CC BY
29ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА И ХОЛЕМИЧЕСКОГО
ЭНДОТОКСИКОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Нормаматов Б.П.
Соискатель
Кафедра хирургических болезней №2 Самаркандский государственный медицинский университет
Самарканд, Узбекистан Х^амдамов И.Б. Ассистент
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии Бухарский государственный медицинский институт
Бухара, Узбекистан
INNOVATIVE APPROACH IN THE TREATMENT OF PURULENT CHOLANGITIS AND CHOLEMIC ENDOTOXICOSIS (LITERATURE REVIEW)
Normamatov B.,
Applicant
Department of Surgical Diseases №2 Samarkand State Medical University Samarkand, Uzbekistan Hamdamov I.
Assistant
Department of faculty and hospital surgery Bukhara State Medical Institute Bukhara, Uzbekistan DOI: 10.5281/zenodo.6884553
АННОТАЦИЯ
Несмотря на достаточно высокий уровень хирургической техники, анестезиологической и реанимационной помощи, традиционные операции все еще представляют серьезную агрессию для больных c гной-ноым холангитом, особенно у больных старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией. Конкретными задачами лечения острого холангита и билиарного сепсиса являются: неотложная миниин-вазивная декомпрессия желчных протоков, которая устраняет источник инфекции, адекватная антибактериальная терапия, гемодинамическая и респираторная поддержка, иммунокоррекция, нутритивная поддержка и способы экстракорпоральной детоксикации.
ABSTRACT
Despite the rather high level of surgical technique, anesthetic and resuscitation care, traditional operations still represent a serious aggression for patients with purulent cholangitis, especially in patients of older age groups with severe comorbidities. The specific objectives of the treatment of acute cholangitis and biliary sepsis are: urgent minimally invasive decompression of the bile ducts, which eliminates the source of infection, adequate antibiotic therapy, hemodynamic and respiratory support, immunocorrection, nutritional support and methods of extracorporeal detoxification.
Ключевые слова: гнойный холангит, билиарный сепсис, осложнения, детоксикация, плазмаферез.
Keywords: purulent cholangitis, biliary sepsis, complications, detoxification, plasmapheresis.
В настоящее время неудовлетворительные результаты хирургического лечения гнойного холангита обусловлена сложностью определения лечебной тактики, включающая два основные фактора: с одной стороны, прогрессирующая печеночная недостаточность и эндотоксикоз требуют незамедлительного оперативного вмешательства с целью декомпрессии желчных путей, с другой, выраженная полиорганная недостаточность значительно повышает степень операционного риска при выполнении радикальных вмешательств, что делает необходимым проведение интенсивной коррекции функциональных и метаболических нарушений и целенаправленной антибактериальной терапии.
Дифференцированный подход лечения гнойного холангита В.И. Мисник и соавт. определяли в зависимости от характера процесса и выраженности эндотоксикоза. Авторы считают, что декомпрессия желчных путей с последующей их санацией имеет первостепенное значение, так как после декомпрессии улучшается тканевая гемоперфузия печени, увеличивается базальный кровоток по воротной вене, функциональный резерв печени, прекращается усиленное поступление эндотоксина в кровяное русло и создаются оптимальные условия для восстановления нарушенных функций печени, других органов и систем [6, 13, 22].
Несмотря на достаточно высокий уровень хирургической техники, анестезиологической и реанимационной помощи, традиционные операции все еще представляют серьезную агрессию для больных, особенно у больных старших возрастных групп с тяжелой сопутствующей патологией.
Широкое внедрение в клиническую практику новых тактических и технологических схем с применением щадящих методов декомпрессии и санации желчевыводящих путей позволило существенно улучшить результаты лечения больных гнойным холангитом [2, 9, 16].
Преимуществом минимально инвазивных хирургических технологий является сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью, а также быстрое получение эффекта «клинической выгоды» (уменьшение функциональных нарушений, улучшение состояния здоровья, снижение интенсивности болевого синдрома и увеличение массы тела). Показания к применению того или иного метода декомпрессии необходимо устанавливать строго индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, с учетом результатов прямых рентгеноконтрастных исследований желчных путей [10, 18].
Современные минимально инвазивные технологические методы восстановления желчеоттока делятся на эндоскопические ретроградные, чрескожные-чреспеченочные, операции из мини-доступа или видеоэндоскопическим способом [6].
Эндоскопические методы. Наиболее целесообразно проведение эндоскопических методов желче-отведения при холангиолитиазе (особенно холедо-холитиазе) и поражениях терминального отдела общего желчного протока. ЭРХ1II предшествует всем эндоскопическим методам желчеотведения. Ее высокая диагностическая эффективность выгодно сочетается с возможностью выполнения лечебных процедур (папиллосфинктеротомия, литэкстракция и литотрипсия, назобилиарное дренирование, санация желчных протоков, установка эндопротезов и др.). По мнению Лечебно-диагностическая эффективность ЭРХПГ во многом зависит от уровня квалификации специалиста и достигает 90% [5, 18].
В большинстве наблюдений исследование заканчивают эндоскопической папиллосфинктерото-мией либо супрадуоденальной холедоходуодено-стомией, что менее выгодно. Папиллосфинктерото-мия является методом выбора для 75-86% пациентов с гнойным холангитом, резвившимся на фоне холангиолитиаза и механической желтухи. Эта процедура относительно безопасна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (частота осложнений в ведущих клиниках не превышает 5-7%, а летальность - 0,5%) [11, 24].
Назобилиарное дренирование тонким катетером, как правило, является завершающим этапом эндоскопических вмешательств. Широкие возможности назобилиарного дренирования позволили повысить эффективность эндоскопических методов
лечения и уменьшить число возможных осложнений. Назобилиарное дренирование имеет большое значение для проведения эндопротеза, лечения наружного желчного свища и холангиогенных абсцессов, аспирации желчи для биохимического, цитологического и бактериологического исследований, а также временного дренирования желчных протоков при невозможности эндопротезирования.
Чрескожно чреспеченочная холангиостомия впервые была описана К. С. Weichel в 1964 году и с тех пор рассматривается как способ декомпрессии желчных путей перед хирургическим вмешательством. Следует только помнить, что сама эта процедура может являться источником таких осложнений, как сепсис и эндотоксический шок. С внедрением теста на эндотоксин было выявлено, что после ЧЧХС у больных наблюдается эндотоксемия, которая была связана с увеличением внутрипротоко-вого давления и билиовенозным рефлюксом при контрастировании протоков [11].
Этот метод имеет преимущество перед другими способами и заключается в том, что перемещение пункционной иглы можно наблюдать в реальном времени и по отношению к сосудам и протокам печени. Этот метод исключает необходимость предварительного чрескожного контрастирования протоков с увеличением внутри-протокового давления и риском развития билиове-нозного рефлюкса с эндотоксемией [2, 13, 18].
С помощью ЧЧХС возможно как наружное отведение желчи, так и наружновнутреннее дренирование при проведении дренажа ниже препятствия или транспапиллярно. При внутрипеченочном стенозе и литиазе, вызывающем билиарный сепсис, методом выбора является ЧЧХС. Через холан-гиостому возможно проведение баллонной дилата-ции стриктур, ультразвуковой илазерной литотрип-сии, фиброхоледохоскопии с внутрипротоковыми манипуляциями [1, 3, 20].
Нередко пациентам после срочной декомпрессии билиарного тракта с применением малоинва-зивной технологии выполняется радикальная операция: холецистэктомия, холедоходуоденостомия, или же холецистодуоденостомия, или холецистое-юностомия, в более редких случаях - холецистога-стростомия. В отдельных случаях наружное дренирование билиарного тракта с применением малоин-вазивной технологии и без нее явились окончательным методом лечения. В основном это пациентыс онкологическими и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Часто больные поступают в клинику в тяжелом состоянии после ряда повторных операций, обусловленном синдромом механической желтухи, явления холангита, вторичным билиарным циррозом печени, портальной гипертензией. При обследовании у таких больных выявляются высокие рубцо-вые стриктуры желчных протоков, вследствие травматического их повреждения при неоднократных повторных операциях, и стриктуры билиодигестив-ного анастомоза [6, 19, 23].
В тех случаях, когда у больных наступало руб-цовое сужение билиодигестивного анастомоза, выполняется реканализация анастомоза с последующим транспеченочным дренированием. При рубцо-вом сужении протоков операция завершается созданием билиодигестивного анастомоза с транспеченочным дренированием.
Хирургу при высокой окклюзии желчных путей приходится решать вопрос, когда произвести одностороннее и двустороннее дренирование. Есть мнение, что в тех случаях, когда двенадцатиперстная кишка или петля тонкой кишки анастомозиру-ется с культей общего желчного протока, достаточно одностороннего транспеченочного дренирования. Двустороннее транспеченочное дренирование показано при рубцовом сужении или повреждении на уровне бифуркации печеночных протоков и проксимальнее ее. Проксимальные и ди-стальные концы транспеченочных дренажей выводятся наружу. При выполнении анастомоза между желчными путями и 12-персной кишкой дисталь-ные концы транспеченочных дренажей выводятся через микрогастростому. Если в формировании би-лиодигестивного анастомоза принимает участие петля тонкой кишки, то дистальный конец транспеченочного дренажа выводится через микроэнтеро-стому. Транспеченочные дренажи необходимо систематически промывать не реже одного раза в неделю [3, 15, 20].
Одной из важнейших проблем в лечении хо-лангита является выбор адекватной антибиотикоте-рапии. После декомпрессии антибактериальная терапия играет вспомогательную роль. Однако полной стерильности желчи (при взятии посева из Т-дренажа) достичь не удается. К тому же установлено, что без антибиотикотерапии титр микробных тел в желчи после декомпрессии не уменьшается. Учитывая тот факт, что при наружном дренировании бактериальная флора меняется, определение количества микроорганизмов в желчи считается трудоемким и непрактичным делом.
После эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатикографии холангит возникает в 0,8%, после чрескожно чреспеченочной холангиографии - в 1% случаев, а бактериемия - в 2,5%. Добавление в контрастное вещество антибиотиков эффекта не дает, поэтому рекомендуется профилактическое внутривенное введение антибиотиков перед эндоскопическим и эндобилиарными вмешательствами [24, 26].
Факторами, влияющими на экскрецию антибиотиков в желчь, являются молекулярная масса препарата, его полярность, метаболизм в печени. Роль каждого из этих факторов не уточнена и абсолютных правил нет. Между тем установлено, что антибиотики с молекулярной массой ниже 500-600 в желчь поступают с трудом и в основном выделяются с мочой. Так, рифамид (молекулярная масса 8110) и эритромицин (молекулярная масса 734) хорошо выделяются в желчь, а циклосерин (молекулярная масса 102) не выделяется, хотя оксиге нация
меняет полярность растворимых в жирах антибиотиков, а образование их глюкуронида увеличивает молекулярный вес [12, 15].
Каким бы ни был механизм транспорта антибактериальных препаратов через гепатоцит, только 1 % от введенной дозы попадает в суточный объем желчи, и максимальная концентрация составляет 1 мг/мл. Считается, что концентрация антибиотиков в желчи снижается при нарушении функции печени, а при полной обтурации протоков они вообще не попадают в желчь.
Существует мнение, что концентрация антибиотика в желчи не так важна, так как основное лечение должно быть направлено против манифестации септических проявлений и поэтому важнее концентрация антибиотика в крови. К тому же нет никакой корреляции между концентрацией антибиотиков в желчи и их эффективностью. Поэтому такой антибиотик, как гентамицин, обладающий средней концентрационной способностью в желчи, имеет большую эффективность, чем антибиотики со значительно большей концентрационной способностью [3, 16, 18].
Тетрациклины, несмотря на высокую концентрацию в желчи, имеют в 100 раз более низкую антимикробную активность в ней, чем в крови.
Пенициллины. При нормальной функции печени ампициллин в высокой концентрации накапливается в желчи и влияет на большинство желчных патогенов. При оральном применении концентрация выше, чем при парентеральном.
Уреидопенициллины, мезлоциллин, азлоцил-лин и пиперациллин имеют наибольшую концентрацию и при нормальной функции печени 20 % дозы попадает в желчь.
Аминогликозиды. Концентрация гентамицина и амикацина в желчи составляет половину их концентрации в сыворотке. Они влияют почти на все микробы в желчи, кроме палочки синезеленого гноя.
Цефалоспорины. Несмотря на большой арсенал этого ряда, ни один не влияет на фекальный стрептококк. При парентеральном введении цефа-золин, цефуроксим, активны против остальных желчных патогенов и даже палочки сине-зеленого гноя [1, 10, 21].
Большинство авторов рекомендуют при остром обтурационном холангите начинать терапию еще до получения данных исследования чувствительности к антибиотикам с применением уре-идопенициллина (мезлоциллина О и цефалоспори-нов (цефотаксима). Необходимо добавление препаратов метронидазола.
Так как в основе главных осложнений холан-гита лежит эндотоксемия, естественно возникает вопрос специфической терапии.
Патогенетически обосновано применение эн-теросорбции, при которой сорбент связывает накопившийся в кишечнике эндотоксин и ограничивает его проникновение в портальный кровоток [13, 17].
Целенаправленная детоксикация показана больным со средней и тяжелой гнойной интоксика-
цией. Причем эффективность детоксикации зависит от полноты декомпрессии желчных путей. Де-токсикация, проведенная до операции, дает непродолжительный эффект [4, 7, 28].
Исходя из положения, что в основе главных осложнений при механической желтухе (почечная недостаточность, нарушения коагуляции, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения заживления раны) лежит эндотоксемия, возникло мнение, что введенные до операции вовнутрь желчные кислоты связывают в просвете кишечника эндотоксин. Желчные кислоты предупреждают развитие почечной недостаточности, задерживают рост грамотри-цательной флоры. Дигидроксижелчные кислоты, диоксихолат и хенодиоксихолат, обладают наибольшим антиэндотоксическим действием.
Важную роль занимают аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунозамести-тельная терапия, коррекция нарушений гемокоагу-ляции и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, профилактика стресс - язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных сепсисом [12].
Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержки гемодинамики и, прежде всего, сердечного выброса. Основными задачами инфузионной терапии у больных холеми-ческим эндотоксикозом являются: восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гемостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов. При билиарном сепсисе с полиорганной недостаточностью и септическом шоке необходимо стремиться к быстрому достижению (первые 6 часов после поступления) целевых значений следующих параметров: ЦВД 8 - 12 мм рт ст., АД ср более 65 мм рт ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. Использование данного алгоритма повышает выживаемость при септическом шоке и тяжелом сепсисе. Для инфузионной терапии, в рамках целенаправленной интенсивной терапии сепсиса и септического шока, практически с одинаковым результатом применяют кристаллоид-ные и коллоидные инфузионные растворы. Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и инотропную функцию сердца. Допамин и норадреналин являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с септическим шоком [10, 13, 21].
Развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе, как правило, сопровождается проявлением гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур, что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязательных лечебных меро-
приятий. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дис-бактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционых осложнений [15, 17, 21].
Важным аспектом комплексной интенсивной терапии тяжелого сепсиса является постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4,5 - 6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5 -1 Ед/час) для поддержания нормогликемии (4,4 - 6,1 ммоль/л).
Нарушение функции почек при синдроме полиорганной недостаточности вызывает быструю декомпенсацию органной недостаточности вследствие нарастания эндотоксемии, обусловленной развитием синдрома системной воспалительной реакции, массивного цитолиза, патологического про-теинолиза, приводящих к развитию выраженных водно-секторальных нарушений с генерализацион-ным повреждением эндотелия, нарушениями гемо-коагуляции и фибринолиза, увеличением проницаемости капиллярного русла, и, в итоге к быстрой декомпенсации органной недостаточности [5, 14, 28].
В последние годы для активного выведения токсических веществ из кровеносного русла и тканевых депо все большее распространение получили экстракорпоральные методы детоксикации организма. Предложены внутрипортальное введение лекарственных препаратов, обменное переливание крови, плазмаферез, гемодиализ и перитонеальный диализ, лимфологические методы. Эффективность каждого из них обсуждается до настоящего времени, так как нередко количество осложнений при их использовании превосходит приносимую пользу. В частности, не нашли широкого применения в практике артериализация портальной крови, перекрестное кровообращение, обменное переливание крови и некоторые другие, что связано как с техническими сложностями проведения методик, так и с опасностью развития грозных осложнений. Основная масса токсических веществ, накапливающихся в крови при печеночных дисфункциях, связана с белками плазмы крови, в частности с альбуминами, однако ряд веществ (аммиак, креатинин) с белками не связаны и являются водорастворимыми [6, 18, 25].
Исходя из этого, метод очищения крови при печеночной недостаточности должен соответствовать следующим требованиям:
- обеспечить выведение белковосвязанных и водорастворимых токсинов,
- поддерживать в норме показатели кислотно-основного и электролитного баланса,
- сохранять эффективность процедуры при длительном ее проведении,
- вызывать минимальное количество побочных эффектов и осложнений.
Плазмаферез -наиболее эффективный и патогенетически обоснованный метод, при котором удаляется накопившийся в плазме эндотоксин, ци-токины, активные пептиды, циркулирующие имму-нокомплексы и продукты их метаболизма.
Плазмаферез - plasm (плазма крови) + aphairesis (отнятие или удаление) называется метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы крови больного компонентами, препаратами крови и кровозаменителями. В зависимости от метода получения плазмы выделяют аппаратный, центрифужный, мембранный и седимента-ционный (отстаивание) метод плазмафереза. В ходе плазмафереза из организма извлекается порция крови в систему, во флакон, в гемоконтейнер, которая затем, в зависимости от метода, разделяется на плазму и форменные элементы (клетки крови -эритроциты (красные кровяные тельца), лейкоциты (белые кровяные тельца), тромбоциты (клетки, участвующие в процессе свёртывания крови), клетки крови возвращаются в организм, а удалённая плазма, в зависимости от того, лечебный это плазмаферез или донорский, утилизируется или используется для переливания или для получения компонентов или препаратов крови. Если плазма подвергается другим методам воздействия, таким, как холод и возвращается, то такая процедура называется криоферез.
Одни из первых процедур плазмафереза в России у больных с обтурационной желтухой и печеночной недостаточностью были проведены еще в 1977 г. Ю.М. Лопухиным с сообщением о положительном результате, который заключался в эффективном выведении билирубина из крови больного, с улучшением общего состояния пациентов [12]. Ю.М. Дедерер рекомендует в качестве предоперационной подготовки у больных с обтурационной желтухой проводить 3-4 процедуры плазмафереза, что позволяет эффективно удалять из организма токсические вещества и проводить в дальнейшем оперативное вмешательство в более благоприятных условиях. А.И. Агуреевым и соавт. (1989) был применен плазмаферез у 42 больных обтурационной желтухой. Было отмечено снижение уровня билирубина крови на 15-30%, при этом эффективность плазмафереза уменьшалась при концентрации билирубина ниже 100 мкмоль/л и постепенно повышалась с возрастанием билирубинемии. После проведенных процедур пациенты чувствовали себя лучше, лабораторные данные свидетельствовали о снижении концентрации средних молекул с 0,31 до 0,24 у.е. [13]. Э.Г. Абдулаев и соавт. [14], применив плазмаферез у больных с обтурационной желтухой, отметили снижение концентрации средних молекул на 40%, билирубина - на 60%, уменьшение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы на 35-40%. Авторы рекомендуют проведение плазмафереза в дооперационном и послеоперационном периодах в качестве эффективного способа борьбы с холемической интоксикацией, острой печеночной недостаточностью и остаточным эндотоксикозом,
что значительно уменьшает риск острой печеночной недостаточности и позволяет расширить объем оперативных вмешательств [15].
И.М. Повжитков и соавт. (1989) представляют данные о снижении билирубина в плазме крови при плазмаферезе в среднем на 49,2%. А.И. Лобаков и соавт. (1989) отмечают снижение концентрации прямого билирубина под воздействием плазмафе-реза на 21,4±2,1%. Kimata Н и соавт. применив плазмаферез в эксперементе у собак с механической желтухой отметили, что плазмаферез может привести к сокращению срока желтушности и может улучшить функции печени после лечения об-структивного поражения в желчные пути. При печеночной недостаточности после плазмафереза многие авторы отмечают улучшение общего состояния, уменьшение симптомов интоксикации, исчезновение явлений токсической энцефалопатии и кожного зуда [13, 17, 18].
Ввиду того, что с помощью плазмафереза возможно удаление микробных тел, токсинов, продуктов их деградации, патогенных иммунных комплексов, К.В. Лапкин и соавт. считают целесообразным использовать метод при лечении больных с механической желтухой, которая сопровождается острым воспалительным процессом в желчном пузыре либо желчных протоках, когда интоксикация обусловлена не только билирубинемией, но и гнойной инфекцией [16].
Анализ публикаций, посвященных применению плазмафереза при печеночной недостаточности и механических желтухах, свидетельствует о высокой эффективности метода и широких возможностях его использования в клинической практике. Авторами отмечается улучшение состояния пациентов, уменьшение признаков холемической интоксикации, редукция явлений гепатоцеребральной недостаточности, подтверждаемые объективно снижением уровня билирубина крови, концентрации средних молекул, уменьшение активности тран-саминаз и щелочной фосфатазы [10, 24].
Применение плазмафереза при механических желтухах, обусловленных холедохолитиазом, по мнению многих авторов, имеет выраженный деток-сикационный эффект, улучшающий прогноз лечения. Но наряду с этим еще имеется много вопросов, касающихся количества сеансов плазмафереза в до-операционном и послеоперационном периодах, состояния иммунной и антиоксидантной системы организма при механической желтухе. Однако основной проблемой остается адекватное восполнение эксфузированной плазмы белковыми компонентами. Кроме того, при трансфузии донорской плазмы имеется риск возможных иммунных реакций, риск инфицирования пациента вирусами гепатитов В и С, вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом, вирусом герпеса и др.
Исходя из вышеизложенного, совершенствование методов детоксикации больных гнойным хо-лангитом является актуальным. Применение регенерированной аутоплазмы до минимума сократит потребность в донорских белковых препаратах,
снизит риск возможных иммунных и трансфузион-ных реакций, риск инфицирования пациента вирусами гепатитов B и C, вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловирусом, вирусом герпеса и др.
Таким образом, резюмируя вышеизложенное, конкретными задачами лечения острого холангита и билиарного сепсиса являются: неотложная мини-инвазивная декомпрессия желчных протоков, которая устраняет источник инфекции, адекватная антибактериальная терапия, гемодинамическая и респираторная поддержка, иммунокоррекция, нутритивная поддержка и способы экстракорпоральной детоксикации.
Литература
1. Асфандиярова Н. С. и др. Значимость определения органонеспецифических аутоантител в диагностике ряда заболеваний печени //ББК 5+ 74.58 М341. - 2020. - С. 29.
2. Ахмедов М. Д. и др. Цитохромоксидазная активность печёночной паренхимы при различных сроках ишемии и обтурационной желтухе //European science. - 2019. - №. 2 (44). - С. 71-75.
3. Бабажанов А. С., Ахмедов А. И., Тоиров А. С. Современные методы лечения гнойного холан-гита и холемичекой интоксикации (обзор литературы) //Достижения науки и образования. - 2020. -№. 5 (59). - С. 69-75.
4. Бойко В. В., Вовк В. А. Применение мини-инвазивных вмешательств при лечении холангио-генных абсцессов печени //Новости хирургии. -2019. - Т. 27. - №. 4. - С. 386-393.
5. Давлатов С. С. Гнойный холангит: этиология, патогенез, классификация, диагностика и особенности хирургической тактики (обзор литературы)// Вестник врача. Самарканд. - 2012. - №3. - С. 45-51.
6. Давлатов С.С. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холангитом, осложненным эндогенной интоксикацией. Завадские чтения- 2017. - C. 57-62.
7. Давлатов С.С. Гибридные технологии в лечении эндотоксикоза у больных гнойным холанги-том// Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2013. - №2. - С. 19-21.
8. Исмаилов А.О., Давлатов С.С. Обоснование минилапаротомных операций при желчнокаменной болезни, осложненной гнойным холанги-том// Материалы 80-ой Юбилейной Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. г. Иркутск. 22-24 апреля - 2013 г. - С. 421.
9. Касымов Ш.З., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Бабажанов А.С., Саидов Ш.А. Усовершенствованный метод детоксикации плазмы путем плазмафереза в лечении эндотоксикоза при гнойном холангите// Материалы Х международного симпозиума гепатологов Беларуси. Гродно - 26-27 сентября - 2013. - С. 65-67.
10. Курбаниязов З.Б., Бабажанов А.С., Давлатов С.С., Расулов Э.С. Усовершенствованный спо-
соб дискретного плазмафереза в лечении холемиче-ского эндотоксикоза при гнойном холангите// Материалы международного конгресса «Здоровье для всех: профилактика, лечение, реабилитация». Ал-маты, Казахстан. - 26-28 апрель. - 2012 год. - С. 214215.
11. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Саидмуродов К.Б. Способ лечения больных холангитом после реконструктивных операций на желчных путях// Официальный бюллетень -Агентство по интеллектуальной собственности РУз. Ташкент. - 2012. - №7(135). - С. 13.
12. Курбаниязов З.Б, Арзиев И.А, Давлатов С.С., Рахманов К.Э. Оптимизация диагностики и лечебной тактики при ранних билиарных осложнениях после холецистэктомии (текст): - Самарканд: «Tibbiyot ko'zgusi». Самарканд. 2021. - 108 с.
13. Курбанов Н.А., Давлатов С.С., Набиев Б.Б., Хамдамов И.Б. Дифференцированная хирургическая тактика при синдроме Мириззи у больных с желчекаменной болезнью// Проблемы биологии и медицины. - 2022. №2. Том. 135. - С. 69-73.
14. Рахманов К.Э., Давлатов С.С., Зайниев А.Ф., Бердиев У. Обоснование минилапоротомных операций при желчекаменной болезни, осложненной гнойным холангитом// Сборник научных трудов одарённых студентов и резидентов магистратуры СамМИ. - 25 мая - 2010 года. - С. 378.
15. Стяжкина С. Н. и др. Комплексное лечение больных с синдромом механической желтухи //European science. - 2018. - №. 2 (34). - С. 43-45.
16. Сулайманов С. У., Юсупалиева Д. Б. К., Ти-лавова Ю. М. К. Дифференцированный подход к лечению больных с синдромом Мириззи //Достижения науки и образования. - 2019. - №. 6 (47). - С. 64-68.
17. Хайдаров Ф. Н. и др. Совершенствование хирургического лечения острого калькулёзного холецистита, осложнённого гнойным холангитом //Вопросы науки и образования. - 2021. - №. 26 (151). - С. 33-40.
18. Bahodirovich N. B. et al. Assessment of behavior and biochemical parameters of blood in experimental animals under conditions of a technogenic rotating electric field // Bulletin of science and education. -2020. - №. 23-2 (101). - P. 6-10.
19. Djalilova Z. О., Davlatov S. S. Physical activity and its impact on human health and longevity // Achievements of science and education. - 2022. - Р. 120-126.
20. Davlatov S. S., Alieva S. Z. Innovative and hybrid technologies in the treatment of endotoxicosis in purulent cholangitis// Materials of the scientific-practical conference with the international section "Parasitic and infectious diseases in the local pathology of the Central Asian region" Samarkand 14-15 June 2018. - P. 148.
21. Davlatov S. S., Kasimov Sh. Z., Kurbaniyzov Z. B., Ismailov A. O. A modified method of plasmаferesis in the treatment of patients with purulent cholangitis// Materials of the IX international scientific-practical conference "New Scientific Achievements - 2013". Bulgaria, Sofia. - 2013. Volume 17.
March 17-25. - P. 30-33.
22. Davlatov S.S., Amonov M.M., Suyarova Z.S. Complex treatment of purulent cholangitis of benign genesis by plasmapheresis// Medical Bulletin of the South of Russia. - 2017. - №2, - P. 60 - 61.
23. Davlatov S.S., Kurbaniyazova M.Z, Azzamov J.A. Innovative and hybrid technologies in the treatment of endotoxicosis in purulent cholangitis// Bulletin of young scientists - №2 (1)- 2018. - P. 31-35.
24. Nazirov F. G., Kurbaniyazov Z. B., Davlatov S. S. Modified method of plasmapheresis in the treatment of patients with purulent cholangitis// European Sciences review Scientific journal. - 2018. - № 7-8. (July-August) - P. 142-147.
25. Obidovna D. Z. Gender differentiation of masculine and feminine verbalization //European Interna-
tional Journal of Multidisciplinary Research and Management Studies. - 2022. - T. 2. - №. 05. - C. 59-65.
26. Rakhmonov Z. M., Oripov F. S., Dekhkanov T. D. Gross and Microscopic Anatomy of the Vater Papilla (Hepatopancreatice Ampule) in Animals with and without Gall Bladder //American Journal of Medicine and Medical Sciences. - 2020. - T. 10. - №. 1. - C. 5558.
27. Shamsiyev A., Davlatov S. A differentiated approach to the treatment of patients with acute cholangitis// International Journal of Medical and Health Research Impact Factor: RJIF 5.54 Vol 3; Issue 11; November- 2017. - P. 80-83.
28. Yusupova N., Firdavs O. Energy drinks. The composition of energy drinks and the effect on the body of their individual components //Thematics Journal of Microbiology. - 2022. - T. 6. - №. 1.
