффективности метода и широких возможностях его использования в клинической практике. Авторами отмечается улучшение состояния пациентов, уменьшение признаков холемической интоксикации, редукция явлений гепатоцеребральной недостаточности, подтверждаемые объективно снижением уровня билирубина крови, концентрации средних молекул, уменьшение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Применение плазмафереза при механических желтухах, обусловленных холедохолитиазом, по мнению многих авторов, имеет выраженный детоксикационный эффект, улучшающий прогноз лечения. Но наряду с этим еще имеется много вопросов, касающихся количества сеансов плазмафереза в дооперационном и послеоперационном периодах, необходимы дальнейшие исследования по повышению его эффективности за счет уменьшения объема плазмазамещения и возможности реинфузии больным очищенной плазмы. Отсюда есть все основания заключить, что эта проблема требует дальнейшего рассмотрения.
Список литературы
1. Акбаров М.М., Курбаниязов З.Б., Рахманов К.Э. Совершенствование хирургического лечения больных со «свежими» повреждениями магистральных желчных протоков // Шпитальна хiрургiя, 2014. № 4. С. 39-44.
2. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Факторы, определяющие выбор операции при «свежих» повреждениях магистральных желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии, 2009. Том 14. № 1. С. 49-56.
3. Давлатов С.С. Дифференцированный подход к лечению больных острым холангитом, осложненным билиарным сепсисом // Вюник наукових дослщжень, 2017. № 1. С. 72-76.
4. Давлатов С.С. и др. Эффективность миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом //Academy, 2017. № 7. С. 92-94.
5. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации организма в лечении больных гнойным холангитом // Журнал МедиАль, 2013. № 3 (8).
6. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации плазмы путем плазмафереза в лечении холемического эндотоксикоза // Бюллетень Северного Государственного медицинского университета, 2013. Т. 1. С. 6-7.
7. Курбаниязов З.Б. и др. Хирургическое лечение больных с синдромом Мириззи // Врач-аспирант, 2012. Т. 51. №. 2.1. С. 135-138.
8. Курбаниязов З.Б. и др. Хирургический подход к лечению больных со «свежими» повреждениями магистральных желчных протоков // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. №. 2. С. 14-15.
9. Курбаниязов З.Б. и др. Эффективность использования миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. №. 4. С. 56-57.
10. Назыров Ф.Г. и др. Повреждения магистральных желчных протоков (частота причины повреждений, классификация, диагностика и лечение) // Хирургия Узбекистана, 2011. № 4. С. 66-73.
11. Саидмурадов К.Б. и др. Хирургическое лечение больных с посттравматическими рубцовыми стриктурами магистральных желчных протоков // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 27-28.
12. Davlatov S.S. et al. Plasmopheresis in the treatment of cholemic endotoxicosis //Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. №. 1. С. 30-31.
13. Davlatov S.S. et al. A New method of detoxification plasma by plasmapheresis in the treatment of endotoxemia with purulent cholangitis // Академический журнал западной Сибири, 2013. Т. 9. № 2. С. 19-20.
14. Rakhmanov K.E. et al. The treatment of patients with major bile duct injuries //Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 33-34.
15. Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex Management Of Hepatargia // The International Journal of Artificial Organs, 2013. Т. 36. № 8. С. 548.
16. Kasimov S.Z. et al. Efficacy of modified hemosorbents user for treatment of patients with multi-organ insufficiency //Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 3. С. 44-46.
17. Kurbaniyazov Z. et al. Improvement of surgical treatment of intraoperative injuries of magistral bile ducts // Medical and Health Science Journal, 2012. Т. 10. С. 41-47.
18. Kurbaniyazov Z.B., Saidmuradov K.B., Rakhmanov K.E. Результата хiрургiчного л1кування хворих з посттравматичними рубцевими стриктурами мапстральних жовчних протошв та бшодтестивних анастомозiв // Клшчна анатомiя та оперативна хiрургiя, 2014. Т. 13. № 4.
19. Saydullayev Z.Y. et al. Evaluating the effectiveness of minimally invasive surgical treatment of patients with acute destructive cholecystitis // The First European Conference on Biology and Medical Sciences, 2014. С. 101-107.
20. Ueda J., Ueda M., Jarigi J. et al. // Therapeutic Plasmapheresis. Stuttgtart, 1985. Р. 261-277.
