CC BY
143
26. Ротькин Е.А., Крылов Ю.М., Другое А.С. Лечение вентральных грыж у больных с ожирением // Политравма, 2009. № 1.
27. Срукова А.Х., Благовестнов Д.А. Хирургия первичных срединных грыж живота (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий, 2011. Т. 18. № 1.
28. Тешаев О.Р. и др. Абдоминопластика послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением III-IV степени. // Проблемы биологии и медицины, 2011. № 3 (66). С. 124-128.
29. Унанян Д.А. Симультанные операции (история вопроса, дефиниции, классификация). // Медицинская наука Армении НАН РА т. LVI. № 1, 2016. С. 34-42.
30. Тимербулатов М.В. и др. Выбор метода хирургического лечения при пупочных грыжах // Медицинский вестник Башкортостана, 2015. Т. 10. № 6 (60).
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Эгамбердиев А.А.1, Шамсиев Ж.З.2
1Эгамбердиев Абдукаххор Абдукодирович - ассистент;
2Шамсиев Жасур Зафарович - студент, кафедра хирургических болезней № 1, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в статье представлен научный обзор патогенеза, диагностики и лечения механической желтухи. Подробно описаны миниинвазивные декомпрессия желчных путей, экстракорпоральные методы детоксикации при механической желтухе.
Ключевые слова: механическая желтуха, диагностика, билиарная декомпрессия, детоксикация, плазмаферез.
Механическая желтуха - это симтомокомплекс клинических и морфологических проявлений, развивающихся при нарушении проходимости желчных путей и прекращении поступления желчи в кишечник, встречающийся примерно в 45-50% случаев всех видов желтух [4, 11]. Нарушение оттока желчи в кишечник вызывается как доброкачественными заболеваниями, так и опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны. Непроходимость желчевыводящих путей неопухолевой этиологии диагностируется у 45-55% больных. Причиной её возникновения является: желчнокаменная болезнь - 61,3(73,6%) больных, стеноз большого дуоденального соска - 15(30%), панкреатит - 5,4(20%), рубцовое сужение внепеченочных желчевыводящих протоков - 11,8(15%), паразитарные заболевания печени - 4(6%) больных [8]. Практически все хирурги, занимающиеся проблемой диагностики и лечения заболеваний гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны считают диагностическим скрининг методом ультразвуковую эхолокацию, позволяющую достаточно полно оценить состояние желчного пузыря, печени и поджелудочной железы, а также получить определенную информацию о состоянии внутри- и внепеченочных желчных протоков. Метод отличается практически полным отсутствием противопоказаний, возможностью выполнения в любое время суток. Исследование безболезненно, сравнительно кратковременно (3-5 мин.), не требует специальной подготовки больного [19]. Информативность УЗИ при механической желтухе в зависимости от поставленных задач колеблется от 39 до 74,3% [3, 9]. Наиболее достоверную информацию о состоянии желчных протоков дают прямые методы их контрастирования [10]: ретроградная панкреатохолангиография и
чрескожно-чреспеченочная холангиография. При определении показаний к различным методам предоперационной подготовки, сроков оперативного вмешательства многие авторы ориентируются по классификации степени печеночной недостаточности [7]. Однако, следует отметить, что само понятие печеночной недостаточности ещё не получило окончательного определения, а многообразие функций печени затрудняет выбор критериев оценки ее недостаточности [20].
Современный этап в хирургии желчных путей является историческим, поскольку знаменует смену тактики [2]. Первым, а нередко и окончательным этапом лечения механической желтухи признаны эндоскопические методы желчной декомпрессии [9]. Они позволяют значительно снизить опасность послеоперационной печеночно -почечной недостаточности и тромбогеморрагических осложнений [8, 20]. Альтернативой ЭПСТ являются чреспеченочные эндобилиарные вмешательства. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия показана при наличии блока оттоку желчи или высокой стриктуре гепатикохоледоха [16]. Гепатохолангиостому выполняют под контролем УЗИ сканера или рентгентелевизионной установки стилет - катетером, что предупреждает попадание крови и желчи мимо струны проводника после удаления пункционной иглы. Осложнения ЧЧХС наблюдается в 2,9 - 6,4% случаев. Чаще всего это крово- и желчеистечение в свободную брюшную полость, гемобилия, субкапсулярные гематомы, повреждение кишечника [7]. Условием выполнения декомпрессии через желчный пузырь являются хорошая визуализация его во время лапароскопии или УЗИ, проходимость пузырного протока и наличие блока дистальнее уровня слияния пузырного протока с общим печеночным протоком [17]. Под контролем лапароскопии и УЗИ может быть выполнено чрескожно-чреспеченочное дренирование желчного пузыря или сформирование микрохолецистостомы. Пути улучшения результатов лечения механической желтухи намечаются не только за счет совершенствования технических средств оперативного пособия, но также преодолением основной причины осложнений и летальности -холемической и воспалительной интоксикации с помощью методов экстракорпоральной и интракорпоральной детоксикации. Несмотря на успехи, достигнутые в понимании патогенеза заболеваний гепатобилиарной системы, разработку новых методов диагностики, совершенствование хирургических методов лечения, летальность после операций, направленных на восстановление оттока желчи у больных с непроходимостью желчевыводящих протоков и механической желтухой, продолжает оставаться высокой - 10,6-45% [9]. Усугубляющаяся в послеоперационном периоде печеночная недостаточность является основной причиной летальных исходов. Поэтому важную роль в обеспечении благоприятного исхода оперативного лечения играет детоксикация организма в пред - и послеоперационных периодах [4]. Среди способов активной детоксикации у больных с печеночной недостаточностью, вызываемой механическими нарушениями желчеоттока, ведущее место заняли сорбционные методы, обеспечивающие непосредственное извлечение из жидких сред организма токсических веществ и патологических метаболитов [5]. Гемосорбцию начали широко использовать у больных с механической желтухой и печеночной недостаточностью с целью предоперационной дезинтоксикационной подготовки больных в комплексе со стандартной консервативной терапией [5]. На большом клиническом материале была показана эффективность гемосорбции у больных с печеночной недостаточностью на почве непроходимости желчевыводящих протоков, разработаны методики проведения гемосорбции, критерии оценки эффективности сорбционной детоксикации, аппараты для оксигенации крови во время сорбции [4]. Положительный эффект гемосорбции проявляется улучшением общего состояния больных, уменьшением или исчезновением зуда, устранялись нарушения сна, гиподинамия, явления энцефалопатии. Эти методы оказывают позитивное влияние на микроциркуляцию. Одной из важных причин, препятствующих широкому использованию метода
гемосорбции в клинической практике, являлось несовершенство имеющихся сорбентов. Наиболее широкое применение в практике нашли углеродные и углеволокнистые сорбенты, обладающие хорошей сорбционной емкостью по отношению широкого спектра метаболитов. Это же качество служит и ограничением к их применению. Поскольку одновременно с токсическими веществами из крови элиминируются и нетоксичные компоненты, в том числе и биологически активные субстанции, в том числе, белки, гормоны, ферменты, форменные элементы крови и другие, необходимые для организма вещества. Более того, многие авторы отмечали многочисленные отрицательные эффекты и осложнения после проведения сеансов гемосорбции. Отмечается снижение, иногда резкое, артериального давления, частое возникновение ознобов, гипертермические реакции, геморрагические осложнения, гипопротеинемия. [5]. Все это делает гемосорбцию мало показанной больным с выраженной гиповолемией, сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, пожилого и старческого возраста, т.е. тех, кто составляет значительный и наиболее тяжелый контингент больных с непроходимостью желчевыводящих путей и печеночной недостаточностью. Более эффективным, менее опасным и интенсивно развивающимся в последнее время методом можно считать плазмаферез. Этот способ основан на частичном или полном удалении плазмы больного со всеми содержавшимися в ней патологическими ингредиентами и заменой ее адекватным количеством свежей донорской плазмы, раствором аминокислот, протеина, альбумина [10]. Лечебное действие плазмафереза объясняется возможностью при его проведении удалять из кровеносного русла токсины, патологические иммунные комплексы, микробные тела и продукты их деградации, а также повышать активность иммунокомпетентных клеток, улучшать микроциркуляцию и деблокировать естественные механизмы «очищения» организма.
Следует отметить, что между перечисленными путями воздействия плазмафереза существует вполне определенные причино-следственные связи, возможность реализации которых создается не только благодаря эксфузии плазмы, содержащей патологические ингредиенты, но и выполнением одновременной целенаправленной инфузионно-трансфузионной программы [18]. Так однократный сеанс плазмафереза с замещением в среднем 1,5л плазмы у больных с гнойно-септическими осложнениями острого панкреатита и холецистита позволил снизить токсичность крови на 45-65% [8]. С тяжестью клинического состояния при синдроме эндотоксикоза коррелирует уровень пептидов средне молекулярной массы, содержание которых у больных при тяжелых гнойно-септических осложнениях под влиянием плазмафереза значительно уменьшалось и уже после двух сеансов процедуры стойко нормализовалось [14]. Однако, для проведения эффективного плазмафереза необходимо большое количество донорской плазмы и замещающей жидкости (реополиглюкина, желатинола, гипериммунных препаратов, альбумина, протеина), что в свою очередь повышает опасность возникновения биологической несовместимости (пирогенные реакции, ознобы, гипотония). При плазмаферезе происходит также удаление из внутренних сред организма биологически активных компонентов [11].
Обобщая имеющиеся литературные данные, можно заключить, что механическая желтуха нередкое и тяжелое заболевание, неоднородное по этиологии, но единое по патогенетическим механизмам. Зачастую сопряжено с развитием тяжелых осложнений, основной причиной которых является эндогенная интоксикация. Это обусловливает вовлечение в патологический процесс важнейших органов и систем, требующих комплексного подхода к лечению. Недостаточное внимание уделено роли и месту разных методов детоксикации в коррекции основных показателей гомеостаза, недостаточно разработаны показания к выбору метода детоксикации, не до конца изучены возможности их комплексирования, не выработана тактика комплексного использования оперативного лечения с применением миниинвазивных методов желчной декомпрессии и детоксикационной терапии.
Список литературы
1. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения // Consilium medicum, 2003. Т. 5. № 4. С. 15-17.
2. Гальперин Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения // Анналы хирургической гепатологии. 2011. Т. 16. № 3. С. 16-25.
3. Гальперин Э.И. Классификация тяжести механической желтухи // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2014. № 1. С. 5-9.
4. Давлатов С.С. Дифференцированный подход к лечению больных острым холангитом, осложненным билиарным сепсисом // Вюник наукових дослвджень, 2017. № 1. С. 72-76.
5. Давлатов С.С. и др. Эффективность миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом // Academy, 2017. № 7. С. 92-94.
6. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации организма в лечении больных гнойным холангитом // Журнал МедиАль, 2013. № 3 (8).
7. Давлатов С.С. Новый метод детоксикации плазмы путем плазмафереза в лечении холемического эндотоксикоза // Бюллетень Северного Государственного медицинского университета, 2013. Т. 1. С. 6-7.
8. Курбаниязов З.Б. и др. Хирургическое лечение больных с синдромом Мириззи // Врач-аспирант, 2012. Т. 51. № 2.1. С. 135-138.
9. Курбаниязов З.Б. и др. Хирургический подход к лечению больных со «свежими» повреждениями магистральных желчных протоков // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 2. С. 14-15.
10. Курбаниязов З.Б. и др. Эффективность использования миниинвазивных методов хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 4. С. 56-57.
11. Назыров Ф.Г. и др. Повреждения магистральных желчных протоков (частота причины повреждений, классификация, диагностика и лечение) // Хирургия Узбекистана, 2011. № 4. С. 66-73.
12. Саидмурадов К.Б. и др. Хирургическое лечение больных с посттравматическими рубцовыми стриктурами магистральных желчных протоков // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 27-28.
13. Davlatov S.S. et al. Plasmopheresis in the treatment of cholemic endotoxicosis // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 30-31.
14. Davlatov S.S. et al. A New method of detoxification plasma by plasmapheresis in the treatment of endotoxemia with purulent cholangitis //Академический журнал западной Сибири, 2013. Т. 9. № 2. С. 19-20.
15. Rakhmanov K.E. et al. The treatment of patients with major bile duct injuries // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 1. С. 33-34.
16. Kasimov S. et al. Haemosorption In Complex Management Of Hepatargia // The International Journal of Artificial Organs, 2013. Т. 36. № 8. С. 548.
17. Kasimov S.Z. et al. Efficacy of modified hemosorbents user for treatment of patients with multi-organ insufficiency // Академический журнал Западной Сибири, 2013. Т. 9. № 3. С. 44-46.
18. Kurbaniyazov Z. et al. Improvement of surgical treatment of intraoperative injuries of magistral bile ducts // Medical and Health Science Journal, 2012. Т. 10. С. 41-47.
19. Saydullayev Z.Y. et al. Evaluating the effectiveness of minimally invasive surgical treatment of patients with acute destructive cholecystitis // The First European Conference on Biology and Medical Sciences, 2014. С. 101-107.
20. Ueda J., Ueda M, Jarigi J. et al. // Therapeutic Plasmapheresis. Stuttgtart, 1985. Р. 261-277.
